CC BY
69
УДК 617.76-089
Цурова Л.М., Милюдин Е.С.
Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского, Научно-исследовательский институт глазных болезней Самарского государственного медицинского университета E-mail: [email protected]
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРБИТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТЭНУКЛЕАЦИОННОЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ
Удаление глазного яблока без формирования опорно-двигательной культи может привести к развитию анофтальмического синдрома. Существует множество различных орбитальных имплан-татов (синтетических и аллогенных). Цель нашего исследования - проанализировать результаты имплантации и особенностей течения раннего и позднего послеоперационного периода при использовании различных видов орбитальных вкладышей для формирования постэнуклеационной опорно-двигательной культи. Было прооперировано 60 пациентов, которые были разделены на три группы в зависимости от вида орбитального имплантата. 1 группа - 30 пациентов, имплантировали костный вкладыш «Лиопласт», без изменения формы и размера. 2 группа - 22 пациента, имплантировали костный вкладыш «Лиопласт» с интраоперационно смоделированной формой и размером в зависимости от длины переднезадней оси парного глаза и анатомических параметров орбиты. 3 группа - 8 человек, которым в орбитальную полость имплантировали орбитальный вкладыш «Бионик», размер которого зависел от длины переднезадней оси парного глаза. В ранний послеоперационный период оценивались клинические проявления, наличие болевого синдрома, смыкание век, положение протеза, подвижность постэнуклеационной культи, наличие осложнений. В поздний послеоперационный период оценивались состояние постэнуклеационной культи, положение протеза и положение век, подвижность постэнуклеационной культи и протеза, наличие осложнений. Анализ полученных результатов использования различных орбитальных имплантатов для формирования постэнуклеационной опорно-двигательной культи показал, что имплантация костного ор-битального(смоделированного интраоперационно) вкладыша уменьшает вероятность развития выраженной воспалительной реакции и снижает риск послеоперационных осложнений, таких как обнажение и отторжение имплантата. Одним из важных свойств костного имплантата, в отличие от полимерного, является способность его структуры интраоперационно подвергаться моделированию, что делает орбитальный костный вкладыш «Лиопласт» имплантатом выбора и обеспечивает в дальнейшем качественное глазное протезирование пациентов с анофтальмом.
Ключевые слова: костный имплантат, орбитальный вкладыш, энуклеация, опорно-двигательная постэнуклеационная культя.
Актуальность
Энуклеация является серьезным реконструктивным хирургическим вмешательством и достаточно распространенной операцией, при этом формирование опорно-двигательной культи с использованием орбитальных имплантатов производится не во всех случаях. Удаление глазного яблока без формирования опорно-двигательной культи может привести к развитию анофтальмического синдрома, что еще больше усугубляет проблему косметической и социальной реабилитации пациентов с анофталь-мом[6]. Наиболее частой причиной энуклеации являются травмы органа зрения и их последствия, составляют по данным различных авторов от 14 до 79,9% [1], [3], [4]. Большинство отечественных и зарубежных офтальмологов считают неправомерным выполнение энуклеации без формирования опорно-двигательной культи с использованием различных материалов [5].
Для формирования опорно-двигательной культи существует множество различных видов имплантатов (синтетических и аллогенных).
Широкое распространение получили углеродные композиты [2], [6], имплантаты из пористого тетрафторэтилена, силиконовые имплан-таты, а также аллотрансплантаты из подкожно-жировой клетчатки подошвы [5].
В качестве орбитального имплантата для формирования постэнуклеационной культи мы используем лиофилизированный костный им-плантат «Лиопласт» (свидетельство №265748 от 22.03.04 г.).
Цель
Анализ результатов имплантации и особенностей течения раннего и позднего послеоперационного периода при использовании различных видов орбитальных вкладышей для формирования постэнуклеационной опорно-двигательной культи.
