CC BY
142
материалы конференции
тактика лече
УДК 616.131-005.755-08 Поступила 14.07.2016 г.
A.П. Медведев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1; С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1; Г.Г. хубулава, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой сердечно-сосудистой хирургии2; о.И. Демарин, сердечно-сосудистый хирург3; Р.А. Дерябин, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург4; С.А. Журко, к.м.н., сердечно-сосудистый хирург3;
B.В. Пичугин, д.м.н., профессор кафедры хирургии ФОИС; зав. кафедрой анестезиологии, реанимации и неотложной медицинской помощи1
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, л. Минина и Пожарского, 10/1;
оенно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, ит. Ж;
Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, Н. Новгород, 603950, Ванеева, 209; "Нижегородский областной клинический онкологический диспансер, Н. Новгород, 603126, ул. Деловая, 11а
Цель исследования — оценить госпитальные результаты различных методов лечения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).
Материалы и методы. В исследование включено 398 пациентов в возрасте 17-87 лет (181 мужчина, 217 женщин, средний возраст — 45,21 года) с подтвержденным диагнозом «тромбоэмболия легочных артерий» вне зависимости от количества и локализации эмболов в легочных артериях.
В зависимости от проводимого лечения были выделены три группы пациентов. В 1-й группе (n=132, из них 64 — с немассивной ТЭЛА низкого риска ранней смерти) больные получали антикоагулянтную терапию. Во 2-ю группу (n=151) вошли больные массивной и субмассивной ТЭЛА, имевшие высокий и умеренный риск ранней смерти, которым назначали тромболитическую терапию. Всем пациентам 3-й группы (n=115) проведено оперативное лечение, в том числе 57 — после предшествующей тромболитической терапии.
Результаты. На фоне комплексной симптоматической терапии и лечения манифестирующей патологии состояние большинства больных 1-й группы улучшилось (давление в легочной артерии снизилось в среднем с 33,74±3,12 до 22,09±3,14 мм рт. ст.) и они были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. У больных 2-й группы в 62 случаях, несмотря на проведенную тромболитическую терапию и снижение давления в легочной артерии, сохранялась легочная гипертензия свыше 50 мм рт. ст., прогрессировала сердечная недостаточность. В связи с этим тромболитическую терапию оценили как недостаточно эффективную, что было ассоциировано с наличием длительно существующей облитерации легочных артерий. У больных 3-й группы расчетное давление в легочной артерии снизилось в среднем до 23,79±9,03 мм рт. ст., причем наибольшее улучшение отмечено у пациентов с центральной легочной или внутрисердечной локализацией эмболов.
Заключение. Морфологическая, топографическая и временнáя неоднородность ТЭЛА требует выраженной индивидуализации подхода к восстановлению легочной гемодинамики с возможностью двухэтапного лечения. Выбор метода открытой эмболэкто-мии зависит от сроков заболевания, локализации тромбоэмболов и легочно-плевральных осложнений ТЭЛА.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий; лечение ТЭЛА; исходы ТЭЛА.
Как цитировать: Medvedev A.P., Nemirova S.V., Khubulava G.G., Demarin O.I., Deryabin R.A., Zhurko S.A., Pichugin V.V. A therapeutic approach to treatment of pulmonary thromboembolism. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 280-284.
English
A Therapeutic Approach to Treatment of Pulmonary Thromboembolism
A.P. Medvedev, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1; S.V. Nemirova, MD, PhD, Associate Professor, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1; G.G. Khubulava, MD, DSc, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Cardiovascular Surgery2; O.I. Demarin, Cardiovascular Surgeon3;
Для контактов: Демарин Олег Игоревич, e-mail: 0leg2044@yandex.ru /////////////////////^^^^
280 СТМ J 2016 - том 8, №4 А.П. Медведев, С.В. Немирова, Г.Г. Хубулава, О.И. Демарин, Р.А. Дерябин, С.А. Журко, В.В. Пичугин
R.A. Deryabin, MD, PhD, Cardiovascular Surgeon4; S.A. Zhurko, MD, PhD, Cardiovascular Surgeon3;
V.V. Pichugin, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Emergency Medicine1
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation;
2Military Medical Academy named after S.M. Kirov, 6, lit. G Academician Lebedev St., Saint Petersburg, 194044, Russian Federation;
Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital, 209 Vaneyeva St., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation; 4Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncologic Dispensary, 11a Delovaya St., Nizhny Novgorod, 603126, Russian Federation
The aim of the investigation was to evaluate hospital results of different treatments for pulmonary thromboembolism (PTE).
