CC BY
26
УДК 616.24-005.7
DOI 10.53065/kaznmu.2021.83.40.022
1 Е.К. Дюсембеков, 1 Е.Б. Алгазиев, 2 А.К. Жанисбаев, 2 С.М. Анартаев, 2 И.А. Канлов, 1 М.Б. Аргумбаев
1 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2 Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан
ОСТРАЯ МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МЕНИНГИОМЫ
Резюме: В статье представлен клинический случай успешного лечения острой массивной тромбоэмболии лёгочной артерииу пациента послеудаления менингиомы. Известно, что частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в нейрохирургической практике достаточно высока, и может достигать 25-34%. ТГВ является основной причиной более грозной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), частота которой составляет от 1,5% до 3%. На сегодняшний день медицина располагает несколькими эффективными инструментами лечения пациентов с ТЭЛА: от антикоагулянтной терапии до хирургических методов реперфузии. Благодаря слаженной работе в современных многопрофильных клиниках интервенционных кардиохирургов, реаниматологов и нейрохирургов, обеспечивающих своевременную и высокоспециализированную помощь, становится возможным спасение жизней пациентов даже с такой тяжелой и жизнеугрожающей патологией как острая массивная тромбоэмболия легочных артерий. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, экстрацеребральные осложнения, сердечно-легочная реанимация, эндоваскулярная реперфузия.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Согласно данным различных авторов частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в нейрохирургической практике поразительно высока, поскольку в некоторых случаях бессимптомное течение может достигать 25-34% [1,2]. Частота симптоматических ТГВ по совокупным данным варьируются от 1% до 4% [3,4]. ТГВ представляет собой основную причину более грозной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), частота которой составляет от 1,5% до 3% [3]. ТЭЛА в свою очередь является одной из основных экстрацеребральных причин неблагоприятного исхода у нейрохирургических пациентов с летальностью от 9%до 50% [1,3]. Патофизиология ТГВ у хирургических пациентов достаточно хорошо изучена. Очевидным является наличие длительной общей анестезии и периодов ограниченной подвижности пациента после операции. Триада Вирхова, описанная еще в XIX веке, лаконично объясняет факторы риска тромбообразования. Этот патологический процесс провоцируется любым повреждением венозной стенки, замедлением кровотока и состоянием гиперкоагуляции. В нейрохирургической практике венозный застой нижних конечностей, как правило, является следствием длительной неподвижности пациента, тогда как гиперкоагуляция может быть вторичной по отношению к неизбежному повреждению тканей мозга после операции, воспалению, патофизиологии самой опухоли (синтез прокоагулянтов), длительной установки венозного катетера, назначению стероидов и проведению химиотерапии. Уже давно доказано что, у пациентов после проведения операций по поводу удаления опухолей головного мозга, увеличен риск возникновения ТГВ по сравнению с другими операциями [5,6]. В большинстве случаев ТГВ развивается в течение первой недели после нейрохирургии и ее возникновение имеет линейную корреляцию с продолжительностью операции [1]. Согласно предложенным классификациям, ТЭЛА различают по характеру течения на следующие формы: молниеносную (развитие клинической картины в течение минут), острую (длящуюся часы), подострую (длящуюся дни) и рецидивирующую. По
степени вовлечения артериального русла выделяют: массивную ТЭЛА — при поражении более 50 % бассейна легочных артерий (перекрытие ствола и главных ветвей легочной артерии); субмассивную ТЭЛА — с признаками дисфункции правого желудочка с вовлечением 25-50% бассейна; немассивную ТЭЛА — без изменений функции правого желудочка, <25% вовлеченных артерий. В основе клинической классификации лежит балльная оценка риска смертности от ТЭЛА, согласно этому выделяют 5 классов: класс I - очень низкий 30-дневный риск смертности (0-1,6%); класс II - низкий риск смертности (1,7- 3,5%); класс III - умеренный риск смертности (3,2-7,1%); класс IV - высокий риск смертности (4-11,4%); класс - V очень высокий риск смертности (10-24,5%) [7].
