CC BY
25
КОНЪЮНКТУРА СПРОСА
Л.С.СТРАЧУНСКИЙ1, С.А.РАЧИНА1, А.А.ФОКИН1, А.В.БЕДЕНКОВ1, А.А.ИШМУХАМЕТОВ2, М.Н.ДЕНИСОВА2
Потребление антимикробных препаратов для системного применения в РФ:
АНАЛИЗ ТЕНДЕНІ ЦИ 1 С 2001 ПО 2004 ГГ.
ВВЕДЕНИЕ
Мониторинг потребления антимикробных препаратов (АМП) для системного применения — один из важнейших элементов в системе мер по улучшению практики назначения лекарственных средств (ЛС) данной группы. Известно, что АМП в клинической практике нередко назначаются необоснованно [1—4]. Чрезмерное неконтролируемое применение АМП существенно удорожает лечение, повышает риск нежелательных реакций, способствует росту и распространению антибиотикорезистентнос-ти [5—11].
При поддержке Европейской комиссии с 2001 г. в рамках проекта ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) данные о потреблении системных АМП собираются более чем в 30 странах Европы [12]. Мониторинг потребления является неотъемлемой частью политики применения АМП в лечебных учреждениях многих стран.
В то же время в РФ подобные исследования немногочисленны [13], а информация об уровне и структуре потребления АМП на уровне государства до недавнего времени собиралась исключительно с коммерческой целью. Настоящая статья открывает серию публикаций, посвященных анализу потребления системных АМП в РФ. В ней представлены первые результаты совместного проекта НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) и группы компаний «Ремедиум» (ГКР), цель которого
заключалась в том, чтобы осуществлять мониторинг потребления системных АМП в РФ в целом и ее отдельных регионах, а также разрабатывать пути оптимизации использования данной группы препаратов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Информация о потреблении АМП в РФ основывалась на национальных проектах по розничному и госпитальному аудитам ЛС, полученных ГКР за период с 2001 по 2004 гг. [14]. Для сбора данных по розничному аудиту была сформирована репрезентативная выборка аптек, соответствующая действующей аптечной структуре. Она выбиралась методом стратифицированной случайной выборки и не менялась на протяжении всего проекта. На исследуемый период времени первичный сбор информации осуществлялся в 53 регионах России, панель исследования составила более 3000 аптечных учреждений.
Источником информации о розничных продажах являлись приходные накладные, получаемые непосредственно в аптечных учреждениях. Учитывались как продажи ЛС за средства населения, так и льготный отпуск лекарств.
Сбор информации о потреблении ЛС в стационарах осуществлялся на основании регулярного учета приходных накладных. Выборку исследования составляли лечебные учреждения раз-
■IIBBs
From 2001 with the European Commission support and as part of the ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) project the data on consumption of system antibiotics has been gathered in more than 30 European countries. In Russia such surveys are few in number and until recently the information about antibiotics consumption (at the state level) has only been gathered for commercial needs. This article is devoted to analysis of antibiotics consumption in Russian Federation. It describes the results of the joint project of «Remedium» group and Scientific Research Center of Antibiotic Chemotherapy on monitoring the system antibiotics consumption in Russia in the whole and its separate regions.
L.S. STRACHUNSKIY, S.A RACHINA, A.A. FOKIN, A.V. BEDENKOV, Scientific Research Center of Antibiotic Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy, A.A. ISHMUKHAMETOV, M.N. DENISOVA, «Remedium» group, Moscow. Consupmtion of antibiotics for system use in Russia: 2001 to 2004 tendencies.
личного профиля из 27 регионов России. Методы сбора, обработки и представления данных соответствовали розничному аудиту [14].
В дальнейшем полученные результаты экстраполировались на весь сегмент российского рынка. Погрешность совокупных данных двух аудитов по всей стране не превышала 10%.
Для оценки уровня потребления использовалась рекомендуемая ВОЗ АТС-классификация с DDD (Defined Daily Dose) 2004 г. (для периода с 2001—2003 гг.) и 2005 г. (для анализа данных о потреблении за 2004 г.) [15,16]. Данные о потреблении АМП представлялись в виде количества DDD на 1000 человек в день (DID).
1 НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск.
2 Группа компаний «Ремедиум», Москва.