Materials and Methods. The study involved 398 patients aged 17 to 87 years (181 males, 217 females, whose mean age was 45.21 years) with confirmed diagnosis of pulmonary thromboembolism, regardless of the level of number and localization of emboli in the pulmonary arteries.
Depending on the administered treatment, the patients were divided into 3 groups. Group 1 (n=132, from them 64 people had nonmassive PTE with low risk of early death) included patients receiving anticoagulant therapy. Group 2 (n=151) comprised those with massive and submassive PTE and high or moderate risk of early death, who underwent thrombolytic therapy. All patients in group 3 (n=115), including 57 persons after previous thrombolytic therapy, underwent surgical treatment.
Results. The state of most patients in group 1 improved (pulmonary artery pressure decreased from the average of 33.74±3.12 to 22.09±3.14) due to complex symptomatic therapy and treatment of manifesting pathology and they were discharged from hospital in a satisfactory condition. In 62 patients from group 2 pulmonary hypertension above 50 mm Hg persisted and heart failure progressed, despite receiving thrombolytic therapy and reducing pulmonary artery pressure. Therefore, thrombolytic therapy was estimated as inefficient, which was associated with long-term obliteration of the pulmonary arteries. Estimated pulmonary artery pressure proved to reduce in patients from group 3 to the average of 23.79+9.03 mm Hg, maximum improvement being noticed in the subgroup with central pulmonary and intracardiac localization of emboli.
Conclusion. Morphologic, topographic and temporal PTE discontinuity requires substantial individualization of approach to reconstruction of pulmonary hemodynamics with a possibility of two-stage treatment. Choosing the method of open embolectomy depends on the disease duration, emboli localization and pleuropulmonary complications of PTE.
Key words: pulmonary embolism; treatment of PTE; outcomes of PTE.
Проблема диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) сохраняет свою актуальность в связи с множественностью факторов риска и широкой распространенностью венозного тромбоза, который, по данным T.W. Wakefield, только в США ежегодно регистрируется в 250 000 случаев [1].
Для этой патологии характерен клинический полиморфизм и сложность диагностики, а также высокая летальность — от 1% (у лиц молодого возраста) до 10% (у пожилых пациентов), причем при гемодина-мической нестабильности пациента она достигает 30% и выше [2]. Около трети пациентов, перенесших ТЭЛА, страдают от рецидивов данного заболевания, причем уже в первые 3 мес от повторных эпизодов тромбоэмболии погибает до 15% больных. Известно, что при нелеченой ТЭЛА летальность составляет порядка 40%, при тромбоэмболии высокого риска ранней смерти достигает 70%, в то время как при проведении адекватной терапии не превышает 10% [3, 4].
Существуют стандартизированные схемы ведения больных ТЭЛА [5, 6], включающие симптоматическую, антикоагулянтную и тромболитическую терапию, а также эмболэктомию из легочных артерий (ЛА).
Наиболее сложные проблемы возникают при немассивной и субмассивной тромбоэмболии умеренно-
го риска ранней смерти, поражении периферических ветвей ЛА, рецидивирующем процессе, ТЭЛА с мобильным тромбом в правых отделах сердца с кардио-генным шоком и реанимацией, при беременности и тяжелой сопутствующей патологии, в том числе требующей хирургического лечения [7]. Наличие множества подходов к лечению этих пациентов свидетельствует о том, что проблема еще далека от окончательного решения.
Цель исследования — оценить госпитальные результаты различных методов лечения тромбоэмболии легочных артерий.
