Принципы построения международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Р01: 10.31556/2219-0678.2018.33.3.018-027

Принципы построения международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения

И. В. Тюрина

Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия

Применение номенклатуры медицинских услуг в Российской Федерации выявило недостатки ее структуры и содержания. Изучение международного опыта классификации медицинских вмешательств может помочь определить варианты совершенствования номенклатуры. Всемирная организация здравоохранения к настоящему времени подготовила рабочую версию международной классификации медицинских вмешательств (МКМВ), которая должна стать частью семейства международных классификаций, связанных со здоровьем. МКМВ еще не завершена и не может использоваться для классификации медицинских услуг на национальном уровне, однако основные принципы ее построения сформулированы. Все вмешательства классифицируются по трем уровням (осям): цель, или мишень вмешательства, действие, составляющее суть вмешательства, и способ выполнения действия. Разработаны перечни видов целей, действий и способов. Предложены рекомендации по классификации и кодированию медицинских вмешательств в различных ситуациях. Очевидно, что подходы к классификации медицинских вмешательств в МКМВ и в отечественной номенклатуре медицинских услуг во многом отличаются. Необходим детальный сравнительный анализ принципов классификации медицинских вмешательств в МКМВ и в номенклатуре.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: номенклатура медицинских услуг, классификация, кодирование, Всемирная организация здравоохранения, Международная классификация медицинских вмешательств.

Для цитирования: Тюрина И. В. Принципы построения международной классификации медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 3(33):18-27.

The Principles of International Classification of Health Interventions of World Health Organization

I. V. Tyurina

Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

Center of Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

The application of the nomenclature of medical services in the Russian Federation revealed limitations of its structure and content. The analysis ^ of international experience in the classification of medical interventions can help to improve this nomenclature. World Health Organization has LU prepared a draft of the International Classification of Health Interventions (ICHI), which should be a part of a family of health-related international q classifications. It is not yet finished and cannot be used for the classification of medical services on a national level; however, its main principles have

_ already been formulated. All interventions are classified according to three levels (axes): target of intervention; action (the essence of intervention),

^ and means. Lists of types of targets, actions and means have been developed, and recommendations on the classification and coding of medical in-

S terventions have been proposed for various situations. There are significant differences in the approach to the classification of medical interventions O between ICHI and the Russian nomenclature of medical services. A detailed comparative analysis of the classification principles in ICHI and in the O nomenclature is needed. X

^ KEYWORDS: nomenclature of medical services, classification, coding, World Health Organization, International Classification of Health Interventions.

LU

^ For citations: Tyurina I. V. The Principles of International Classification of Health Interventions of World Health Organization. Medical Tech-

CL

О

LD -0 m

о x

nologies. Assessment and Choice. 2018; 3(33): 18-27.

ВВЕДЕНИЕ

Наличие единых классификаторов диагнозов и медицинских вмешательств является необходимым условием стандартизации в здравоохранении, статистической отчетности и эффективного управления отраслью.

В настоящее время на территории Российской Федерации действует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 804н от 13 октября 2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Номенклатура представляет собой системообразующий нормативно-правовой документ в области стандартизации в здравоохранении. В российском законодательстве применение номенклатуры регламентировано рядом нормативных правовых документов федерального уровня. Так, в соответствии с ней разрабатываются стандарты медицинской помощи1, устанавливаются тарифы на отдельные медицинские услуги2, формируются клинико-статистические группы3, разрабатываются технологии выполнения простых медицинских услуг4 [4], в медицинских организациях создаются прейскуранты медицинских услуг. С мая 2018 г. номенклатуру предполагается использовать в создании единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в части формировании баз данных обезличенной информации по отдельным нозологиям и профилям оказания медицинской помощи5. Кроме того, с учетом положений номенклатуры реализуется право на получение социального налогового вычета налогоплательщиками в части расходов на услуги по лечению в медицинских организациях Российской Федерации, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации6, 7, осуществляется реклама ме-

1 Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ф3 (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2 Приказ ФФОМС от 18.11.2014 г. № 200 (ред. от 29.11.2016) «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

3 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

4 Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52623.0-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения». URL: http://docs.cntd.ru/document/1200047924.

5 Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 г. № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» (вместе с «Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения»).

6 Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 г. № 117-ФЗ (ред. от 04.06.2018).

7 Постановление Правительства РФ от 19.03.2001 г. № 201 (ред.

от 26.06.2007) «Об утверждении Перечней медицинских услуг и

дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Рос-

сийской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты кото-

рых за счет собственных средств налогоплательщика учитывают-

ся при определении суммы социального налогового вычета».

дицинских услуг, в том числе методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации8.

