CC BY
11
ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
УДК 616-005.755
DOI 10.53065/kaznmu.2021.86.40.011
1.2,3 с.М. Анартаев, 2 О. Тайманулы, 2 Д.М. Кайралиев, 2 К.А. Ергешов, 2 Е.Б. Ибадуллаев, 2 Б.Б. Бердибеков, 3 А.Б. Болаткан
1 Казахстанский Медицинский Университет «Высшая школа общественного здравоохранения», Алматы, Казахстан
2 Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан 3 Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, Алматы, Казахстан
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ПО ДАННЫМ №7 ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ГОРОДА АЛМАТЫ)
Резюме. В статье представлены результаты сравнительного анализа 50 больных тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которые по способу лечения были разделены на 3 группы:
I группа - с антикоагулянтной терапией (гепарин).
II группа - с селективной катетерной тромболитической (альтеплаза) и антикоагулянтной терапией.
III группа - с катетерной аспирационной тромбоэкстракцией;
Установлено, что на фоне комплексной терапии, включающую тромболитическую и антикоагулянтную терапии наблюдалась лучшая выживаемость пациентов с острой ТЭЛА.
Ключевые слова: ТЭЛА, селективный катетерный тромболизис, катетерная тромбоэкстракция.
Введение.
Тромбоэмболия легочной артерии - острая окклюзия эмболом (тромбоэмболом) ствола, либо ветвей легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы [1]. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в практике врача любой специальности являются актуальной проблемой в связи с высоким риском для жизни. Частота ВТЭО в общей популяции составляет 1-2 случая на 1000 населения [2,3]. В общей структуре смертности до 10% среди всех госпитальных пациентов [4]. Летальность занимает первое место среди причин внезапной смерти в результате поражения легочного русла в связи с острой правожелудочковой недостаточности, особенно у кардиологических больных [5]. Причем, риск рецидива по данным многочисленных исследований развивается в течение первых 10 лет после первичного случая ТЭЛА [6].
Как известно, ТЭЛА развивается в результате повреждения эндотелия (воспаления сосудов), что приводит к замедлению венозного кровотока (стаз), помимо этого в патогенезе лежит гиперкоагуляционный синдром («триада Вирхова») [7].
«Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является контрастная ангиопульмонография, так как рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить высокоспецифичный для ТЭЛА симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в зоне поражения лишь в 5% случаев [8,9]. При перегрузке правых отделов сердца и нестабильном состоянии больного используют тромболизис или тромбоэкстракцию [10].
Перспективным методом, позволяющим восстановить кровоток в легочнои артерии и спасти жизнь пациента с острои правожелудочковои недостаточностью, при наличии высокого риска кровотечения и отсутствии возможности выполнения хирургической
эмболэктомии, является интервенционное лечение, которое все чаще применяется в клинической практике. Высокую эффективность катетернои фрагментации с локальным введением тромболитических препаратов многие авторы объясняют тем, что механическое разрушение тромбоэмболов улучшает проникновение фибринолитика в их толщу при окклюзирующем поражении легочной артерии [11,12,13]. С целью обоснования применения эндоваскулярных технологий и персонализации оптимального метода реперфузии мы решили провести исследование основываясь на данных нашей клиники и оценить выживаемость пациентов при применении 3-х видов лечения ТЭЛА. Материалы и методы.