28
ПОТРЕБЛЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ В РФ
Потребление АМП в 2001, 2002, 2003 и 2004 гг. составило 12,0, 11,8, 11,7 и 11,3 DID соответственно. Наиболее высокий уровень потребления в период с 2001 по 2003 гг. был характерен для бета-лактамов, тетрациклинов, сульфаниламидов и триметоприма, в 2004 г. — для бета-лактамов, тетрациклинов и хино-лонов. Динамика потребления различных групп АМП в 2001—2004 гг. представлена в таблице 1.
Потребление пенициллинов сократилось с 3,71 DID в 2001 г. до 2,89 DID в 2004 г. Наиболее существенно в группе пенициллинов уменьшилось потребление ампициллина и бензилпеницилли-на при росте потребления таких препаратов, как амоксициллин и амоксицил-лин/клавуланат (рис. 1). Удельный вес других препаратов группы пеницилли-нов был незначительным, а потребление пиперациллина к 2004 г., клокса-циллина к 2003 г. и сультамициллина к
2002 г. сократилось до нуля. Потребление цефалоспоринов в исследуемый период возросло в 2 раза, преимущественно за счет цефазолина, удельный вес которого в общей структуре составлял 58,4, 64,5, 65,3 и 61,1% в 2001, 2002, 2003 и 2004 гг. соответственно. Данные о динамике потребления цефалоспоринов и карбапенемов представлены в таблице 2.
Наиболее высокий уровень потребления тетрациклинов отмечался в 2002 г. (2,12 DID), с тенденцией к снижению в
2003 (1,99 DID) и 2004 гг. (1,77 DID). Наибольший удельный вес в структуре тетрациклинов составляли доксицик-лин (1,68, 1,86, 1,74 и 1,56 DID) и тетрациклин (0,20, 0,26, 0,25 и 0,21 DID), в 2001, 2002, 2003 и 2004 гг. соответственно.
Потребление макролидов и линкозами-дов за исследуемый период оставалось практически неизменным (табл. 1), однако в структуре потребления макроли-дов произошли существенные изменения. Динамика потребления конкретных препаратов данной группы представлена на рисунке 2.
Потребление хинолонов в России возросло от 1,0 DID в 2001 г. до 1,57 в
2004 г. Для ципрофлоксацина и нор-
таблица 1| Потребление различных групп АМП в РФ (DID), 2001—2004 гг.
№ ATC-код/название группы АМП 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
1 J01A Тетрациклины 1,88 2,12 1,99 1,77
2 J01B Амфениколы 0,38 0,47 0,45 0,43
3 J01C р-лактамные антибиотики, пенициллины 3,71 2,89 2,90 2,89
4 J01D р-лактамные антибиотики, прочие 0,30 0,41 0,54 0,61
5 J01E Сульфаниламиды и триметоприм 1,91 1,97 1,88 1,48
6 J01F Макролиды, линкозамиды и стрептограмины 1,03 1,04 0,98 1,07
7 J01G Аминогликозиды 0,99 0,81 0,76 0,64
8 J01M Хинолоны 1,00 1,14 1,28 1,57
9 J01X Антибиотики разных групп 0,82 0,97 0,90 0,87
таблица 2| Потребление цефалоспоринов
и карбапенемов в РФ (DID) в 2001—2004 гг.
№ Название АМП 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
1 Цефалексин 0,02 0,02 0,03 0,03
2 Цефалотин 0,0009 0,001 0,0002 0,00002
3 Цефазолин 0,17 0,26 0,35 0,37
4 Цефуроксим 0,01 0,01 0,01 0,01
5 Цефамандол 0,0004 0,0004 0,0001 0,00003
6 Цефаклор 0,001 0,001 0,0006 0,0006
7 Цефадроксил 0,000004 0 0 0
8 Цефотаксим 0,05 0,06 0,09 0,11
9 Цефтазидим 0,003 0,004 0,004 0,007
10 Цефтриаксон 0,02 0,02 0,03 0,05
11 Цефиксим 0 0,0005 0,003 0,006
12 Цефепим 0,002 0,003 0,003 0,006
13 Цефоперазон 0,009 0,02 0,01 0,02
14 Цефтибутен 0,0004 0,0004 0,0004 0,0008
15 Меропенем 0,006 0,005 0,002 0,002
16 Имипенем/циластатин 0,003 0,002 0,002 0,002
РИСУНОК 1
| Динамика потребления пенициллинов (DID) в РФ в 2001—2004 гг.