Материалы и методы. В исследование включено 398 пациентов 17-87 лет (181 мужчина, 217 женщин, средний возраст — 45,21 года) с подтвержденным диагнозом «тромбоэмболия легочных артерий» вне зависимости от количества и локализации эмболов в ЛА. Критериями исключения служили сопутствующие онкологические заболевания легких, пневмон-эктомия в анамнезе, ранее верифицированная хроническая легочная гипертензия без острого эпизода ТЭЛА. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим
комитетом Специализированной кардиохирургической клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.
При поступлении всем больным проводили обследование, включавшее электрокардиографию, эхокардиографию, цветное дуплексное картирование вен нижних конечностей и малого таза, рентген-контрастное исследование ЛА и при наличии показаний — коронарных артерий (ангиографию или КТ-ангиографию).
Тактика ведения пациентов определялась в соответствии с российскими и региональными стандартами оказания стационарной помощи пациентам с ТЭЛА [8].
Всем больным назначали антикоагулянты (неф-ракционированный гепарин, Клексан, Фраксипарин, Варфарин, Прадакса), в ряде случаев применяли тромболитические средства (стрептикиназа, урокина-за и Актилизе). Дополнительно по показаниям назначали нитраты, антиагреганты, ангиопротекторы, антагонисты кальция, антибиотики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты. Дозировки и способы введения назначаемых препаратов подбирались индивидуально и корригировались соответственно динамике состояния больного. Значения активированного частичного тромбопластинового времени при терапии гепарином поддерживали на уровне в 1,5-2,5 раза выше контрольных значений, а международного нормализованного отношения при приеме Варфарина — в интервале 2,0-3,0 вне зависимости от длительности антикоагулянтной терапии.
При выборе методики операции ориентировались на срок, объем и локализацию поражения, степень повреждения легочной паренхимы, тяжесть состояния пациента и сопутствующие заболевания. Пациентов с двусторонним поражением ЛА, при локализации эм-бола в стволе ЛА или внутрисердечной локализации, а также при смешанных вариантах ТЭЛА оперировали в условиях искусственного кровообращения (ИК), а при преимущественно одностороннем поражении и наличии обширных инфарктов легкого — без ИК. Тромболитическая терапия, проводимая перед операцией, не являлась противопоказанием к выполнению открытой эмболэктомии. В послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию, введение низкомолекулярных гепаринов с последующим переходом на пероральные антикоагулянты.
При наличии флотирующих тромбов в венах нижних конечностей выполняли тромбэктомию из пораженной вены, ее пликацию или лигирование, а также имплантацию съемных или перманентных моделей кава-фильтров.
В зависимости от проводимого лечения были выделены три группы пациентов. В 1-ю группу (п=132) вошли больные, получавшие в числе прочих препаратов антикоагулянтную терапию. Из них у 64 развилась немассивная ТЭЛА низкого риска ранней смерти как состояние, сопутствующее основному, более тяжелому заболеванию.
Во 2-ю группу (п=151) включили пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА, имевших высокий и умеренный риск ранней смерти, которым в комплексе консервативных мероприятий назначали тромболити-ческие препараты. Из них при центральной локализации эмболов в ЛА 57 больным в дальнейшем выполнена тромбоэмболэктомия.
3-ю группу (п=115) составили пациенты, которым вне зависимости от предшествующего лечения для восстановления легочной гемодинамики выполняли тромбоэмболэктомию, в том числе 57 больным — после предшествующей тромболитической терапии.
Динамическое наблюдение включало ультразвуковое исследование сердца, которое выполняли согласно общепринятым протоколам [5], трансторакальную эхокардиографию в М-, В- и С-режимах. Также измеряли полости сердца и стенки желудочков, диаметр ствола ЛА, оценивали степень трикуспидальной ре-гургитации и рассчитывали давление в ЛА. У пациентов без регургитации на трехстворчатом клапане уровень давления в ЛА определяли по скорости потока крови через клапан ЛА. Легочную гипертензию констатировали у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии >30 мм рт. ст.
