CC BY
52
ВЫВОДЫ
1. На фоне применения традиционных кристаллоидных растворов нарушения кислотно-основного состояния в остром периоде травмы представлены лактат-ацидозом, гиперхлоре-мическим и дилюционным ацидозом.
2. В группе, где использовался реамберин, уже на 2-е сутки происходила нормализация показателей кислотно-основного состояния у 82% больных, а также отмечались более низкие показатели концентрации хлоридов.
3. Включение в состав инфузионной терапии реамберина не влияло на осмоляльность плазмы и частоту развития алкалоза в остром периоде травмы.
4. В группе, где использовался реамберин, отмечали более высокие показатели деформируемости эритроцитов.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Gauthier P.M.1., Szerlip H.M. Metabolic acidosis in the intensive care unit. Crit. Care Clin. 2002; 18(2): 289-308.
2. Hatherill M., Waggie Z., Purves L., Reynolds L., Argent A. Mortality and the nature of metabolic acidosis in children with shock. Intensive Care Med. 2003; 29: 286-91.
3. Maciel A.T., Park M. Differences in acid-base behavior between intensive care unit survivors and nonsurvivors using both a physicochemi-cal and a standard base excess approach: a prospective, observational study. J. Crit. Care. 2009; 24(4): 477-83.
4. Martin M.1., Murray J., Berne T., Demetriades D., Belzberg H. Diagnosis of acid-base derangements and mortality prediction in the trauma intensive care unit: the physiochemical approach. J. Trauma. 2005; 58(2): 238-43.
5. Kaplan L.J., Spiros Frangos. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit - part II. Crit. Care. 2005; 9(2): 198-203.
6. Stengl ... et al. Effects of clinically relevant acute hypercapnic and metabolic acidosis on the cardiovascular system: an experimental porcine study. Crit. Care. 2013; 17: R303.
7. Rhee P., Wang D., Ruff P., Austin B., DeBraux S., Wolcott K. et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit. Care Med. 2000; 28: 74-8.
8. Pedoto A., Caruso J.E., Nandi J., Oler A., Hoffmann S.P., Tassiopoulos A.K. et al. Acidosis stimulates nitric oxide production and lung damage in rats. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159: 397-402.
9. Wilcox C.S: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J. Clin. Invest. 1983; 71: 726-35.
10. Wilkes N.J., Woolf R., Mutch M., Mallett S.V., Peachey T., Stephens R., Mythen M.G: The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric muco-sal perfusion in elderly surgical patients. Anesth. Analg. 2001; 93: 811-6.
11. Yunos N.M., Bellomo R., Glassford N., Sutcliffe H., Lam Q., Bailey M. Chloride-liberal vs. chloride-restrictive intravenous fluid administration and acute kidney injury: an extended analysis. Intensive Care Med. 2015; 41(2): 257-64.
12. Langer T., Carlesso E., Protti A., Monti M., Comini B., Zani L. et al. In vivo conditioning of acid-base equilibrium by crystalloid solutions: an experimental study on pigs. Intensive Care Med. 2012; 38: 686-93.
13. Morgan T.J., Venkatesh B., Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro haemodilution. Crit. Care Med. 2002; 30: 157-60.
14. Carlesso E., Maiocchi G., Tallarini F., Polli F., Valenza F., Cadringher P., Gattinoni L. The rule regulating pH changes during crystalloid infusion. Intensive Care Med. 2011; 37: 461-8.
15. Morgan T.J. Clinical review: the meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit—effects of fluid administration. Crit. Care. 2005; 9: 204-11.
16. Rastegar А. Use of the AAG/AHCO3 ratio in the diagnosis of mixed acid-base disorders. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 18: 2429-31.
17. Фирсов Н.Н., Джанашия П.Х. Введение в экспериментальную и клиническую гемореологию. М.; 2008.
18. M®hle1 K., Haug B., Flaatten H., Nielsen E.W. Metabolic alkalosis is the most common acid-base disorder in ICU patients. Crit. Care. 2014; 18: 420.
19. Reinhart W.H., Gaudenz R., Walter R. Acidosis induced by lactate, pyruvate, or HCl increases blood viscosity. J. Crit. Care. 2002; 17(1): 68-73.
