Научная статья на тему 'Аудит номенклатуры медицинских услуг'

Аудит номенклатуры медицинских услуг Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
166
33
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
НОМЕНКЛАТУРА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ / NOMENCLATURE OF MEDICAL SERVICES / СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ / STANDARDS OF CARE / СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ / STANDARDIZATION IN HEALTH CARE / КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ / MEDICAL SERVICES CLASSIFICATION

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Вялков Анатолий Иванович, Никитин Игорь Геннадиевич, Каракулина Е. В., Гурова А. А., Воробьев Павел Андреевич

Представлены результаты аудита номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, определены основные проблемы ее применения в практическом здравоохранении.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Вялков Анатолий Иванович, Никитин Игорь Геннадиевич, Каракулина Е. В., Гурова А. А., Воробьев Павел Андреевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

AUDITOF NOMENCLATURE OF MEDICAL SERVICES

The results of the audit the range of medical services, approved by Order of the Health Ministry of Russia from 27.12.2011 № 1664n, the basic problems of its application in practical public health.

Текст научной работы на тему «Аудит номенклатуры медицинских услуг»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

АУДИТ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А.И. Вялков1, И.Г. Никитин2, Е.В. Каракулина, А.А. Гурова, П.А. Воробьев3, И.В. Тюрина, Г.Л. Колиева, М.Ю. Нерсесян, Л.В. Максимова

Департамент организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России,

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Представлены результаты аудита номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, определены основные проблемы ее применения в практическом здравоохранении.

Ключевые слова: номенклатура медицинских услуг, стандарты медицинской помощи, стандартизация в здравоохранении, классификация медицинских услуг

Развитие и постоянное совершенствование работ в области классификации и кодирования медицинских услуг является важнейшим направлением стандартизации в здравоохранении. Медицинские услуги являются основным структурным элементом, из которых формируется медицинская помощь. Качество оказания отдельных медицинских услуг является важным элементом системы оценки качества медицинской помощи в целом.

Работы по формированию номенклатуры медицинских услуг (далее — НМУ) были начаты в 1998 г. За 16 лет ведомственными нор-

1 Вялков Анатолий Иванович — академик РАН; директор НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; тел. 8 (499) 246-05-97; e-mail: [email protected].

2 Никитин Игорь Геннадиевич — д-р мед. наук; директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела; 127994, ГСП-4, Москва, Рахмановский пер, д. 3; тел. 8 495 6272855.

3 Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова; 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7; тел. 8-499-782-31-09; e-mail: [email protected].

мативными актами в сфере здравоохранения было издано несколько отраслевых стандартов [1—4], которые в 2004 г. были объединены в единый документ «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (утверждена заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В. И. Стародубовым 12.07.2004) [5, 7]. В 2011 г. была разработана новая редакция документа — «Номенклатура медицинских услуг», утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, в 2013 г. в нее были внесены изменения (приказ Минздрава России от 28.10.2013 г. № 794н). С момента создания НМУ используется при разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), а также для расчетов стоимости медицинских услуг, в том числе оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом одним из основных принципов стандартизации является актуальность. Развитие медицинской науки, появление новых методов профилактики, диагностики и лечения, реабилитации требует оптимизации имеющихся ресурсов и совершенствования регламентирующих их использование нормативных документов.

Целью настоящего исследования было проведение анализа действующего нормативного правового акта и выявление основных проблем для дальнейшей его актуализации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ НМУ, утвержденной приказом Минздрав-соцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (с изменениями внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 № 794н), включал изучение структуры документа, оценку правильности введения подразделов и кодировок, методик выполнения простых медицинских услуг.

При выполнении исследования использовался метод экспертной оценки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ структуры нормативного правового акта

Структура нормативного правового акта представлена разделами «Общие положения» и основной частью, которая состоит из двух классов «А» и «В» и представляет собой систематизированный свод кодов и наименований медицинских услуг. Всего в НМУ 6 563 позиции.

Номенклатура построена по иерархической системе классификации, где множество объектов подразделяется на классы, разделы, подразделы, группы. Порядковый номер группы составляется по определенным признакам. Деление на подмножество в классификаторе идет по принципу «от общего к частному» и используется лишь один признак деления на каждом уровне.