На сегодняшний день медицина располагает несколькими эффективными инструментами лечения пациентов с ТЭЛА: от антикоагулянтной терапии до хирургических методов реперфузии. В данной статье представлено клиническое наблюдение успешного ведения пациента с массивной ТЭЛА, перенесшего нейрохирургическое вмешательство. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент К, 61 года, оперирован в условиях нашей клиники в плановом порядке по поводу конвекситальной менингиомы левой теменной доли. Была выполнена краниотомия и микрохирургическое удаление менингиомы Simpson I. Длительность операции 1 час 30 минут. Пациент после операции находился в отделении реанимации в течение 18 часов, после чего в стабильном состоянии без неврологического дефицита переведен в профильную палату. Ранний послеоперационный период протекал спокойно и без особенностей, проводилась антикоагулянтная терапия препаратом Клексан 0.4 п/к, также пациент находился в эластичных противоэмболических чулках. На пятые сутки после операции пациент был активизирован, разрешена умеренная ходьба, однако через 4 часа у пациента внезапно появилась одышка, снизилось артериальное давление до 80/50 мм рт. ст., возникла тахикардия до 130 уд/мин. На фоне прогрессивно нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности пациент был переведен в отделение реанимации. Несмотря на
проводимую интенсивную терапию, у пациента произошла остановка сердечной деятельности, сразу же начаты реанимационные мероприятия. Сердечно-легочная реанимация длилась в течение 50 минут, в результате чего удалость восстановить сердечную деятельность. Мероприятия интенсивной терапии проводили одновременно с ускоренным комплексом диагностического обследования. После готовности анализа на D-димер (80 мг/л), маркеров ишемии миокарда, УЗДГ сосудов нижних конечностей и проведения Эхо-КГ (где подтвердилась перегрузка правых отделов сердца с выраженной шарообразной дилатацией ПП и ПЖ и соотношением передне-заднего размера ПЖ/ЛЖ = 1,4 см) была заподозрена острая массивная ТЭЛА очень высокого риска (класс V) на фоне тромбоза глубоких вен правой ноги. Учитывая клинику и лабораторно-инструментальные данные, а также невозможность проведения тромболитической терапии из-за высокого риска внутричерепного кровотечения, была проведена ангиопульмонография через 4 часа после появления первых симптомов. В ходе обследования, обнаружен массивный тромбоз обеих легочных артерий (ЛА), а также тромбоз их мелких ветвей (рисунок 1). Был установлен аспирационный катетер Penumbra Indigo system CATH8 в правые и левые легочные артерии. Далее подключена аспирационная трубка Penumbra 1ST3. Следом, при
помощи проводника сепаратора Penumbra SEP8 выполнена многократная аспирация тромбов из обоих ЛА. При контрольной ангиопульмонографии хороший ангиографический эффект, кровоток восстановлен полностью (рисунок 2). Это позволило значительно улучшить перфузию лёгких, снизить давление в лёгочном стволе и несколько стабилизировать гемодинамику. По данным контрольной ЭхоКГ (на следующие сутки после операции), дилатации правых отделов сердца не выявлялось, отмечались зоны гипокинезии по нижнебоковой и переднебоковой стенке левого желудочка. В последующем, в течение двух суток больной находился на ИВЛ, а после восстановления уровня сознания был переведен на самостоятельное дыхание. Гемодинамика поддерживалась на вазопрессорах в течение 5 дней до стабилизации показателей, после чего пациент был переведен в профильное отделение, где пациент находился под наблюдением до выписки. Проводилась терапия (ксарелто по 15 мг 2 раза в сутки) для дальнейшей нормализации гемодинамики и легочной деятельности. При выписке по контрольным анализам и Эхо-КГ сердечно-легочной деятельности отклонений не обнаружено, неврологического дефицита нет. В течение месяца после выписки повторных эпизодов ТЭЛА не было.
