CC BY
14
Є
Сравнительный анализ амбулаторного потребления системных антимикробных препаратов в РФ, Украине и Казахстане
С. А. РАЧИНА1, А. А. ФОКИН1, В. В. МИЩЕНКО1, А. А. ИШМУХАМЕТОВ2, М. Н. ДЕНИСОВА2
1 ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава, Смоленск
2 Группа компаний «Ремедиум», Москва
Comparative Analysis of the Use of Antimicrobials With Systemic Action in Outpatients in the Russian Federation, Ukraine and Kazakhstan
S. A. RACHINA, A. A. FOKIN, V. V. MISHCHENKO, A. A. ISHMUKHAMETOV, M. N. DENISOVA
Smolensk State Medical Academy, Smolensk Remedium Co, Moscow
Введение
Изучение динамики потребления системных антимикробных препаратов (АМП) является неотъемлемой частью политики применения данной группы препаратов во всем мире. Так, при поддержке Европейской комиссии ББЛС мониторинг потребления системных АМП проводится более чем в 30 странах Европы [1]. С 2001 года НИИ антимикробной химиотерапии совместно с Группой компаний «Ремедиум» на постоянной основе собираются и анализируются данные о потреблении системных АМП как в РФ в целом, так и в отдельных ее регионах [2].
С момента распада Советского Союза в бывших республиках произошли существенные социальноэкономические и политические преобразования, в
Рис. 1. Структура фармацевтического сектора (в %) в едином экономическом пространстве СНГ [3].
© Коллектив авторов, 2009
Адрес для корреспонденции: 117105 Москва, Нагатинская ул., д. 3а. Редакция журнала «Антибиотики и химиотерапия»
то же время структура организации медицинскои помощи на территории СНГ, а также система подготовки медицинских кадров до сих пор находятся под влиянием советской модели здравоохранения.
Исследования потребления АМП не проводятся в большинстве стран бывшего СССР, а информация об уровне и структуре потребления АМП не доступна для научноИ общественности и практического здравоохранения. Как показывают исследования, наибольшая доля в фармацевтическом секторе единого экономического пространства республик бывшего Советского Союза приходится на РФ, Украину и Казахстан (рис. 1), в связи с чем эти три страны были выбраны для настоящего исследования [3].
Материал и методы
Информация о потреблении системных АМП в РФ, Украине и Казахстане основывалась на национальных проектах по розничному и госпитальному аудитам в 2006 г. [4].
Для сбора данных по розничному аудиту методом случаИноИ стратифицированной выборки была сформирована репрезентативная выборка аптек, соответствующая деИствующеИ аптечноИ структуре [4]. В исследуемыИ период первичныИ сбор информации осуществлялся в 53 регионах РФ (панель исследования составила 4100 аптечных учреждения), 28 областях Украины (панель исследования составила 1286 аптечных учреждениИ) и 10 регионах Казахстана (панель исследования составила 480 аптечных учреждениИ) [4].
Источником информации о розничных продажах являлись приходные накладные, получаемые непосредственно в аптечных учреждениях. Учитывались как продажи ЛС за средства населения, так и льготныИ отпуск лекарств [4].
Для сравнительноИ оценки потребления системных АМП использовалась рекомендуемая ВОЗ АТС-классификация с DDD (Defined Daily Dose), версия от 1 января 2007 г. [5]. Данные о потреблении АМП представлялись в виде количества DDD на 1000 человек в день (DID).
Для некоторых препаратов, не имевших DDD в указан-ноИ выше классификации, были разработаны эксперимен-
Є
Рис. 2. Структура общего потребления системных АМП в РФ, Украине и Казахстане (DID).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
■
_
_
■
_
АМП с экспериментальными DDD Другие АМП*
Хинолоны
Аминогликозиды
Макролиды и линкозамиды
Сульфаниламиды
Цефалоспорины и карбапенемы
Пенициллины
Амфениколы
Тетрациклины
РФ
УК
КЗ
Рис. 3. Структура амбулаторного потребления различных групп АМП для системного применения в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г. (%).