Ретроспективно анализированы 50 индивидуальных медицинских карт больных с подтвержденным диагнозом по МКБ X «I26 Легочная эмболия» в результате проведенных 117 ангиопульмонографий (АПГ) в период с 2016 по 2021 годы в городской клинической больнице №7. Проведена оценка описания жалоб и status praesens на наличие возможных клинических проявлений, включая поиск возможного доступного источника тромбоза: тщательный осмотр нижних конечностей на предмет одностороннего отека со сравнительным измерением окружности на 10-15см выше или ниже уровня колена (диагностически значимое более 3см) при обращении пациентов в стационар и дневниковых записях, а так же наличие болезненности при пальпации глубоких вен. Изучены результаты лабораторных и инструментальных методов лечения, проведенных по показаниям согласно приказу МЗ РК «Об организации неотложной кардиологической помощи больным с ТЭЛА»[14] и разработанному на основании этого приказа алгоритму нашего лечебного учреждения: зарегистрированы ЭКГ, использован лист оценки клинической вероятности шкалы ТЭЛА,
эхокардиография (ЭхоКГ) с измерением соотношения конечного диастолического размера правого желудочка к левому (ПЖ/ЛЖ), уровень Д-димера. Анализ клинико-анамнестических данных показал, что средний возраст пациентов составил 64,8±5,3 года, из них 19 (48%) мужчин и 31 (62%) женщин от общего количества пациентов.
При оценке жалоб и состояния пациента при обращении в стационар чаще отмечались обмороки -99%, островозникшая гемодинамическая
недостаточность и внезапная системная гипотония (коллапс) с развитием экстракардиального обструктивного шока - 89%, тахикардия - в 50% случаев, удушье - в 30%, цианоз лица и шеи - в 38% случаев, боль в груди - в 88% случаев (ангинальные плевральные, усиливающиеся на вдохе, при перемене положения тела и с шумом трения плевры отмеченные при инфарктной пневмонии), сухой кашель с кравохарконьем - в 15% случаев, диспное - в 90% случаев, инспираторная одышка - в 32% случаев, повышение температуры тела - в 5% случаев, тромбоз глубоких вен - в 50% случаев.
Из анамнеза заболевания выявлено, что пациенты обратились в 3% случаев после ортопедических вмешательств, в 20% имело место оперативное общехирургическое вмешательство и 5% - после гинекологических операций.
Всем пациентам проводилась эхокардиография и компрессионная ультрасонография на аппарате GE Vivid-i (США) с использованием мультичастотного конвексного датчика с частотой 5 МГц, с программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальный В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в масштабе реального времени). На ЭхоКГ при массивной ТЭЛА визуализируется объемная перегрузка правых отделов сердца, соотношение ПЖ/ЛЖ >0,8. По способу оказанного лечения больные ТЭЛА были разделены на 3 группы: I группа - с антикоагулянтной терапией (гепарин) (14 карт); II группа -катетеризация с тромболитической (альтеплаза) (ТЛТ) и антикоагулянтной терапией (33 карты); III группа - катетерная эмболэктомия (аспирационная тромбоэкстракция) и антикоагулянтная терапия (3 карты).
Результаты и обсуждение
Рисунок 1 - Количество
В I группе гепаринотерапию проводили в течении 3 дней. После отмены Гепарина назначали антикоагулянты непрямого действия. Во II группе пациентов проведен системный тромболизис позволяющий быстро восстановить кровоток по окклюзированным легочным артериям с Альтеплаза. Тромболитическую терапию проводили на 1-4 сутки от момента эпизода ТЭЛА. На 2-3 сутки после тромболитической терапии осуществлялся ангиографический контроль остаточного поражения. После тромболитической терапии продолжали введения Гепарина, с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия или НОАК. Введение тромболитических препаратов, Гепарина и других медикаментов осуществляли через ангиографический катетер Pigtail (5-6F), установленный в бедреннои или яремнои магистральной вене, в стволе легочнои артерии. При этом, у 1 пациента ухудшилось состояние вследствие дистальнои эмболии фрагментами
пациентов в каждой группе
неокклюзирующего тромба, и для снижения риска эмболии фрагментацию тромбов было решено сочетать с их аспирацией.
