CC BY
17
УДК 617.714.6-089.87
Л.М. ЦУРОВА12, Е.С. МИЛЮДИН12
1Самарская областная клиническая офтальмологическая больница имени Брошевского, 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 158
2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Результаты использования аллогенного орбитального имплантата после удаления глазного яблока
Цурова Лейла Магомедовна — офтальмохирург травматологического отделения, врач-консультант лаборатории глазного протезирования, врач-исследователь НИИ ГБ, тел. +7-927-605-64-01, e-mail: [email protected]
Милюдин Евгений Сергеевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением заготовки трупных тканей, заместитель директора НИИ ГБ, тел. +7-927-603-80-78, e-mail: [email protected]
В статье представлены проблемы, связанные с социальной адаптацией пациентов в обществе после удаления глазного яблока. Удаление глаза — это тяжелая психологическая травма для человека, и в данной ситуации выходом является хороший косметический результат протезирования, который находится в прямой зависимости от качества хирургического вмешательства. В статье приведены результаты хирургического лечения при использовании костного орбитального имплантата двух видов: вкладыша стандартной цилиндрической формы и нового аллогенного вкладыша конусовидной формы, с закругленной задней поверхностью и сквозными каналами в передней части, позволяющими фиксировать глазодвигательные мышцы к имплантату. Клиническая группа пациентов из 39 человек разделена на две группы в зависимости от вида орбитального имплантата. Выполнен анализ результатов хирургического лечения и оценка косметических параметров протезирования. Выбор орбитального имплантата в соответствии с параметрами орбиты создает условия для индивидуального подхода к каждому пациенту, облегчает технику операции для хирурга и обеспечивает социальную и косметическую реабилитацию пациентов с анофтальмом.
Ключевые слова: костный имплантат, орбитальный вкладыш, энуклеация, опорно-двигательная постэнуклеацион-ная культя.
L.M. TSUROVA12, E.S. MILYUDIN12
1Samara Regional Clinical Opthalmology Hospital named T.I. Eroshevsky, 158 Novo-Sadovaya Str., Samara, Russian Federation, 443068
2Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Results of using the allogenic orbital implant after removal of an eyeball
Tsurova L.M. — eye surgeon of the traumatology department, doctor-consultant of eye prosthetics laboratory, doctor-researcher of the Research Institute of Eye Diseases, tel. +7-927-605-64-01, e-mail: [email protected]
Milyudin E.S. — D. Med. Sc., Head of the Department for the preparation of cadaveric tissues, Deputy Director of the Research Institute of Eye Diseases, tel. +7-927-603-80-78, e-mail: [email protected]
The article considers the issues associated with the problem of social adaptation of patients in society after removal of an eyeball. Removal of the eye is a heavy psychological trauma for a person and in this situation the solution is a good cosmetic result of prosthetics, which is directly dependent on the quality of surgical intervention. The article gives the results of surgical treatment after the use of the bone orbital implant of two types: a liner of standard cylindrical shape and a new allogeneic cone-shaped liner with a rounded rear surface and through channels in the front that allow to fix extraocular muscles with the implant. Clinical group of 39 patients is divided into 2 groups depending on the type of orbital implant. The results of surgical treatment and evaluation of cosmetic parameters of the prosthesis are analyzed. The selected orbital implant in accordance with the parameters of the orbit creates the conditions for individual approach to each patient, facilitates the technique of the operation for the surgeon and provides social and cosmetic rehabilitation of patients with anophthalmos.
Key words: bone implant, orbital liner, enucleation, musculoskeletal post-enucleation stump.
244 р практическая медицина_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Таблица 1.