* - Ванкомицин, тейкопланин (Украина), фузидиевая кислота (РФ), ме-тронидазол, орнидазол (Украина), нитрофурантоин, фосфомицин, спек-тиномицин, нитроксолин, линезолид (РФ, Украина); ** - Ломефлоксацин, мефенамин для парентерального введения (РФ), окситетрациклин/эрит-ромицин (РФ), олеандомицин/тетрациклин, спирамицин для парентерального введения, сульфален для парентерального введения (РФ), суль-фамонометоксин (РФ), сульфатиазол (РФ, Казахстан), сульфаэтидол для приёма внутрь (РФ, Казахстан), фуразидин, цефоперазон/сульбактам.
тальные значения DDD, основанные на справочноИ информации об их среднесуточноИ терапевтическоИ дозе: (сульфатиазол — 4,0 г, сульфаэтидол для приёма внутрь — 4,0 г, суль-фамонометоксин — 0,5 г, ломефлоксацин — 0,4 г, фуразидин — 0,4 г, метенамин для парентерального введения — 3,0 г, спирамицин для парентерального введения — 6 млн МЕ, ок-ситетрациклин/эритромицин — 1,0 г, олеандомицин/тетрациклин — 1,0 г, цефоперазон/сульбактам — 4,0 г, сульфален для парентерального введения — 0,2 г).
Результаты исследования
Уровень общего потребления системных АМП в 2006 г. в РФ, Украине и Казахстане составил 11,72 DID, 12,37 DID и 12,82 DID соответст-
венно. Во всех странах наибольший удельный вес приходился на амбулаторное потребление, которое составило 9,57 DID, 10,29 DID, и 10,73 DID соответственно в РФ, Казахстане (КЗ) и Украине (УК). Соотношение An AMn к ГП представлено на рис. 2.
Структура An системных AMn в РФ, Украине и Казахстане представлена на рисунке 3.
Лидируюшей группой в структуре An в трех странах были пенициллины (удельный вес их потребления в РФ, Украине и Казахстане составил 27,9, 23,8 и 22,7% соответственно). Вторая позиция в структуре An в РФ и Казахстане принадлежала хинолонам (16,2 и 15,2% соответственно), в Украине — сульфаниламидам (16,6%).
В структуре потребления AMn пенициллинового ряда наибольший удельный вес в РФ, Украине и Казахстане приходился на пенициллины расширенного спектра действия (рис. 4). Доля потребления амоксициллина и ампициллина в РФ, Украине и Казахстане составила 60,5/17,3, 66,1/14,4 и 23,2/43,7%. Среди ингибитороза-шишённых пенициллинов во всех странах преобладало An амоксициллина/ клавуланата, на который приходилось 15,9% от An пенициллинов в РФ, 11,7% — в Украине и 16,6% — в Казахстане.
Потребление бензилпени-циллина было наиболее высоким в Казахстане (0,14 DID или 6,0% от An пенициллинов), в РФ и Украине An данного AMn было одинаковым и составило 0,04 DID (1,5%). Удельный вес An ам-пициллина/оксациллина составил 2,7, 5,4 и 8,3% в структуре потребления пенициллинов в РФ, Украине и Казахстане (рис. 4).
Наибольшие показатели An хинолонов в РФ и Казахстане приходились на долю ципрофлокса-цина (54,7 и 60,1% от An хинолонов соответственно), в Украине — норфлоксацина (37,3%). Удельный вес An «респираторных» фторхиноло-нов — левофлоксацина, спарфлоксацина, мокси-флоксацина и гатифлоксацина (Украина, Казахстан) в РФ, Украине и Казахстане был незначительным и составил соответственно 3,6, 3,3 и 3,4% от An хинолонов (рис. 5).
■в-
Є
Рис. 4. Структура амбулаторного потребления пенициллинов в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г.
