CC BY
34
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
АУДИТ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
А.И. Вялков1, И.Г. Никитин2, Е.В. Каракулина, А.А. Гурова, П.А. Воробьев3, И.В. Тюрина, Г.Л. Колиева, М.Ю. Нерсесян, Л.В. Максимова
Департамент организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены результаты аудита номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, определены основные проблемы ее применения в практическом здравоохранении.
Ключевые слова: номенклатура медицинских услуг, стандарты медицинской помощи, стандартизация в здравоохранении, классификация медицинских услуг
Развитие и постоянное совершенствование работ в области классификации и кодирования медицинских услуг является важнейшим направлением стандартизации в здравоохранении. Медицинские услуги являются основным структурным элементом, из которых формируется медицинская помощь. Качество оказания отдельных медицинских услуг является важным элементом системы оценки качества медицинской помощи в целом.
Работы по формированию номенклатуры медицинских услуг (далее — НМУ) были начаты в 1998 г. За 16 лет ведомственными нор-
1 Вялков Анатолий Иванович — академик РАН; директор НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; тел. 8 (499) 246-05-97; e-mail: vyalkov-pr@yandex.ru.
2 Никитин Игорь Геннадиевич — д-р мед. наук; директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела; 127994, ГСП-4, Москва, Рахмановский пер, д. 3; тел. 8 495 6272855.
3 Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова; 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7; тел. 8-499-782-31-09; e-mail: mtpndm@dol.ru.
мативными актами в сфере здравоохранения было издано несколько отраслевых стандартов [1—4], которые в 2004 г. были объединены в единый документ «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (утверждена заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В. И. Стародубовым 12.07.2004) [5, 7]. В 2011 г. была разработана новая редакция документа — «Номенклатура медицинских услуг», утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, в 2013 г. в нее были внесены изменения (приказ Минздрава России от 28.10.2013 г. № 794н). С момента создания НМУ используется при разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), а также для расчетов стоимости медицинских услуг, в том числе оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования.
При этом одним из основных принципов стандартизации является актуальность. Развитие медицинской науки, появление новых методов профилактики, диагностики и лечения, реабилитации требует оптимизации имеющихся ресурсов и совершенствования регламентирующих их использование нормативных документов.
Целью настоящего исследования было проведение анализа действующего нормативного правового акта и выявление основных проблем для дальнейшей его актуализации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализ НМУ, утвержденной приказом Минздрав-соцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (с изменениями внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 № 794н), включал изучение структуры документа, оценку правильности введения подразделов и кодировок, методик выполнения простых медицинских услуг.
При выполнении исследования использовался метод экспертной оценки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ структуры нормативного правового акта
Структура нормативного правового акта представлена разделами «Общие положения» и основной частью, которая состоит из двух классов «А» и «В» и представляет собой систематизированный свод кодов и наименований медицинских услуг. Всего в НМУ 6 563 позиции.
Номенклатура построена по иерархической системе классификации, где множество объектов подразделяется на классы, разделы, подразделы, группы. Порядковый номер группы составляется по определенным признакам. Деление на подмножество в классификаторе идет по принципу «от общего к частному» и используется лишь один признак деления на каждом уровне.
В каждом подразделе НМУ перечисляются конкретные простые медицинские услуги. На типовом уровне деление идет по признаку одного элемента профилактики диагностики или лечения (предусмотрено 25 типовых разделов). Например, в разделе класса «А» 01 — функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (фи-зикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию, аускульта-цию). На классовом уровне деление идет по ана-томо-функциональному признаку (предусмотрено 30 классовых разделов). Например, ХХ.01 — кожа, подкожная жировая клетчатка, придатки кожи, ХХ.06 — иммунная система, ХХ.24 — периферическая нервная система, ХХ.30 — прочие. На уровне порядкового номера группы выделяется конкретная медицинская услуга. Например, А08.01.001 — морфологическое ис-
следование биоптата кожи, А08.18.001 — морфологическое исследование биоптатов толстого кишечника. Такой способ деления позволяет быстро ориентироваться во всем многообразии простых медицинских услуг, сопоставляя позиции типовых и классовых разделов.