1 — Амоксициллин
2 — Ампициллин
3 — Оксациллин
4 — Ампициллин/
оксациллин
5 — Бензилпенициллин
6 — Амоксициллин/
клавуланат
РИСУНОК 2
| Динамика потребления макролидов I и линкозамидов (DID) в РФ в 2001—2004 гг.
0,00 0,001 0,001 0,001 0,0002 —
2001 2002 2003 2004 *
1 — Мидекамицин 6 — Рокситромицин
2 — Эритромицин 7 — Олеандомицин
3 — Азитромицин 8 — Джозамицин
4 — Линкомицин 9 — Кларитромицин
5 — Спирамицин 10 — Клиндамицин
РИСУНОК 3
Динамика потребления сульфаниламидов и триметоприма (DID) в РФ в 2001—2004 гг.
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2001
о
2002
2003
0
2004
1 — Ко-тримоксазол
2 — Сульфадиметоксин
3 — Сульфален
4 — Сульфадимидин
5 — Сульфадиазин
6 — Сульфаметрол/
триметоприм
таблица з| Потребление хинолонов
в РФ (DID) в 2001—2004 гг.
№ Название АМП 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
1 Офлоксацин 0,07 0,07 0,08 0,11
2 Ципрофлок- сацин 0,59 0,б9 0,74 0,91
3 Пефлоксацин 0,04 0,04 0,05 0,07
4 Норфлоксацин 0,22 0,25 0,30 0,36
5 Спарфлоксацин 0,002 0,01 0,02 0,02
6 Левофлоксацин 0,001 0,004 0,007 0,02
7 Моксифлоксацин 0,0007 0,002 0,009 0,008
8 Налидиксовая кислота 0,007 0,006 0,005 0,005
9 Пипемидовая кислота 0,07 0,07 0,07 0,07
10 Оксолиновая кислота 0,00008 0,000008 0,000001 0
таблица 4| Потребление АМП других групп
в РФ (DID) в 2001—2004 гг.
№ Название АМП 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
1 Ванкомицин 0,002 0,002 0,002 0,002
2 Полимик-син В 0 0 0 0
3 Фузидиевая кислота 0,0008 0,001 0,003 0,002
4 Метрони- дазол 0,06 0,05 0,06 0,06
5 Нитро- фурантоин 0,51 0,62 0,57 0,55
6 Фосфомицин 0,0004 0,0008 0,002 0,006
7 Нитроксолин 0,25 0,29 0,26 0,25
8 Линезолид 0,0000008 0,00001 0,00009 0,0002
флоксацина было характерно наиболее высокое потребление, рост которого в период с 2001 по 2004 гг. в основном и обусловил динамику потребления группы в целом (табл. 3).
В период с 2001 по 2004 гг. отмечено снижение потребления аминогликози-дов с 0,99 до 0,64 DID, преимущественно за счет гентамицина. Потребление гентамицина сократилось с 0,71 DID в
2001 г. до 0,37 в 2004 г. соответственно. Структура потребления сульфаниламидов и триметоприма представлена на рисунке 3. Наибольшие показатели потребления этой группы отмечались в
2002 г. (1,97 DID) с тенденцией к сокращению на 0,49 DID к 2004 г., преимущественно за счет ко-тримоксазола.
Для хлорамфеникола было характерно увеличение уровня потребления с 0,38 DID в 2001 г. до 0,47 DID в 2002 г., с последующим некоторым снижением в
2003 и 2004 гг. (0,45 и 0,43 DID). Подобные колебания в исследуемый период были характерны и для потребления группы «другие АМП»: в период с
2001 по 2002 гг. — рост на 0,15 DID, а в
2003 и 2004 гг. — снижение на 0,07 и 0,03 DID соответственно. Данная динамика в основном была обусловлена из-
менениями показателей потребления препаратов с наибольшим удельным весом — нитрофурантоина и нитроксо-лина (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования свидетельствуют о достаточно стабильном уровне потребления системных АМП в РФ (снижение на 6% в период с 2001 по
2004 гг.). Необходимо отметить, что в целом потребление АМП в России за исследуемый период было существенно ниже, чем в большинстве стран Ев-
30 ПОТРЕБЛЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ В РФ
PEMfOUUM 2006март
ропы. Так, в 2001 г. уровень потребления системных АМП в таких странах, как Франция, Италия, Испания, в 2 и более раз превышал российские показатели [17—19]. По данным проекта ESAC, в 2003 г. среди 25 стран Европы наиболее высокое амбулаторное потребление данной группы препаратов наблюдалось в Греции — 31,4 DID, наименьшее в Нидерландах — 9,8 DID [20]. В среднем уровень потребления составил 20,1 DID [20].