Received. Поступила 22.04.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617.54-001-06-089.881-07
Шень Н.П.3' 5, Давыдова Н.С.2, Болтаев П.Г.1, Лукин С.Ю.1, Ушаков С.А.1, Скороходова Л.А.6,
Мухачева С.Ю.3' 4, Василенко П.Б.3' 4
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: ВЗГЛЯД РЕАНИМАТОЛОГА, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
1МБУГБ№ 36 «Травматологическая»; 2ГБОУВПО «Уральский государственный медицинский
университет», г. Екатеринбург; 3Кафедра анестезиологии и реаниматологии Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России; 4ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2»; 5ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», г. Тюмень; 6Кафедра экономики Уральского юридического института МВД России, г. Екатеринбург
Закрытая травма грудной клетки с переломами ребер является актуальной проблемой неотложной травматологии, анестезиологии и реаниматологии. На смену консервативному лечению с помощью ИВЛ сегодня приходят методы хирургической фиксации при закрытой травме грудной клетки. Исследование показало клиническую и экономическую целесообразность внедрения метода активной хирургической тактики. Ключевые слова: закрытая травма грудной клетки; перелом ребер; хирургическая фиксация. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6) : 54-58.
COMPARATIVE STUDY OF THE TACTICS OF SURGICAL FIXATION WITH THE CLOSED INJURY OF THE CHEST: THE VIEW OF THE RESUSCITATOR, ECONOMIC ASPECTS
Shen N.P.3 5, Davidova N.S.2, Boltaev P.G.1, Lukin S. Yu.1, Uchacov S.A. 1, Skorokhodova L.A. 6, Muhacheva S. Yu. 3 4,
Vasilenko P.B. 3 4
1MBU GB №36 «Traumatological»; 2Ural State medical University State budget institution Higher Professional Education, g. Ekaterinburg; 3Department of anesthesiology and resuscitation of the Tyumen' state medical academy of the Ministry of Pub. Health Of Russia; 4GBUZ TO «Provincial clinical hospital №2»; 5GBUZ TO «Provincial clinical hospital №1», g. Tyumen'; 6Department of Economics, Ural Institute of the Russian Interior Ministry, g. Ekaterinburg
The closed injury of chest with the breaks of edges is the vital problem of traumatology, anesthesiology and resuscitation. For the change to conservative treatment with the aid of mechanical ventilation of lungs today come the methods of surgical fixation with the closed injury of chest. The conducted investigation showed the clinical and economic expediency of introducing the method of active surgical tactics.
Key words: the closed injury of chest; the break of edges; the surgical fixation. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 54-58. (inRuss.)
Закрытая травма грудной клетки с переломами ребер является актуальной проблемой неотложной травматологии, анестезиологии и реаниматологии. Это связано с сохраняющейся высокой летальностью, большим количеством осложнений (в том числе гнойно-септических), продолжительным пребыванием пациента в ОАР с применением ИВЛ, длительными сроками нетрудоспособности и периодом реабилитации [1-3], причем большинство осложнений ассоциируется с болью и неадекватной легочной вентиляцией [3].
Причина тяжелого течения травм груди заключается не только в характере анатомических повреждений, но и развивающихся впоследствии функциональных нарушениях, которые обусловлены патологической подвижностью ребер с нарушением каркаса грудной клетки. Помимо этого, происходит уменьшение экскурсии грудной клетки из-за выраженного болевого синдрома и повреждения каркасности грудной клетки и межреберных мышц [4, 5]. Нередко травма груди осложняется повреждениями внутренних органов, легких, сердца, средостения [6, 7]. Опубликованные обзоры и систематические ревю показывают, что мы нередко опаздываем с проведением жизнеспасающих мероприятий [8].
В случаях тяжелой сочетанной, тяжелой черепно-мозговой травмы, вопрос о целесообразности продленной ИВЛ не возникает, согласно имеющимся современным руководствам это необходимое условие оказания помощи. При изолированной травме грудной клетки вопрос о своевременности перевода пациентов на ИВЛ и ее сроках пока далек от своего решения и гипоксия нередко становится весьма существенной, индуцируя развитие инфекционных осложнений [9], в то же время и сама механическая вентиляция, в частности режимы положительного давления конца выдоха, могут являться неблагоприятным фактором, приводя к развитию чрезмерного воспалительного ответа [10].