В классе «В» также применена иерархическая классификация с трехступенчатой кодировкой и достаточным резервом для актуализации. На типовом уровне есть деление медицинских услуг: 01. — врачебная лечебно-диагностическая; 02. — сестринский уход; 03. — сложная диагностическая услуга (методы исследования: лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенологический и др.), формирующие диагностические комплексы и т.д. На уровне подраздела — в соответствии с перечнем медицинских специальностей. Например, .001. — акушерство и гинекология; .005. — гематология и т.д. В результате на уровне подраздела перечислены конкретные медицинские услуги.
Таким образом, структура номенклатуры медицинских услуг в целом отвечает требованиям классификации и кодирования медицинских услуг изложенные в ПР 50.1.024—2005 [6].
Вместе с тем было выявлено, что представленный в документе алгоритм кодирования медицинской услуги в виде схемы (рисунок), не соответствует описанию разделов классов «А» и «В».
Так, в пункте 4.1. указано, что «разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги», но понятия «типа медицинской услуг» в самой схеме алгоритма кодирования медицинской услуги нет. Есть подстрочная подпись, где расшифровывается буквенно-цифро-
X. XX. XX(X <*>). XXX. XXX
Л л л л л III II
1-порядковый номер подгруппы
'-порядковый номер группы
'-подраздел медицинской услуги
1-раздел медицинской услуги
'-класс медицинской услуги
<*> Для класса «В».
Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12 <*>) знаков.
Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки — раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой <*>) знаки — подраздел (анатомо-функцио-нальная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый <*>) — порядковый номер (группы, подгруппы).
Схема алгоритма кодирования медицинской услуги в Номенклатуре медицинских услуг
вой шрифт кода услуги и упоминается «тип медицинской услуги». Таким образом, одной из основных проблем является отсутствие единого подхода к формулировке наименований исследований и классификации медицинских услуг внутри разделов, что затрудняет работу с НМУ.
В системе стандартизации в здравоохранении («Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» ОСТ ТО № 91500.01.0005—2001) медицинские услуги разделены по степени сложности (простая, сложная, комплексная), также даны определения следующим понятия «простая медицинская услуга» и «сложная медицинская услуга», «комплексная медицинская услуга».
Простая медицинская услуга — неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>.
Сложная медицинская услуга — набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = < элемент профилактики, диагностики или лечения>.
Комплексная медицинская услуга — набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, санаторно-курортный и т.д. по формуле <пациент> + < простые + сложные услуг> = < проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения >.
Принцип определению «простая медицинская услуга» и «сложная медицинская услуга», «комплексная медицинская услуга» позволяет выделять и вносить в НМУ новые медицинские услуги.
В действующей НМУ отсутствуют вышеуказанные понятия и определения медицинских услуг. В приказе Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н предусмотрено, что раздел «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. Раздел «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных
на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Такое разделение медицинских услуг затрудняет отнесение новых медицинских услуг к тому или иному разделу, что подтверждается результатами аудита медицинских услуг, содержащихся в НМУ.
Например, код медицинской услуги «A03.14.001 Диагностическая лапароскопия» не соответствует наименованию медицинской услуги, так как по анатомо-функцио-нальному принципу не относится к типовому разделу Х.14.ХХХ «Печень и желчевыводящие пути».
«A03.30.004 Видеоэндоскопическая петлевая резекция слизистой желудочно-кишечного тракта» не является медицинской услугой, это методика (способ) выполнения медицинской услуги «Резекция слизистой желудочно-кишечного тракта» и ее код не соответствует наименованию, так как эта методика относится не к типовому разделу ХХ.03.ХХХ «Визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента», а к типовому разделу Х.16.ХХХ «Оперативное лечение».
В разделе НМУ «Общие положения» указано, что класс «А» содержит 25 типовых разделов медицинских услуг «ХХ.25.ХХХ — микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний», но в основной части документа 26 типовых разделов и «ХХ.26.ХХХ — микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний», и должен быть 31 подраздел класса «А», но в перечне подразделов представлено только 30 подразделов — «ХХ.30.ХХХ прочие».
