CC BY
49
УДК: 617:617.54/55-089
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ И КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Э.Ю.ВАЛИЕВ, Б.Р.КАРИМОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Ф.Х.МИРДЖАЛИЛОВ
MODERN VIEW ON TREATING COMBINED CHEST AND SHOULDER GIRDLE BONES INJURY
E.YU.VALIEV, B.R.KARIMOV, B.I.SHUKUROV, F.H.MIRJALILOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В оказании специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой груди и плечевого пояса имеется ряд нерешенных вопросов, которые связаны, прежде всего, с определением наиболее оптимальной хирургической тактики, сроков и методов проведения отдельных хирургических вмешательств, а также техники фиксации флотирующего реберного клапана. Такое положение требует разработки новых простых и эффективных способов остеосинтеза ребер, создающих хорошую иммобилизацию переломов при минимальной травматичности и дающих возможность активного ведения больного в послеоперационном периоде. Ключевые слова: сочетанная травма, травма груди, кости плечевого пояса, лечение.
There are some unsolved issues connected with determining the most optimal surgical tactics, time and methods of performing separate surgical interventions and also the technique of fixation of floating costal valve in performing specialized surgical aid to victims with severe combined chest and shoulder girdle bones injury. It needs working-out new simple and effective types of rib osteosynthesis creating good immobilization of the fractures at minimal injury and giving possibility of active patient conducting in the post-operative period. Ключевые слова: combined trauma, chest injury, shoulder girdle bones, treatment.
Несмотря на активную разработку новых методов лечения сочетанной травмы груди, среди пострадавших этой категории сохраняется высокий уровень летальности, осложнений и инвалидности . Осложнения при такой травме, по разным данным, наблюдаются в 35-70%, не снижается летальность, составляя в зависимости от тяжести травмы 28-60%. Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, главным образом, тяжелыми и быстропрогрессирующими патофизиологическими нарушениями в организме пострадавших, приводящих к развитию угрожающих жизни последствий, кроме того, отсутствует единая хирургическая тактика [3, 10].
Особенностью лечения пострадавших с множественными переломами ребер и грудины, по мнению большинства авторов, являются борьба с болью, профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности и кровопотери, хирургическая коррекция имеющихся повреждений [26]. Успех лечения пострадавших с сочетанной травмы грудной клетки (СТГ) во многом зависит от своевременной и правильно проведенной реанимации и противошоковой терапии, а также рациональной хирургической тактики, времени, характера и объема оперативных вмешательств [2, 37].
Результаты лечения травматического шока во многом зависят от его тяжести и времени начала противошоковых мероприятий [34, 48]. До настоящего времени справедливым остается положение о том, что чем раньше начаты противошоковые мероприятия, тем лучше результаты лечения [20].
Основными задачами терапии при этом являются ограничение афферентной импульсации из очага повреждения, устранение гемоторакса и пневмоторакса, скорейшее расправление легкого, остановка внутриплеврального кровотечения, обеспечение
проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких, борьба с гипоксией и перфу-зионными нарушениями, восстановление объема циркулирующей крови, нормализация функций всех жизненно важных органов и систем, детоксикация, коррекция обменных, водно-электролитных и эндокринных нарушений, предупреждение инфекционных осложнений, иммунокоррекция, обеспечение адекватного питания и т.д. [9, 45].
Очередность реанимационных мероприятий при оказании помощи пострадавшим с закрытой соче-танной травмой груди, сопровождающейся шоком, определяется доминирующим повреждением. При остановке деятельности сердца и дыхания массаж сердца и искусственная вентиляция легких делаются одновременно [5, 9].
При лечении травматического шока необходимо корректировать терапию с учетом всех областей повреждения [3, 4]. По мнению ряда авторов, особое внимание следует обращать на своевременное предотвращение факторов, вызывающих патологические изменения в легких. Важная роль в профилактике легочных осложнений при травматической болезни принадлежит борьбе с болью и нарушениями дренажной функции бронхолегочной системы [32, 39, 45, 47].
Лечение повреждений грудной клетки при сочетанной травме условно можно разделить на нехирургические и хирургические.
К нехирургическим методам относятся борьба с болью при переломах ребер, устранение нарушений бронхиальной проходимости, методы медикаментозного лечения и эфферентная терапия, направленная на детоксикацию и предупреждение гнойно-септических осложнений при травме груди.
Лечебная тактика при переломах ребер обяза-
тельно должна включать обезболивание путем применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, различного рода новокаиновых блокад и длительной перидуральной анестезии [14, 15, 17].