История создания системы классификации медицинских услуг в России началась 20 лет назад, когда в 1998 г. в целях систематизации медицинских услуг и совершенствования разработки отраслевых нормативных документов по стандартизации медицинской помощи Минздравом России был утвержден отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги»9, 10, а в 2001 г. - отраслевые классификаторы «Сложные и комплексные медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» 11, 12. Позже отраслевые классификаторы были дополнены и объединены в единый документ - номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, утвержденную в 2004 г. заместителем министра здравоохранения и социального развития России В. И. Стародубовым [1]. С тех пор неоднократно вносились изменения в содержание классификатора, менялся и его нормативный статус. Регулярное изменение состава классификатора медицинских услуг - неизбежное следствие развития медицинской науки и практики, однако при этом важным условием успешности его практического применения является последовательность действий по обновлению содержания на основе заранее определенных принципов. Следует признать, что актуализация номенклатуры проводилась не всегда последовательно, зачастую с несоблюдением исходно сформулированных принципов классификации и кодирования, что осложняло использование документа. Результаты проведенного в 2014-2015 гг. анализа номенклатуры13 выявили дублирование медицинских услуг, ошибки в отнесении медицинских услуги к типовому разделу, наличие обобщенных наименований медицинских услуг и др. [2, 3]. Кроме того, к номенклатуре предъявляются новые требования в связи с расширением сферы ее применения. Так, с 2013 г. номенклатура стала основой кодирования медицинских услуг при отнесении случаев стационарного лечения к клини-ко-статистическим группам [4], что, с одной стороны, значительно увеличило ее востребованность в субъ-

8 Федеральный закон от 13.03.2006 г. № 38-ФЗ (ред. от 03.04.2018) «О рекламе».

9 Приказ Минздрава России от 22.12.1998 г. № 374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги».

10 Приказ Минздрава России от 10.04.2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (вместе с ОК ПМУ 91500.09.0001-2001.

11 Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 268 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» (вместе с ОК 91500.09.0002-2001).

12 Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» (ОСТ 91500.09.0003-2001).

13 Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

H 2

d

о

CL <

X

>

d

*

ш S

20

CL

О

LO -0 m

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

ектах Российской Федерации, а с другой - выявило отсутствие в ней ряда широко применяющихся услуг и неоднозначное восприятие терминологии [5, 6, 7].

Существенная часть недостатков была устранена при проведении актуализации номенклатуры, завершившейся в 2017 г. выходом приказа Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н. Вместе с тем остаются не решенными вопросы, связанные с уровнями необходимой детализации медицинских услуг, путаницей в классификационных критериях, разночтениями в трактовке содержания терминов.

Таким образом, необходим поиск дальнейших путей совершенствования номенклатуры. Одним из возможных вариантов может являться приведение ее в соответствие с принципами, заложенными в основу классификации и кодирования медицинских вмешательств в Международной классификация медицинских вмешательств (МКМВ) разрабатываемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ВОЗ)

ВОЗ создала семейство международных классификаций, связанных со здоровьем (СМК-ВОЗ, англ. Family of International Classifications, FIC) - набор классификационных инструментов, которые могут быть использованы комплексно для сравнения медицинской информации как на международном, так и на национальном уровне [8]. Оно включает три типа классификаций: справочные, производные и родственные. Справочные классификации - это базовые классификации, охватывающие основные параметры здоровья и системы здравоохранения, такие как смерть, болезнь, функционирование, инвалидность, медико-санитарные меры и вмешательства в области здравоохранения. Классификации данного типа разрабатываются ВОЗ и получают одобрение руководящих органов для последующего международного использования. К данному типу относятся Международная классификация болезней (МКБ), Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), а также разрабатываемая в настоящее время Международная классификация медицинских вмешательств (МКМВ), которой посвящена наша статья. Данные классификации имеют разные цели, но все используются для поддержки статистического наблюдения в системах здравоохранения. Одобренные на международном уровне классификации облегчают сбор, хранение, извлечение, анализ, интерпретацию и сопоставление данных о здоровье и здравоохранении [8].

Производные классификации основаны на справочных классификациях и разрабатываются для того, чтобы обеспечить дополнительную детализацию

информации, предусмотренной справочной классификацией, для специальных целей. Также они могут создаваться путем перегруппировки или агрегирования элементов из одной или нескольких справочных классификаций. Производные классификации часто адаптируются для использования на национальном или многонациональном уровнях. К ним, например, относятся: Международная классификация болезней - онкология 3-е издание (МКБ-О-3), МКБ-10 для психических и поведенческих расстройств - клинические описания и руководство по диагностике, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП) и др.

Родственные классификации связаны или частично совпадают со справочными классификациями на определенных уровнях структуры и на практике часто используются совместно с ними, но разработаны они не ВОЗ. Примеры: Анатомо-терапевтическая и химическая классификационная система с установленными суточными дозами (англ. The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses, ATC-DDD), Международная классификация сестринской практики (англ. International Classification for Nursing Practice, ICNP), Международная классификация первичной медицинской помощи, 2-е издание (англ. International Classification of Primary Care, Second edition, ICPC-2) и др.