В пункте 5.1. раздела класса «В» представлены типовые разделы медицинских услуг, но отсутствует краткая характеристика медицинских услуг, относящихся к тому или иному типу, что осложняет отнесение новых медицинских услуг к тому или иному типовому разделу. По определению к «ХХ.03.» типу отнесены сложные диагностические услуги (методы исследования: лабораторный, функциональный, инструментальный, рентгенорадиологический и др.), формирующие диагностические комплексы». Однако это противоречивое определение так как все услуги класса «В» относятся к сложным медицинским услугам (в соответствии с принципами классификации медицинских услуг), и в данном случае, суть характеристики данного типа заключается во вто-
рой части определения «...диагностические комплексы... » т.е. в этом разделе содержится перечень диагностических комплексов, а не сложных медицинских услуг.
В целом следует подчеркнуть, что раздел «Общие положения» представлен достаточно кратко и не в полной мере отвечает правилам системы стандартизации в области классификации и кодирования медицинских услуг.
Оценка классификации и кодирования медицинских услуг, содержащихся в номенклатуре медицинских услуг
Результаты аудита медицинских услуг, содержащихся в НМУ, показали, что часть медицинских услуг не отвечает главному принципу стандартизации — принципу единообразия.
Например, указанному принципу стандартизации не соответствует наименование методики выполнения простой медицинской услуги «A03.09.001.001 Бронхоскопия жестким брон-хоскопом рентгенохирургическая».
В ряде случаев выявлено неверное отнесение медицинской услуги к типовому разделу.
Например, код методики простой медицинской услуги «A03.28.001.002 Цистоскопия с рассечением устья мочеточника» не соответствует наименованию медицинской услуги, пос-
Фрагмент Номенклатуры медицинских услуг раздела класса «А» «Визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента»
кольку медицинская услуга не относится к типовому разделу «ХХ.03.ХХХ — визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента» и имеет не только диагностическое, но и лечебное значение.
В номенклатуре встречаются наименования медицинских услуг, имеющие обобщенную формулировку, не отвечающую требованиям стандартизации в области классификации и кодирования медицинских услуг, в связи с чем описать детально технологию выполнения такой медицинской услуги и рассчитать затраты на ее выполнение не представляется возможным. Например, у медицинской услуги «A03.30.006 Эндоскопическое исследование внутренних органов» существует несколько методик (способов) ее выполнения (таблица).
В НМУ есть услуги (или методики) из названия которых не ясно, к какому анатомо-функци-ональному разделу относится медицинская услуга. Например, название методики выполнения медицинской услуги <Л04.12.001.003 Ультразвуковая допплерография с медикаментозной пробой» многозначно, не конкретизировано ультразвуковая допплерография каких сосудов имеется в виду.
В некоторых случаях медицинская услуга неправильно отнесена к классу. Например, медицинская услуга «A04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей» не отвечает требованиям классификации медицинских услуг, представленных в НМУ, и не может быть соотнесена ни с одним из подразделов класса «А», так как в соответствии с «Общими положениями» НМУ она относится к классу «В». Простая медицинская услуга «A16.01.004.002 Ревизия послеоперационной раны под наркозом» тоже не отвечает требованиям классификации медицинских услуг, поскольку анестезиологическое пособие это самостоятельная комплексная медицинская услуга.
В ряде случаев отсутствуют медицинские услуги, которые необходимы для дальнейшей расшифровки и интерпретации полученных данных. Например, для медицинских услуг «A05.26.003 Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора», «A05.26.002 Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга», «A05.26.001 Регистрация электроретиног-раммы» отсутствует медицинская услуга, которая будет использоваться для дальнейшей расшифровки и интерпретации полученных данных.