Продленная ИВЛ является небезопасной процедурой и сопровождается высоким риском развития системной инфекции, инфекционных осложнений дыхательной системы, трахеопи-щеводных свищей, стенозов трахеи, расстройств психики у пациента, длительно находящегося на ИВЛ, развитием поли-нейропатий разной степени тяжести и в итоге, к сожалению, не обеспечивает полной анатомической стабилизации ребер и устранения деформации грудной клетки [11-13].
В связи с вышесказанным в последнее время появляется большое количество работ, доказывающих, что хирургическая фиксация множественных переломов ребер для восстановления целостности каркаса грудной клетки в ранние сроки после травмы является важным фактором снижения осложнений и связанной с ними летальности [14-16]. Проблема адекватности стабилизации реберного каркаса - предмет многочисленных исследований. Наиболее оптимальными методами на современном этапе сегодня признаны те, которые позволяют это сделать малоинвазивно, малотравматично и дают возможность в ранние сроки после операции максимально оптимизировать биомеханику дыхания. К таковым относится технология оперативного восстановления поврежденного костного каркаса с помощью погружных конструкций [17, 18]. Аргументацией к ее применению также является необходимость ведения активной хирургической тактики для предотвращения ранних и главное поздних гнойно-септических осложнений, которые часто развиваются при различных травмах и ранениях груди [20]. В последние годы получила распространение методика остеосинтеза ребер с помощью предизогнутых пластин с угловой стабильностью (MatrixRib). Этот метод дает возможность жестко зафиксировать сломанные сегменты, но она достаточно травматична, требует большого количества времени, что ограничивает ее применение в условиях политравмы.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности методики остеосинтеза ребер с помощью предизогнутых пластин с угловой стабильностью в сравнении с методом пас-
Информация для контакта:
Шень Наталья Петровна Correspondence to:
Shen Natali; e-mail: nataliashen@rambler.ru
сивной стабилизации при помощи искусственной вентиляции легких.
Материал и методы. Исследование проведено на базе двух клинических больниц: МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбург и ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень. Интервал исследования с 2003 по 2014 г. Средний возраст пациентов составил 40,5 ± 3,1 года, доминировали мужчины. При проведении данного исследования мы сформировали две группы больных: контрольную и основную. Контрольную группу составили больные, в лечении которых методика оперативной фиксации ребер не использовалась. В комплексной интенсивной терапии с целью внутренней стабилизации грудной клетки (ребер, грудины) и коррекции ОДН, использовалась только ИВЛ. В основную группу включены больные, в интенсивной терапии которых для фиксации фрагментарных переломов ребер и стабилизации каркаса грудной клетки использовалась методика оперативного лечения погружными конструкциями с помощью пластин с угловой стабильностью системы Synthes МаМхШЬ («Каркас для ребер»). Представленная система - это комплекс фиксирующих материалов для реберного каркаса, в который входят металлические пластины и другие вспомогательные элементы. Суть использования системы состоит в том, что при переломе ребрам не позволяют срастаться самостоятельно, а фиксируют их через небольшие разрезы с помощью системы Synthes МайхШЬ. Особенностью системы является отсутствие противопоказаний для применения во всех случаях поражений реберного каркаса. Данные материалы имеют четыре важных преимущества: 1) конструкция фиксаторов позволяет хирургу с большей легкостью изгибать их, придавая максимально удобную форму для соединения нескольких частей ребра; 2) высокая прочность пластин гарантирует невозможность смещения или деформации в течение всего периода присутствия в организме человека; 3) малая толщина пластин (1,5 мм) и легкость по сравнению со всеми используемыми ранее материалами для фиксации ребер не утяжеляют реберный каркас; 4) инертный состав материала пластины и винтов не вызывает никакого отторжения в организме человека, исключает возможность появления аллергических реакций на фиксирующие элементы.
Во время операции на каждое поврежденное ребро помещается металлическая пластина, которая крепится с помощью шурупов, находящихся на максимально близком расстоянии друг от друга, чтобы противостоять смещению пластины и частей ребра. Пластины имеют разную длину. На одном ребре с множеством повреждений возможно установить нескольких пластин небольшой длины, фиксирующих каждый участок. Гибкий, но прочный материл фиксирующих пластин не только не влияет на самочувствие пациента (отсутствует ощущение инородного тела), но и обеспечивает качественный конечный результат операции в виде восстановления реберного каркаса и устранения псевдоартроза в случае его присутствия.
