CC BY
21Научные статьи
19. Шумилова Н. А. Цитологические особенности отделяемого из верхнечелюстных пазух у больных с аспирино-вой триадой // Рос. оторинолар. - 2010. - № 1 (44). - С. 153-157.
20. Ястремский А. П. Этиопатогенетические подходы к лечению полипозных форм хронических риносинуситов у лиц, проживающих в условиях тюменского региона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 21 с.
21. A meta-analysis of topical amphotericin B for the treatment of chronic rhinosinusitis / S. Isaacs [ et al.] // International forum of allergy & rhinology. - 2011. - N 1 (4). - Р. 250-254.
22. The effect of topical amphotericin B on inflammatory markers in patients with chronic rhinosinusitis: a multicenter randomized controlled study / F. A. Ebbens [ et al.] // The Laryngoscope. - 2009. - N 119 (2). - Р. 401-408.
Шумилова Наталья Александровна - аспирант каф. оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: (812) 499-71-76, е-mail: [email protected]
УДК 616.21/.22; 616.28
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ
Н. В. Щербик1, 2, В. А. Конушкин1, А. В. Староха1, 2, М. М. Литвак1, 2
COMPARATIVE EVALUATION OF ULTRASOUND THERAPY EFFECTIVENESS IN CONSERVATIVE TREATMENT OF OTITIS MEDIA WITH EFFUSION IN CHILDREN
N. V. Shcherbik, V. A. Konushkin, A. V. Starokha, M. M. Litvak
1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», Минздрава России, г. Томск, Россия
(Ректор - акад. РАМН, проф. В. В. Новицкий)
2 Томский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, г.Томск, Россия
(Директор - проф. А. В. Староха)
В настоящем исследовании нами представлен новый способ консервативного лечения экссудатив-ного среднего отита у детей. Изучен лечебный эффект низкочастотного ультразвука в сочетании с ти-амфеникола глицинат ацетилцистеинатом. В исследовании приняли участие 60 детей с хроническим экссудативным средним отитом, которые были разделены на две группы. Первая группа пациентов получала лечение по предложенному нами новому способу, а вторая группа - традиционное лечение. Через 3 месяца после проведенного лечения у пациентов первой группы нормальные показатели акустической импедансометрии наблюдались в 48,3% случаев, а проходимости слуховых труб в 78,3% случаев. У пациентов второй группы - в 16,6 и 46,6% случаев соответственно (р < 0,05). Доказано, что предложенный нами способ лечения экссудативного среднего отита более эффективен, чем традиционная терапия, что позволяет рекомендовать его к использованию в амбулаторно-поликлинической сети.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, низкочастотная ультразвуковая терапия, тиамфе-никола глицинат ацетилцистеинат, акустическая импедансометрия.
Библиография: 9 источников.
In this study, we present a new method of otitis media with effusion conservative treatment in children. The therapeutic effects of low-frequency ultrasound in combination with thiamphenicol glycinate acetylcysteinate were investigated. The study involved 60 children with chronic otitis media with effusion, which were divided into two groups. First group patients underwent new method of treatment, meanwhile second group received conventional therapy. 3 months after treatment in first group patients the acoustic impedance normal levels were observed in 48,3% of cases, and auditory tube patency in 78,3% of cases. In the second - 16,6 and 46,6%, respectively (p < 0,05). Thus, we have proved new method of otitis media with effusion conservative treatment to be more effective than conventional therapy and it can be recommended for use in outpatient network.
Key words: otitis media with effusion, low-frequency ultrasound therapy, thiamphenicol glycinate acetyl-cysteinate, acoustic impedansometry.
Bibliography: 9 sources.
Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место по распространенности в клинической практике врача-оториноларинголога, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух [3].
Среди разнообразных форм острого и хронического воспаления среднего уха в настоящее время наиболее серьезную проблему представляет экссудативный средний отит (ЭСО). Во-первых, несмотря на внедрение новых технологий, ЭСО продолжает оставаться самой распространенной воспалительной патологией среднего уха в мире [1, 9]. Более того, за последние тридцать лет многие отечественные и зарубежные авторы отмечают существенный рост заболеваемости. Во-вторых, длительное воспаление в среднем ухе способствует развитию тимпаносклероза, а в отдаленном периоде - возникновению тугоухости. Тугоухость, являющаяся одним из наиболее постоянных симптомов экссудативного среднего отита, часто становится причиной социальной дезадаптации больных. Люди со сниженным слухом испытывают трудности в общении и, как правило, имеют низкое качество жизни. Особый интерес к данной патологии обусловлен многообразием клинических проявлений заболевания, длительностью течения, трудоемкостью лечения, высокой резистентностью к стандартной терапии, склонностью к рецидивированию.