* — Оксациллин, клоксациллин (Казахстан); ** — Бензилпенициллин, фе-ноксиметилпенициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, бензатин бензилпенициллин, прокаин бензилпенициллин (РФ, Украина), бензатин бензилпенициллин/прокаин бензилпенициллин/ бензилпенициллин; *** — Ампициллин, карбенициллин (только РФ), амоксициллин.
Рис. 5. Структура амбулаторного потребления хинолонов в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г.
Примечание: * — Украина, Казахстан.
Амбцлаторное потребление сульфаниламидов в РФ, Украине и Казахстане составило 1,0 DID, 1,8 DID и 1,4 DID соответственно; наи-большиИ удельныИ вес во всех странах приходился на ко-тримоксазол — 59,2, 66,6 и 82,0% от АП сульфаниламидов соответственно; также в структуре потребления данноИ группы в РФ и Украине высоким удельным весом характеризовалось АП сульфадиметоксина — 40,0 и 31,5% соответственно.
Показатели амбулаторного потребления тет-рациклинов в РФ, Украине и Казахстане составили 1,3 DID, 1,3 DID и 0,9 DID соответственно, что в основном было обусловлено потреблением доксициклина, на долю которого приходилось более 78,0% от АП тетрациклинов.
Среди макролидов наиболее высоким в РФ было потребление азитромицина (0,34 DID или 28,9% от An макролидов), в Украине — мидекамицина (0,42 DID (37,1%) в Казахстане — эритромицина — 0,34 DID (25,8%). An лин-комицина во всех трёх странах составило более 94,0% от An линкозамидов. Структура An макролидов и линкозамидов представлена на рис. 6.
Aмбулаторное потребление це-фалоспоринов (ЦС) и карбапене-мов в РФ, Украине и Казахстане составило 0,26 DID, 0,63 DID и 0,51 DID соответственно. В структуре An цефалоспоринов в РФ и Казахстане преобладали ЦС I поколения (65,2 и 69,8% соответственно), в Украине 51,4% от An данной группы приходилось на ЦС III поколения (рис. 7). Среди ЦС I поколения наибольшую долю в РФ, Украине и Казахстане составил цефазолин (83,6, 58,1 и 89,3% соответственно), в Украине 28,8% приходилось на потребление цефалексина (рис. 7). Удельный вес цефуроксима среди ЦС II поколения превышале 95,0% во всех странах; среди ЦС III поколения в Украине и Казахстане лиди-руюшее место занимал цефтриак-сон (86,6 и 75,3% соответственно), далее следовал цефотаксим (10,5 и 17,0% соответственно), в РФ было характерно более высокое потребление цефотаксима (39,3% в сравнении с 31,6% цефтриаксона и 24,1% цефиксима) (см. рис. 7). Удельный вес An карбапенемов был ниже 0,5% во всех странах. Удельный вес амбулаторного потребления амфениколов в РФ, Украине и Казахстане составил 3,6, 3,8 и 5,6% соответственно, более 99,0% амбулаторное потребление в данной группе приходилось на хлорамфеникол.
Доля потребления аминогликозидов в структуре амбулаторного потребления в РФ, Украине и Казахстане составила 2,2, 2,4 и 4,3% соответственно; среди аминогликозидов во всех странах лидировал гентамицин (84,0, 65,6 и 77,5% от An в данной группы антибиотиков).
Уровень и структура потребления AMn других групп, показатели потребления которых превысили 1,0% от An всех групп AMn, представлены в таблице.
О
Є
Рис. 6. Структура амбулаторного потребления макролидов и лин козамидов в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г.
Рис. 7. Структура амбулаторного потребления цефалоспоринов (ЦС) в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г.
Обсуждение результатов
Согласно полученным результатам, уровень амбулаторного потребления АМП для системного применения во всех трёх странах был достаточ-
но низким, варьируя от 9,57 DID в РФ до 10,73 DID в Украине. Так, по данным проекта ESAC, в среднем уровень амбулаторного потребления AMn в странах Европы в 2006 г. составлял 18,7 DID; среди 26 стран наиболее высокое потребление наблюдалось в Греции (32,4 DID), наименьшее — в Нидерландах (10,8 DID) [1].
