CC BY
212Школа фармакотерапии
5. Гаращенко Т. И., Ильенко Л. И., Гаращенко М. В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ // Рос. оторинолар. - 2003. - № 3. - С. 195-198.
6. Желтикова Т. М., Тарасова Г. Д., Мокроносова М. А. Элиминация бытовых аллергенов как профилактика аллергических ринитов // Рос. оторинолар. - 2003. - № 2 (5). - С. 221-225.
7. Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Аква Марис в реабилитации ринологических больных // Новости оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 3. - С. 88-91.
8. Рязанцев С. В. Морская вода в ринологии // Новости оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 3. - С. 115-118.
9. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита / А. С. Лопатин [и др.] //Consilium medicum - 2003. - Т. 5, № 4. - С. 123-126.
10. ARIA 2008 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma initiative)
11. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology / G. Roberts [et al.] // Eur. J. Of allergy and clinical immunology-2013. - N 2. - Р. 73-78.
Рязанцев Сергей Валентинович - докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной части Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: + (812)-316-28-52, e-mail: [email protected]
УДК 616.284-003.2-08-039.76
ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В. М. Свистушкин1, Г. Н. Никифорова1, Е. А. Шевчик1, А. В. Золотова2
OTITIS MEDIA WITH EFFUSION - MODERN CAPABILITIES OF CONSERVATIVE TREATMENT
V. M. Svistushkin, G. N. Nikiforova, E. A. Shewchik, A. V. Zolotova
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».
Москва, Россия
(Зав. каф. уха, горла и носа - проф. В. М. Свистушкин)
2 ГУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского». Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии ФУВ - проф. В. И. Егоров)
Экссудативный средний отит (ЭСО) является широко распространенной патологией, неэффективное лечение которой приводит к развитию стойкой тугоухости. Консервативное лечение данного заболевания включает в себя проведение мероприятий, направленных на восстановление функций слуховой трубы, в том числе катетеризацию с введением лекарственных препаратов. Проведено исследование эффективности транстубарного введения флуимуцил-антибиотика ИТ в составе комплексной терапии экссудативного отита по сравнению с транстубарным введением суспензия гидрокортизона. На фоне применения флуимуцил антибиотика отмечено сокращение сроков лечения на 2-4 дня, а также уменьшение случаев неэффективности консервативной терапии, и, как следствие, необходимости шунтирования барабанной полости.
Ключевые слова: Экссудативный средний отит, муколитическая терапия, флуимуцил-антибиотик ИТ (Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат).
Библиография: 69 источников.
Otitis media with effusion is a wide spread pathology, that leads to the permanent hearing loss. The aim of the conservative treatment is to restore the function of the Eustachian tube. One of the conservative treatment method is the Eustachian tube catheterization. The effectiveness of catheterization with Fluimucil-antibiotic IT (Thiamphenicoli glycinas acetylcysteinas), compared to the hydrocortisone was perfomed. The appliance of Fluimucil-antibiotic IT (Thiamphenicoli glycinas acetylcysteinas) leads to more rapid clinical recovery and the decrease of the cases, that demand surgical treatment.
Key words: Otitis media with effusion, mucolytic, Fluimucil-antibiotic IT (Thiamphenicoli glycinas acetylcysteinas).
Bibliography: 69 sources.