Для тромбоэкстракции были включены пациенты с абсолютными противопоказаниями к ТЛТ и антукоагулянтной терапии, использовались аспирационные катетеры Penumbra indigo system, селективно из каждых сегментов легочных артерии производили тромбоэкстракцию. Так как операция сопряжена с высоким риском госпитальной летальности, с целью чтобы минимизировать риск возникновения перфорации легочных артерий тромбэктомию выполняли в основном только из основных и долевых ветвей. Случаев перфорации, диссекции крупных ветвей легочной артерии, тампонада перикарда, внутрисосудистого гемолиза, псевдоаневризм, артерио-венозных фистул, гемоторакса, контраст-индуцированной нефропатии, аллергических реакций на рентген-контрастные препараты не отмечалось.
На фоне комплексной терапии гепарином 1000 МЕ в час в течении суток в течении 3 дней состояние больных 1-ой группы заметно улучшилось, выживаемость составила 50% (7 пациентов). В результате ретроспективного клинического исследования наблюдалось полное восстановление просвета легочной артерии после эндоваскулярного разрушения тромбов и селективного катетерного введения альтеплазы 100 мг у 23 (70%) из 33 больных с острои ТЭЛА во второи группе. Во всех вышеописанных случаях наступило клиническое улучшение, была отмечена стабилизация системной гемодинамики, среднее давление в легочной артерии снизилось с 51,17 ± 14,06 мм рт.ст. до 37,23 ± 15,81 мм рт.ст. за 15 минут лечения, по данным
эхокардиографии улучшение функции правого желудочка наблюдалось в 67% случаев. Не смотря на активную комплексную терапию количество крупных кровотечении составило 40%, при этом уровень летальности во второй группе составил 30%. В 3-группе с тромбоэкстракцией результат был наиболее лучшим из трех групп, выживаемость составила 100%. Катетерная тромбэкстракция проводилась 3 пациентам. Во всех трех случаях была отмечена положительная динамика лечения. Однако, в связи с малым количеством проведенных эндоваскулярных операций (всего 3 случая) необходимо дальнейшее исследование данного вида лечения.
Выводы
При ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком используют антикоагулянты НФГ или тромболитическую терапию.
При высоком риске кровотечений или нет времени на троболитическую терапию применяют
хирургическую эмболэктомию, инвазивные катетерные тромбоэкстракции. Морфологическая, топографическая, и временная неоднородность ТЭЛА требует выраженной индивидуализации подхода лечения.
На данный момент малотравматичная тромболизисная терапия остается главным выбором в терапиии острой ТЭЛА, которая способствовала снижению смертности за последние 5 лет. Выбор
СПИСОК
1 Goldhaber SZ (2005). "Pulmonary thromboembolism". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 1561-65.
2 Лебедев П.А., Даушева А.Х., Аппов А.М., Мищенко О.В. Учебно-методическое пособие Тромбоэмболия легочной артерии в клинической практике: Стратификация риска, алгоритмы диагностики и лечения, Самара, РФ, 2015г. стр.4.
3 Клинические протокола МЗРК от 23 июня 2016г.
4 Под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии 2-ое издание. 5.6
Рисунок 2 - Летальность в сравниваемых группах
метода катетерной тромбоэкстракции зависит от сроков заболевания, локализации тромботических масс и других осложнений ТЭЛА.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
ЛИТЕРАТУРЫ
Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля. Москва, 2013.
5 Пронин А.Г. Дифференцированный подход к лечению больных тромбоэмболией легочной артерии Диссертация д.м.н. Москва, 2019г. стр.10.
6 Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006; 113: 577-582.
7 Dentali F., Douketis J.D., Gianni M., Lim W., Crowther M.A. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients (англ.) // Annals of Internal Medicine (англ.)русск. : journal. — 2007. — February (vol. 146, № 4). — P. 278—288.. Furie B., Furie B.C. Mechanisms
of thrombus formation (англ.) // The New England Journal of Medicine 2008. — Vol. 359, № 9. — P. 938—949.
8 Ю.А.Бунин Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: современное состояние проблемы. Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, 2005.
9 Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE (October 1993). "Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study". Radiology. 189 (1): 133-6.