При низких цифрах амбулаторного потребления для трёх изученных стран СНГ был характерен высокий удельный вес потребления AMn в условиях стационаров (см. рис. 2), который в Казахстане достигал 20%, что сушественно выше среднеевропейских показателей [1]. Данная ситуация, вероятно, обусловлена традициями оказания медицинской помоши, сформированными ешё в советские времена, когда большинство нетяжёлых инфекций лечили в стационарах, а длительность пребывания в ЛПУ строго регламентировалась и не зависела от клинического состояния пациента [6].
Лидируюшей группой AMn в структуре амбулаторного потребления во всех странах были пенициллины (см. рис. 3), среди которых от 67% в Казахстане до 80% в Украине приходилось на аминопе-нициллины (рис. 4). При этом в РФ и Украине доля амбулаторного потребления амоксициллина была в четыре раза выше удельного веса ампициллина, тогда как в Казахстане, напротив, удельный вес ампициллина практически в 2 раза превышал данный показатель для амоксициллина. Подобная особенность структуры потребления аминопеницил-линов в Казахстане может объясняться как тем, что ампициллин входит в перечень лекарственных средств для льготного обеспечения граждан,
Структура амбулаторного потребления некоторых АМП в РФ, Украине и Казахстане в 2006 г.
РФ
Украина
Казахстан
DID %* DID %* DID %*
Метронидазол для парентерального введения 0,02 0,2 0,06 0,5 0,11 1,1
Нитрофурантоин 0,46 4,8 0,66 6,2 0,5 4,9
Нитроксолин 0,2 2,1 0,2 1,8 0,28 2,8
Сульфален для парентерального введения 0,12 1,2 0 0 0 0
Сульфаэтидол (для приёма внутрь) 0,00001 0,0001 0 0 0,14 1,4
Фуразидин 0,12 1,2 0,15 1,4 0,16 1,6
Примечание. * — % от АП всех групп АМП в стране.
Є
так и тем, что ампициллин, по-прежнему, рассматривается в качестве препарата выбора при эмпирической терапии нетяжёлых бактериальных инфекций в условиях семейных врачебных амбулаторий. Казахстан также характеризовался высоким уровнем потребления устаревшего низко-эффективного комбинированного АМП ам-пициллина/оксациллина.
Доля амбулаторного потребления ингибиторозащищенных пенициллинов была относительно невысокой во всех трёх странах, что вполне согласуется с микробиологическими данными, свидетельствующими о высокой активности аминопеницил-линов в отношении ключевых респираторных патогенов как в РФ, так и в двух других странах [7].
Амбулаторное потребление цефалоспоринов не превышало 5% во всех трёх странах (см. рис. 2). При этом наибольший удельный вес приходился на цефазолин, цефтриаксон и цефотаксим, что в значительной степени отличает РФ, Украину и Казахстан от стран Европы, для которых характерна иная структура потребления данной группы АМП с преобладанием пероральных цефалоспоринов I поколения и существенно более высоким уровнем потребления цефалоспоринов II поколения [1].
Высокая частота использования парентеральных цефалоспоринов в амбулаторной практике может быть обусловлена различными факторами, в частности невысокой стоимостью отечественных генериков цефазолина и цефтриаксона по сравнению с пероральными препаратами, а также привычкой врачей, больше доверяющих парентеральным лекарственным формам АМП. Высокий удельный вес использования цефтриаксона, например в Украине, можно объяснить как активностью отечественного производителя препарата, так и национальными клиническими рекомендациями, где цефтриаксон, наряду с пероральными пенициллинами, рассматривается в качестве препарата выбора. При интерпретации данных потребления АМП необходимо учитывать и тот факт, что для лечения инфекций в ЛПУ препараты нередко приобретаются пациентами или их родственниками в аптечных учреждениях.