Критерии включения:
• изолированная или сочетанная травма с нарушением реберного каркаса, с повреждением или без повреждения внутренних органов при условии, что основная тяжесть состояния определяется травмой грудной клетки;
• применение в комплексе интенсивной терапии ИВЛ;
• оперативное лечение в первые 48 ч после травмы в основной группе;
• обязательное предоперационное КТ-исследование с построением костной КТ-реконструкции и определением тяжести поражения паренхимы легкого;
• необходимость длительной ИВЛ в комплексе интенсивной терапии данной группы больных;
• больные, наблюдение за которыми прекращалось по причине летального исхода при условии, что причина смерти была связана с поражением органов грудной клетки (пневмонии, бронхоплевральные свищи), все остальные случаи были исключены из исследования.
Пациенты при поступлении были сравнимы по возрасту, характеру повреждений, их осложнений и интегральным оценочным шкалам. Различия по всем параметрам не являлись статистически значимыми. Характеристика групп представлена в табл. 1.
Противошоковая терапия начиналась в машине скорой медицинской помощи и заключалась в обезболивании, катетеризации периферической вены и фиксации нестабильных сегментов скелета. При открытых повреждениях накладывались изолирующие повязки. В стационарах пациенты в первые 30 мин от момента поступления осматривались врачом анестезиологом-реанимато-
АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
55 |
Таблица 1
Характер групп, торакальных повреждений, их осложнений и тяжесть состояния пациентов при поступлении
Показатель травмы Основная группа (n = 16) Контрольная группа (n = 16) Значимость различий, f-критерий Стьюдента
Возраст больных, годы 46,1 ± 3,4 42,6 ± 3,7 0,69
Характер повреждений:
с повреждением 10 11 0,36
внутренних органов
без повреждения 6 5 0,36
внутренних органов
Осложнения
Пневмоторакс: 10 11 0,36
открытый 2 2 0
закрытый 7 8 0,34
клапанный 0 1 1,0
напряженный 1 0 1,0
Эмфизема: 7 6 0,35
подкожная 3 3 0
медиастинальная 4 3 0,42
Ателектаз легкого 9 9 0
Пневмония 8 7 0,34
Респираторный 12 11 0,38
дистресс-синдром
Гемоторакс: 5 6 0,36
малый 1 2 0,59
средний 3 3 0
большой (тотальный) 1 1 0
Оценка тяжести состояния
при поступлении:
APACHE II 19,2 ± 0,4 19,0 ± 0,6 0,27
SAPS II 50,7 ± 1,1 51,2 ± 0,9 0,35
SOFA 5,2 ± 0,1 5,1 ± 0,2 0,22
Таблица 2
Динамика общего объема инфузионно-трансфузионной терапии (включая парентеральное пииание), энтерального питания и диуреза в первые 5 сут интенсивной терапии
логом, направлялись в палату реанимации и получали комплексную интенсивную терапию, включавшую центральный венозный доступ, перевод на ИВЛ (использовались режимы CMV и SIMV с FiO2 0,35 - 0,7 и PEEP 7-12 вод. ст.), волемическую коррекцию под контролем показателей общего анализа крови, центрального венозного давления и гемодинамического мониторинга, внутривенное обезболивание наркотическими анальгетиками. Большинство больных в первые 3 сут в силу беспокойства и ажитации требовали умеренной седации. Всем пациентам потребовалось подключение антибактериальной терапии в связи с развитием трахеобронхита или пневмонии, в основном связанной с травмой легкого. При проведении ИВЛ избегали применения прон-позиции в силу нестабильности грудного каркаса. При оперативном вмешательстве была использована тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.
Хирургическая тактика. Независимо от данных первичной рентгенографии выполняли дренирование плевральной полости по Петрову и Бюлау на стороне повреждения или билатерально, если повреждение было двустороннее. Даже если на первичных рентгенограммах грудной клетки данных, подтверждающих ге-мопневмоторакс, не выявлялось, он, как правило, нарастал в течение первых суток и при несвоевременном дренировании приводил к развитию ателектаза легкого, снижению тканевой перфузии, развитию респираторного дистресс-синдрома.