Код медицинской услуги
Наименование медицинской услуги
A03.30.006.001 A03.30.006.002 A03.30.006.003
A03.30.006.004 A03.30.006.005
A03.30.006.006
A03.30.006.007
A03.30.007
Узкоспектральное эндоскопическое исследование гортани,трахеи и бронхов Увеличительное эндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой пищевода и желудка
Аутофлюоресцентное эндоскопическое исследование пищевода и желудка Конфокальное микроэндоскопическое исследование слизистой гортани, трахеи и бронхов
Узкоспектральное NBI-исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE) Хромоскопия, контрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки
В НМУ встречается не правильное отнесение медицинской услуги к подразделу. Например, медицинская услуга «A06.30.001 Букки-тера-пия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи» не относится к подразделу ХХ.30.ХХХ «прочие», а соответствует подразделу ХХ.01.ХХХ «кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи». Методика выполнения медицинской услуги «A09.05.036.002 Исследование уровня этанола, метанола в моче» относится не к подразделу ХХ.05.ХХХ «система органов кроветворения и кровь», а к подразделу ХХ.28.ХХХ «почки и мочевыделительная система».
В соответствии с принципами стандартизации при классификации медицинских услуг не указываются заболевания, при которых применяются те или иные услуги, так как это является особенностью выполнения технологии простых медицинских услуг при определенном заболевании. Однако в некоторых случаях в Номенклатуре этот принцип нарушен. Пример, медицинская услуга «A08.06.002 Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла при лим-фопролиферативных заболеваниях».
Также в номенклатуре представлены услуги, которые не являются медицинскими услугами, так как не удовлетворяют определению медицинской услуги и не отвечают требованиям стандартизации в здравоохранении. Например, «A13.29.009 Экспертное консультирование».
Кроме того, в действующей НМУ выявлено множественное дублирование медицинских услуг. Например,
— «A01.29.003 Визуальное исследование в психиатрии» и «A13.29.002.003 Визуальное исследование больного с нарушениями психической сферы»;
— «A05.23.001.002 Электроэнцефалография с видеомониторингом» и «A05.23.008 Видеомониторинг электроэнцефалограммы»;
— «A09.05.139 Исследование уровня 17-гид-роксипрогестерона в крови» и «A09.05.140 Исследование уровня 17-гидроксипрогестерона в крови»;
— «A09.05.151 Определение уровня прогестерона в крови» и «A09.05.153 Исследование уровня прогестерона в крови»;
— 11.16.010 Установка назогастрального зонда» и «A11.30.009 Постановка назогастраль-ного зонда».
Таким образом, в настоящее время действующая номенклатура медицинских услуг не отра-
жает требования к технологиям применения медицинских услуг диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, содержит дублирование услуг, что в целом затрудняет организационное взаимодействие между субъектами оказания медицинской помощи. Необходимо продолжить совершенствование нормативной базы системы стандартизации медицинских услуг и работ, в том числе в условиях перехода к одноканальной системе финансирования в здравоохранении.
Разработка актуализированного проекта нормативного правового акта — номенклатуры медицинских услуг на основе единой методологии, включающей структуру, принципы, критерии и алгоритмы, будет ориентирована на создание новых стандартов медицинской помощи, совершенствование процессов управления качеством и доступностью медицинской помощи, оптимизацию лечебного процесса и рациональное расходование ресурсов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ № 113 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г. «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги». URL: http://www.rspor.ru/index. php?mod1=norm_doc&mod2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).
2. Приказ № 268 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 г. «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги». URL: http://www.rspor. ru/index.php?mod 1 =norm_doc&mod2=db 1 &mod3 (дата обращения: 02.09.2014).
3. Приказ № 269 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 года «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав». URL: http://www. rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).
4. Приказ № 374 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 1998 г. «О введении классификатора "Простые медицинские услуги"». URL: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod 2=db1&mod3 (дата обращения: 02.09.2014).
5. Вялков А.И., Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А., Авксеньтева М.В., Тюрина И.В., Новолодский В.М. Создание Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 10. С. 3—12.
6. ПР 50.1.024-2005 «Основные положения и порядок проведения работ по разработке, ведению и применению общероссийских классификаторов» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 14.12.2005 N 311-ст). URL: http://nd.gostinfo.ru/document/2033647.aspx (дата обращения: 10.09.2014).
7. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении утвержденная заместителем министра здравоохранения РФ Стародубовым В.И. 12.07.2004г. URL: http:// www.rspor.ru/index.php?mod1=norm_doc&mod2=db1 &mod3 (дата обращения: 02.09.2014).