Прототипом МКМВ является Международная классификация процедур в медицине (МКПМ, англ. International Classification of Procedures in Medicine, ICPM). Она была опубликована ВОЗ в 1978 г., но из-за динамики развития медицинской науки и техники, существующие на тот период процессы поддержания и обновления МКПМ оказались недостаточны для поддержания ее в актуальном состоянии, кроме того возникли трудности в международной координации. В связи с этим работа над МКПМ прекратилась в 1989 г. Однако в некоторых странах, например, в России, Германии работа по классификации медицинских вмешательств (услуг) продолжалась, а МКПМ использовалась в качестве основы для создания расширенных версий национальных классификаций9, 14 [1]. Тем не менее, как выяснилось впоследствии, национальные классификации не соответствовали критериям документов международного уровня. Они не согласовывались между собой и их невозможно было использовать для международного сравнения и статистического обмена.

В 2001 г. сеть СМК-ВОЗ на своем совещании обсудила сложившуюся ситуацию с международной классификацией вмешательств в области здравоохранения и определила два приоритетных направления: необходимость разработки классификации вмешательств

14 https://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/index.htm.

для стран, у которых их не было, и необходимость классификации вмешательств в области здравоохранения, которые будут поддерживать международные сопоставления15. Было принято решение опробовать упрощенную классификацию, основанную на структуре Австралийской классификации медицинских вмешательств (англ. Australian Classification of Health Interventions, ACHI), безвозмездно предоставленной в распоряжение ВОЗ для этой цели. Разработанная в результате Сокращенная классификация медицинских вмешательств (англ. Condensed Classification of Health Interventions, CCHI) в 2006 г. была включена в СМК-ВОЗ. Однако это было временной мерой, которая в лучшем случае могла стать краткосрочным решением для государств, не имеющих собственной классификации вмешательств. В то же время потребность в разработке полноценной МКМВ нарастала, в том числе и в связи с использованием этих национальных классификаций в системах диагностически родственных групп для оплаты медицинской помощи. В 2006 г. сеть СМК-ВОЗ приняла решение возобновить работу по созданию международной классификации16.

В настоящее время разработка МКМВ осуществляется в соответствии с принципами, определяющими вхождение классификаций в СМК-ВОЗ и изложенными в документе «Семейство международных классификаций ВОЗ: определение классификации, области и цели их применения» [5]. На сайте ВОЗ размещена бета-версия МКМВ 2018 г., которая не является окончательной редакцией, в неё регулярно вносятся изменения и дополнения, она находится на стадии тестирования и потому пока не одобрена ВОЗ для кодирования медицинских вмешательств. После завершения работы МКМВ будет в свободном доступе для государств-членов ВОЗ17.

МКМВ охватывает вмешательства во всех компонентах систем здравоохранения в соответствии с широкой концепцией здоровья, представленной совместно с двумя другими справочными классификациями: МКФ и МКБ.

Разработчики рекомендуют использовать МКМВ на национальном уровне в следующих ситуациях:

• не разработана собственная национальная классификация вмешательств в области здравоохранения или не принята другая зарубежная классификация;

• используется клиническая модификация МКБ-9 (ICD-9-CM), том 3(кроме США);

• есть желание пересмотреть свою национальную классификацию с использованием МКМВ;

15 WHO-FIC 2001 Meeting Report. URL: http://www.who.int/classifi-cations/network/meetings/en/.

16 Family Development Committee, Document C402, 2006 WHO-FIC Network Meeting URL: http://www.who.int/classifications/network/ WH0FIC2006%20Executive%20Summary%20and%20Annexes.pdf.

17 http://www.who.int/classifications/ichi/en/.

• в собственных классификаторах нет отдельных разделов, охваченных МКМВ (можно добавлять компоненты МКМВ в национальные классификации). МКМВ, по признанию разработчиков, не может

иметь уровень детализации, содержащийся в некоторых национальных классификациях. Страны могут в будущем пересмотреть свои национальные классификации, привести их в соответствии с принципами МКМВ и детализировать в зависимости от собственных целей.

СТРУКТУРА И ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ВОЗ

Бета-версия МКМВ 2018 г. содержит более 7 000 закодированных названий терапевтических, хирургических и реабилитационных вмешательств, сестринских услуг, мероприятий в области общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, услуг, оказываемых специалистами смежных специальностей и традиционной медицины и пр.

В МКМВ под термином «медицинское вмешательство» понимается действие, выполненное для человека или популяции, с их участием или от их имени, с целью оценить, улучшить, поддержать, укрепить или изменить состояние здоровья, функционирования или санитарные условия.

В целом МКМВ построена как иерархическая классификация. В ней выделено три основных классификационных уровня, или оси:

1) цель, или мишень вмешательства - объект, на который оно направлено;

2) действие;

3) средство - способ выполнения действия. Система кодирования в МКМВ предусматривает

уникальную для каждого вмешательства семибуквен-ную комбинацию, которая вместе с названием представляет собой основной (стволовой, англ. stem) код, включающий:

• три буквы для кодирования цели (мишени) вмешательства;

• две буквы для действия;

• две буквы для способа выполнения действия. Для кодирования используются буквы латинского

алфавита. Примеры основного кода приведены ниже. Пример 1:

JAA.AE.AD Риноскопия

JAA - код для обозначения мишени, в данном случае это нос;

AE - код для обозначения действия, визуальный осмотр;

AD - код для обозначения способа, эндоскопический доступ через отверстие.