Материалы и методы
Группу исследования составили 60 пациентов, которым было произведено удаление глазного яблока и формирование опорно-двигатель-
ной культи с использованием орбитального вкладыша «Лиопласт» и полимерного имплан-тата «Бионик». Возраст пациентов варьировал от 18 до 63 лет, среди них 37 мужчин и 23 женщины. Для определения размера выбранного имплантата всем пациентам перед операцией проводилось рентгенологическое исследование орбит в двух проекциях, ультразвуковая биометрия обоих глаз.
Среди причин, приведших к энуклеации, наиболее частыми были последствия травм органа зрения - посттравматические увеиты на субатрофичных слепых глазах, с угрозой симпатического воспаления на парном глазу. Энуклеация проводилась по классической методике. В случае эвисцерации, после удаления содержимого глазного яблока, проводили резекцию заднего полюса склеры с невротомией. Далее в подготовленную полость имплантировался орбитальный вкладыш.
Все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 1):
1 группа - 30 человек, которым имплантировали вкладыш «Лиопласт», представляющий собой костный фрагмент пористой кости в виде цилиндра и выпускающийся в двух вариантах -размером 20x20 мм и 15x20 мм.
2 группа - 22 пациента, которым имплантировали «Лиопласт» с интраоперационно смоделированной формой и размером в зависимости от длины переднезадней оси парного глаза и анатомических параметров орбиты.
3 группа - 8 пациентов, которым в орбитальную полость имплантировали орбитальный вкладыш «Бионик», размер которого зависел от длины переднезадней оси парного глаза.
Всем пациентам по окончании операции в конъюнктивальную полость устанавливался временный лечебный протез.
Результаты и обсуждение
Ранний послеоперационный период у пациентов 1 группы характеризовался умеренным отеком конъюнктивы и век, умеренным болевым синдромом (в основном при движениях культи). У пациентов 2 группы наблюдались - незначительный отек конъюнктивы и век и незначительный болевой синдром при движениях культи. В 3 группе пациентов отмечался незначительный отек конъюнктивы и умеренный болевой синдром при движениях культи, что было обус-
ловлено фиксацией глазодвигательных мышц непосредственно к имплантату. Лишь у одного пациента этой группы отмечалась аллергическая реакция в виде выраженного отека век и конъюнктивы, который был купирован соответствующим лечением (таблица 2).
Заживление раны конъюнктивы во всех группах происходило в обычные сроки. На 5-7 сутки после операции устанавливался стандартный глазной протез небольшого размера, это позволяло избежать растяжения послеоперационной раны и не препятствовало формированию сводов конъюнктивальной полости. Мы придерживались принципа ступенчатого протезирования, через 6 месяцев после операции подбирался индивидуально изготовленный глазной протез.
Отдаленные результаты оценивались через 3 месяца, 6 месяцев и год после операции. Через 6 месяцев после операции у трех пациентов 1 группы после операции наблюдалось обнажение и отторжение орбитального импланта-та. Данные осложнения были связаны с нарушением послеоперационного режима, в частности с неадекватной физической нагрузкой. У пациентов 2 группы подобных осложнений не наблюдалось. В 3 группе - у одного пациентачерез 3 месяца после операции отмечалось выраженное истончение конъюнктивы над имплан-татом и просвечивание его под ней, но расхождения послеоперационного рубца и обнажения имплантата не отмечалось. Данные изменения в конъюнктиве возникли в связи с неадекватным размером полимерного имплантата, который интраоперационно не может подвергаться моделированию с целью уменьшения его размера или формы (таблица 3).
Рентгенологические исследования, проводимые через год после операции с имплантацией костного орбитального имплантата, позволили нам оценить пространственную характеристику и состояние имплантата, который имел первоначальный размер и занимал центральное положение в орбите в виду отсутствия резорбции вещества имплантата и врастания в него соединительной ткани и сосудов (изображение 1, цветная вкладка).