Вопрос о выборе алгоритма консервативного или хирургического лечения обычно решается с учетом стадии и характера патологического процесса. При этом обоснованность выбора метода консервативного или хирургического лечения часто остается дискуссионным. Как правило, хирургическое лечение больных хроническим экссудативным средним отитом проводят в случае неэффективности консервативной терапии. Зарубежные и отечественные авторы рекомендуют проводить хирургическое лечение, только если длительность заболевания превышает 3 месяца. Однако по-прежнему шунтирование барабанной полости нередко сопровождается осложнениями, такими как: выпадение шунта, оторея, обтурация шунта, атрофия барабанной перепонки и адгезия ее к медиальной стенке барабанной полости, западение шунта в барабанную полость и т. д. Очевидно, что целесообразна разработка новых методов, обеспечивающих максимальную эффективность консервативного лечения
Все разнообразие патоморфологических проявлений ЭСО, локализация воспалительного процесса в труднодоступных анатомических образованиях, нарушение тубарной функции, возможность отрицательного влияния лекарственных препаратов на функцию внутреннего уха создают трудности и ограничения в выборе методов лечения, а также обусловливают их недоста-
точную эффективность [2]. Лечение ЭСО не может быть унифицировано, поскольку приходится учитывать стадию и характер заболевания, особенности этиологии, общее состояние больного и многие другие факторы.
Общепринятая тактика лечения больных ЭСО в настоящее время: устранение причин тубарной дисфункции, а затем проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление слуховой функции и предотвращение стойких морфологических изменений в среднем ухе. Лечение неосложненного ЭСО должно быть направлено на удаление экссудата, восстановление слуха и предупреждение рецидивов заболевания [7, 8].
Традиционное консервативное лечение ЭСО включает как общие, так и местные способы воздействия. К общим мероприятиям относится применение антибактериальных, десенсибилизирующих, противоотечных, муколитических и ряда других препаратов.
Немедикаментозное лечение ЭСО включает в себя: продувание слуховой трубы - катетеризацию слуховой трубы; продувание по Политцеру; опыт Вальсальвы. Хороший эффект дает продувание с повышением давления в среднем ухе и одновременным массажем барабанной перепонки. В лечении больных ЭСО применяют физиотерапию -внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами [6].
На сегодняшний день перспективным направлением современной клинической медицины и в частности, оториноларингологии является применение ультразвука низкой частоты (26,5 кГц) в лечении воспалительных и невоспалительных заболеваний ЛОРорганов. Преимуществами его является сочетанное использование общетерапевтических и бактерицидных свойств низкочастотного ультразвука.
Работами ряда авторов доказано, что ультразвук обладает противовоспалительным и гипо-сенсибилизирующим действием, стимулирует трофическую функцию нервной системы [4, 5].
Основными действующими факторами низкочастотного ультразвука являются переменное звуковое давление, акустические течения и кавитация озвучиваемой лекарственной жидкости. Ультразвук частотой 25-27 кГц обладает выраженным бактерицидным действием, вызывая разрушение клеточной стенки микроорганизмов. Помимо непосредственного бактерицидного действия низкочастотного ультразвука при кавитации растворов лекарственных веществ создается их «депо» в стенках озвучиваемой полости и осуществляется гидродинамический массаж окружающих тканей, улучшающий процессы микроциркуляции.
При негнойных средних отитах (рубцово-ад-гезивном, экссудативном, тубоотите), в частно-
сти, лечение заключается в эндауральной кавитации и электрофонофорезе стандартного раствора лидазы в разведении 1:5 или 1:10 (у детей) или другого лекарственного препарата. Данная методика имеет целый ряд недостатков, а именно: она не может быть с безопасностью применена для лечения экссудативного среднего отита у детей вследствие возможной травматизации барабанной перепонки, которая у них очень тонка, болевых ощущений во время процедуры, а также отрицательного воздействия ферментативных препаратов на слизистую оболочку и организм ребенка в целом.