21

H 2

d

о

CL <

X

>

d

*

ш S

22

Пример 2:

KCF.JK.AA Холецистэктомия KCF - код для обозначения мишени, в данном случае это желчный пузырь;

Ж - код для обозначения действия, полное иссе-чение/эксцизия;

АА - код для обозначения способа, открытый доступ.

Для описания каждого медицинского вмешательства в МКМВ предлагается так называемая модель содержания, включающая перечень следующих информационных полей:

• определение;

• включенные термины;

• примечание к включенным терминам;

• примечание о необходимости использования дополнительного кода;

• исключенные термины.

Определение - это описание вмешательства; оно должно отражать классификационные оси, из которых создан код. В бета-версии МКМВ информационное поле - определение - остается пока не заполненным практически во всех моделях содержания медицинских вмешательств.

Включенные термины указываются для иллюстрации содержания основного вмешательства. Здесь представляются примеры терминов, которые должны быть отнесены к конкретному вмешательству или синонимы названия вмешательства, использованного в основном коде. При этом перечень включенных терминов не является исчерпывающим.

Примечания к включенным терминам используются для дальнейшего определения или уточнения объема закодированного вмешательства. Они могут относиться к компонентам вмешательства, которые являются неотъемлемой его частью, или уточнять содержание кода по одной из классификационных осей.

Примечание о необходимости использования дополнительного кода показывает пользователю, какие дополнительные вмешательства необходимо закодировать, если они выполняются вместе с основным.

Пункт «исключенные термины» обычно предназначен для перечисления конкретных вмешательств, которые классифицируются в других местах МКМВ, но в некоторых случаях здесь содержатся общие рекомендации по типам вмешательств, для которых этот код не должен использоваться. Это примечание введено с целью расстановки перекрестных ссылок в МКМВ и помогает разграничить коды вмешательств.

Заполненные информационные поля помогают пользователю классификатора правильно его применять. Тем не менее, обязательного заполнения всех полей для каждого наименования вмешательства не требуется. Примеры моделей содержания вмешательств в МКМВ представлен в таблице 1, 2.

Как и во многих других национальных классификациях, в МКМВ используются термины: «не классифицировано в других рубриках» (not else where classified) и «если не указано иное» (not other wise specified) и соответствующие им аббревиатуры (NEC и NOS).

Термин «не классифицировано в других рубриках» используется в случаях, когда в классификации нет более конкретного кода, описывающего данное вмешательство.

Пример: NAZ.JD.AC Удаление инородного тела из мочевой системы, не классифицированное в других рубриках.

«Если не указано иное» равнозначно термину «неопределенный». Это означает, что в документе, который используется для классификации вмешательства, не дается более подробных сведений о вмешательстве.

CL

О

LQ _D

m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

Таблица 1. Модель содержания вмешательств, связанных с системами организма в МКМВ

Информационное поле Пример заполнения

Код вмешательства JBA.LI.AE

Цель/мишень ЛЗА - Трахея

Действие и - Отклонение*

Способ АЕ - Чрескожный

Наименование вмешательства Чрескожная трахеостомия

Определение** -

Включенные термины Постоянная чрескожная дилатационная трахеостомия

Примечание к включенным терминам -

Примечание о необходимости использования дополнительного кода Если одновременно выполнена бронхоскопия (JBB.AE.AD)

Исключенные термины Если выполнена с ларингэктомией (JAN.JK.AA), (JAN.JL.AA)

Примечания: * Перевод с английского «deviation», в МКМВ определяется как создание альтернативного пути для прохождения чего-либо или изменение потока жидкости в трубчатом органе.

** В бета-версии МКМВ определения отсутствуют практически везде, за исключением вмешательств, связанных с функциями организма.

Информационное поле Пример заполнения

Код вмешательства CTB.AA.ZZ

Цель/мишень СТВ - Функции слуха

Действие АА - Оценка

Способ ZZ - Другие и неуказанные средства

Наименование вмешательства Оценка функций слуха

Определение Оценка сенсорных функций, относящихся к ощущению звука, его местоположения, источника, высоты тона, громкости и качества звуков - для описания функционирования или установления диагноза или определения необходимости в соответствующем вмешательстве (-ах)

Включенные термины Оценка функций: - распознавание звука; - восприятие звука; - латерализация звука; - локализация источника звука; - распознавание речи

Примечание к включенным терминам -

Примечание о необходимости использования дополнительного кода

Исключенные термины -

Пример: JAA.JI.AA Местное иссечение поражения носа.

Включенные термины:

- Иссечение поражения носа (если не указанно иное).

- Местное иссечение интраназального поражения.

- Полипэктомия носа.

В настоящее время бета-версия МКМВ (2018) состоит из четырех разделов.