Результаты. На фоне комплексной симптоматической терапии и лечения манифестирующей патологии состояние большинства больных 1-й группы улучшилось (давление в ЛА снизилось в среднем с 33,74±3,12 до 22,09±3,14 мм рт. ст.) и они были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. В 12 случаях имело место прогрессирование основного заболевания, приведшее к кратковременному ухудшению состояния и увеличению сроков стационарного лечения, однако общий результат терапии также был удовлетворительным. В 5 случаях из 132 развитие жизнеугрожающей симптоматики первичной патологии (острый инфаркт миокарда, двусторонняя пневмония, ишемический инсульт), усугубленное ТЭЛА, привело к летальному исходу.
В особую подгруппу (п=42) следует выделить пациентов, которым была показана фармакологическая или оперативная дезоблитерация легочных артерий, но она не была выполнена, поскольку либо произошла недооценка тяжести состояния госпитализированного (в соответствии с региональными рекомендациями введение тромболитиков сочли неоправданным); либо больные отказались от проведения тромболитической терапии при периферической ТЭЛА, когда невозможна эмболэктомия; либо было противопоказано проведение тромболитической терапии, а пациенты категорически отказались от оперативного лечения. На фоне лечения давление в ЛА у большинства пациентов этой группы оставалось практически на прежнем высоком уровне, динамика его снижения составила в среднем 6 мм рт. ст. (с 55,13±3,91 до 49,80±4,65). Летальность среди этих больных была наибольшей: из 42 погибли 15.
В 9 случаях при многократно и длительно рециди-
/////////////////////^^^^
282 СТМ J 2016 — том 8, №4 А.П. Медведев, С.В. Немирова, Г.Г. Хубулава, О.И. Демарин, Р.А. Дерябин, С.А. Журко, В.В. Пичугин
вирующей тромбоэмболии дистальных ЛА и формировании невыявленной ранее хронической легочной гипертензии самостоятельная антикоагулянтная терапия не дала выраженного снижения давления в ЛА, 3 из 9 пациентов погибли.
Общая летальность в 1-й группе составила 17,42%.
Исходно состояние большинства больных 2-й группы было более тяжелым, чем в 1-й группе, однако общая летальность составила 1,32%. У 89 пациентов этой группы выявлена отчетливая быстро прогрессирующая достоверная положительная динамика снижения давления в ЛА, составившая в среднем 16 мм рт. ст. (с 50,86±4,17 до 34,82±4,97; р<0,01). У 4 пациентов, которым проводили системный тромболизис, легочная гипертензия была купирована. В данной группе погибли 2 больных от геморрагического инсульта и острого инфаркта миокарда, развившегося через 6 сут после поступления. В 62 случаях, несмотря на проведенную тромболити-ческую терапию и снижение давления в ЛА, сохранялась легочная гипертензия свыше 50 мм рт. ст., прогрессировала сердечная недостаточность. В итоге тромболитическая терапия была расценена как недостаточно эффективная, что ассоциировано с наличием длительно существующей облитерации ЛА.
Тромбоэмболэктомия из срединного стернотом-ного доступа в условиях ИК выполнена 115 больным 3-й группы с двусторонним поражением легочного артериального русла; длительность ИК составила в среднем 55,9±5,1 мин. У 67 больных операция выполнялась на работающем сердце, у 53 — с кардио-плегией (время пережатия аорты — 33,36±7,54 мин). У 11 больных при наличии признаков дистальной локализации эмболов в легочной артерии и давностью эпизода не более 3 сут традиционную тромбоэмболэк-томию из ЛА дополняли ретроградной перфузией сосудистого русла легких.