В первую очередь фиксировали повреждения передней гемис-феры грудной клетки в положении пациента лежа на лопатках. Хирургический доступ соответствовал торакотомному, длина составляла до 10 см, проекция доступа была ориентирована на дан-
Показатель Этап исследования, сут Основная группа (n = 16) Контрольная группа (n = 16) Значимость различий, f-критерий Стьюдента
Внутривенно 1-е 5814,7 ± 1133 5204,2 ± 887 0,4
введенный объем, мл 2-е 2607,3 ± 273 2620,1 ± 281 0,0
3-и 1733,6 ± 168 1783,6 ± 168 0,2
4-е 2571,3 ± 242 2256,0 ± 226 0,9
5-е 1606,3 ± 209 1545,2 ± 204 0,2
Объем 1-е 0 0 0
энтерального питания, мл 2-е 389,4 ± 90 357,6 ± 59 0,3
3-и 426,3 ± 119 472,2 ± 62 0,3
4-е 731,5 ± 120 743,1 ± 96 0,1
5-е 994,7 ± 113 962,0 ± 82 0,2
Диурез, мл 1-е 1084,2 ± 200 1008,6 ± 163 0,3
2-е 887,8 ± 155 869,8 ± 145 0,1
3-и 1215,7 ± 281 1211,8 ± 271 0
4-е 1590,0 ± 447 1654,8 ± 398 0,1
5-е 1028,4 ± 318 1044,5 ± 315 0
ные КТ в области наибольшего количества сломанных ребер. Как правило, из одного доступа удавалось синтезировать 4-5 ребер.
Система МаМхШЬ имела 2 вида фиксаторов: реконструкци-онные предизогнутые (правые и левые) блокируемые пластины и S-образные эластичные стержни шириной 3, 4 и 5 мм. Если пластина позиционировалась исключительно накостно, то основная часть стержня располагалась интрамедуллярно, а накостно прилежало только основание последнего с отверстием под винт. Стабильная фиксация обеих конструкций осуществлялась при помощи блокируемых винтов диаметром 2,4 мм. Реконструкционные пластины использовали для стабилизации задних фасеток ребер, а также окончатых переломов тела ребра. Эластичные стержни считали оптимальными для стабилизации поперечных переломов плоской части ребра.
После выполнения косого доступа по переднелатеральной поверхности грудной клетки размером до 10-12 см снизу вверх, от срединно-ключичной до переднеподмышечной линии, смещения широчайшей мышцы спины кзади, после разведения краев раны в поперечном направлении обнажали переломы ключевых ребер от Тш до Тип, обеспечивающих каркасность грудной клетки и поддержание нормального объема плевральной полости.
Поперечно ориентированные переломы ребер фиксировали эластичными стержнями шириной 3, 4 и 5 мм. Стержень имел истонченный наконечник и S-образный профиль, в основании штифта имелось отверстие с внутренней резьбой для введения блокируемого винта, который закручивался в сформированный сверлом диаметра 2 мм канал, фиксировал накостно расположенную часть штифта и препятствовал миграции последнего при экскурсии грудной клетки. Последовательность манипуляций была следующая: отступя на 10-12 мм от линии перелома, проксимально сверлом диаметра 5 мм с ограничителем заглубления перфорировалась наружная кортикальная пластинка. Специальным плоским рашпилем, повторяющим профиль эластичного стержня, обрабатывался костно-мозговой канал проксимального и дистального отломков ребра. Через округлое отверстие в проксимальном отломке после репозиции перелома вводился штифт, который заводился в дистальный фрагмент интрамедуллярно. После полного погружения эластичного стержня проксимальная часть последнего плотно прилегала к наружной кортикальной пластинке. Финальная стабилизация системы осуществлялась введением блокируемого винта диаметра 2,4 мм, который позиционировался бикортикально.