Первый раздел содержит вмешательства, направленные на диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию. Подразделы в этом разделе выделены на основе систем (структур) и функций организма: нервная система и психические функции; орган зрения; орган слуха; кроветворная и лимфатическая система; эндокринная система; система кровообращения; дыхательная система; пищеварительная система; кожа и её придатки; костно-мышечная система; мочеполовая система; другие и неклассифицированные системы (структуры) и функции организма. Название раздела отражает его содержание: «Вмешательства, связанные с системами и функциями организма».

Второй раздел - вмешательства, связанные с активностью и участием. В нем представлены вмешательства по обучению и применению знаний, в области коммуникации, мобильности, самообслуживания, связанные с домашним бытом, с сферой межличностного отношения и взаимодействия и прочие.

Третий раздел - вмешательства, связанные с окружающей средой. Этот раздел включает антропогенные изменения окружающей среды, действия по защите окружающей среды и прочие.

Четвертый раздел - вмешательства в отношении поведения, связанного со здоровьем: связанные с упо-

треблением алкоголя, табака, наркотиков, с насилием, безопасностью, образом жизни и др.

Ниже более подробно рассмотрим первый раздел МКМВ как представляющий наибольший интерес с точки зрения перспективных принципов классификации медицинских вмешательств в Российской Федерации.

В этом разделе, так же, как и в других, вмешательства классифицируются по трем основным уровням (осям). Внутри каждого уровня имеется определенный набор классификационных признаков.

«Цель/мишень» (1-й классификационный уровень) - объект, на который направлено действие - в первом разделе классифицируется по анатомо-функ-циональным признакам, составляющими которых является система и структура (анатомия) или функция организма.

Пример:

РАЗДЕЛ - Вмешательства, связанные с системами и функциями организма.

- ПОДРАЗДЕЛ 11. Вмешательства на мочеполовой системе.

--NA Мочевая система.

---NAA Почка.

- - - - NAA.AD.AA Открытая биопсия почки -первые три буквы кодируют мишень - почку.

«Действия» (2-й классификационный уровень), совершенные с объектом во время медицинского вмешательства, сгруппированы в шесть категорий:

1) диагностика;

2) лечение;

3) управление;

4) профилактика;

23

н 2

ч

о

о. <

X

>

ч

*

ш 2

24

5) действие, другое;

6) действие, неуказанное.

Внутри каждой категории также выделяется определенный набор классификационных признаков. Например, для оперативных вмешательств в категории «Лечение» - это хирургические приемы: резекция, ампутация, иссечение, разрез, удаление и т. п.

Пример:

2. Лечение.

- Л - Резекция.

--NAA.JJ.AA Резекция почки - две буквы после

первой точки кодируют действие - резекцию.

«Средства» (3-й классификационный уровень) -содержит процессы и методы выполнения действия и сгруппированы в четыре категории:

1. Способ - процесс осуществления доступа к объекту действия, например, открытый, эндоскопический, наружный.

2. Техника - как часть действия, например, излучение, магнитный резонанс, ультразвук.

3. Метод - как выполняется действие, например, эргономика, интервью, экономические инструменты.

4. Образец - например, крови, моча, слюна.

Внутри каждой категории также установлен определенный набор классификационных признаков.

Примеры:

1. Способ выполнения вмешательства.

- АА - Открытый.

- - NAA.JJ.AA Резекция почки - последние две буквы кодируют открытый способ оперативного доступа.

- ЛВ - Чрескожный эндоскопический доступ.

- NAA.JJ.AB - Лапароскопическая резекция почки.

- AD - Эндоскопический доступ через отверстие.

- JAN.JJ.AD - Резекция гортани эндоскопическая.

Необходимо отметить, что в МКМВ под термином

«доступ» подразумеваются не оперативные (хирургические) доступы в классическом понимании (зад-несрединный, заднебоковой трансплевральный, тора-коабдоминальный, нижнесрединный и т. д.), а доступ, обеспечивающий подход к объекту хирургического вмешательства и возможность манипуляций на нем.

2. Техника.

- BJ - Ультразвуковое исследование.

- NAA.BA.BJ- Ультразвуковое исследование почек - последние две буквы кодируют способ выполнения исследования - ультразвуковое.

- В1 - Магнитно-резонансная томография с контрастированием.

--NAA.BA.BI - Магнитно-резонансная томография почек с контрастированием.

3. Метод.

- ОВ - Эргономика.

--SU2.PH.OB - Обучение использованию принципов эргономики в работе.

ВМКМВ для описания каждого действия и средства, так же как и для модели содержания вмешательства, предусмотрены справочные информационные поля: определение, включенные термины, исключенные термины, примечание о необходимости использования дополнительного кода (табл. 3, 4); обязательного заполнения всех полей не требуется.