Рис.1: Массивный тромбоз легочной артерии, а также тромбоз их мелких ветвей
Рис 2: Восстановление кровотока легочной артерии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленном клиническом наблюдении продемонстрировано успешное проведение интенсивной терапии и эндоваскулярного вмешательства по поводу острой массивной ТЭЛА у пациента в раннем послеоперационном периоде после нейрохирургического вмешательства. Проведение эндоваскулярной тромбоэкстракции обусловлено не только лишь необходимостью быстрого восстановления кровотока по лёгочным артериям, но и наличием абсолютных противопоказаний к проведению системного тромболизиса в связи с высоким риском геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Данный клинический пример демонстрирует эффективность
хирургического метода реканализации при острой массивной ТЭЛА очень высокого риска, с сопутствующей ему своевременной и эффективной интенсивной терапией и диагностикой. Благодаря слаженной работе в современных многопрофильных клиниках квалифицированных специалистов, в нашем случае интервенционных кардиохирургов, реаниматологов и нейрохирургов, обеспечивающих своевременную и
высокоспециализированную помощь, становится возможным спасение жизней пациентов даже с такой тяжелой и жизне угрожающей патологией как острая массивная тромбоэмболия легочных артерий.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами.
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -
При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
СПИСОК
1 Mario Ganau, Lara Prisco, Helene Cebula, et al. Risk of Deep vein thrombosis in neurosurgery: State of the art on prophylaxis protocols and best clinical practices: review. J Clin Neurosci. 2017 Nov;45
2 Collen JF, Jackson JL, Shorr AF, et al. Prevention ofvenous thromboembolism in neurosurgery: a metaanalysis.Chest 2008;134(2)
3 Ammar Shaikhouni, MD, PhD, Justin Baum, MD,Russell R. Lonser, MD.Deep Vein ThrombosisProphylaxis in theNeurosurgical Patient: a review. Neurosurg Clin N Am. 2018 Oct;29(4)
4 Rolston JD, Han SJ, Bloch O, et al. What clinical factorspredict the incidence of deep venous
thrombosisand pulmonary embolism in neurosurgicalpatients: J Neurosurg 2014;121(4)
5 Chan AT, Atiemo A, Diran LK, Licholai GP,McLaren Black P, Creager MA et al (1999) Venousthromboembolism occurs frequently in patientsundergoing brain tumor surgery despite prophylaxis.J Thromb Thrombolysis 8(2)
6 Mohammed Jeraq, David J. Cote, and Timothy R. Smith Venous Thromboembolism in Brain Tumor Patients: Springer International Publishing Switzerland 2016.
7 Клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерий»-Министерство здравоохранения и социального развития РК, 2016.
REFERENCES
1 Mario Ganau, Lara Prisco, Helene Cebula, et al. Risk of Deep vein thrombosis in neurosurgery: State of the art on prophylaxis protocols and best clinical practices: review. J Clin Neurosci. 2017 Nov;45
2 Collen JF, Jackson JL, Shorr AF, et al. Prevention ofvenous thromboembolism in neurosurgery: a metaanalysis.Chest 2008;134(2)
3 Ammar Shaikhouni, MD, PhD, Justin Baum, MD,Russell R. Lonser, MD.Deep Vein ThrombosisProphylaxis in theNeurosurgical Patient: a review. Neurosurg Clin N Am. 2018 Oct;29(4)
4 Rolston JD, Han SJ, Bloch O, et al. What clinical factorspredict the incidence of deep venous
thrombosisand pulmonary embolism in neurosurgicalpatients: J Neurosurg 2014;121(4)
5 Chan AT, Atiemo A, Diran LK, Licholai GP,McLaren Black P, Creager MA et al (1999) Venousthromboembolism occurs frequently in patientsundergoing brain tumor surgery despite prophylaxis.J Thromb Thrombolysis 8(2)
6 Mohammed Jeraq, David J. Cote, and Timothy R. Smith Venous Thromboembolism in Brain Tumor Patients: Springer International Publishing Switzerland 2016.
7 Klinicheskij protokol diagnostiki i lechenija «Trombojembolija legochnoj arterij»-Ministerstvo zdravoohranenija i social'nogo razvitija RK, 2016.