Для фиксации ребер в задних отделах пациента укладывали на здоровую или на наименее поврежденную половину тела. Доступ продольный параскапулярный, основную часть ребер (Ту-Тк) удавалось фиксировать из межмышечного промежутка,
Таблица 3 Изменения газового состава крови в группах на этапах исследования
Показатель Этап исследования, сут Основная группа (n = 16) Контрольная группа (n = 16) Значимость различий, t-критерий Стьюдента
SpO2 2-е 94,9 ± 0,4 94,2 ± 0,3 1,4
5-е 95,6 ± 0,6 92,2 ± 0,5 4,8*
7-е 95,5 ± 0,6 90,4 ± 0,5 7,2*
FiO2 2-е 0,4 ± 0,02 0,41 ± 0,01 0,5
5-е 0,39 ± 0,01 0,38 ± 0,01 0,7
7-е 0,37 ± 0,01 0,38 ± 0,01 0,7
BE, моль/л 2-е -6,32 ± 0,5 -6,31 ± 0,4 0,1
5-е -4,92 ± 0,7 -3,77 ± 0,8 1,08
7-е 0,34 ± 0,4 -1,1 ± 0,5 1,18
pH 2-е 7,31 ± 0,01 7,32 ± 0,02 0,45
5-е 7,35 ± 0,01 7,33 ± 0,02 0,9
7-е 7,35 ± 0,008 7,34 ± 0,01 0,8
Примечание. Здесь и в табл. 4 * - статистически значимые отличия между группами.
локализующегося в области угла лопатки, для обнажения ГГГ-ГУ ребер выполнялось дополнительное окно путем разведения волокон ромбовидной мышцы. После репозиции смещенных отломков последние фиксировались предизогнутыми пластинами на 5-6 отверстий, минимально достаточное количество винтов для стабильной фиксации по 2 в каждый отломок. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием межмышечного пространства аспирационным дренажем по Редону.
Результаты исследования и их обсуждение. Всем пациентам потребовалось проведение активной волемической поддержки, объем инфузионно-трансфузионной терапии составил в 1-е сутки в обеих группах свыше 5000 мл. Далее на протияже-нии первой недели объем инфузионной терапии сокращался, но так как на 3-4-е сутки в основной группе шли оперативные вмешательства, объем внутривенно введенной жидкости был несколько выше, хотя и не нес статистически достоверных отличий от контрольной группы. Стабилизация гемодинамики также осуществлялась с помощью вазопрессоров (дофамин, норадреналин). В силу тяжести состояния энтеральное питание в первые сутки начать не представлялось возможным, и даже к 5-м суткам выйти на полный объем энтерального питания не удалось. Применяли сочетанный вариант алиментации: энтеральное и парентеральное с добавлением дипептида глута-мина. Питание начинали с Интестамина - энтеральной лечебной смеси, обогащенной глутамином, цинком и селеном, а также витаминами С, Е и Р-каротином, с 3-х по 7-е сутки вводили изокалорические смеси. Перенесенный шок (средняя его длительность в группах была одинаковой и составила около 32 ч) и централизация кровообращения у ряда пациентов вызвали развитие острой почечной недостаточности со значительным снижением почасового диуреза до 0,2-0,3 мл/кг/ч. Отличия в группах после проверки на нормальность распределения были оценены по эмпирическому значению ?-критерия Стюдента и находились в зоне незначимости (табл. 2).
Учитывая различие тактик, также проведено исследование газового состава крови на 3, 5 и 7-е сутки от момента поступления. Изучение газового гомеостаза показало, что предложенная методика стабилизации реберного каркаса является значительным вкладом в нормализацию транспорта кислорода. Так, на 2-е сутки сатурация в группах не несла статистически значимых отличий, в то время как после оперативного вмешательства уже спустя 23-48 ч, на 5-е сутки от момента поступления, а также и на 7-е сатурация статистически значимо выше в основной группе при отсутствии достоверных отличий в показателях фракции кислорода во вдыхаемой смеси, что, безусловно, связано с лучшей биомеханикой дыхания. Все
Таблица 4
Результаты применения методики хирургической фиксации при закрытой травме грудной клетки в сравнении с консервативным ведением (М ± m)
Показатель Основная группа (n = 16) Контрольная группа (n = 16) Значимость различий, t-критерий Стьюдента
Умерших пациентов в группе 1 (6,25%) 3 (18,75%) 1,05
Длительность ИВЛ у выживших пациентов, сут 7,2 ± 0,45 21,3 ± 1,27* 10,52*
Длительность пребывания в ОРИТ выживших пациентов, сут 12,13 ± 0,3 26,07 ± 2,0* 6,97*
Количество доз антибактериальных препаратов за весь курс лечения выживших пациентов 18,0 ± 3,8 39,9 ± 2,0 4,89*
Стоимость медика- 20566,87 ± 731 61757,62 ± 3747* 10,79*
ментов на реанимационном этапе лечения всех пациентов
пациенты испытывали в первые дни после травмы дефицит оснований, который нормализовался к концу 1-й недели лечения и, несмотря на то что он был на 5-е и 7-е сутки несколько меньше в основной группе, статистически значимых отличий не получено в силу большого разброса показателей (табл. 3).