Таблица 3. Пример заполнения справочных информационных полей для классификационного уровня «действие» категории «лечение»

Информационное поле Пример содержания

Код «действия» JL

Наименование «действия» Иссечение, расширенное

Определение Иссечение части или всей части тела, включая части окружающих или смежных органов и тканей

Включенные термины Радикальное иссечение

Исключенные термины Ампутация ^К)

Примечание о необходимости использования дополнительного кода -

о. О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Таблица 4. Пример заполнения справочных информационных полей для классификационного уровня «средства» категории «способ»

Информационное поле Пример содержания

Код «средства» АА

Наименование «средства» Открытый

Определение Выявление фактического места вмешательства путем разреза кожи или слизистой оболочки и других подлежащих тканей

Включенные термины Трансмастоидальный доступ

Исключенные термины Разрез через отверстие ^С), например, тонзилэктомия

ПРИНЦИПЫ КОДИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ОТДЕЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Вмешательства в МКМВ не содержат информацию о поставщике или месте оказания медицинских услуг, состоянии здоровья и функционировании человека, ставшем причиной медицинского вмешательства. Причины вмешательства и его результат также не отражаются в наименовании вмешательства, а должны быть классифицированы с использованием МКБ и МКФ.

Для медицинских и хирургических вмешательств в качестве предпочтительной «цели/мишени» выделяют анатомические структуры.

Если вмешательство затрагивает нескольких анатомических областей, в качестве «цели/мишени» должен быть указан орган, характеризующийся самым глубоким расположением внутри тела, или самый близкий к голове.

Пример: KBF.LH.AD Эндоскопическое гастроду-оденальное стентирование. Вмешательство касается двух органов: желудка и двенадцатиперстной кишки. Исходя из вышесказанного, целью/мишенью будет желудок (код KBF), как более близкий к голове.

При остановке кровотечения «целью» является не сосуд, а орган, который требует проведения вмешательства по остановке кровотечения.

В некоторых случаях цели/мишени различаются по степени детализации в соответствии с иерархией.

Пример: HBA - левый желудочек сердца, НВВ -правый желудочек сердца, НВ2 - желудочек сердца неуточненный.

Если необходимая для включения вмешательства в классификацию конкретная анатомическая цель (мишень) отсутствует в перечне, то для классификации применяется код более широкой цели (мишени), охватывающей объект необходимого вмешательства.

Пример: KBF.LG.AD Эндоскопическая дилатация привратника.

Привратник желудка в перечне целей отсутствует, поэтому указывается в качестве цели желудок (KBF).

Классификация вмешательств, связанных с функциями организма (первый раздел МКМВ), с активностью и участием (второй раздел МКМВ) и с окружающей средой (третий раздел МКМВ) основана на использовании кодов МКФ. Цели вмешательств, связанных с функциями организма, имеют перекрестную ссылку с кодом определенной функции в соответствии с иерархией МКФ.

Пример:

HTB.AC.AH Электрокардиография.

■->• «Способ» - наружный.

->■ «Действие» - оценка функции.

->■ «Цель» вмешательства - функция

сердца, код МКФ - Ь410. В МКФ18 представлено следующее описание функции сердца:

http://who-fic.ru/icf/.

Ь410 Функция сердца.

Насосные функции для поддержания кровотока и давления во всем теле в адекватных или требуемых количествах.

Включено: функции частоты сердечных сокращений, ритма и выброса; сила сокращения миокарда; функции сердечных клапанов; насосные функции малого круга кровообращения; динамика возврата к сердцу; нарушения, такие как тахикардия, брадикардия, регулярные сердечные сокращения, как при сердечной недостаточности, кардиомиопатии, миокардите, коронарной недостаточности.

Исключено: функции кровеносных сосудов (Ь415); функции артериального давления (Ь420); функции толерантности к физической нагрузке (Ь455).

Когда анатомические структуры не задействованы при выполнении вмешательства, целью может являться функция организма или домен активности и участия. В соответствии с МКФ под «доменом» понимается практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности18.

Для классификации медицинских и хирургических вмешательств с более чем одной целью предлагается использовать одно из правил.

1. Выбрать в качестве цели (мишени) основную анатомическую структуру на которое направлено вмешательство или отправную точку вмешательства, то есть «от», а не «до».

Пример:

Вентрикулоперитонеальное шунтирование: согласно этому правилу для вентрикулоперитонеально-го шунтирования основной целью будет желудочек мозга (ААЕ), а не брюшная полость, поэтому вмешательство будет закодировано как AAE.LI.AA Вентри-кулярное шунтирование.

2. Если для каких-либо задач необходимо указать дополнительную цель (мишень), то сначала нужно выбрать код, отражающий главную, или первичную цель вмешательства. Вторая (дополнительная) цель может указываться с использованием кода расширения.

Пример:

Для вентрикулоперитонеального шунтирования код будет AAE.LI.AA & ХХКМА

где:

Основной код - AAE.LI.AA Вентрикулярное шунтирование.

Дополнительный код расширения цели - ХХKMA Брюшина и брюшная полость.

Если вмешательство включает в себя более одного действия, предлагается выбрать код основного. В случае если необходимое действие отсутствует в перечне, то на этот случай классификацией предусмотрены «другие действия, не классифицированные в других рубриках» (код ZY).

25

18

н 2

d

о

о. <

X

>

d

*

ш 5

26

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

Пример: HZZ.ZY.AZ Другие вмешательства на сердце, не классифицированные в других рубриках.

В случае если недостаточно информации о выполненном действии, то предлагается использовать код ZZ «Неопределенное действие».