Осложнения при переломах ребер возникают не только в момент травмы, но и в посттравматическом периоде. В значительном числе случаев они связаны с наличием болевого синдрома. Сильная боль способна вызвать значительные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Под влиянием боли существенно изменяется состав крови и ее физико-химические свойства, метаболизм клеток, теплообмен и иммунитет [38]. Ухудшение показателей внешнего дыхания, связанное с болью, также приводит к нарушению газового состава крови, кислотно-основной состав крови и, как следствие этого, к серьезным метаболическим нарушениям [28].
Эффективное обезболивание способствует улучшению подвижности грудной клетки и увеличению дыхательного объема. Отрицательной стороной полного обезболивания множественных переломов может быть повторное смещение отломков ребер и ранение плевры, легкого и сосудов. Поэтому необходимо решать вопрос о стабилизации реберного каркаса [20].
Проблема анестезии переломов ребер при соче-танной травме груди не может считаться решенной. Различные методы такого обезболивания имеют как свои преимущества, так и недостатки, связанные, прежде всего, с низкой аналгезирующей активностью анестетиков, коротким периодом эффективного обезболивания, сложностью выполнения и возможными осложнениями [36].
Все методы обезболивания при сочетанной травме груди можно условно разделить на 4 группы. Ингаляционный наркоз способен обеспечить высокий уровень анестезии, однако его использование ограничено по времени и противоречит одной из основных задач лечения - обезболить с целью увеличения двигательной активности пациента, дыхательных экскурсий грудной клетки и облегчения откашливания мокроты.
К следующей группе относятся наркотические и ненаркотические анальгетики, вводимые внутримышечно или внутривенно [41]. Ненаркотические анальгетики не всегда обладают достаточным анал-гезирующим эффектом, поэтому их значение при травме груди невелико. Наркотические же анальгетики, напротив, обладают мощным болеутоляющим действием в отношении как поверхностной, так и «висцеральной» боли. Их отрицательные свойства заключаются в угнетении дыхания и кровообращения, ослаблении кашлевого рефлекса и нарушении эвакуации мокроты за счет снижения функции ресничек мерцательного эпителия, уменьшении физической активности пострадавшего, выраженном бронхоспастическом действии [24].
Существует большое количество методик местного обезболивания переломов ребер. Классическим методом является длительная перидуральная анестезия, которая позволяет достичь весьма высокого уровня обезболивания, но она не получила широкого
развития из-за часто встречающихся опасных осложнений в виде перидуритов [41]. В последние годы для обезболивания мест переломов ребер чаще применяются паравертебральные блокады [23].
При лечении пострадавших с множественными переломами ребер в раннем периоде травматической болезни в Санкт-Петербургском научно исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе разработана и применяется ретроплев-ральная регионарная пролонгированная новокаи-новая анестезия. Этот способ анестезии полностью купирует болевой синдром и позволяет эффективно бороться с дыхательной недостаточностью [6, 25].
К хирургическим методам относятся оперативная коррекция поврежденных органов и костного каркаса груди, рациональное дренирование плевральной полости при гемотораксе и его осложнениях, соблюдение стандартов хирургической тактики и алгоритмов лечения.
Существует большое количество способов фиксации флотирующей грудной стенки. В настоящее время наиболее распространены следующие методы фиксации переломов ребер и грудины: вытяжение флотирующего участка с помощью различных конструкций; сшивание отломков ребер, в том числе и механическими швами; интра- и экстрамедуллярный остеосинтез и внутренняя пневматическая стабилизация при помощи искусственной вентиляции легких с положительным давлением при выдохе [11, 12].
Хирургическая тактика при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком, основывается на том, что в остром периоде травматической болезни производятся операции только по жизненным показаниям. По-видимому, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, так как отказ от оперативного лечения повреждений костного каркаса груди и конечностей при травматическом шоке способствует развитию многих тяжелых осложнений в раннем периоде травматической болезни, прежде всего, со стороны легких. Для решения этой сложнейшей проблемы необходима разработка объективных критериев оценки состояния пострадавших с сочетанной травмой груди и травматическим шоком и определение допустимости и объема оперативных пособий [24, 35].
По данным ряда авторов, применение методов параметрического прогнозирования исходов травматического шока позволяет выделить три группы пострадавших: с благоприятным (длительность течения шока до 12 ч), сомнительным (до 24 ч) и неблагоприятным (более 24 ч) прогнозом для оперативного вмешательства и определить для каждой группы их оптимальность по сравнению с общепринятыми методами лечения [2]. Остаются нерешенными частные вопросы хирургической тактики при сочетанной травме груди, связанные с необходимостью коррекции повреждений органов грудной клетки [28,30,40,44].
Основная трудность оперативного лечения множественных переломов ребер заключается в том, что при тяжелой сочетанной травме груди и политравме невозможно применить классические принципы лечения переломов - репозицию и иммобилизацию.