Безусловно, "снятие" с ИВЛ выполнялось при нормализации газового состава крови, но ее сроки носили отличия между группами. Летальность, по-видимому, в силу небольшой выборки оказалась статистически незначимой, но после оценки продолжительности ИВЛ, длительности пребывания в отделении реанимации и числа затраченных доз антибактериальных препаратов между группами среди выживших пациентов также выявились статистически значимые преимущества основной группы. Стоимость медикаментов в контрольной группе на реанимационном этапе лечения также статистически значимо превышала основную. Безусловно, стоимость медикаментов изменялась с годами, но с учетом параллельного набора пациентов как в основную, так и в контрольную группу, авторы сочли данный анализ уместным (табл. 4).
Заключение
Несмотря на финансовую затратность технологии хирургической фиксации при закрытой травме грудной клетки с помощью системы MatrixRib в клиническом аспекте она демонстрирует свои преимущества в виде сокращения сроков пребывания пациентов на ИВЛ, в отделении реанимации, сокращает количество доз антибактериальных препаратов и в целом приводит к статистически значимым экономическим эффектам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г. Тактика лечения при сочетанной травме груди и сегментов конечностей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8(4): 982-8.
2. Chen R., Gabler H.C. Risk of thoracic injury from direct steering wheel impact in frontal crashes. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 1441.
3. Unsworth A., Curtis K., Asha S.E. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2015; 23: 17.
4. Hannay J., Jackson A.J., Dreyer J.S. Chest Trauma: Diagnosis and Management of Serious Injuries. Данные получены 29.03.2015, Электронный доступ: http://www.ptolemy.ca/members/current/dream-weaver/Trauma%20causes%20of%20Breathlessness%20[2].htm
5 Ball C.G., Wyrzykowski A.D., Kirkpatrick A.D., Dente A.W. Thoracic needle decompression for tension pneumothorax: clinical correlation with catheter length. Can. J. Surg. 2010; 53(3): 184-8.
АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
ИЗ
6. Burns B. Traumatic pericardial tamponade treated by pericardiocentesis. Emerg. Med. Australas. 2011; 23(3): 384-5.
7. Hoffer E.K., Forauer A.R., Silas A.M., Gemery J.M. Endovascular stent-graft or open surgical repair for blunt thoracic aortic trauma: systematic review. J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19(8): 1153-64.
8. Slessor D., Hunter S. To Be Blunt: Are We Wasting Our Time? Emergency Department Thoracotomy Following Blunt Trauma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of emergency medicine. 2015; 65(3): 297-307.
9. Bodenham A. Air leaks, pneumothorax, and chest drains. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. 2008; 8(6): 204-9.
10. Camoriano J., Samir Ghadiali, Patrick Nana-Sinkam. Lungs respond to hospital ventilator as if it were an infection. Ohio State has a broadcast studio with Vyvx and ISDN technology. 2012; 614: 378-6478.
11. Гаврилин С.В., Бояринцев B.B., Суворов B.B., Павленко А.И., Лопата В.Н. с соавт. Ограничение показаний к продленной и длительной искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004; 2: 72-4.
12. Звягин А.А., Оруджева С.А., Казеннов В.В., Амеров Д.Б. Шишкин М.Н. и соавт. Проблемы длительной вентиляции легких у больных в критическом состоянии. Хирургия. 2008; 12: 27-34.
13. Kwiatt M., Tarbox A., Seamon M.J., Swaroop M., Cipolla J., Allen C. et al. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics. Int. J. Crit. Illn Inj Sci. 2014; 4(2): 143-55.
14. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Саприн А.А., Черненькая Т.В. Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой
травме груди. Хирургия. 2012; 5: 37-41.
