CC BY
24
УДК 617.714.6-089.87
Л.М. ЦУРОВА12, Е.С. МИЛЮДИН12, Л.Т. ВОЛОВА2
1Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского,
443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 158
2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Биосовместимый аллогенный костный имплантат в офтальмохирургии
Цурова Лейла Магомедовна — врач-офтальмолог травматологического отделения, врач-консультант лаборатории глазного протезирования, врач-исследователь НИИ глазных болезней, тел.: (846) 926-21-46, +7-927-605-64-01, e-mail: leyla_tsurova@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-5547-0021
Милюдин Евгений Сергеевич — доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, заведующий отделением заготовки трупных тканей, заместитель директора, тел. +7-927-603-80-78, e-mail: miljudin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7610-7523 Волова Лариса Теодоровна — доктор медицинских наук, профессор, директор ИЭМБ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, тел. (846) 926-21-46, e-mail: leyla_tsurova@mail.ru
В статье представлены вопросы косметической и медико-социальной реабилитации пациентов в жизни и обществе после энуклеации. Выбор имплантационного материала, отвечающего всем требованиям предъявляемым орбитальным имплантатам, и соответствующего размерам и форме орбитальной полости создает условия для индивидуального подхода к каждому пациенту, позволяет избежать данных осложнений и обеспечивает социальную и косметическую реабилитацию пациентов с анофтальмом. В обзоре литературы описаны свойства биосовместимого аллогенного орбитального имплантата, изготовленного по усовершенствованной методике, и используемого в офтальмохирургии для создания постэнуклеационной культи, как лучшая альтернатива синтетическому орбитальному вкладышу.
Ключевые слова: костный аллогенный имплантат, энуклеация, эвисцерация, опорно-двигательная постэнукле-ационная культя, анофтальмический синдром.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-145-148
(Для цитирования: Цурова Л.М., Милюдин Е.С., Волова Л.Т. Биосовместимый аллогенный костный имплантат в офтальмохирургии. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, С. 145-148)
L.M. TSUROVA12, E.S. MILYUDIN12, L.T. VOLOVA2
1Samara Regional Clinical Ophthalmologic Hospital named after T.I. Eroshevsky, 158 Novo-Sadovaya Str., Samara, Russian Federation, 443068
2Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Biocompatible allogenic bone implant in ophthalmic surgery
Tsurova L.M. — ophthalmosurgeon of the Traumatology Department, consultant physician of the Laboratory of Eye Prostheses, researcher,
tel.: (846) 926-21-46, +7-927-605-64-01, e-mail: leyla_tsurova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5547-0021
Milyudin E.S. — D. Sc. (medicine), ophthalmologist, Head of the Department for cadaveric tissues preparation, Deputy Director,
tel. +7-927-603-80-78, e-mail: miljudin@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7610-7523
Volova L.T. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy, Director, tel. (846) 926-21-46, e-mail: leyla_tsurova@mail.ru
The article presents the issues of cosmetic and medico-social rehabilitation of patients after enucleation. The choice of implant material that meets all the requirements for orbital implants, and corresponds to the size and shape of the orbital cavity creates conditions for an individual approach to each patient, helps to avoid complications and provides social and cosmetic
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
146 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №4. 2018
rehabilitation of anophthalmia patients. The literature review describes the properties of a biocompatible allogeneic orbital implant manufactured using an improved technique and used in ophthalmic surgery to create a post-nucleation stump as the best alternative to a synthetic orbital insert.
Key words: bone allogenic implant, enucleation, evisceration, musculoskeletal postnucleation stump, anophthalmic syndrome.
(For citation: Tsurova L.M., Milyudin E.S., Volova L.T. Biocompatible allogenic bone implant in ophthalmic surgery. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P.145-148)
Актуальность
Органосохранная направленность современной офтальмохирургии ставит вопрос о выборе тактики оперативного вмешательства патологически измененного и утратившего зрительные функции глаза с целью создания опорно-двигательной культи, отвечающей косметическим требованиям [1-3].