Заключение
Таким образом, анализ полученных результатов показал, что имплантация костного ор-
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Таблица 1. Клинические группы пациентов
Группы Количество пациентов Вид орбитального имплантата Способ оперативного вмешательства
1 группа 30 костный имплантат без интраоперационного моделирования энуклеация (25) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры(4) отсроченная имплантация(1)
2 группа 22 костный имплантат с интраоперационным моделированием энуклеация (12) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры(9) отсроченная имплантация(1)
3 группа 8 синтетический имплантат «Бионик» энуклеация (3) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры(4) отсроченная имплантация(1)
Таблица 2. Ранний послеоперационный период
Группы Клинические проявления Болевой синдром Смыкание век Положение протеза Подвижность культи Осложнения
1 группа умеренный отек конъюнктивы и век умеренный почти полное стабильное 80% от подвижности парного глаза нет
2 группа незначительный отек век и конъюнктивы незначительный полное стабильное 80% от подвижности парного глаза нет
3 группа незначительный отек век и конъюнктивы умеренный почти полное стабильное 80% от подвижности парного глаза местная аллергическая реакция (1)
Таблица 3. Поздний послеоперационный период (от 3 до 12 месяцев)
Группы Объем и форма культи Положение протеза Симметрия глазной щели и смыкание век Подвижность протеза Подвижность культи Осложнения
1 группа выпуклая, достаточного объема стабильное почти полное 55-65% от подвижности парного глаза 70-80% от подвижности парного глаза обнажение и отторжение имплантата(3)
2 группа выпуклая, достаточного объема стабильное полное 65-75% от подвижности парного глаза 30° 80-85% от подвижности парного глаза нет
3 группа выпуклая, достаточного объема стабильное почти полное 55-65% от подвижности парного глаза 70-80% от подвижности парного глаза истончение конъюнктивы над имплантатом (1)
битального вкладыша, интраоперационно смоделированного по размерам и форме орбитальной полости, уменьшает вероятность развития выраженной воспалительной реакции в тканях орбиты в раннем послеоперационном периоде, которая может быть вызвана травматизацией мягких тканей неровными краями и неадекватным размером имплантата. Это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития таких ослож-
нений как обнажение и отторжение импланта-тов у больных после энуклеации. Одним из важных свойств костного имплантата, в отличие от полимерного, является способность его структуры интраоперационно подвергаться моделированию, что делает орбитальный вкладыш «Лиопласт» имплантатом выбора и обеспечивает в дальнейшем качественное глазное протезирование пациентов с анофтальмом.
13.10.2014
Список литературы:
1.Вериго, Е.Н. Показания к энуклеации при посттравматической патологии / Е.Н. Вериго // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. Сб. науч. тр. -М.:1987. - С. 41-48.
2.Гундорова, Р.А. Формирование объемной опорно-двигательной культи углеродными имплантатами / Р.А. Гундоров, В.П. Быков, И.А. Филатова // Вестн. Офтальмол. - 1994. - №4. - С. 17-20.
3. Давыдов, Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластического силиконового имплантата ; автореф дисс., канд. мед. наук / Д.В. Давыдов. - МНТК «Микрохирургия глаза». - М. - 1994. - С. 23.
4. Друянова, Ю.С. Формирование конъюнктивальной полости после энуклеации путем косметического протезирования / Ю.С. Друянова // Вест. Офтальмол. - 1983. - №5. -С. 48-50.
5.Милюдин, Е.С. Применение соединительнотканных аллоплантов в пластической офтальмохирургии / Е.С. Милюдин // Избранные вопросы офтальмологии. Сб. науч. труд. - Самара.- 1992. - С. 59-61.
6.Филатова, И.А. Анофтальм. Патология и лечение. Науч. изд. / И.А. Филатова. -2007. - С. 55-57.
Сведения об авторах:
Цурова Лейла Магомедовна, врач-офтальмолог первой категории, офтальмохирург травматологического отделения, врач-консультант лаборатории глазного протезирования Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, врач исследователь научно-исследовательского института глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, е-шаИ: [email protected]
Милюдин Евгений Сергеевич, врач-офтальмолог высшей категории, офтальмохирург, заведующий отделением заготовки трупных тканей Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, заместитель директора научно-исследовательского института глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, е-шаП: [email protected]
443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158