У 8 пациентов проводили реваскуляризацию миокарда в связи с ишемической болезнью сердца: в 4 случаях выполнено стентирование компрометированных коронарных артерий, еще в 4 — аортокоронар-ное шунтирование. В одном случае ТЭЛА развилась на фоне декомпенсированного митрального порока, и пациенту одномоментно выполнили протезирование митрального клапана. У 4 больных проведена пластическая операция на трехстворчатом клапане и у 1 — закрытие дефекта межпредсердной перегородки. Без ИК из одностороннего торакотомного доступа оперированы 15 пациентов с преимущественно односторонней локализацией тромбоэмболов в правой или левой ЛА. У двух пациенток тромбоэмболэктомия выполнена на фоне беременности сроком 22 и 24 нед с благоприятным исходом и успешным родоразрешением жизнеспособным плодом в срок.
В результате хирургического лечения у пациентов 3-й группы расчетное давление в ЛА снизилось в среднем до 23,79±9,03 мм рт ст., причем наибольшее
улучшение отмечено у больных с центральной легочной или внутрисердечной локализацией эмболов.
В ближайшем послеоперационном периоде 4 больных погибли, летальность составила 3,48%. Все погибшие пациенты были старческого возраста с выраженной дисфункцией правого желудочка и полиорганной недостаточностью на фоне тяжелой сопутствующей патологии. Во всех четырех случаях операцию выполняли в срок более 14 сут после эпизода массивной ТЭЛА.
обсуждение. Частоту заболеваемости ТЭЛА эксперты оценивают примерно в 60-70 случаев на 100 тыс. населения в год, причем за последние годы число эмболий ЛА возросло и, несмотря на множественные способы лечения данного заболевания, летальность при ТЭЛА не уменьшается.
В случае субмассивной и немассивной острой ТЭЛА без резких гемодинамических нарушений терапия может проводиться антикоагулянтными препаратами. Несмотря на то, что введение гепаринов эффективно только в присутствии достаточной концентрации антитромбина III и не позволяет непосредственно лизиро-вать имеющийся тромбоэмбол, применение этих препаратов предотвращает прогрессирование первичного тромбоза и формирование продолженных тромбов in situ в ветвях ЛА, а также прогрессирование тромбоза в зоне формирования эмболии. Вместе с тем гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол, ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина и снижая летальность при ТЭЛА [9].
При нестабильной гемодинамике или высоком риске ранней смерти аргументированно доказана большая эффективность применения тромболитиков [10]. Однако до сих пор существуют затруднения в диагностике ТЭЛА, обусловливающие позднее обращение за специализированной медицинской помощью. При этом ограничиваются возможности применения тромболитической терапии, что обусловлено сокращением рекомендуемых сроков ее проведения, когда клиницисты вынуждены ограничиться использованием антикоагулянтных препаратов. Это приводит к сохранению легочной гипертензии и даже к летальным исходам при массивной ТЭЛА [11], однако не является их основной причиной. Так, обращает на себя внимание высокий процент низкой эффективности тромболитической терапии у ряда пациентов с, казалось бы, ранним ее проведением после гемодина-мически значимого эпизода эмболии и адекватным соблюдением всех рекомендованных стандартов введения препарата.
Такая ситуация заставила нас разработать более детальную классификацию ТЭЛА с учетом определения показаний к оперативной дезоблитерации ЛА:
в случае локализации эмбола в легочном стволе тип эмболического поражения считали магистральным — тип А;
при выявлении ТЭЛА правой и/или левой ЛА и их
долевых ветвей диагностировали центральный тип эмболического поражения — тип В;
при изолированном поражении долевых и сегментарных ЛА говорили о промежуточном типе — тип С;
если в процесс вовлекались только сосуды, расположенные дистальнее сегментарных ветвей ЛА, тип тромбоэмболии считали периферическим — тип D;
любое сочетание типов А, В, С с типом D расценивали как смешанный тип — тип Е;
при присоединении к любому из перечисленных вариантов ТЭЛА тромбоэмболии правых отделов сердца — «тромбоэмболии в ходу» — верифицировали комбинированный тип — тип F;
тромбоэмболию по большому кругу кровообращения, чаще — в случае наличия внутрисердечного право-левого сброса, при любой локализации эмболов в сосудах легких относили к парадоксальному типу — тип G.