В настоящее время для полноценной хирургической реабилитации и профилактики анофтальмиче-ского синдрома при проведении энуклеации необходима одномоментная имплантация орбитального вкладыша [4]. Степень реабилитации пациентов, утративших зрительные функции, определяется способом удаления патологически измененных оболочек глазного яблока и типом использованного для формирования опорно-двигательной культи имплантационного материала [5-11].
В офтальмохирургии используют множество им-плантационных материалов в качестве орбитальных вкладышей как биологического, так и синтетического происхождения. Однако использование как синтетических, так и аллогенных имплантатов не исключает возможность развития таких осложнений, как обнажение, инфицирование и экструзию вкладышей. Обнажение орбитального вкладыша — одно из самых серьезных и частых осложнений при формировании опорно-двигательной культи [12].
По данным ряда авторов, частота обнажения орбитальных вкладышей варьирует в 4-38% случаев [13, 14]. Ключевым моментом в профилактике и лечении анофтальмического синдрома является выбор оптимального размера и формы имплантата для каждого конкретного пациента [15].
Чаще всего причинами обнажения и отторжения синтетических имплантатов являются: расхождение конъюнктивы, деформация конъюнктивальной полости и век [16, 17] неадекватно большой или маленький размер имплантата, а также погрешности хирургической техники [18, 19]. К данным осложнениям приводит полное отсутствие прорастания фиброваскулярной ткани в вещество имплантата, имеющего монолитную структуру.
Неблагоприятным исходом операции по удалению глазного яблока при имплантации биологических вкладышей, является биодеградация и резорбция импланта, с последующей потерей первоначального объема и формы постэнуклеаци-онной культи. Что в свою очередь вызывает развитие анофтальмического синдрома, требующего последующих оперативных реконструктивных вмешательств. Ряд авторов предлагает покрывать имплантаты покрытиями синтетического (мерси-леновые сетки) и биологического происхождения (донорская твердая мозговая оболочка, силико-вы-сушенная склера), однако зачастую эти материалы подвергаются резорбции или отторжению. Все вышеизложенное служит основанием для поиска орбитального имплантационного материала, облада-
ющего биосовместимыми свойствами, склонностью к биоинтеграции и остеоиндукции, которые позволят достичь надежное и стабильное положение имплантата в орбитальной полости, что в свою очередь обеспечит хороший косметический результат глазного протезирования.
В настоящее время реконструктивно-пластиче-ский характер офтальмохирургической помощи во многом обусловлен успешным развитием биотехнологий и также широким применением различных пластических материалов в реконструктивных операциях.
К данным материалам сформированы основные общемировые требования — прежде всего имплантируемые материалы должны быть максимально безопасными для пациентов. Дополнительно за счет набора своих свойств в результате имплантации они должны обеспечивать полное органотипи-ческое восстановление, что возможно за счет био-интегративных свойств имплантационных материалов [20]. Существенную роль среди них представляют аллогенные костные имплантаты из када-верных тканей человека. В офтальмопластической практике преимущественно представляет интерес имплантационный материал из трабекулярной (губчатой или спонгиозной) костной ткани. Идеальный костно-пластический материал должен выполнять не только заместительную функцию, но и постепенно интегрироваться в окружающую костную ткань [21, 22]. Связь биоматериала с окружающими тканями, его устойчивость к биодеструкции зависят от физико-химических свойств материала, его ги-стогенетического происхождения и структуры [23]. По данным Корж Н.А., важным свойством костного имплантата является способность к репаративной регенерации — субституции, которая заключается в прорастании имплантата фиброваскулярной тканью реципиента [24].
На основании вышеизложенного, в современной офтальмохирургии широкое применение находит костный аллогенный лиофилизированный имплантационный материал для формирования постэнуклеационной культи. С 1992 года в Самарском тканевом банке организовано высокотехнологичное производство лиофилизированных био-имплантатов, зарегистрированных под торговой маркой «Лиопласт»®. Материалы «Лиопласт»®, зарегистрированные в РФ, в отличие от других консервированных аллоимплантатов, сохраняют свои первоначальные качества более 5 лет и не требуют специальных температурных режимов хранения и транспортировки. Важно отметить, что данные био-имплантаты, обработанные по специальной методике с использованием лиофилизации, состоят только из органических и неорганических компонентов человеческого организма и не включают в себя внесенные извне другие вещества, что имеет место при химических способах консервации и стерилизации.