Между тем, многие авторы отмечают, что без восстановления костного каркаса груди нельзя рассчитывать на нормальное функционирование расположенных в ней жизненно важных органов и, в первую очередь, на нормализацию функции газообмена [13].
В 60-80-х годах прошлого века активно разрабатывали и применяли различные способы хирургической фиксации ребер. Перикостальное вытяжение грудной стенки осуществляли В.П.Селиванов [25], Н.К.Митюнин, Heroy, Eggleston, Kempf, Naeft и Anger [30]. Основным недостатком этого метода является длительное вынужденное положение больного в постели, опасность развития гипостатической пневмонии и пролежней. Как отмечают сами авторы, при кашле и движениях больных реберные отломки, как правило смешаются. Doz производил остеосинтез ребер металлическими стержнями интрамедулляр-но [4]. Н.Д. Гарин и Н.С. Горкин [5] предложили аппарат для сшивания грудины и ребер металлическими скобами. При переломах ребер по одной линии этот метод достаточно надежен, но он не обеспечивает стабильности грудной клетки, если имеются переломы ребер по нескольким линиям. А.Ф. Греждев и А.П. Паниотов [7] применяли панельную фиксацию окончатых переломов ребер. Этот способ, хотя и позволяет устраняет парадоксальное дыхание, но громоздкость конструкции и опасность инфицирования плевральной полости снижают его ценности. Однако высокая травматичность и большое количество гнойных осложнений привели к снижению интереса к данным хирургическим методикам [41].
В последующие два десятилетия предпочтение отдавали продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Посредством длительной ИВЛ поддерживается необходимый уровень газообмена у больных с глубокими нарушениями дыхания на альвеолярном уровне. При этом для консолидации переломов средняя продолжительность продленной ИВЛ должна составлять 15-23,3 дня [50]. Кроме того, длительная ИВЛ сопровождается тяжелыми осложнениями: гнойным трахеобронхитом (70-80%), обусловленной применением ИВЛ (50-79%), сепсисом (13-24%), трахеопищеводными свищами [23, 35, 40]. ИВЛ не обеспечивает также полной стабилизации ребер, у пациентов сохраняются легочная дисфункция и деформация грудной клетки [41].
Имеющиеся недостатки и наблюдаемый высокий процент осложнений при применении ИВЛ вновь привели к необходимости поиска других, более оптимальных хирургических методов [40].
При сочетанной травме груди можно выделить особо тяжелую группу пострадавших с множественными и так называемыми «окончатыми» переломами ребер, которые сопровождаются патологической подвижностью участков грудной клетки. При этом нарушается биомеханика акта дыхания. В 80% случаев флотация возникает при множественных переломах ребер по двум и более анатомическим линиям, в остальных - при двойных окончатых переломах, что значительно изменяет механику дыхания, а также кровообращения, связанного с баллотированием средостения. Амплитуда флотирования может коле-
баться от 1 до 6 см. По данным разных авторов, летальность при «флотирующей» груди колеблется в пределах 30-80%. Переломы реберного каркаса грудной клетки и грудины с развитием патологической подвижности (флотации) поврежденного участка грудной стенки (реберного клапана) являются одной из основных причин развития гипоксии при сочетанной травме груди, которая крайне неблагоприятно влияет на прогноз [13, 20].
Извращение функции поврежденной части грудной стенки и сопутствующая флотация средостения нарушают нормальное дыхание и газообмен. Увеличение количества экссудата в бронхах, а позднее в альвеолах, уменьшение объема грудной полости вследствие ее деформации и сдавления легкого кровью и воздухом при гемо- и пневмотораксе уменьшают его дыхательную поверхность. При этом тяжесть описанных нарушений в значительной степени зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения, обусловливающие возникновение парадоксального дыхания [23, 33].
По мнению большинства авторов, наиболее тяжелое клиническое течение отмечается при локализации реберно-мышечного клапана в передних и боковых отделах грудной клетки [16, 30].
По данным К.Г. Жесткова [8], существует два подхода к стабилизации реберного каркаса при соче-танной закрытой травме груди: фиксация отломков хирургическим путем и «внутренняя» стабилизация при помощи длительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха. Оптимальный метод фиксации костного каркаса груди, по мнению Ю.Б. Шапота и соавт. [25], должен эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой. В связи с этим представляется актуальным использование возможностей малоинвазивных операций.
Спорные вопросы касаются, главным образом, различных оперативных способов фиксации ребер. С этой целью используют специальные металлические пластины, скобы, спицы Киршнера, капроновые и лавсановые швы, сшивающие аппараты [21, 22]. Оригинальные методики экстрамедуллярного остеосин-теза ребер предложены Ю.Б. Шапотом [6, 24, 26]. Все авторы сходятся во мнении о необходимости фиксации функционирующего реберного клапана, однако приемы фиксации продолжают вызывать споры.