1 E.K. Dyusembekov, 1 E.B. Algaziev, 2 A.K. Zhanisbaev, 2 S.M. Anartaev, 2 I.A. Kanlov, 1 M.B. Argumbaev
1 Asfendiyarov Kazakh national medical university, Almaty, Kazakhstan 2 City clinical hospital № 7, Almaty, Kazakhstan
PULMONARY EMBOLISM AFTER SURGICAL RESECTION OF A MENINGIOMA
Resume: The article presents a clinical case of successful treatment of acute massive pulmonary embolism in a patient after resection of a meningioma. The incidence of Deep vein thrombosis (DVT] in neurosurgical practice is astonishingly high as it might reach 25-34% in some reports, and represents the first cause for pulmonary embolism (PE], which incidence is thought to be between 1,5% and 3%. Nowadays there are several
options for treating patients with pulmonary embolism: from anticoagulant therapy to surgical methods of reperfusion. Effective multidisciplinary teams and coordinated team in our clinics can save the lives of people with pulmonary embolism.
Keywords: Deep vein thrombosis, pulmonary embolism, complications after surgery of meningiomas, cardiopulmonary resuscitation, endovascular reperfusion.
1 Е.К. Дюсембеков, 1 Е.Б. Алгазиев, 2 А.К. Жанисбаев, 2 С.М. Анартаев, 2 И.А. Канлов, 1 М.Б. Аргумбаев
1 С. Ж. Асфендияров атындагы Казац улттыц медицина университету Алматы, Казацстан 2 №7Калалыц клиникалыц аурухана, Алматы, Казахстан
МЕНИНГИОМАНЫН, ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1НЕН КЕЙ1НГ1 ОКПЕ АРТЕРИЯСЫНЫН, ЖЕДЕЛ МАССИВТ1
ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫ
Туши: Бул мацалада менингиома icm алынып тасталган науцастагы вкпе артерияларыныц жедел маccивтi тромбоэмболиясыныц cэттi вткен емi баяндалган. Нейрохирургиялыц тэжiрибеде аяцтыц терец веналарыныц тромбозы (ТВТ) вте жогары жишкте екет белгш, тiптi 25-34 % дешн жетуi мумкт. Терец веналардыц тромбозы вкпе артерияларыныц тромбоэмбоиясыныц негiзгi cебебi болып табылады, кездесу жишт 1,5% -дан 3 %-га
дейт. K,азiргi кезде медицина саласында вкпе артерияларыныц тромбоэмболиясы бар науцастарды нэтижелi емдеудщ бiрнеше эдiстерi бар: олар антикоагулянтты терапиядан бастап хирургиялыц реперфузия тэсшдерт цамтиды. Заманауи квпбейтдi клиникада жогары мамандандырылган жэне дер кезтде жасалган интервенционды кардиохирург, реаниматолог жэне нейрохирург мамандарыныц жумысыныц нэтижестде вмiрге тЫелей цауiптi вкпе
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -
артерияларыныц тромбоэмболиясы ce^di аса Wyinmi диагнозы бар науцастарды да кутцарът цалу мумктдт туып отыр.
Tyurndi свздер: терец веналардыц тромбозы, вкпе артерияларыныц тромбоэмболиясы,
экcтрацeрeбральдi ащынулар, вкпе-журек реанимациясы, эндоваскулярлы реперфузия.
Контактные данные
Дюсембеков Ермек Кавтаевич, д.м.н., ассоц.профессор, зав.каф. нейрохирургии КазМНУ им.С.Д.Асфендиярова. г.Алматы, Зав.отделения нейрохирургии № 4 (нейроонкология) ermek@mail.ru - +77017179217г.Алматы. Алгазиев Ердос Беделханович, ассистент кафедры нейрохирургии КазМНУ им.С.Д.Асфендиярова. г.Алматы, erdos 88@mail.ru - +77021120065 г.Алматы.
Жанисбаев Алибек Казбекович, ординатор нейрохирургического отделения №4 ГКБ№7 г.Алматы, alibek-janisbaev@mail.ru - +77058733313 г.Алматы.
Анартаев Сакен Мурасович, Зав.отделения интервенционной кардиологииГКБ №7, saken anartaev@mail.ru -+77024354994 г.Алматы.
Камалов Исматулла Абдижалилович, врач-реаниматолог-анестезиолог ГКБ№7 г.Алматы, ikamalov-63@mail.ru -+770112244451 г.Алматы.
Аргумбаев Максим Булатович, резидент кафедры нейрохирургии Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова, maksimus777555@gmail.com +77058706050 г.Алматы.