Поэтому до настоящего времени применение метода ультразвуковой терапии экссудативного среднего отита в клинической практике ограничено ввиду отсутствия подробно разработанных схем лечения, сравнительного анализа преимуществ и недостатков метода, отсутствия алгоритма лечебной тактики ведения пациентов с ЭСО, что доказывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка и клиническая апробация нового безопасного метода ультразвуковой терапии хронического экссуда-тивного среднего отита у детей, позволяющего повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов заболевания.
Пациенты и методы. Исследование проводили в период с 2012 по 2013 г., на клинической базе кафедры оториноларингологии Сибирского ГМУ и Томского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России (Москва). Под нашим наблюдением находились 60 пациентов с хроническим экссудативным средним отитом (ХЭСО) в возрасте от 2 до 10 лет.
Мальчиков обследовано 28 человек, девочек -32. Путем рандомизации методом конвертов все обследованные пациенты, страдающие двусторонним хроническим экссудативным отитом, были разделены на две группы. В первую группу (I) вошли 30 пациентов, в лечении которых наряду с традиционными использовался разработанный новый ультразвуковой метод лечения. Вторую группу (II) сотавили 30 пациентов, в лечении которых использовались только традиционные методы.
Оценку клинического выздоровления больных в обеих группах проводили по следующим критериям:
- наличие жалоб на снижение слуха;
- восстановление нормальных показателей акустической импедансометрии и акустического рефлекса;
- по степени проходимости слуховой трубы.
Курс консервативного лечения продолжался
7 дней. Динамику функционального состояния
Научные статьи
барабанной полости и слуховой трубы оценивали на 7-е сутки, через 1 и 3 месяца после лечения.
У пациентов первой группы, помимо традиционного лечения заболевания: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ацетилцистеин по 2 кап. 3 раза в день в нос), антигистаминный препарат (цетиризин в возрастной дозировке 1-2 раза в день), лазеротерапия носоглотки № 7 на аппарате Матрикс, продувание слуховых труб по Политцеру № 7, пневмомассаж барабанной перепонки № 7 продолжительностью процедур: 1 '-2 '-3 '-4 '-5 '-5 '-5 ', применяли разработанный нами метод эндауральной низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате «Тонзиллор» с препаратом тиамфеникола глицинат ацетилци-стеината (флуимуцил-антибиотик) (приоритетная справка по заявке на патент № 2013133164 от 16.07.2013 г.). Лечение осуществляли следующим образом:
- пациента укладывали на кушетку больным ухом кверху, ушную раковину оттягивали кзади и кверху, тем самым выпрямляли наружный слуховой проход;
- далее слуховой проход заполняли 2 мл раствора тиамфеникола глицинат ацетилцистеината (в составе комплексного препарата флуимуцил-антибиотик), предварительно подогретого до температуры 36- 37 °С;
- затем к отверстию слухового прохода приставляли рабочую часть ультразвукового аппарата «Тонзиллор» (волновод с наконечником в виде ушных воронок разных размеров) таким образом, чтобы его рабочая часть была погружена в раствор препарата, при этом предварительно амплитуду колебаний рабочего торца волновода выставляют в положение минимума (около 40 мкм) и в последующем производят озвучивание продолжительностью 15 с при частоте 26,5 кГц.
Курс лечения заключался в ежедневных лечебных процедурах в течение 7 дней.
Пациентам контрольной группы лечение заболевания проводили по традиционной схеме (см. выше).
Для проведения статистической обработки фактического материала использовали лицензионный пакет Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, Inc., USA, 1984-2001). Анализ количественных данных в пересчете на каждое больное ухо проводили сравнением независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни и знаково-ран-гового критерия Вилкоксона, а для описания результатов использовали медиану и проценти-ли. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. При разработке методов лечения ЭСО целесообразно обратить
внимание на патоморфологию процессов, происходящих в барабанной полости, при возникновении ЭСО. Как известно, основным компонентом густого вязкого экссудата при ЭСО являются протеогликаны (ПГ) — молекулы, состоящие из белков с ковалентно присоединенными к ним по-лисахаридными цепями - гликозаминогликана-ми (ГАГ). ГАГ составляют до 95% и более массы ПГ. Основные физико-химические свойства ПГ определяют ГАГ, структура которых расшифрована. Учитывая наличие в структуре таких ГАГ, как гиалуроновая кислота, кератан-сульфат I и II, гепарин и гепаринсульфат в-1,4-связей 2-аце-тилглюкозамина, в терапии ЭСО логично подразумевать использование ферментов протеиназ, в частности лидазы. Однако нестабильность ферментов в физиологических условиях, их разрушение под действием эндогенных протеаз, токсичность, антигенность как чужеродных организму белков, а также противопоказание к применению при остром воспалении ограничивают использование ферментных препаратов [3, 6]. Исходя из всего вышесказанного логично было бы предположить использование более эффективного и в то же время безопасного препарата для разрыва связей между молекулами протеогликанов, действие которого бы усиливалось под влиянием низкочастотного ультразвука.