Характерным является то, что страны с высоким уровнем потребления АМП (Франция, Испания и др.) традиционно отличаются значительно более высокой распространенностью антибиотикорезистентных штаммов среди возбудителей внебольничных инфекций в сравнении со странами с низким потреблением (Дания, Норвегия) [5,6]. Что касается лидирующих групп АМП в исследуемый период, то в отличие от 2001 г., где ведущие позиции после пенициллинов (удельный вес 30,9% от общего количества DID) принадлежали сульфаниламидам и триметоприму (15,9%) и тетрациклинам (15,7%), в
2002 г. показатели потребления тетра-циклинов превысили на 0,15 DID таковые сульфаниламидов и тримето-прима, уступивших в 2004 г. третью лидирующую позицию хинолонам (13,9%).
Структура потребления различных классов АМП в РФ существенно отличалась от большинства Европейских стран. Так, уровень потребления пени-циллинов в России (табл. 1) был как минимум в 2 раза ниже среднеевропейских цифр. В 2001 г. в таких странах, как Франция, Латвия и Хорватия, он, например, составил 17,96, 14,27 и 9,46 DID соответственно [17,21,22]. По данным ESAC, наибольший уровень амбулаторного потребления пенициллинов в
2003 г. был зарегистрирован в Словакии (15,27 DID), наименьший в Нидерландах (3,86 DID) [23].
Отмечавшаяся тенденция к снижению потребления пенициллинов была обусловлена преимущественно сокращением потребления ампициллина (на 0,82 DID в 2004 г. по сравнению с 2001 г.), бензилпенициллина (на 0,64 DID). В то же время следует отметить существен-
ный рост потребления амоксициллина (в 2,7 раза) и ингибиторзащищенных пенициллинов, в первую очередь амок-сициллина/клавуланата (в 4 раза с 2001 по 2004 гг.). Как показывают результаты исследований, такая тенденция характерна для большинства Европейских стран [23]. Так, в 6 странах Европы в
2003 г. удельный вес ингибиторзащи-щенных пенициллинов в общей структуре амбулаторного потребления данной группы АМП превышал 50% [23]. Более частое назначение как амокси-циллина, так и его комбинации с клаву-лановой кислотой в последнее время прослеживается и по результатам анализа практики лечения амбулаторных пациентов с респираторными инфекциями [2,24].
Несмотря на очевидный рост потребления цефалоспоринов преимущественно за счет цефазолина и в некоторой степени цефотаксима, уровень потребления данной группы АМП в сравнении с другими странами по-прежнему остается невысоким. Так, наибольший уровень амбулаторного потребления це-фалоспоринов был зафиксирован в Греции (6,18 DID), а наименьший в Дании (0,02 DID) [17—19,22,25].
Такая же ситуация была характерна и для макролидов. Как показывает исследование, за анализируемый период РФ отличалась наиболее низким их потреблением среди стран Европы с незначительной тенденцией к росту [20]. Однако необходимо подчеркнуть отчетливые изменения в сруктуре потребления данной группы препаратов, которые проявлялись заметным сокращением потребления эритромицина (с 0,32 DID в 2001 г. до 0,22 DID в 2004 г.) при увеличении потребления «современных» макролидов, таких как кларитро-мицин и азитромицин.
В то же время для РФ было характерно значительно более высокое потребление таких групп АМП, как тетрацикли-ны, сульфаниламиды, включая комбинации с триметопримом. Причем потребление доксициклина характеризовалось наиболее высокими показателями среди конкретных препаратов на протяжении всего периода исследования; удельный вес его потребления в структуре всех АМП составил 14,0,
15,8, 14,9 и 13,8% в 2001, 2002, 2003 и
2004 гг. соответственно.