Известен также способ лечения флотирующей грудной стенки с помощью скелетного вытяжения за грудину и ребра. Его авторы предлагают накладывать переднее грудинное и реберное скелетное вытяжение с помощью системы блоков и грузов на срок от 2 до 5 недель [46]. Отрицательной стороной этого метода является длительное вынужденное положение больного на спине, что благоприятствует развитию пневмонии и возникновению пролежней.
В последние годы предложено большое количество способов остеосинтеза множественных переломов ребер, но все они имеют те или иные отрицательные стороны. Так, при внутрикостном остеосинтезе ребер стержни, фиксирующие отломки, могут сме-
щаться в ближайшие дни после операции. Предложен способ фиксации переломов ребер путем фиксации отломков к накладываемой на кожу пластмассовой пластине, проволочной шине или металлическому стержню. Этот способ позволяет более активно проводить лечебно-профилактические мероприятия легочных осложнений и пролежней. В последние годы за рубежом получил распространение накостный остеосинтез металлическими пластинками, снабженными специальными фиксаторами [28]. Недостатком его является невозможность остеосинтеза оскольчатых переломов [1]. Применение панельной фиксации множественных переломов ребер создает хорошую стабилизацию грудной клетки, но этот метод травматичен. При его проведении возникает возможность ранения легкого, он неэффективен при боковых переломах. Стабилизация переломов ребер с помощью металлических спиц, моделированных по форме груди и проведенных через мягкие ткани по передней поверхности ребер по их оси, не обеспечивает прочной фиксации [42]. При проведении спиц, расположенных поперечно осям ребер сверху вниз внутригрудинно с опорой на неподвижные ребра выше и ниже переломов, существует опасность ранения легкого. Метод остеосинтеза ребер металлическими скобками при помощи сшивающих аппаратов также травматичен. Этим методом при множественных переломах ребер не достигается хорошей фиксации отломков, в связи с чем необходимо послеоперационное проведение ИВЛ в течение нескольких суток [16].
Согласно результатам нескольких исследований, хирургическая тактика зависит как от тяжести травмы груди, так и от типа нестабильности и связанных с ней гемодинамических и дыхательных расстройств. Показанием к неотложной операции, как правило, является центральный тип нестабильности с прогрессирующими расстройствами гемодинамики. Ряд авторов считают, что восстановление целостности костного каркаса грудной клетки с помощью аппаратов внешней фиксации имеет ряд преимуществ. Так, по мнению Ю.Б.Шапота и соавт. [25], для этой цели подходит модифицированный в Санкт-Петербургском научно исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе аппарат Курганского научно-исследовательского института экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии [6].
При одностороннем переломе ребер фиксация западающего участка груди начинается с выбора опорных точек для придания аппарату внешней фиксации жесткости. В качестве опорных точек чаще всего используется ключица и неповрежденные ребра, располагающиеся ниже зоны переломов ребер. В средний отдел ключицы и неповрежденное ребро ниже мест переломов ребер проводят 2 короткие взаимно перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в спицедержателях и соединяются между собой стержнем с резьбой. Затем проводят по 2 короткие перекрещивающиеся спицы в отломки ребер, составляющие западающий сегмент груди. Эти спицы соединяются с опорным стержнем, с помощью резь-
бовой тяги запавший фрагмент вытягивается кверху и получает возможность совершать синхронные дыхательные движения. При двусторонних переломах, когда происходит западение ребер (передний реберный клапан), принцип внеочагового остеосинтеза сохраняется, но при этом используется ключица (неповрежденная), с одной стороны, и неповрежденные ребра, - с другой. При невозможности использования ребер в качестве опорных точек возможно сочетание способов чрескожного и экстрамедуллярного остеосинтеза переломов ребер [6].
Ряд авторов считают, что в лечении больных с флотирующими переломами ребер и грудины важное значение имеет внутренняя пневматическая стабилизация [17, 19, 27]. Некоторые авторы, являющиеся сторонниками ИВЛ при лечении нестабильных переломов ребер, отмечают достоверное улучшение показателей кислородного баланса спустя сутки после ее начала [16]. Однако, по мнению других исследователей [25], длительная ИВЛ и постоянная травматизация легкого костными фрагментами, способствуют значительному увеличению плевро-легочных осложнений. Для «внутренней» стабилизации реберного клапана была использована ИВЛ с компьютерным программным обеспечением, что позволяло проводить длительную респираторную поддержку в адекватных режимах. В последнее время появились публикации о применении у пострадавших с СТГ высокочастотной ИВЛ. Однако в связи с небольшим количеством наблюдений судить о ее эффективности достаточно сложно [18].