В клинической практике для этих целей, как правило, используются препараты, производные ацетилцистеина, в частности тиамфеникола гли-цинат ацетилцистеинат. Действие ацетилцистеи-на связано со способностью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых му-кополисахаридов экссудата, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Сохраняет активность при наличии даже гнойного экссудата. Ацетилцистеин обладает антиадгезивными свойствами, оказывает ан-тиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глутатион, являющийся антиоксидантом и ци-топротектором, нейтрализующим эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Таким образом, ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глутатиона, способствуя нейтрализации токсинов. Кроме того, он обладает и противовоспалительным действием (за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородосодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления). Тиамфеникол является производным хлорамфеникола, механизм действия связан с ингибированием синте-
за белка бактериальной клетки, он эффективен in vitro в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей: грамположительных и грамотрицательных [4, 5]. Совокупное применение метода низкочастотной ультразвуковой терапии и препарата тиам-феникола глицинат ацетилцистеината в аспекте эндаурального фонофореза у пациентов с ЭСО представляется наиболее перспективным направлением в комплексном консервативном лечении данной патологии, особенно в детском возрасте.
Результаты эффективности проводимой терапии в различные сроки наблюдения представлены на рисунке. Индикаторными показателями выздоровления в нашем исследовании служили данные акустической импедансометрии и степень проходимости слуховой трубы.
При обследовании пациентов до начала лечения у всех наблюдалась тимпанограмма типа B, акустический рефлекс не регистрировался, степень проходимости слуховой трубы определялась как IV. В процессе лечения и наблюдения происходила трансформация типов тимпанограмм по схеме В ^ С ^ A, также зафиксированы изменения степени проходимости слуховой трубы. Поскольку тип А тимпанограммы свидетельствует о нормализации давления в барабанной полости и об отсутствии экссудата, данный тип являлся одним из критериев выздоровления. Также к критериям выздоровления можно отнести I и II степени проходимости слуховой трубы.
В целях межгруппового сравнения тимпа-нометрических данных каждому типу тимпа-нограмм был присвоен свой ранг, сравнение проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни и знаково-рангового критерия Вилкоксона.
По данным тимпанометрии у больных с ХЭСО к 7-м суткам лечения нормализация давления в полости среднего уха и восстановление подвижности барабанной перепонки (тип А) отмечались в 12 (20%) случаях у пациентов первой группы и в 2 (3,3%) случаях у пациентов второй группы. По данным теста оценки проходимости слуховой трубы у больных ХЭСО на 7-е сутки лечения I и II степени проходимости наблюдались в 31 (51,6%) случае у пациентов первой группы и в 7 (11,6%) случаях у пациентов второй группы. Через месяц после лечения ХЭСО нормальная податливость звукопроводящего аппарата регистрировалась в 25 (41,6%) случаях у пациентов, пролеченных с помощью ультразвуковой терапии, у пациентов второй группы, пролеченных по классической методике, - лишь в 9 (15%) случаях. I и II степени проходимости слуховой трубы через 1 месяц после лечения отмечались в 32 (53,3%) случаях у пациентов первой группы и в 25 (41,6%) случаях у пациентов второй группы. У пациентов с
Научные статьи
Рис. Эффективность проводимой терапии по данным акустической импедансоме-трии и степени проходимости слуховых труб в различные сроки наблюдения. * Различия статистически значимы,р < 0,05.