Также неоднородной является группа больных с рецидивирующими тромбоэмболиями ЛА. В связи с этим для адекватной оценки длительности эмболического поражения ЛА предложена классификация «острой» рецидивирующей ТЭЛА по временному соотношению ее эпизодов и наличию хронической легочной гипер-тензии:
острейшая рецидивирующая легочная эмболия диагностируется, когда все эпизоды произошли в течение 1 сут;
острая рецидивирующая — если все случаи эмболии имели место в сроки, не превышающие 7 сут;
длительно рецидивирующая — если последний рецидив ТЭЛА произошел не более чем через 1 мес от момента обследования, но на фоне уже сформировавшейся посттромбоэмболической легочной гипер-тензии.
Таким образом, считаем, что оперативное лечение абсолютно показано пациентам с эмболией типов Е и Р При центральной локализации эмболов (типы А, В, С) и длительно рецидивирующей ТЭЛА эффективной считаем двухэтапную тактику с первично проводимым тромболизисом, позволяющим стабилизировать состояние пациента, и последующей тромбоэмболэк-томией и эндартерэктомией. Также при острейшем эмболическом состоянии и окклюзии более 70% магистральных артерий возможно первичное проведение хирургического вмешательства как компонента реанимационной помощи.
При типе D и наличии значимого легочного кровотечения на фоне инфаркта легкого с деструкцией легоч ной ткани хирургическую дезоблитерацию ЛА выпол нять не следует.
При наличии длительно рецидивирующей ТЭЛА периферического типа считаем необходимым наряду с экстренной помощью назначение про. го и/или пожизненного курса препаратов, уровень легочной гипертенз Заключение. Результаты легочных артерий значимо зависят от своевремен-
ности диагностики данного заболевания и наличия сопутствующей патологии, а также от интерпретации существующих рекомендаций по ведению пациентов с данной патологией. Морфологическая, топографическая и временная неоднородность ТЭЛА требует выраженной индивидуализации подхода к восстановлению легочной гемодинамики с возможностью двухэтапного лечения, включающего тромболитическую терапию и последующее оперативное вмешательство в случае рецидивирующей эмболии с последним острым эпизодом, приведшим к срыву компенсаторных механизмов. Выбор метода открытой эмболэктомии зависит от сроков заболевания, локализации тромбоэмболов и ле-гочно-плевральных осложнений ТЭЛА.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось никакими источниками.
Конфликта интересов у авторов нет
Литература
1. Wakefield T.W. Treatment options for venous thrombosis. J Vascular Surg 2000; 31(3): 613-620.
2. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Миронов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Кардиология. М: 2015, с. 712-722.
3. Horlander K.T., Mannino D.M., Leeper K.V. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163(14): 1711-1717.
4. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353(9162): 1386-1389.
5. Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии». ГОСТ Р 52600.6-2008 (с изм. от 31.12.2008).
6. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Galie N., Pruszczyk P., Bengel F., Brady A.J., Ferreira D., Janssens U., Klepetko W., Mayer E., Remy-Jardin M., Bassand J.P. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29(18): 2276-2315.
7. Meneveau N., Seronde M.F., Blonde M.C., Legalery P., Didier-Petit K., Briand F., Caulfield F., Schiele F., Bernard Y., Bassand J.P. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129(4): 1043-1050.
8. Сосудистая хирургия: национальное руководство. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. М; 2014; 464 с.
9. Smith S.B., Geske J.B., Maguire J.M., Zane N.A., Carter R.E., Morgenthaler T.I. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism text. Chest 2010; 137(6): 1382-1390.
10. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L., Miller M., Toltzis R., Smith J.L., Taveira da Silva A.M., Come P.C., Lee R.T., Parker J.A., et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right ventricular function
pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341(8844): 507-511.
ue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest 1990; 97(3): 528-533.
/////////////////////^^^^
284 СТМ I 2016 - том 8, №4 А.П. Медведев, С.В. Немирова, Г.Г. Хубулава, О.И. Демарин, Р.А. Дерябин, С.А. Журко, В.В. Пичугин