В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи при повреждениях грудной клетки широко применяется видеоторакоскопия. В основу работы были положены результаты обследования и хирургического лечения 1338 пострадавших с различными повреждениями груди. Видеоторакоскопия существенно превосходит остальные неин-вазивные и малоинвазивные методы диагностики травмы груди. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего. Использование видеоторакоскопии дает возможность провести полноценную ревизию и диагностику повреждений органов грудной полости и средостения, остановить кровотечение, герметизировать разрывы легких, санировать и дренировать плевральную полость. Применение видеоторакоскопии ускоряет диагностический процесс, сокращает время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде [31].
К.ГЖестков, Б.В.Барский [8] при закрытой травме груди для фиксации флотирующих сегментов ребер перикостальными швами и спицами Киршнера и удаления свернувшегося гемоторакса используют эндо-видеохирургическое пособие. Стабилизация грудной стенки при флотирующих переломах ребер под контролем торакоскопа может быть достигнута наложением чрескожных погружных периостальных швов или фиксацией концов ребер полипропиленовой сеткой со стороны плевральной полости. Острые концы
отломков ребер подлежат удалению. При использовании срочной лечебно-диагностической видеоторакоскопии при множественных флотирующих переломах ребер положительных результатов удается достичь у 78,6% пострадавших с политравмой [19].
Во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии при сочетанной закрытой травме груди с диагностической и лечебной целью также проводятся видеоторакоскопия и видеоассистированная фиксация флотирующих переломов ребер по усовершенствованной методикой Жесткова, которая, по мнению авторов, позволяет надежно стабилизирваоть грудную стенку, не прибегая к широкому рассечению травмированных мягких тканей [12].
В.Ю.Маркевич [20] фиксацию реберного клапана осуществлял видеоассистированным поднад-костничным проведением лигатур в центре флотирующего участка грудной стенки с дальнейшим скелетным вытяжением через систему блоков или независимой аппаратной фиксацией. Операция выполняется через 3 суток после травмы.
Одной из нерешенных проблем оперативной тактики при сочетанных травмах груди и конечностей является вопрос об оптимальных сроках остео-синтеза при переломах длинных трубчатых костей. Многие авторы являются сторонниками ранней фиксации переломов костей конечностей.
После проведенных исследований J.P.Van Os и соавт. [51] пришли к заключению, что наличие торакальной травмы не должно рассматриваться в качестве противопоказания к ранней стабилизации переломов крупных костей. По данным некоторых авторов, ранняя фиксация значительно снижает риск развития таких легочных осложнений в виде острого респираторного дистресс-синдрома и жировой эмболии [7].
Было доказано, что особенности анатомического расположения плечевого пояса и его состояние определяют эффективность функции внешнего дыхания. При повреждении ключицы у пациентов наблюдается угнетение показателей функции дыхания, а чрескост-ный остеосинтез, выполненный в срочном порядке, улучшает эти показатели в среднем на 17,5% от исходных значений. Наличие повреждений ключицы у пострадавших с травмой является отягощающим фактором. Чрескостный остеосинтез, выполненный в срочном порядке при сочетанных и множественных повреждениях, может оказаться эффективным лечебным мероприятием, позволяющим уменьшить расстройства дыхания в остром периоде травматической болезни, а в постшоковом периоде способствовать профилактике гипостатических осложнений и терапии доминирующих повреждений [6].
По мнению противников ранней фиксации переломов костей конечностей, наиболее благоприятным периодом для отсроченных восстановительных оперативных вмешательств на конечностях является окончание второй - начало третьей недели после травмы [29]. Исследования D.Plias показали, что несмотря на раннюю фиксацию, переломы длинных трубчатых костей предрасполагали пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди к увеличению ле-
гочной дисфункции [49].
По рекомендации некоторых исследователей, первично выполняется предварительная репозиция (устранение грубых смещений) переломов и предварительная фиксация отломков гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, простыми рамочными устройствами наружной фиксации. Окончательное лечение (остеосинтез переломов), по мнению авторов, должно осуществляться после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений [5].
Таким образом, единый подход к вопросу хирургической тактики при сочетанных травмах груди осутствует.
Лечение множественных переломов ребер, сочетающихся с повреждениями других сегментов тела, является крайне трудной задачей. Основная трудность заключается в том, что в этих случаях нельзя применить классические принципы лечения переломов - репозицию и иммобилизацию. Между тем, без восстановления косного каркаса груди нельзя рассчитывать на нормальное функционирование расположенных в ней жизненно важных органов, и в первую очередь нормализацию функции дыхания [29].