Клинические группы пациентов
Группы Орбитальный имплантат Метод оперативного вмешательства
1-я группа (30 пациентов) Стандартный костный им-плантат цилиндрической формы энуклеация (15) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры (14) отсроченная имплантация (1)
2-я группа (19 пациентов) Аллогенный имплантат конусовидной формы с закругленной задней поверхностью энуклеация (9) эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры (9) отсроченная имплантация (1)
После лишения органа зрения особое значение пациент придает эстетическому состоянию своего внешнего вида. Становится актуальной проблема социальной реабилитации, от которой зависит адаптация человека в обществе, что в свою очередь влияет на качество жизни данных пациентов. Наиболее частой причиной энуклеации являются травмы органа зрения и их последствия: они составляют, по данным различных авторов, от 14 до 79,9% [1, 2], и чаще всего это лица молодого и трудоспособного возраста. В связи с этим задачей офтальмохирур-гов становится проведение операции по удалению глазного яблока на высокопрофессиональном уровне и формирование постэнуклеационной культи с использованием орбитальных вкладышей, которая даст хороший косметический результат при протезировании. Для решения данной задачи мы разработали новый орбитальный имплантат для формирования культи для глазного протеза. Данный вкладыш представляет собой костный блок пористой структуры и конусовидной формы с закругленной задней поверхностью [3].
Цель работы — сравнительный анализ результатов хирургического лечения и косметического про-
тезирования при формировании постэнуклеацион-ной культи с использованием стандартного костного имплантата и индивидуального аллогенного вкладыша.
Материал и методы
Клиническую группу составили 49 пациентов (возраст от 18 до 63 лет), находившихся на лечении в травматологическом отделении СОКОБ им. Т.И. Еро-шевского. Всем пациентам было проведено удаление глазного яблока и формирование опорно-двигательной культи с использованием стандартного костного орбитального имплантата и индивидуального аллогенного вкладыша. Для определения размера имплантата всем пациентам перед операцией проводилось компьютерная томография орбит, рентгенография лицевого черепа в двух проекциях, ультразвуковая биометрия обоих глаз.
Показаниями к удалению глазного яблока были: посттравматические увеиты на субатрофичных слепых глазах, с угрозой симпатического воспаления на парном глазу, терминальная болящая глаукома в сочетании с язвой роговицы. Энуклеация проводилась по классической методике. При разрезах скле-
Таблица 2.
Результаты косметического протезирования через 12 и 24 месяцев
Группы Объем и форма культи Положение протеза в конъюнкти-вальной полости Симметрия глазной щели и смыкание век Подвижность протеза Подвижность культи Осложнения
1-я группа (30) Выпуклая объемная Стабильное положение Полное 55-65% от подвижности парного глаза 70-80% от подвижности парного глаза Обнажение и отторжение имплантата (2)
2-я группа (19) Выпуклая объемная Стабильное положение Полное 65-75% от подвижности парного глаза 80-85% от подвижности парного глаза Нет
Рисунок 1.
Модель орбитального имплантата конусовидной формы, изготовленного после 3D-моделирования культи в орбите (Цветная иллюстрация на стр. 300)
Рисунок 2.
Обзорная рентгенограмма лицевого черепа в боковой проекции при имплантации аллоген-ного орбитального вкладыша
ральной капсулы и для коагуляции сосудов в случае эвисцерации использовали портативный прибор для радиоволновой хирургии «Сургитрон DFS5». Затем после удаления содержимого глазного яблока проводили резекцию заднего полюса склеры с невротомией. Далее в подготовленную полость имплантировали орбитальный вкладыш. После операции в конъюнктивальную полость устанавливали временный лечебный протез. Пациенты были разделены на 2 клинические группы (табл. 1).
1-я группа (30 пациентов) — имплантировали стандартный костный вкладыш, представляющий собой костный фрагмент пористой кости в виде цилиндра и выпускающийся исключительно в двух вариантах — от 15 до 20 мм. Данный вкладыш мы имплантировали при энуклеации, эвисцерации с резекцией заднего полюса склеры и отсроченной имплантации. Хочется отметить, что при несоответствии размеров орбитальной полости и размеров имплантата мы прибегали к интраоперационному его моделированию.