В структуре потребления хинолонов наибольший удельный вес приходился на «классические» хинолоны II поколения — ципрофлоксацин и норфлоксацин, а доля «респираторных» хинолонов не превышала 3—4%. Учитывая многообразие показаний к применению хинолонов, оценить целесообразность сложившейся структуры потребления в рамках данного исследования достаточно сложно. Однако стоит обратить внимание на негативную тенденцию растущей популярности ци-профлоксацина при лечении респираторных инфекций в РФ. Как показывает многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, ци-
профлоксацин при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита в 2003—2004 гг. по частоте назначения в качестве стартовой монотерапии уступал лишь амоксициллину и назначался в 15 и 18% случаев соответственно [8]. При анализе рекомендаций фармацевтов пациентам с предполагаемыми респираторными инфекциями было показано, что ципрофлоксацин входил в тройку наиболее часто упоминаемых АМП при симптомах острого среднего отита, синусита и бронхита [9]. В Казахстане в сравнении с РФ и Украиной также был зарегистрирован высокий удельный вес потребления нефторированных хинолонов, в частности пипемидовой кислоты (9,5% от амбулаторного потребления хинолонов).
Уровень потребления макролидов в РФ, Украине и Казахстане был невысоким в сравнении с другими Европейскими странами [10]. В структуре амбулаторного потребления данной группы АМП в РФ лидирующую позицию занимали ази-тромицин и мидекамицин, в Украине — мидека-мицин, на долю которого приходилось 37% от общего потребления макролидов, в Казахстане наиболее высоким было потребление эритромицина и рокситромицина (см. рис. 6). Такую вариабельность в структуре потребления макролидов, в частности, высокую популярность мидеками-цина в Украине и РФ, а рокситромицина — в Казахстане, вряд ли можно объяснить их объективными преимуществами по фармакодинамике, фармакокинетике или профилю безопасности перед другими макролидами. Такая ситуация скорее является отражением разной промоцион-ной активности фармацевтических компаний на территории этих стран.
Высокий удельный вес эритромицина был характерен только для Казахстана, что в целом отражает отчётливую тенденцию снижения его популярности среди практических врачей разных стран [10, 11].
Потребление тетрациклинов, как показывают результаты исследования, было достаточно высоким в РФ, где эта группа АМП была третьей в структуре потребления, уступая только пеницил-линам и хинолонам. В то же время Украина отличалась наиболее высоким потреблением сульфаниламидов, на которые приходилось 16,6% в структуре общего потребления (см. рис. 3).
Наибольшая доля в структуре АП тетрациклинов во всех странах приходилась на доксициклин, сульфаниламидов — на ко-тримоксазол. Обоснованность такого высоко потребления требует отдельных исследований. Как известно, наибольшая доля амбулаторных назначений АМП приходится на респираторные инфекции, где указанные группы препаратов практически утратили свою актуальность в силу высокого уровня резистентности ключевых возбудителей [7]. Кро-
О
ме того, ко-тримоксазол до недавнего времени входил в РФ в список наиболее «популяр-ных»АМП среди населения [12]. Однако попытки самолечения с использованием данного препарата должны категорически пресекаться ввиду высокого риска развития серьёзных нежелательных лекарственных реакций (синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома ЛаИелла) [13—16].
НаибольшиИ удельныИ вес потребления хло-рамфеникола был зарегистрирован в Казахстане, что, возможно, связано с практикоИ его широкого использования в качестве самолечения. Ввиду риска токсического влияния на костныИ мозг, использование хлорамфеникола в клиническоИ практике в настоящее время максимально ограничено [17]. Однако в одном из россиИских исследованиИ данныИ препарат не только присутствовал в домашних аптечках, но и рассматривался населением как «средство первоИ помощи» при расстроИстве желудка и кишечника [12].
Важно подчеркнуть, что потребление весьма токсичного класса АМП — аминогликозидов в ам-булаторноИ практике было невысоким во всех трёх странах. Из других классов АМП следует отметить высокое потребление нитрофурантоина в Украине, нитроксолина и сульфаэтидола — в Казахстане.