Для каждой операции такого рода должны быть выработаны строгие показания, так как некоторые способы фиксации костного каркаса груди могут быть использованы только при определенных видах травмы.
При сочетанной травме груди неизменно выявляется синдром взаимного отягощения нарушений функций органов и систем, определяющийся повреждением различных локализаций, от которого в значительной степени зависит исход травмы [34].
В США в начале 90-х годов была разработана система «контроль повреждений», при разработке которой одним из ключевых моментов стало изучение взаимного влияния отдельных повреждений друг на друга [36, 43].
По данным В.А.Соколова, синдром взаимного отягощения не проявляется при легких и средних по тяжести повреждениях (1 и 2 балла по AIS), поскольку они в незначительной степени влияют на жизненные функции организма. Он также не проявляется, если одно из повреждений носит критический характер (5 баллов по AIS), так как это повреждение доминирует в клинической картине [43].
Наличие относительно нетяжелых повреждений двух и более органов по течению патологического процесса и общей реакции организма является тяжелой травмой. Некоторые относительно легкие изолированные повреждения опорно-двигательного аппарата, незначительно влияющие на общее состояние пострадавшего, в сочетании с другими повреждениями не только усиливают действие доминирующего очага травмы, но и усложняют лечение больного в целом. К числу последних можно отнести повреждение опорной кости надплечья - ключицы. По данным Е.А.Вагнера, травма груди и перелом ключицы сочетаются в 41,7%, при этом у большинства больных имеются множественные переломы ребер, осложненные повреждением органов грудной клетки [3, 4]. Наибольшая флотация (патологическая подвиж-
ность) грудной стенки бывает при сочетании перелома ребер с повреждением ключицы, грудины и реберных дуг. При закрытой травме сочетание переломов ребер с переломами ключицы и лопатки можно считать «типичным» как по частоте наблюдений (5,5%), так и по механизму травмы [25].
Остеосинтез костей плечевого пояса и верхних конечностей позволяет активизировать больного в ранние сроки и дает возможность самообслуживания в постшоковом периоде [7].
Цели и задачи лечения переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой несколько различаются на реанимационном и профильном этапах, хотя в общей перспективе они совпадают и заключаются в том, чтобы в относительно короткие сроки восстановить анатомию и функцию поврежденных костей и предупредить инфекционные осложнения при открытых травмах. На реанимационном этапе выбор метода остеосинтеза должен базироваться на следующих положениях: состояние пострадавшего, возраст и сопутствующие заболевания, вид перелома, локализация, характер перелома и его отношение к магистральным сосудам, нервам, суставам [8].
Погружные методы остеосинтеза могут выполняться только с помощью операционного разреза кожи и мягких тканей с обнажением области перелома. Для скрепления костных отломков используют металлические винты, металлические пластины с винтами и металлические штифты, вводимые в костномозговой канал [49].
К малоивазивным методам фиксации костных отломков относится остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации. Показаниями к их наложению служат закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Преимуществами является малая травматичность и небольшая длительность операции (20-30 мин). Отрицательные моменты - трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. C.R. Bass и соавт. [40] разработали рациональные схемы компоновки стержневого аппарата, являющегося модификацией аппарата Сушко-Илизарова.
Еще одним малоинвазивным способом остеосин-теза является закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала. Преимуществами его остеосинтеза является малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопо-терей, позволяет достичь прочной фиксации [23].
Переломы диафиза плеча встречаются достаточно часто при политравме и вместе с переломами предплечья находятся на третьем-четвертом месте среди диафизарных переломов. Помимо прочности остеосинтеза при стабилизации перелома плеча важно, чтобы отломки кости должны быть сопоставлены без какого-либо диастаза и с небольшой компрессией, должна быть обеспечена полная ротационная
стабильность. По этим причинам не могут быть применены остеосинтез отдельными винтами, а также открытый интрамедуллярный остеосинтез внутри-костными штифтами типа Кючнера вследствие их ротационной нестабильности. В.А.Соколовым [27, 28] предложено использовать два основных метода остеосинтеза: блокируемый остеосинтез штифтами и остеосинтез пластинами по АО (ассоциация остео-синтеза).
Предплечье играет в функции верхней конечности еще более важную роль, чем плечо и надплечье. Из методов остеосинтеза при переломах предплечья В.А. Соколовым предложено использовать только остеосинтез пластинами системы АО [28].