Актуальность проблемы лечения и профилактики воспалительных заболеваний среднего уха обусловлена не только значительным распространением данной патологии, но и выраженной тенденцией к росту, особенно рецидивирующих и хронических форм. Из разнообразных воспалительных процессов в среднем ухе значимое место занимает экссудативный средний отит (ЭСО), основным проявлением которого является скопление выпота в среднем ухе за неизмененной барабанной перепонкой без признаков острой инфекции [58, 59]. По данным литературы, наиболее часто ЭСО встречается у детей в возрасте от 4 месяцев до 6 лет, большинство эпизодов заболевания у них разрешается самостоятельно, однако в 30-40% случаев отмечается рецидивирование патологического процесса [59]. К 10 годам до 90% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод ЭСО [40, 59, 66]. Более чем у 42% детей, обращающихся в сурдологические кабинеты по поводу снижения слуха, выявляется экссудат в барабанной полости [13, 19, 37]. У взрослых ЭСО встречается в среднем в 4 раза реже, чем в детском возрасте и в подавляющем большинстве случаев является односторонним [12, 31]. Неэффективное лечение ЭСО приводит к развитию стойкой тугоухости, что снижает социальную адаптацию и качество жизни у взрослых пациентов и оказывает негативное влияние на развитие ребенка, в том числе и на формирование речи.
Причины образования экссудата в среднем ухе могут быть различными и в ряде случаев остаются неустановленными. До настоящего времени вопросы этиопатогенеза ЭСО являются спорными, отсутствуют общие представления о причинах возникновения и значимости тех или иных факторов в процессах появления выпота в барабанной полости. Одним из наиболее вероятных механизмов является нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, в то же время ЭСО может формироваться и при отсутствии нарушения проходимости слуховой трубы [6, 18, 20, 22, 28, 30, 31, 38, 44, 59, 61, 69]. Клиренс слуховой трубы происходит за счет ресничек эпителия и слизистого секрета, образующего иммунологический и биохимический барьер, а эвакуация за счет сокращения мышц, открывающих трубу.
Одной из наиболее частых причин развития патологии слуховой трубы является вирусная инфекция верхних отделов дыхательных путей. Попавший на слизистую оболочку вирус приводит к угнетению специфических и неспецифических факторов иммунной защиты, функциональному нарушению мышц, открывающих слуховую трубу, что обусловливает нарушения дренажа и эвакуации слизи, способствуя развитию ЭСО. В тимпанальном выпоте рядом исследователей были
выделены вирусы гриппа, респираторный синти-циальный вирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, риновирус. В трети случаев ЭСО является продолжением острого среднего отита. При проведении нерациональной этиопатогенетической терапии воспалительный процесс в барабанной полости сохраняется на стадии экссудации, при этом полость остается наполненной вязкой жидкостью [6, 7, 18, 30, 45, 49, 59, 65, 67]. Достаточно частой причиной тубарной дисфункции при ЭСО являются бактериальные воспалительные процессы, однако вопрос о непосредственной роли бактерий в развитии данной патологи дискутируется. Некоторые исследователи считают, что в основе патогенеза ЭСО лежит асептическое воспаление. До второй половины прошлого века считалось, что выпот в барабанной полости у больных стерилен, однако в ряде проведенных позже исследований в экссудате барабанной полости в 40-80% случаев были выявлены микроорганизмы. В носоглотке, в жидкости из барабанной полости, взятой у детей с ЭСО, также как и в случаях острого среднего отита, чаще всего обнаруживались НаеторЫ1ш тАие^ае, З^ерШсоссш рпеитотае, Могахе11а са1аггЬаН$. Доказано, что именно эти микроорганизмы являются основными возбудителями острого среднего отита, следовательно, их носительство в носоглотке может способствовать сенсибилизации организма и персистенции латентного воспаления, в том числе в области устьев слуховых труб, что играет роль в нарушении функционального состояния последних и развитии экссудативного процесса в полости среднего уха. Доказательством инфекционного начала ЭСО также служит и выявление в содержимом барабанной полости нейтрофиль-ных лейкоцитов и простагландинов [14, 27, 30, 36, 51, 55, 67, 69].