10 Da Costa Rodrigues J, Alzuphar S, Combescure C, Le Gal G, Perrier A (September 2016). "Diagnostic characteristics of lower limb venous compression ultrasonography in suspected pulmonary embolism: a meta-analysis". Journal of Thrombosis and Haemostasis. 14 (9): 1765-72.
11 Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, et al. (March 2009). "Diagnosis of pulmonary embolism in the coronary care unit". The American Journal of Cardiology. 103 (6): 881-6.
12 Lederle, FA; Zylla, D., Macdonald, R., Wilt, T.J. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: a background review for an american college of physicians clinical practice guideline (англ.) // Annals of Internal Medicine (англ.) русск.: journal. — 2011. — 1 November (vol. 155, № 9). — P. 602—615.
13 Alikhan, R; Cohen, A.T. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in general medical patients (excluding stroke and myocardial infarction) (англ.) // Cochrane database of systematic reviews (Online): journal. — 2009. — 8 July (№ 3). — P. CD003747.
14 Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 6 июня 2016 года № 479. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 5 июля 2016 года № 13877. Об утверждении Стандарта организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан.
1 Goldhaber SZ (2005). "Pulmonary thromboembolism". In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison's Prin-ciples of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 1561-65.
2 Lebedev P.A., Dausheva A.H., Appov A.M., Mishhenko O.V. Uchebno-metodicheskoe posobie Trombojembolija legochnoj arterii v klinicheskoj praktike: Stratifikacija riska, algoritmy diagnostiki i lechenija, Samara, RF, 2015g. str.4.
3 Klinicheskie protokola MZRK ot 23 ijunja 2016g.
4 Pod redakciej akademika RAMN Shevchenko Ju.L. Osnovy klinicheskoj flebologii 2-oe izdanie. 5.6 Profilak-tika trombojembolicheskih oslozhnenij u bol'nyh hirurgicheskogo profilja. Moskva, 2013.
5 Pronin A.G. Differencirovannyj podhod k lecheniju bol'nyh trombojemboliej legochnoj arterii Dissertacija d.m.n. Moskva, 2019g. str.10.
6 Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006; 113: 577-582.
7 Dentali F., Douketis J.D., Gianni M., Lim W., Crowther M.A. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent sympto-matic venous thromboembolism in hospitalized medical patients (angl.) // Annals of Internal Medicine (angl.)russk. : journal. — 2007. — February (vol. 146, № 4). — P. 278—288.. Furie B., Furie B.C. Mechanisms of thrombus formation (angl.) // The New England Journal of Medicine 2008. — Vol. 359, № 9. — P. 938—949.
8 Ju.A.Bunin Diagnostika i lechenie trombojembolii legochnoj arterii: sovremennoe sostojanie problemy. Rossij-skaja medicinskaja akademija poslediplomnogo obrazovanija, Moskva, 2005.
9 Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE (October 1993). "Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study". Radiology. 189 (1): 133-6.
10 Da Costa Rodrigues J, Alzuphar S, Combescure C, Le Gal G, Perrier A (September 2016). "Diagnostic characteristics of lower limb venous compression ultrasonography in suspected pulmonary embolism: a meta-analysis". Journal of Throm-bosis and Haemostasis. 14 (9): 1765-72.
11 Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, et al. (March 2009). "Diagnosis of pulmonary embolism in the coronary care unit". The American Journal of Cardiology. 103 (6): 881-6.
12 Lederle, FA; Zylla, D., Macdonald, R., Wilt, T.J. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: a background review for an american college of physicians clinical practice guideline (angl.) // An-nals of Internal Medicine (angl.) russk.: journal. — 2011. — 1 November (vol. 155, № 9). — P. 602—615.
13 Alikhan, R; Cohen, A.T. Heparin for the prevention of venous thromboembolism in general medical patients (excluding stroke and myocardial infarction) (angl.) // Cochrane database of systematic reviews (Online): journal. — 2009. — 8 July (№ 3). — P. CD003747.