В каждом подразделе НМУ перечисляются конкретные простые медицинские услуги. На типовом уровне деление идет по признаку одного элемента профилактики диагностики или лечения (предусмотрено 25 типовых разделов). Например, в разделе класса «А» 01 — функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (фи-зикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию, аускульта-цию). На классовом уровне деление идет по ана-томо-функциональному признаку (предусмотрено 30 классовых разделов). Например, ХХ.01 — кожа, подкожная жировая клетчатка, придатки кожи, ХХ.06 — иммунная система, ХХ.24 — периферическая нервная система, ХХ.30 — прочие. На уровне порядкового номера группы выделяется конкретная медицинская услуга. Например, А08.01.001 — морфологическое ис-

следование биоптата кожи, А08.18.001 — морфологическое исследование биоптатов толстого кишечника. Такой способ деления позволяет быстро ориентироваться во всем многообразии простых медицинских услуг, сопоставляя позиции типовых и классовых разделов.

В классе «В» также применена иерархическая классификация с трехступенчатой кодировкой и достаточным резервом для актуализации. На типовом уровне есть деление медицинских услуг: 01. — врачебная лечебно-диагностическая; 02. — сестринский уход; 03. — сложная диагностическая услуга (методы исследования: лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенологический и др.), формирующие диагностические комплексы и т.д. На уровне подраздела — в соответствии с перечнем медицинских специальностей. Например, .001. — акушерство и гинекология; .005. — гематология и т.д. В результате на уровне подраздела перечислены конкретные медицинские услуги.

Таким образом, структура номенклатуры медицинских услуг в целом отвечает требованиям классификации и кодирования медицинских услуг изложенные в ПР 50.1.024—2005 [6].

Вместе с тем было выявлено, что представленный в документе алгоритм кодирования медицинской услуги в виде схемы (рисунок), не соответствует описанию разделов классов «А» и «В».

Так, в пункте 4.1. указано, что «разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги», но понятия «типа медицинской услуг» в самой схеме алгоритма кодирования медицинской услуги нет. Есть подстрочная подпись, где расшифровывается буквенно-цифро-

X. XX. XX(X <*>). XXX. XXX

Л л л л л III II

1-порядковый номер подгруппы

'-порядковый номер группы

'-подраздел медицинской услуги

1-раздел медицинской услуги

'-класс медицинской услуги

<*> Для класса «В».

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12 <*>) знаков.

Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки — раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой <*>) знаки — подраздел (анатомо-функцио-нальная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый <*>) — порядковый номер (группы, подгруппы).

Схема алгоритма кодирования медицинской услуги в Номенклатуре медицинских услуг

вой шрифт кода услуги и упоминается «тип медицинской услуги». Таким образом, одной из основных проблем является отсутствие единого подхода к формулировке наименований исследований и классификации медицинских услуг внутри разделов, что затрудняет работу с НМУ.

В системе стандартизации в здравоохранении («Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» ОСТ ТО № 91500.01.0005—2001) медицинские услуги разделены по степени сложности (простая, сложная, комплексная), также даны определения следующим понятия «простая медицинская услуга» и «сложная медицинская услуга», «комплексная медицинская услуга».

Простая медицинская услуга — неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>.

Сложная медицинская услуга — набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = < элемент профилактики, диагностики или лечения>.

Комплексная медицинская услуга — набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, санаторно-курортный и т.д. по формуле <пациент> + < простые + сложные услуг> = < проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения >.

Принцип определению «простая медицинская услуга» и «сложная медицинская услуга», «комплексная медицинская услуга» позволяет выделять и вносить в НМУ новые медицинские услуги.

В действующей НМУ отсутствуют вышеуказанные понятия и определения медицинских услуг. В приказе Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н предусмотрено, что раздел «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. Раздел «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных

на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Такое разделение медицинских услуг затрудняет отнесение новых медицинских услуг к тому или иному разделу, что подтверждается результатами аудита медицинских услуг, содержащихся в НМУ.

Например, код медицинской услуги «A03.14.001 Диагностическая лапароскопия» не соответствует наименованию медицинской услуги, так как по анатомо-функцио-нальному принципу не относится к типовому разделу Х.14.ХХХ «Печень и желчевыводящие пути».