Важной причиной развития дисфункции слуховой трубы является механическое нарушение ее проходимости за счет различных процессов -гиперплазии трубных и глоточной миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, рубцовых изменений в носоглотке и непосредственно в просвете слуховой трубы, искривления перегородки носа, а также воспалительного отека в полости носа и носоглотке. Другими факторами являются анатомо-физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте при челюстно-лицевых аномалиях, нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу, а также иммунодефицит локального и системного характера, сопровождающийся нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы [1, 4, 5, 9, 11, 20, 24, 27, 40, 59]. Возможной
причиной развития ЭСО, по мнению некоторых исследователей, является наличие гастроэзофа-геального рефлюкса. Предполагается, что желудочное содержимое при рефлюксе вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки ЛОРорганов, в том числе и носоглотки, приводя к обструкции слуховой трубы. У некоторых пациентов в экссудате барабанной полости был обнаружен пепсин, что демонстрирует возможность проникновения желудочного содержимого в полость среднего уха через слуховую трубу, инициируя развитие воспалительного процесса [29, 54, 57, 62, 64, 68]. Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа и носоглотки также может обусловливать развитие ЭСО. Возникающий в области устья слуховой трубы аллергический отек приводит к нарушению ее дренажной и вентиляционной функций [49, 50, 52, 60].
Выделяют несколько теорий развития ЭСО. Одна из них - hydrops ех vacuo, предложена А. Ро1^ег'ом еще в 1878 году. При воздействии одной или нескольких из указанных выше причин в барабанную полость не поступает необходимый объем воздуха, происходит резорбция кислорода, формируется отрицательное давление, в результате чего жидкая часть крови пропотевает через стенки капилляров, таким образом образуется транссудат.
Согласно так называемой «секреторной» теории патогенеза ЭСО при воспалении мукопери-оста среднего уха происходит метаплазия эпителия с образованием большого количества новых бокаловидных клеток и слизистых желез, что ведет к гиперсекреции слизи и нарушению мукоци-лиарного клиренса.
В «воспалительной» теории пусковым механизмом развития патологии среднего уха считаются инфекционные воспалительные процессы в полости носа и носоглотке. В результате распространения воспаления на барабанную полость развивается мукопериостит среднего уха и формируется экссудат. В то же время имеющееся воспаление слизистой оболочки слуховой трубы не только препятствует эвакуации экссудата, но и способствует возникновению вакуума в барабанной полости, провоцируя нарастание процессов экссудации в связи с метаплазией эпителия слизистой оболочки барабанной полости, то есть формируется порочный круг.
Фактически указанные теории возникновения ЭСО могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения воспаления. В дальнейшем, при сохранении причинных факторов воздействия, экссудат приобретает вязкий характер, который постепенно организуется с формированием фиброзирую-щего среднего отита. Слизистая оболочка барабанной полости прекращает продукцию слизи,
начинаются дегенеративные процессы, результатом которых является рубцевание, приводящее в свою очередь к развитию адгезивного среднего отита [2, 3, 6, 18, 20, 27, 31, 35].
Согласно M. Tos различают три стадии в развитии ЭСО:
- первичная - стадия начальных метапласти-ческих изменений слизистой оболочки; клинические симптомы слабо выражены и обусловлены тубарной дисфункцией;
- секреторная стадия - происходит метаплазия эпителия, резко возрастает число бокаловидных клеток и активных слизистых желез, слизистая оболочка становится резко утолщенной;
- стадия дегенерации - восстанавливается функция слуховой трубы, сокращается число бокаловидных клеток и слизистых желез, уменьшается секреция, разрешается процесс воспаления; на этой стадии также возможно развитие адгезивного процесса в барабанной полости [65].
Н. С. Дмитриев с соавторами выделяют 4 стадии ЭСО - катаральную (продолжительностью до 1 месяца), секреторную (от 1 до 12 месяцев), му-козную (от 12 до 24 месяцев), фиброзную (более 24 месяцев)[11].