Пример: HZZ.ZZ.AZ Неопределенное вмешательство на сердце.

Если вмешательство включает в себя несколько действий, каждое из которых может быть выполнено самостоятельно, иметь законченное значение, то в этом случае каждое выполненное действие, например, во время операции, кодируется отдельно.

Пример: для кодирования хирургического вмешательства «Протезирование аортального клапана, пластика митрального и трикуспидального клапанов» предлагается использовать следующие коды:

HDE.ML.AA Замена аортального клапана.

HDF.MK.AA Пластика митрального клапана.

HDH.MK.AA Пластика трикуспидального клапана.

Кодирование хирургических вмешательств, включающих несколько действий, производится по самому всеобъемлющему из них.

Пример: при выполнении такого действия как «иссечение/резекция (excision) с реконструкцией» в качестве оперативного приема предлагается использовать код ML «Реконструкция», поскольку «иссечение/резекция (excision)» присуще реконструкции, когда выполняется в одном оперативном эпизоде.

Оперативные доступы не кодируются.

Пример: не указывается «Трахеотомия» выполняемая при «Трахеостомии» (JBA.LI.AA).

Этот же принцип применим и для вмешательств с действием «разрез и дренаж».

Пример:

Дренирование верхнечелюстной пазухи: в этом случае основным действием является дренаж (JB -поэтому код вмешательства будет «JAF.JB.AC»), а не вскрытие верхнечелюстной пазухи, которое является оперативным доступом для выполнения вмешательства.

Для хирургических вмешательств открытый подход указывается по умолчанию, если другой способ не указан в наименовании вмешательства.

Не кодируются медицинские/хирургические вмешательства, которые являются компонентами другого вмешательства, где эти компоненты обычно считаются рутинной или неотъемлемой частью более значительного вмешательства.

Пример:

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента - медицинское вмешательство, имеющее самостоятельное законченное значение, на его завершающем этапе выполняется уретеропиелостомия. Согласно вышеуказанному правилу кодироваться будет только пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

(NAB.ML.AA Пиелопластика), так как в данном случае уретеропиелостомия будет его частью.

При необходимости для медицинских вмешательств в МКМВ предусмотрена возможность расширения кодов для детализации выполнения вмешательств. С помощью дополнительных кодов расширения можно указывать:

• Дополнительную описательную информацию о вмешательстве.

Пример: запланировано (XB03.0) или не запланировано вмешательство (XB03.1); связь с другими вмешательствами, например, случайная (XB02.0), симультанная операция (Х^02.1), лапароскопическое вмешательство с переходом в открытое(XB02.2), эндоскопическое вмешательство (через отверстие) с переходом в открытое (XB02.3), повторная операция ^02.4), поэтапное ^02.7) и другое.

• Топографию, т. е. описание расположения частей тела, органов и других анатомических структур в пространстве и по отношению друг к другу. Пример: ипсилатеральный (XCA1), двусторонний

(XCA2), слева (XCA3), справа (XCA4), односторонний (XCA9); передний (ХЭЕ1), дистальный (ХЭЕ2), дорсальный (ХЭЕ3), медиальный (ХБЕ4), задний (ХБЕ6), проксимальный (ХОЕ7), вентральный (ХЭЕ9) и др.

• Примечание, что вмешательство выполняется с применением телемедицинских технологий, с помощью роботизированного контроля.

• Дополнительные цели (мишени), дополнительные анатомические области.

• Лекарственные средства - в тех случаях, когда вмешательство включает использование лекарственного средства или химического вещества. Планируется, что перечни кодов лекарственных средств будут одинаковы для МКМВ и МКБ-11и будут поддерживаться вместе.

• Медицинские изделия - в случаях, когда вмешательство включает их применение, например, имплантируется.

Пример, для вмешательства «Имплантация внутреннего устройства в среднее ухо, не классифицированное в другой рубрике» (CBA.DN.AC) можно применить дополнительный код XTA03.02 Имплант кохлеарный. В итоге код вмешательства примет следующий вид: CBA.DN.AC& XTA03.02.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бета-версия МКМВ предлагает достаточно подробное описание принципов классификации и кодирования медицинских вмешательств, в том числе лечебных и диагностических, которые наиболее интересны с точки зрения совершенствования отечественной номенклатуры. Эти принципы представляются достаточно гибкими и хорошо приспособленными к условиям динамично развивающихся медицинских технологий, что позволя-

ет включать в классификатор медицинские вмешательства с разным уровнем детализации без нарушения его структуры. Однако даже на первый взгляд очевидно, что подходы к классификации в МКМВ во многом отличаются от использованных в России, не говоря уже о другой системе кодирования. Приведение российской номенклатуры медицинских услуг в соответствие с принципами МКМВ необходимо начать с детального сравнительного анализа принципов классификации и кодирования в МКМВ и в российской номенклатуре.

Дополнительная информация

Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.