Т а б л и ц а
Результаты акустической импедансометрии у пациентов с хроническим ЭСО в разные сроки наблюдения
[Ме ДО^Э)]
Сроки наблюдения Показатели Основная группа (п = 60) Группа контроля (п = 60) Сравнение значений между группами (и-тест Манна-Уитни)* р Сравнение значений между группами (знаково-ранговый тест Вилкоксона) Z*
7 сутки Статический комплаенс 0,48 (0,33...0,77) 0,27 (0,15...0,53) 0,0009 9,31
Внутрибарабанное давление -145 (-235...-55) -190 (-292,5...-125) 0,033 9,4
30 сутки Статический компла-енс 0,52 (0,26...0,76) 0,43 (0,22...0,56) 0,047 8,34
Внутрибарабанное давление -110 (-147...-75) -160 (-192...-89) 0,049 7,38
3 месяца Статический компла-енс 0,65 (0,38...0,87) 0,3 (0,15...0,58) 0,0005 9,54
Внутрибарабанное давление -100 (-160...-65) -145 (-230...-95) 0,045 9,27
* Различия статистически значимы, р < 0,05.
ХЭСО в группе с ультразвуковой терапией через 3 месяца после проведенного лечения по данным тимпанометрии в 29 (48,3%) случаях значительно улучшились давление в полости среднего уха и подвижность барабанной перепонки (тип А) (р < 0,05). У пациентов второй группы, проле-
ченных по классической методике, - лишь в 10 (16,6%) случаях. I и II степени проходимости слуховой трубы через 3 месяца после лечения отмечались в 47 (78,3%) случаях у пациентов первой группы и в 28 (46,6%) случаях у пациентов второй группы.
В процессе лечения пациентов с ХЭСО в обеих группах отмечена положительная динамика. Во все сроки наблюдения индикаторные показатели акустической импедансометрии (табл., рис.) и теста проходимости слуховой трубы демонстрируют преимущество разработанной нами схемы
лечения ХЭСО у детей посредством ультразвуковой терапии.
Уже через месяц после лечения получены статистически достоверные различия между группами, позволяющие сделать вывод об эффективности предлагаемого нами метода.
Выводы
В настоящем исследовании изучен лечебный эффект низкочастотного ультразвука в сочетании с тиамфеникола глицинат ацетилцистеинатом, на основании чего разработан и клинически апробирован новый способ лечения хронического экссудативного среднего отита у детей.
Доказано, что данный способ более эффективен при лечении ЭСО, чем традиционная терапия, что позволяет рекомендовать его к использованию в амбулаторно-поликлиниче-ской сети.
Лечебная процедура с применением разработанного нами метода характеризуется высокой комплаентностью, простотой и безопасностью - значимых побочных эффектов в результате исследования отмечено не было.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. - СПб.: Спец. лит., 2003. - 360 с.
2. Бурмистрова Т. В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита // Рос. ото-ринолар. - 2004. - № 1 (8). - С. 25-28.
3. Дроздова М. В., Тихомирова Г. И. Иммунологические аспекты формирования экссудативного среднего отита у детей // Рос. оторинолар. - 2006. - № 6 (25). - С. 45-48.
4. Мишенькин Н. В., Драчук А. И., Папулов В. Г. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии. - Новосибирск: НГУ, 1992. - 196 с.
5. Пискунов С. З., Яцун С. М. Ультразвуковая ингаляционная аэрозольтерапия в ринологии // Рос. ринология. 1996. - № 2-3. - С. 130-131.
6. Тихомирова И. А. Национальный и международные стандарты диагностики и ступенчатого лечения секреторного отита у детей // Рос. оторинолар. Приложение. - 2007. - С. 236-239.
7. Щербик Н. В., Хулугурова Л. Н., Чуйкова К. И. Рациональность проведения противовирусной терапии в лечении экссудативного среднего отита у детей // Мат. IV ежегодного Всерос. конгресса по инфекц. бол. - М., 2012. - С. 435.
8. Alper C. M., Swarts J. D., Doyle W. J. Middle ear inflation for diagnosis and treatment of otitis media with effusion // Auris Nasus Larynx. - 1999 (Oct.). - Vol. 26, N 4. - P. 479-486.
9. Hemlin C. Secretory otitis media. Bacteriology and immunology of the nasopharynx. - Stocholm, 1994. - 112 p.
Щербик Наталия Вениаминовна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, ст. н. с. Томского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3-822) 42-14-18, e-mail: [email protected]
Конушкин Виталий Александрович - очный аспирант каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3-822) 42-14-18, 8-923-408-27-38; e-mail: ent-ssmu@mail. ru
Староха Александр Владимирович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, директор Томского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3-822) 42-14-18, e-mail: [email protected]
Литвак Максим Михайлович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3-822) 421418, e-mail: [email protected]