Таким образом, при наличии флотирующего реберного клапана мы считаем необходимой стабилизацию костного каркаса грудной клетки, но несмотря на большое количество методов фиксации реберного каркаса грудной клетки при множественных переломах ребер все они далеки от совершенства. Необходима разработка новых простых в применении и эффективных способов остеосинтеза ребер, обеспечивающих удовлетворительную иммобилизацию переломов и дающих возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде. Кроме стабилизации костного каркаса груди, большое значение также имеет адекватное обезболивание дыхательных движений и кашлевого рефлекса, повышение двигательной активности больных и максимально раннее занятие ЛФК.
В оказании специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой груди и плечевого пояса имеется ряд нерешенных вопросов, которые связаны, прежде всего, с определением наиболее оптимальной хирургической тактики, сроков и методов проведения отдельных хирургических вмешательств, а также техники фиксации флотирующего реберного клапана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахпателов А.Э. Разработка оптимальной хирургиче-
ской тактики с использованием миниинвазивных операций при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе и эмпиеме плевры. Дис. ... канд. мед. наук. М 2003; 173.
2. Бандаев И.С. Оптимизация диагностики и лечения закрытых сочетанных травм груди. Дис. ... канд. мед. наук СПб 2004; 205.
3. Булава Г.В. Некоторые патофизиологические механизмы расстройств гомеостаза при ранениях груди. Вестн интенсив терапии 2000; 2:46-48.
4. Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы). Вестн травматол ортопед 1998;2:3-7.
5. Волков М.В. Актуальные вопросы специализированной догоспитальной помощи при множественной сочетанной травме. Сочетанная травма. М 1981;38-43.
6. Дзодзуашвили К.К. Особенности лечения пострадав-
ших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса. Дис. ... канд. мед. наук. СПб 2009; 48-54.
7. Деркачева Л.В. Основные направления лечебной так-
тики у пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. 1999;2:51-52.
8. Жестков К.Г. Миниинвазивные операции при ослож-
ненной закрытой травме груди. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы междунар. конф. СПб 2006;75-76.
9. Зятьков И.Н. Возможности эндохирургии при лечении
пациентов с закрытой травмой грудной клетки. Новые технологии в хирургии. Материалы междунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005;19.
10. Иванов А.П. Адаптационные резервы организма в оптимизации тактики комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди. Дис. ... канд. мед. наук. Смоленск 2003; 117.
11. Иорданова А.С. Оптимизация лечебно-диагностического процесса при открытых сочетанных ранениях груди мирного времени. Дис. ... канд. мед. наук. СПб 2003; 197.
12. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф, Беркинов У.Б. и др. Видето-ракоскопическая фиксация флотируюуих переломов ребер. Вестн экстр медицины 2012;3: 9-11.
13. Кашанский Ю.Б. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной шокогенной травме. Дис. ... д-ра мед. наук СПб, 1999; 416.
14. Коржук М.С. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с травмой груди (клинич. исслед.). Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2004; 17.
15. Кочергаев О.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди при механической сочетанной травме. Хирургия 2006; 3: 38-42.
16. Креймер В.Д. Особенности клеточного состава брон-хоальвеолярной лаважной жидкости при сочетанных травмах груди с преимущественным повреждением легких. Арх пат 2002; 64(5): 18-21.
17. Лобус, Т.В. Неинвазивная масочная вентиляция легких при тупой травме грудной клетки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб 2005; 19.
18. Лятошинский А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме груди. Дис. ... канд. мед. наук. М 2001; 187.
19. Максимец А.В. ИВЛ при остром повреждении легких у раненых и пострадавших с тяжелой механической травмой. Анест и реаниматол 1998; 2: 20-22.
20. Маркевич В.Ю. Значение видеоторакоскопии в лечении тяжелых закрытых сочетанных травм груди. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб 2006; 22 .
21. Мезеря А.Л. Видеотораскопия при травмах груди. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003; 19.
22. Мирошниченко А.Г. Закрытая травма груди в практике врача скорой медицинской помощи. Скорая мед помощь 2002; З(3): 62-67.
23. Остапченко Д.А. Гипоксия и ее коррекция у больных с тяжелой тупой и сочетанной травмой груди. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005; 29.
24. Перцов В.И., Телушко Я.В., Моряк О.Ю. и др. Торакоскопия при множественных и флотирующих переломах ребер у пострадавших с политравмой. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии
повреждений мирного времени. Материалы междунар. конф. СПб 2006;114-115.
25. Сафин P.P. Новый метод эпидурального обезболивания при закрытой механической травме грудной клетки. Казанский мед журн 2001; 82(1): 18-21.
26. Симоненко Е.В. Некоторые аспекты лечения закрытой травмы грудной клетки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2002; 22.
27. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. Практ руководство. М ГЭОТАР-медиа 2004; 62.
28. Соколов В.А. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде. Вестн травматол ортопед 2003;3:3-9.