15. Воскресенскй О.В., Трофимова Е.Ю., Радченко Ю.А., Абакумов М.М. Роль ультразвукового исследования в выборе хирургической тактики при ранениях груди. Хирургия. 2011; 12: 10-5.
16. Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Пинчук Т.П., Даниелян Ш.Н., Попова И.Е., Квардакова О.В., Саприн А.А. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди. Хирургия. 2011; 4: 17-24.
17. Поветьев А.В., Баранов М.Ю., Миронов А.Н., Плащинский А.А. Оптимизация лечения больных с тяжелой закрытой травмой груди. http://bone-surgery.ru Портал о хирургии костной такни. Дата обращения 28.03.2015, электронный доступ: http://bone-surgery.ru/view/ optimizaciya_lecheniya_bolnyh_s_tyazheloj_zakrytoj_travmoj_grudi/
18. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Пронских Ал.А., ООО «Остеомед-М». Пластины и винты для остеосинтеза переднего и заднего отдела ребер при множественных флотирующих переломах ребер. Современный стандарт лечения переломов. Методические рекомендации. М.; 2015: 19.
19. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./ под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009; т. II, 784 с. (серия «национальные руководства)», раздел 12.1. Травма груди.
20. Масляков В.В., Войновский А.Е., Лысов Н.А., Громов М.С., Дадаев А.Я., Керимова А.З., Хасиханов С.С. Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 2: 96-100.
Received. Поступила 18.06.15
АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 617-089.5-032:611.829:618.5-06:616.121-089.888.61
Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В.
НОВАЯ ТЕХНИКА СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С РАСШИРЕНИЕМ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, 170100, Тверь; ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной, 170036, Тверь
Введение. Возможность использования малых доз местных анестетиков и низкая частота гипотонии - главные преимущества техники спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства. Однако доза местного анестетика и объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство, остаются неясными. Цель - изучить влияние новой техники спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства на уровень сенсорного блока и гемодинамику у беременных с сопутствующей сердечной патологией при кесаревом сечении.
Материал и методы. В обсервационное исследование вошли 24 беременные с кардиальной патологией. В зависимости от величины внутрибрюшного давления (ВБД) все женщины были разделены на 3 группы. Всем было выполнено плановое кесарево сечение в условиях спинальной анестезии (СА) с расширением эпидурального пространства (новая техника). Расширение эпидурального пространства выполнялось до спинальной анестезии. Использовался тяжелый 0,5% раствор бупивокаина (5,5 ± 0,1 мг). Объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство, зависел от величины ВБД.
Результаты. Средний верхний уровень сенсорного блока через 15 мин после СА составил Th 2,1 ± 0,5, 95% ДИ 1,6-4,0 (p = 0,001) и достоверно не отличался в группах. Гипотония (АДс < 100 мм рт. ст.) была зафиксирована только у 1 (4,1%) женщины в 3-й группе. Максимальный уровень моторной блокады (Bromage score) в группах был одинаковым и составил 1,5 ± 0,2, 95% ДИ 1,0-2,0 (p < 0,001).
Выводы. Новая техника СА с расширением эпидурального пространства обеспечивает качественную анальгезию, стабильную гемодинамику у беременных с сопутствующей сердечной патологией при кесаревом сечении. Ключевые слова: спинальная анестезия с расширением эпидурального пространства; беременность; внутрибрюшное
давление; кесарево сечение; гипотония. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6) : 58-61.
NEW TECHNIQUE OF SPINAL ANESTHESIA WITH EPIDURAL VOLUME EXTENSION FOR CAESAREN SECTION IN PREGNANT WOMEN WITH CONCOMITANT CARDIAC PATHOLOGY
S.I. Sitkin1, A.M. Ronenson2, Yu.V. Savel'eva2
1Tver State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 170100, Tver; 2 Regional Clinical Perinatal Center of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 170036, Tver. Background: Spinal anesthesia with the epidural volume extension provides the possibility of using small doses of local anesthetics and the low frequency of hypotension. However, the dose of the local anesthetic and the volume of normal saline for administration into the epidural space, remain unclear.
Objective: To study the influence of new techniques of spinal anesthesia with the epidural volume extension at the level of sensory block and hemodynamic in pregnant with concomitant cardiac pathology during cesarean section.