«A03.30.004 Видеоэндоскопическая петлевая резекция слизистой желудочно-кишечного тракта» не является медицинской услугой, это методика (способ) выполнения медицинской услуги «Резекция слизистой желудочно-кишечного тракта» и ее код не соответствует наименованию, так как эта методика относится не к типовому разделу ХХ.03.ХХХ «Визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента», а к типовому разделу Х.16.ХХХ «Оперативное лечение».

В разделе НМУ «Общие положения» указано, что класс «А» содержит 25 типовых разделов медицинских услуг «ХХ.25.ХХХ — микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний», но в основной части документа 26 типовых разделов и «ХХ.26.ХХХ — микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний», и должен быть 31 подраздел класса «А», но в перечне подразделов представлено только 30 подразделов — «ХХ.30.ХХХ прочие».

В пункте 5.1. раздела класса «В» представлены типовые разделы медицинских услуг, но отсутствует краткая характеристика медицинских услуг, относящихся к тому или иному типу, что осложняет отнесение новых медицинских услуг к тому или иному типовому разделу. По определению к «ХХ.03.» типу отнесены сложные диагностические услуги (методы исследования: лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенорадиологический и др.), формирующие диагностические комплексы». Однако это противоречивое определение так как все услуги класса «В» относятся к сложным медицинским услугам (в соответствии с принципами классификации медицинских услуг), и в данном случае, суть характеристики данного типа заключается во вто-

рой части определения «...диагностические комплексы... » т.е. в этом разделе содержится перечень диагностических комплексов, а не сложных медицинских услуг.

В целом следует подчеркнуть, что раздел «Общие положения» представлен достаточно кратко и не в полной мере отвечает правилам системы стандартизации в области классификации и кодирования медицинских услуг.

Оценка классификации и кодирования медицинских услуг, содержащихся в номенклатуре медицинских услуг

Результаты аудита медицинских услуг, содержащихся в НМУ, показали, что часть медицинских услуг не отвечает главному принципу стандартизации — принципу единообразия.

Например, указанному принципу стандартизации не соответствует наименование методики выполнения простой медицинской услуги «A03.09.001.001 Бронхоскопия жестким брон-хоскопом рентгенохирургическая».

В ряде случаев выявлено неверное отнесение медицинской услуги к типовому разделу.

Например, код методики простой медицинской услуги «A03.28.001.002 Цистоскопия с рассечением устья мочеточника» не соответствует наименованию медицинской услуги, пос-

Фрагмент Номенклатуры медицинских услуг раздела класса «А» «Визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента»

кольку медицинская услуга не относится к типовому разделу «ХХ.03.ХХХ — визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента» и имеет не только диагностическое, но и лечебное значение.

В номенклатуре встречаются наименования медицинских услуг, имеющие обобщенную формулировку, не отвечающую требованиям стандартизации в области классификации и кодирования медицинских услуг, в связи с чем описать детально технологию выполнения такой медицинской услуги и рассчитать затраты на ее выполнение не представляется возможным. Например, у медицинской услуги «A03.30.006 Эндоскопическое исследование внутренних органов» существует несколько методик (способов) ее выполнения (таблица).

В НМУ есть услуги (или методики) из названия которых не ясно, к какому анатомо-функци-ональному разделу относится медицинская услуга. Например, название методики выполнения медицинской услуги <Л04.12.001.003 Ультразвуковая допплерография с медикаментозной пробой» многозначно, не конкретизировано ультразвуковая допплерография каких сосудов имеется в виду.

В некоторых случаях медицинская услуга неправильно отнесена к классу. Например, медицинская услуга «A04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей» не отвечает требованиям классификации медицинских услуг, представленных в НМУ, и не может быть соотнесена ни с одним из подразделов класса «А», так как в соответствии с «Общими положениями» НМУ она относится к классу «В». Простая медицинская услуга «A16.01.004.002 Ревизия послеоперационной раны под наркозом» тоже не отвечает требованиям классификации медицинских услуг, поскольку анестезиологическое пособие это самостоятельная комплексная медицинская услуга.

В ряде случаев отсутствуют медицинские услуги, которые необходимы для дальнейшей расшифровки и интерпретации полученных данных. Например, для медицинских услуг «A05.26.003 Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора», «A05.26.002 Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга», «A05.26.001 Регистрация электроретиног-раммы» отсутствует медицинская услуга, которая будет использоваться для дальнейшей расшифровки и интерпретации полученных данных.