14 Prikaz Ministra zdravoohranenija i social'nogo razvitija Respubliki Kazahstan ot 6 ijunja 2016 goda № 479. Zaregistrirovan v Ministerstve justicii Respubliki Kazahstan 5 ijulja 2016 goda № 13877. Ob utverzhdenii Standarta organizacii okazanija kardiologicheskoj i kardiohirurgicheskoj pomoshhi v Respublike Kazahstan.
1'2'3 С.М. Анартаев, 2 О. Tайманулы, 2 Д.М. Кайралиев, 2 К. А. Eргешов, 2 E^. Ибадуллаев, 2 Б.Б. Бердибеков, 3 А.Б. Болаткан
1 «Цогамдыц денсаулыц сацтау жогары мектебЬ Цазацстандыц медициналыцуниверситету Алматы, Цазацстан
2 №7 цалалыц клиникалыц аурухана, Алматы, Цазацстан 3 С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыц медицина университету Алматы, Цазацстан
e^E AРTEРИЯСЫНЫH, ЖEДEЛ TРОМБОЭМБОЛИЯНЫ САЛЫСтаРМАЛЫ EМДEУДЩ TYРЛEРI (АЛМА™ КДЛАСЫНЬЩ КДЛАЛЬЩ КЛИНИКАЛЫЦ АУРУХАНАСЫНЬЩ №7 ДEРEKTEРI БОЙЫНША)
tyüíh. Мацалада емдеу эдс бойынша 3 топца бвлшген вкпе эмболиясымен ауырган 50 науцастыц салыстырмалы талдауыныц нэтижелерi келтiрiлген:
I топ - антикоагулянтты терапиямен (гепарин);
II топ - катетерлк тромболитикалыц (алтеплаза) жэне антикоагулянттыц терапиясымен.
III топ - катетер эмболэктомиясы (аспирациялыц тромбоэкстракция);
Кешендi терапия аясында, соныц штде тромболитикалыц жэне антикоагулянттыц терапия аясында жедел вкпе артериясыныц тромбэмболиясы
бар науцастар ушт eMip суру децгеш жогары екендт аныцталды.
Tyurndi свздер: вкпе артериясыныц тромбэмболиясы, селективтж катетерлк тромболизис, катетерлк тромбоэкстракция.
1-2'3 S.M. Anartaev, 2 O. Taimanuly, 2 D.M. Kayraliev, 2 K.A. Ergeshov, 2 E.B. Ibadullaev, 2 B.B. Berdibekov, 3 A. B. Bolatkan
1 Kazakhstan Medical University "Higher School of Public Health", Almaty, Kazakhstan 2 City Clinical Hospital № 7, Almaty, Kazakhstan 3 Asfendiyarov Kazakh national medical university, Almaty, Kazakhstan
COMPARATIVE EVALUATION OF TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM (ACCORDING TO DATA CLINICAL HOSPITAL OF ALMATY #7)
Resume: The article presents results of a comparative analysis of 50 patients with pulmonary embolism (PE), which were divided into 3 groups according to the method of treatment:
Group I - with anticoagulant therapy (heparin);
Group II - with catheter thrombolytic (alteplase) and
anticoagulant therapy.
Group III - with catheter embolectomy (aspiration thromboextraction);
It was found against the background of complex therapy, including thrombolytic and anticoagulant therapy, there was a better survival rate for patients with acute PE. Key words: pulmonary embolism, selective catheter thrombolysis, catheter thromboextraction.
Контактные данные
Кайралиев Данияр Муратович +77026763474 danik.313@mail.ru
Болат^ан Арлан Бейб^улы +77001222030 arlanbolatkan97@gmail.com
Орынбасар Тайманулы +77021255784 orynbassart@gmail.com
Анартаев Сакен Мурасович +77024354994 saken anartaev@mail.ru
Ибадуллаев Едик Берикович +77072040070 i.edik.b@mail.ru
Бердибеков Бауыржан Юсуфович 87754480840 bauyrzhan.berdibekov@gmail.com