Статья поступила 23.08.2018 г. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Вялков А. И., Лукъянцева Д. В., Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Тюрина И. В., Новолодский В. М. Создание номенклатуры работ и услуг в здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004; № 10: 3-12. [Vyalkov A. I., Lukyantseva D. V., Voro-biev P. A., Avksenteva M. V., Tyurina I. V., Novolodsky V. M. Creating the nomenclature of works and services in public health. Problems of standardization in health care. 2004; № 10: 3-12. (In Russ.)].

2. Вялков А. И., Никитин И. Г., Каракулина Е. В., Гурова А. А., Воробьев П. А., Тюрина И. В., Колиева Г. Л., Нерсесян М. Ю., Максимова Л. В., Цурко В. В., Власова А. В. Аудит номенклатуры медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014; № 11-12: 3-7. [Vyalkov A. I., Nikitin I. G., Karakulina E. V., Guro-va A. A., Vorobiev P. A., Tyurina I. V., Kolieva G. L., Nersesyan M. Yu., Maximova L.V. Audit of Nomenclature of Medical Services. Problems of standardization in health care. 2014; № 11-12: 3-7. (In Russ.)].

3. Вялков А. И., Никитин И. Г., Каракулина Е. В., Гурова А. А., Воробьев П. А., Колиева Г. Л., Тюрина И. В., Творогова М. Г., Гущин А. Е. Предложения по актуализации номенклатуры медицинских услуг в части разделов клинической лабораторной диагностики. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015; № 5-6: 3-8. [Vyalkov A. I., Nikitin I. G., Karakulina E. V., Gurova A. A., Vorobiev P. A., Kolieva G. L., Turina I. V., Tvorogo-va M. G., Guschin A. E. SUGGESTIONS FOR UPDATING NOMENCLATURE OF Medical Services in Terms of Sections of Clinical Laboratory Diagnostics. 2015; № 5-6: 3-8. (In Russ.)].

4. Сура М. В., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Федя-ев Д. В., Деркач Е. В. Анализ динамики нормативов объемов и финансовых затрат на оказание гражданам стационарной медицинской помощи в рамках реализации программы государственных гарантий. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 3(21): 59-69. [Sura M. V., Omelyanovsky V. V., Avxentyeva M. V., Fedyaev D. V., Derkach E. V., Ignatyeva V. I. Analysis of the Dynamic Changes in the Volume Standards and Financial Expenses on Inpatient Care within the Framework of Implementation of the Program of Government Guarantees. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2015; 3(21): 59-69. (In Russ.)].

5. Герасимова К. В., Федяев Д. В., Сура М. В., Тихонова А. А., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В. Анализ международного опыта планирования объемов и оплаты стационарной медицинской помощи. Фармакоэкономика. Современная фармако-экономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(1):69-78. https:// doi.org/10.17749/2070-4909.2016.9.1.069-078. [Gerasimova K. V., Fedyaev D. V., Sura M. V., Tikhonova A. A., Omelyanovskiy V. V., Avksentyeva M. V. Review of Health System Organization Ap-

proaches To Estimating Service Levels and Expenditures for Inpatient Care Services. Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(1):69-78. (In Russ.) https://doi. org/10.17749/2070-4909.2016.9.1.069-078.].

6. Ледовских Ю. А., Семакова Е. А., Авксентьева М. В. Подходы к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с применением стандартов медицинской помощи. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(4): 53-60. https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060. [Ledovskikh Y. A., Semakova E. V, Avksent'eva M. V. The State Guarantees Program of Free Medical Care: Approaches to Standardize the Costs of Medical Care. Pharmacoeconomics. Modern phar-macoeconomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(4): 53-60. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060.]

7. Сура М. В., Игнатова Т. Н., Руднева Н. С., Суханова Ю. Н., Ульянова Н. Г., Худяев А. С., Шелякин В. А., Щербаков Д. В. Региональная адаптация федеральной модели оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам на примере случаев госпитализации пациентов, требующих назначения генно-инженерных биологических препаратов. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2018; 11(2): 44-52. https://doi.org/10.17749/2070-4909.2018.11.2.044-052. [Sura M. V., Ignatova T. N., Rudneva N. S., Sukhanova Y. N., Ulyanova N. G., Khudyaev A. S., Shelyakin V. A., Scherbakov D. V. Regional adaptation of the federal model of reimbursement for medical assistance based on clinical statistical groups: hospitalization of patients in need of genetically enginered biological preparations.Pharmaco-economics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiol-ogy. 2018; 11(2): 44-52. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909.2018.11.2.044-052.].

8. Richard Madden, Catherine Sykes, T Bedirhan Ustun. World Health Organization Family of International Classifications: definition, scope and purpose. URL: http://www.who.int/classifications/en/Family-Document2007.pdf?ua=1.

Сведения об авторах:

Тюрина Ирина Вячеславовна

научный сотрудник Лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС при Президенте РФ, заместитель начальника отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России

Адрес для переписки:

Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация

Тел.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: office@rosmedex.ru

Authors:

Tyurina Irina Vyacheslavovna

Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; Deputy Head of the Department of Methodological Support of Standardization, Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation

Address for correspondence:

Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: office@rosmedex.ru

27