2-я группа (19 пациентов) — имплантировали индивидуальный аллогенный вкладыш, представляющий собой костный блок конусовидной формы с закругленной задней поверхностью, пористой структуры; имеет три размера — от 16 до 20 мм, с бороздками на боковых поверхностях имплантата и двумя сквозными каналами в передней части для шовной фиксации в случае энуклеации [3]. Данный имплан-тат характеризуется тем, что изготавливается индивидуально на станке с числовым программным про-тотипированием, после комплекса диагностических исследований лицевого черепа и 3D-моделирования опорно-двигательной культи в орбите (рис. 1). Предлагаемый аллогенный имплантат полностью соответствует размерам орбитальной полости и не требует дополнительного моделирования во время операции, что соответственно уменьшает длительность хирургического вмешательства и снижает вероятность развития воспалительной реакции в тканях орбиты.
Результаты и обсуждение
Ранний послеоперационный период в обеих группах протекал практически без особенностей: с умеренно (в 1-й группе) и незначительно (во 2-й группе) выраженным отеком тканей век и орбиты. В 1-й
Рисунок 4.
Пациентка М. (2-я группа) после удаления глазного яблока с формированием ОДК с имплантацией аллогенного орбитального вкладыша
246 ^tl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
группе у трех пациентов после эвисцерации наблюдали умеренный болевой синдром (в основном при движениях культи). Во 2-й группе отмечали незначительный болевой синдром при движениях культи, что наблюдали при фиксации глазодвигательных мышц непосредственно к имплантату.
Заживление раны конъюнктивы во всех группах происходило в обычные сроки. На 7-9-е сутки после операции по мере уменьшения отека тканей устанавливали стандартный косметический протез небольшого размера, что позволяло избежать растяжения послеоперационной раны и снизить риск расхождения послеоперационных швов. Через 4-6 месяцев (принцип ступенчатого протезирования) после операции в условиях лаборатории глазного протезирования мы подбирали индивидуально изготовленный косметический протез. Были получены хорошие косметические результаты протезирования в обеих группах пациентов (табл. 2, рис. 4).
Отдаленные результаты мы оценивали через 6, 12 и 24 месяца после операции. Через 6 месяцев после операции у двух пациентов 1-й группы наблюдалось обнажение и отторжение орбитального имплантата. Данные осложнения были связаны с нарушением послеоперационного режима (неадекватная физическая нагрузка). У пациентов 2-й группы осложнений не наблюдалось. По данным компьютерной томографии и рентгенографии черепа, проводимых через 12 и 24 месяца после операции с имплантацией костного орбитального имплантата, позволили нам оценить состояние имплантата, который имел первоначальный размер и занимал центральное положение в орбите ввиду отсутствия биодеградации имплантата и врастания в него фиброваскулярной ткани (рис. 2, 3).
Заключение
Таким образом, анализ хирургических результатов показал, что имплантация аллогенного орби-
Рисунок 4.
Пациентка М. (2-я группа) после удаления глазного яблока с формированием ОДК с имплантацией аллогенного орбитального вкладыша
тального вкладыша конусовидной формы, изготовленного в соответствии с параметрами орбиты после 3D-моделирования культи, укорачивает длительность операции и уменьшает вероятность развития выраженной воспалительной реакции в тканях орбиты, которая может быть вызвана неадекватным размером и неровными краями вкладыша.
А возможность выбора орбитального имплантата в соответствии с размерами орбиты создает условия для индивидуального подхода к каждому пациенту, облегчает технику хирургического вмешательства и помогает в решении проблем социальной и косметической реабилитации лиц с анофтальмом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластического силиконового имплантата: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.В. Давыдов, МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 1994 — С. 23.
2. Друянова Ю.С. Формирование конъюнктивальной полости после энуклеации путем косметического протезирования / Ю.С. Друянова // Вестник офтальмологии. — 1983. — №5. — С. 48-50.
3. Патент РФ №159838 от 28.01.16 / Цурова Л.М., Милюдин Е.С. с соавт. «Орбитальный имплантат».
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