Рисунок 1.
Индивидуальный аллогенный имплантат в виде костного блока конусовидной формы (Цветная иллюстрация на стр. 204)
Это безопасные, наиболее адаптированные по своему биохимическому составу к человеческому организму биоимплантаты.
До недавнего времени для формирования пост-энуклеационной культи имплантировали стандартный костный орбитальный вкладыш, представляющий собой фрагмент пористой кости цилиндрической формы, и выпускающийся исключительно в двух размерах — от 15 до 20 мм. Данный вкладыш применяют при энуклеации, эвисцерации с резекцией заднего полюса склеры и отсроченной имплантации [25]. Однако данный имплантат, выпускающийся только в двух размерах, при несоответствии размерам орбитальной полости непосредственно во время операции требовал дополнительной коррекции — моделирования.
В свою очередь для достижения максимального косметического результата после удаления глазного яблока мы использовали индивидуальный подход к выбору размера и формы орбитальных вкладышей. Был разработан комплекс инструментально-диагностических исследований, включающий: компьютерную томографию орбит, ультразвуковую биометрию глазных яблок и рентгенографию лицевого черепа. Данное исследование было проведено 60 пациентам без патологии органа зрения. Далее для разработки наиболее оптимальных размеров орбитального имплантата из аллогенной кости было выполнено 3D-моделирование опорно-двигательной культи в орбите и обработка данных на станке с числовым программным управлением.
В результате нашего исследования были определены наиболее оптимальные размеры орбитального имплантата, представляющего собой аллотран-сплантат в виде блока из аллогенной губчатой кости. Индивидуальный аллогенный вкладыш, представляющий собой костный блок конусовидной формы с закругленной задней поверхностью, пористой структуры; имеет три размера от 16 до 20 мм, с бороздками на боковых поверхностях имплантата и с двумя сквозными каналами в передней части для шовной фиксации в случае энуклеации [26] (см. рис.1).
Анализируя результаты хирургического лечения пациентов после удаления глазного яблока с формированием постэнуклеационной культи с использованием усовершенствованного орбитального биоимплантата, можно констатировать, что представленный имплантационный материал соответствует всем требованиям, предъявляемым орбитальным вкладышам:
1. низкий удельный вес;
2. незначительная резорбционная способность;
3. отсутствие канцерогенности, токсичности, аллергенности и антигенности;
4. хорошая переносимость тканями;
5. способность к формообразованию и тканевой колонизации;
6. неизменность структуры, текстуры и конфигурации поверхности имплантата;
7. устойчивость к биодеструкции;
8. хорошая стерилизуемость;
9. легкость моделирования;
10. простота имплантации;
11. низкий риск миграции, отторжений.
Таким образом, важно отметить, что использование костного имплантата, изготовленного по новым технологиям, снижает риск и сводит к минимуму вероятность развития таких осложнений, как обнажение и отторжение имплантатов у больных после энуклеации. На компьютерных томограммах и рентгенограммах черепа, выполненных через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции, просматривается имплантат, занимающий центральное положение в орбите, без изменения первоначальной формы и размера, что обусловлено способностью костного вкладыша к формообразованию и тканевой колонизации.
На основании результатов морфологического исследования можно сделать заключение, что костный орбитальный имплантат обладает такими важными свойствами как биоинтеграция и биоиндукция. Благодаря пористой структуре уже ко второй неделе после операции имплантат прорастает фиброваску-лярной тканью с формированием прочной структурной и функциональной связи с тканями орбиты.
Одним из важных свойств аллогенного костного имплантата является способность его структуры ин-траоперационно подвергаться моделированию, что делает орбитальный вкладыш имплантатом выбора и обеспечивает в дальнейшем качественное глазное протезирование пациентов с анофтальмом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Результаты энуклеации с имплантацией орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена при посттравматической субатрофии глазного яблока // Лечение посттравматической патологии: мат. науч.-практ. конф.
— М., 2004. — С. 20-22.
2. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Первый опыт использования орбитальных имплантатов из отечественного пористого политетрафторэтилена // Соврем. направления в диагностике, лечении и профилакт. заболеваний. — СПб, 2002. — С. 168-169.
3. Николаенко В.П. Современные материалы для производства орбитальных имплантатов // Клин. офтальмология. — 2005. — Т. 6, №1. — С. 9-12.
4. Иволгина И.В. Особенности применения различных имплантатов при формировании опорно-двигательной культи после энуклеации // Вестник ТГУ. — 2015. — №20. — С. 577-579.
5. Красильникова В.Л. Медико-социальная реабилитация пациентов с анофтальмом с помощью композиционного офтальмологического имплантата (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра наук. — СПб, 2007. — 41 с.
6. Николаенко В.П. Современные материалы для производства орбитальных имплантатов // Клиническая офтальмология. — 2005.
— №1. — С. 9-12.
7. Николаенко В.П. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 2005. — 314 с.
8. Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю. Методика формирования опорно-двигательной культи с последующей косметической коррекцией окрашенной мягкой контактной линзой // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 273-374.
9. Шляхов М.И., Тахчиди Х.П. Способ задней эвисцеро-энуклеа-ции с сохранением переднего отрезка фиброзной капсулы глаза // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 281-282.
10. Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. —
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
148 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
М., 2007. - 213 с.
11. Rubin P.A.D., Popham J.K., Shore J.W. A new enucleation implant: conical shape with superior sulcus support // Meeting of ESOPRS, 13-th: Abstracts. - Rostock; Venue, 1995. - P. 114-115.
12. Запускалов И.В., Горбунова Е.А., Кривошеина О.И. Современные принципы профилактики анофтальмического синдрома: способы формирования опорно-двигательной культи, виды орбитальных имплантатов // Бюллетень сибирской медицины. — 2017. — 16 (1). — С. 118-131.
13. Suter A.J., Molteno A.C., Bevin T.V. et. al. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants // Br. J. Ophtalmol. — 2002. — 86. — P. 1287-1292.
14. Custer P.L., Trinkaus K.M. Porous implant exsposure: incidence, management and morbidity // Ophtalmol. Plast. and Surg. — 2007. — 14 (1). — P. 37-44.
15. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии. — М., 2007. — C. 16.
16. Горячев Ю.Е. и др. Причины реопераций при анофтальми-ческом синдроме и поиск путей их устранения // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: сб. научн. трудов. — М., 1987. — С. 59-60.
17. Morel X., D' Hermies F., Renard G. Conjunctiva break over orbital implant after enucleation // Abstract book of 16-th Meeting of ESOPRS. — Budapest, 1998. — P. 53.
18. Iliff N.T. Complications in Ophthalmic surgery // Hurchilllivingstone. — New York, Edinburgh, London, Melbourne. —
1983. - 98 p.
19. Kennedy R.E. Enucleation, evisceration and exenteraton // 1983. — Hurchilllivingstone. — New York, Edinburgh, London, Melbourne. — P. 487-513.
20. Лекишвили М.В. Новые биопластические материалы в реконструктивной хирургии / М.В. Лекишвили, А.Ф. Панасюк // Вестник РАМН. — 2008. — №9. — С. 33-36.
21. Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю. Методика формирования опорно-двигательной культи с последующей косметической коррекцией окрашенной мягкой контактной линзой // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 273-374.
22. Шляхов М.И., Тахчиди Х.П. Способ задней эвисцеро-энукле-ации с сохранением переднего отрезка фиброзной капсулы глаза // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 2-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 281-282.
23. Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. — М., 2007. — 213 с.
24. Корж Н.А., Радченко В.А., Кладченко Л.А. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль индукции и кондукции в остеогенезе // Ортопед., травматол. и протез. — 2003. — №2. — С. 150-157.
25. Цурова Л.М., Милюдин Е.С. Результаты использования алло-генного орбитального имплантата после удаления глазного яблока // Практическая медицина. — 2017. — 9 (6). — С. 243-246.
26. Патент РФ №159838 от 28.01.16 г. Цурова Л.М., Милюдин Е.С., с соавт. «Орбитальный имплантат».