Заключение
Данное исследование представляет собоИ один из первых проектов, в котором мы попытались
ЛИТЕРАТУРА
1. The European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC). Available from: http://www.ua.ac.be/esac/
2. Фокин А. А., Рачина С. А., Козлов С. H. Исследования использования лекарственных средств: методология проведения и перспективы практического применения в России. Клиническая фармакология и терапия. 2009; 18: 1: 1—7.
3. Фармацевтические рынки СНГ: цифры, факты, комментарии. Информация доступна по адресу: http://www.rmbc.ru/present
4. РозничныИ аудит и анализ больничных закупок. Информация доступна по адресу: http://www.rmbc.ru/product/stat
5. ATC Index with DDDs. Available from: http://www.whocc.no/atcddd
6. Vander Stichele R. H., Elseviers M. M., Ferech M. et al. Hospital consumption of antibiotics in 15 European countries: results of the ESAC retrospective data collection (1997—2002). JAC 2006; 58: 1: 159—167.
7. Решедько Г. К., Козлов Р. С. Состояние резистентности к антиинфек-ционным химиопрепаратам в России / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; 32—46.
8. Рачина С. А., Козлов С. Н., Андреева И. В. Фармакоэпидемиология ан-тиинфекционных химиопрепаратов / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; 47—55.
9. Козлов С. Н, Рачина С.А., Страчунский Л. С. и др. Влияние фармацевтов на практику самолечения респираторных инфекциИ. Ремедиум 2005; 11: 45—49.
провести сравнительный анализ амбулаторного потребления системных АМП в трёх странах постсоветского пространства. Необходимо отметить, что РФ, Украина и Казахстан характеризовались сходными чертами в структуре и уровне потребления АМП в сравнении с другими странами Европы. Тем не менее, для исследуемых стран были характерны и определённые особенности в структуре применявшихся АМП, что, вероятно, определяется разным уровнем экономического развития, медико-демографическими показателями, законодательными актами, регулирующими в нынешних независимых государствах обращение ЛС, и активностью отечественных и зарубежных фармпроизводителей, меняющихся под влиянием внешних и внутренних факторов, а также организационной структуры здравоохранения и др.
Очевидно, что подобные исследования должны проводиться на регулярной основе, чтобы стать частью государственных мер, направленных на оптимизацию использования данной группы ЛС.
Благодарность. Коллектив авторов хотел бы выразить благодарность нашим коллегам из содружественных государств: — профессору Гуляеву Александру Евгеньевичу (Казахстан) и профессору Березнякову Игорю Геннадьевичу (Украина), оказавшим помощь в анализе данных, полученных в настоящем исследовании.
10. Coenen S., Ferech M., Malhotra-Kumar S. et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient macrolide, lin-cosamide and streptogramin (MLS) use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 2: 418—422.
11. Страчунский Л. С., Рачина С. А., Фокин А. А. и др. Потребление антимикробных препаратов для системного применения в РФ: анализ тенденциИ с 2001 по 2004 г. Ремедиум 2006; 3: 27—31.
12. Андреева И. В., Рачина С. А., Петроченкова Н. А. и др. Самостоятельное применение антимикробных препаратов населением: результаты многоцентрового исследования. Клиническая фармакол тер 2002: 11: 2: 25—29.
13. Sturchler D., Mittelholzer M., Kerr L. How frequent are notified severe cutaneous adverse reactions to Fansidar? Drug Saf. 1993; 8: 160—168.
14. See S., Mumford J. M. Trimethoprim/sulfamethoxazole-induced toxic epidermal necrolysis. Ann Pharmacother. 2001; 35: 694—697.
15. Fritsch P. O., Sidoroff A. Drug-induced Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Am J Clin Dermatol. 2000; 1: 349—360.
16. Roujeau J., Kelly J., Naldi L. et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333: 1600—1607.
17. Жаркова Л. П. Хлорамфеникол / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; 139—141.
-е-