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

A03.30.006.001 A03.30.006.002 A03.30.006.003

A03.30.006.004 A03.30.006.005

A03.30.006.006

A03.30.006.007

A03.30.007

Узкоспектральное эндоскопическое исследование гортани,трахеи и бронхов Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка

Аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование пищевода и желудка Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой гортани, трахеи и бронхов

Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE) Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки

В НМУ встречается не правильное отнесение медицинской услуги к подразделу. Например, медицинская услуга «A06.30.001 Букки-тера-пия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи» не относится к подразделу ХХ.30.ХХХ «прочие», а соответствует подразделу ХХ.01.ХХХ «кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи». Методика выполнения медицинской услуги «A09.05.036.002 Исследование уровня этанола, метанола в моче» относится не к подразделу ХХ.05.ХХХ «система органов кроветворения и кровь», а к подразделу ХХ.28.ХХХ «почки и мочевыделительная система».

В соответствии с принципами стандартизации при классификации медицинских услуг не указываются заболевания, при которых применяются те или иные услуги, так как это является особенностью выполнения технологии простых медицинских услуг при определенном заболевании. Однако в некоторых случаях в Номенклатуре этот принцип нарушен. Пример, медицинская услуга «A08.06.002 Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла при лим-фопролиферативных заболеваниях».

Также в номенклатуре представлены услуги, которые не являются медицинскими услугами, так как не удовлетворяют определению медицинской услуги и не отвечают требованиям стандартизации в здравоохранении. Например, «A13.29.009 Экспертное консультирование».

Кроме того, в действующей НМУ выявлено множественное дублирование медицинских услуг. Например,

— «A01.29.003 Визуальное исследование в психиатрии» и «A13.29.002.003 Визуальное исследование больного с нарушениями психической сферы»;

— «A05.23.001.002 Электроэнцефалография с видеомониторингом» и «A05.23.008 Видеомониторинг электроэнцефалограммы»;

— «A09.05.139 Исследование уровня 17-гид-роксипрогестерона в крови» и «A09.05.140 Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови»;

— «A09.05.151 Определение уровня прогестерона в крови» и «A09.05.153 Исследование уровня прогестерона в крови»;

— 11.16.010 Установка назогастрального зонда» и «A11.30.009 Постановка назогастраль-ного зонда».

Таким образом, в настоящее время действующая номенклатура медицинских услуг не отра-

жает требования к технологиям применения медицинских услуг диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, содержит дублирование услуг, что в целом затрудняет организационное взаимодействие между субъектами оказания медицинской помощи. Необходимо продолжить совершенствование нормативной базы системы стандартизации медицинских услуг и работ, в том числе в условиях перехода к одноканальной системе финансирования в здравоохранении.

Разработка актуализированного проекта нормативного правового акта — номенклатуры медицинских услуг на основе единой методологии, включающей структуру, принципы, критерии и алгоритмы, будет ориентирована на создание новых стандартов медицинской помощи, совершенствование процессов управления качеством и доступностью медицинской помощи, оптимизацию лечебного процесса и рациональное расходование ресурсов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ № 113 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги». URL: http://www.rspor.ru/index. php?mod1=norm_doc&mod2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).

2. Приказ № 268 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 г. «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги». URL: http://www.rspor. ru/index.php?mod 1 =norm_doc&mod2=db 1 &mod3 (дата обращения: 02.09.2014).

3. Приказ № 269 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 года «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав». URL: http://www. rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).

4. Приказ № 374 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 1998 г. «О введении классификатора "Простые медицинские услуги"». URL: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod 2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).

5. Вялков А.И., Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А., Авксеньтева М.В., Тюрина И.В., Новолодский В.М. Создание Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 10. С. 3—12.

6. ПР 50.1.024-2005 «Основные положения и порядок проведения работ по разработке, ведению и применению общероссийских классификаторов» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 14.12.2005 N 311-ст). URL: http://nd.gostinfo.ru/document/2033647.aspx (дата обращения: 10.09.2014).

7. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении утвержденная заместителем министра здравоохранения РФ Стародубовым В.И. 12.07.2004г. URL: http:// www.rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod2=db1 &mod3 (дата обращения: 02.09.2014).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.