29. Фадеев Д.И. Активная хирургическая тактика лечения пострадавших с переломами длинных костей при сочетанной травме. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Материалы междунар. конф. М РГМУ 2003; 319 .
30. Филиппов С.Г. Пластика дефектов грудной стенки конструкциями из никелида титана (клинико-экспе-рим. исслед.). Дис. ... канд. мед. наук. СПб 2002; 17.
31. Хаджибаев А.М., Шукуров Б.И., Рахманов Р.О., Шоу-маров З.Ф., Исаков Ш.Ш. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гемопневмото-ракса. Вестник экстренной медицины 2010; 1: 5-9.
32. Фомин М.Д., Фрумкис B.C., Харченко П.В. Интенсивная терапия при тяжелой закрытой травме грудной клетки. Диагностика и лечение политравм: 4-й пленум Рос. Ассоциации ортопедов-травматологов: Материалы Всерос. конф., 1999; 115-116.
33. Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Толстихина Т.А. и др. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме. Скорая мед. помощь. 2003; 4(4): 109-110.
34. Черный СМ., Щелкунов B.C., Варламов В.В. Легочный газообмен при эпидуральной аналгезии морфином и тримекаином. Тез. 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб 2000; 297.
35. Шишкина, Е.В. Гипоксические нарушения и их коррекция у больных с тупой травмой груди. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999;30.
36. Щеткина И.Н. Торакоскопические операции при различной патологии органов грудной клетки. Эндоскоп хир 2007; 1: 164.
37. Adnet F. Thoracic trauma. Rev Prat 2003;53(9): 967-974.
38. Albert T.J., Kim D.H. Timing of surgical stabilization after cervical and thoracic trauma. J Neurosurg Spine 2005; 3(3): 182-190.
39. Ali B.A., Sanfilippo F. Ts02 management of flail chest in trauma: analysis of risk factors affecting outcome. ANZ J Surg 2007; 77(1):93.
40. Bass C.R., Salzar R.S. et al. Injury risk in behind armor blunt thoracic trauma. Int J Occup Saf Ergon 2006.
41. Demir A. Delayed diagnosis of a complete bronchial rupture after blunt thoracic trauma. Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54(8):560-562.
42. Engel C., Krieg J.C., Madey S.M. et al. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates. J Trauma 2005; 58(1): 181-186.
43. Florman S., Young B., Allmon J.C. et al. Traumatic pneu-
mothorax ex vacuo. J Trauma 2001; 50(4):147-148.
44. Gasparri M. Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury. J Trauma 2001;51, (8): 1092-1095.
45. Hunt P.A., Greaves I., Owens W.A. Emergency thoracotomy in thoracic trauma. Injury 2006; 37(1): 1-19.
46. Kelly M.E. Novel resuscitation strategy for pulmonary contusion after severe chest trauma. J Trauma. 2003; 55(5): 94-105.
47. Kleep T. Das Thorax trauma. Acta chir Austr 1980; 3: 37-44.
48. Klein U. Emergency treatment of thoracic trauma. An-
aesthesist 2006; 55(11): 1172-1188.
49. Plias D., Green D., Demetriades D. et al. The increasing use of chest computed tomography for trauma: is it being over utilized? J Trauma 2007.
50. Tanaka H., Yukioka T., Yamaguti Y. et al. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of severe flail chest patients. J Trauma 2002; 52(4): 727-732.
51. Van Os J.P. Is early osteosyntesis in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonary disfunction. J Trauma 1994;36(4): 495-498.
КУКРАК КДФАСИ ВА ЕЛКА БЕЛБОFИНИНГ ЦУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ КДРАШЛАР
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, Б.И.Шукуров, Ф.Х.Мирджалилов Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Кукрак кафаси ва елка белбогининг кушма шикастланишлари булган беморларга ихтисослаштирилган хи-рургик ёрдамни курсатишда ечимини топмаган бир катор масалалар мавжуд булиб, улар аввалам бор х,ар бир хрлат учун энг окилона хирургик тактикани танлаш, кулланилиши зарур деб топилган х,ар бир хирургик ама-лиётнинг мухлатини, навбатини ва усулини белгилаш ва флотация килаётган ковургалар клапанини махкам-лаш каби масалалар билан богликдир. Ушбу вазият минимал инвазив йул билан бажариладиган, амалиётдан сунги даврда беморларни фаол олиб боришга имкон берувчи, синишларни ишончли иммобилизация килувчи ковургалар остеосинтезининг янги, оддий ва самарали усулларини ишлаб чикишни талаб килиши маколада таъкидланган.
Контакт: Каримов Бегзод. Отделение травматологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99893-1851201, +99898-1272746.