Тем не менее следует отметить наметившуюся тенденцию к снижению потребления вышеуказанных групп АМП. В некоторой степени эти данные перекликаются с результатами фармакоэпи-демиологических исследований, свидетельствующих о снижении частоты применения как доксициклина, так и ко-тримоксазола при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых в амбулаторной практике [2,24]. Снижение потребления в период с 2001 по 2004 гг. также было характерно для аминогликозидов (0,99 vs 0,64 DID), включая гентамицин, что также может быть связано с сокращением его необоснованного применения в амбулаторной практике [2].
Потребление хлорамфеникола в 2004 г. несколько сократилось по сравнению с
2002 г. (на 0,04 DID), однако по-прежнему осталось относительно высоким, превышая показатели 2001 г. Этот факт, возможно, объясняется широким и бесконтрольным применением данного препарата для лечения кишечных инфекций, в т.ч. распространенной среди населения практикой его использования в качестве самолечения [26,27].
Для хинолонов в целом был характерен рост уровня потребления с 1,0 DID в 2001 г. до 1,57 DID в 2004 г., что является отражением общеевропейской тенденции [20]. Необходимо отметить, что он был обусловлен как увеличением потребления «классических» хинолонов, таких как ципрофлоксацин, норфлок-сацин, так и относительно новых «респираторных» фторхинолонов (лево-флоксацин, моксифлоксацин). При этом потребление нефторированных хинолонов за анализируемый период существенно не изменилось. Достаточно стабильный уровень потребления был также характерен для линкозамидов, гликопептидов, нитро-фурантоина, нитроимидазолов. Напротив, потребление карбапенемов в РФ с 2001 по 2003 гг. существенно сократилось, преимущественно за счет меропе-нема.
Что касается других АМП, то потребление нитрофурантоина и нитроксолина, подверженное сходным тенденциям, в
период с 2001 по 2002 гг. возросло на 0,11 и 0,04 DID соответственно, а в период с 2002 по 2004 гг. характеризовалось сниженим на 0,07 и 0,04 DID соответственно. Потребление таких препаратов, как фузидиевая кислота, фосфо-мицин и линезолид в общей структуре было весьма незначительным, однако в динамике отмечается достаточно существенный рост данного показателя.
Так, уровень потребления фузидиевой кислоты в период с 2001 по 2004 гг. увеличился в 2,5 раза, фосфомицина — в 15 раз, линезолида — в 250 раз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить, что по уровню потребления системных АМП РФ в целом близка к традиционно считающимся «консервативными» странам Северной Европы (Дания, Нидерланды).
В то же время РФ присущ весьма необычный в сравнении с большинством Европейских стран «профиль» потребления АМП, характеризующийся суще-
ственно более высоким удельным весом относительно дешевых, нередко устаревших препаратов с неблагоприятным профилем безопасности (тетра-циклины, ко-тримоксазол, хлорамфе-никол и др.). Вероятно, в некоторой степени этим объясняется типичный для РФ и нехарактерный для стран Европы высокий уровень резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к тетрацик-линам и ко-тримоксазолу, а Shigella spp. — к хлорамфениколу [28].
Однако оценка структуры потребления в динамике с 2001 по 2004 гг., а также их сравнение с результатами исследования в 1998 г. свидетельствуют о наметившихся явных положительных тенденциях в структуре потребления системных АМП.
При анализе представленных данных следует учитывать, что потребление считалось на основании информации о продаже системных АМП в аптеках и закупках ЛПУ, при этом не учитывались такие факторы, как комплаентность пациентов, покупка населением препаратов «про запас», наличие в лечебных уч-
реждениях неиспользованных АМП с истекшим сроком годности.
Кроме того, показатели потребления ряда препаратов, принадлежащих к разным АТС-группам, в связи с наличием нескольких показаний к применению (например, метронидазол) могут быть заниженными. При интерпретации данных потребления пеницилли-нов в 2004 г. следует учитывать увеличение значения DDD для парентеральной формы амоксициллина/клавуланата, а также появление значений DDD для бензатина феноксиметилпенициллина и бензатина бензилпенициллина.
В последующих совместных публикациях НИИАХ и ГКР будут представлены результаты анализа потребления системных АМП отдельно в аптечном и госпитальном секторах, сезонные колебания потребления, а также особенности уровня и структуры потребления в отдельных регионах РФ. ф
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