В течении ЭСО выделяют острый период -до 3 недель, подострый - до 8 недель, хронический - более 8 недель [33]. Клинически ЭСО на начальных стадиях протекает без выраженной симптоматики, особенно у детей, и может проявиться достаточно поздно. Пациенты предъявляют жалобы на заложенность уха, снижение слуха, в том числе и при изменении положения головы, чувство давления, переливания жидкости в ухе, а также аутофонию - резонанс собственного голоса в больном ухе. Отоскопически можно увидеть ограниченную в подвижности мутную, тусклую или втянутую перепонку с укороченным световым конусом. В ряде случаев через тимпанальную мембрану визуализируется уровень жидкости желтоватого цвета, иногда с пузырьками воздуха. При изменении положения головы экссудат может переливаться, сопровождаясь кратковременным улучшением слуха. При длительном вялотекущем процессе некоторые участки барабанной перепонки могут выглядеть истонченными и атрофичными [27, 31, 59].
Диагностика ЭСО как правило не вызывает трудностей и основана на типичных жалобах, данных анамнеза, отоскопической и микроотоскопической картине, а также дополнительных методов исследования - тимпанометрии и акустической рефлексометрии, позволяющей определить степень эластичности барабанной перепонки, интратимпанальное давление, наличие экссудата в барабанной полости. Акустический рефлекс регистрируется только в тех случаях, когда полость среднего уха полностью свободна
■^1552?-
от экссудата, что важно для дифференциальной диагностики. При тимпанометрии у пациентов с ЭСО, как правило, регистрируется плоская кривая типа «В» (классификации X ^^ег, 1980). По мнению ряда авторов, наличие тимпанограммы типа «С» без регистрации акустического рефлекса свидетельствует о присутствии выпота в барабанной полости. Для оценки функции слуховой трубы используют ЕTF-тест [21, 25, 34, 39, 59]. При диагностике ЭСО также учитываются данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по кон-дуктивному типу, а степень тугоухости зависит от стадии процесса. Так на катаральной стадии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, на секреторной - 20-30 дБ, для му-козной стадии характерно повышение порогов до 30-40 дБ. На этой стадии нередко повышаются пороги и костной проводимости на высоких частотах до 10-15 дБ, что говорит о развитии вторичной нейросенсорной тугоухости, развивающейся за счет блокады окон лабиринта вязким экссудатом. На фиброзной стадии прогрессирует смешанная форма тугоухости с порогами воздушного звукопроведения до 50 дБ, костного - до 1520 дБ в высокочастотном диапазоне [11, 34]. Из рентгенологических методов исследования наиболее точным является компьютерная томография. Данное исследование позволяет определить степень пневматизации сосцевидного отростка, состояние цепи слуховых косточек, окон лабиринта, выявить изменения слизистой оболочки, а также наличие жидкости в полостях среднего уха и отдифференцировать ее от мягкотканых структур, диагностировать сужение или обтурацию слуховой трубы, оценить состояние носоглотки, полости носа и околоносовых пазух. В ряде клинических случаев достаточно информативным методом является и обычная рентгенография. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки позволяет оценить состояние архитектоники полости носа, лимфоидных структур носоглотки, глоточных устьев слуховых труб, что имеет большое значение для определения тактики ведения больных ЭСО. В зарубежной литературе указывается об использовании транстимпанальной и трубно-тимпанальная микроэндоскопии у пациентов с ЭСО [1, 17, 21, 25, 33, 34, 46].
Лечение больных ЭСО должно назначаться с учетом особенностей пациента, стадии и характера патологического процесса, быть комплексным в соответствии со взглядом на данное заболевание, как на полиэтиологичное, со сложным и до конца неизученным патогенезом. Основные лечебные мероприятия при ЭСО направлены на устранение фактора, явившегося причиной заболевания, а также на удаление выпота из барабанной полости и восстановление адекватного функционального
состояния слуховой трубы. Необходимо проведение санации очагов инфекции в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке, а также при необходимости восстановление их архитектоники. Консервативное лечение предполагает медикаментозную терапию, использование физиотерапевтических методов (лазеротерапии, дозированной вакуум-терапии, эндоуральных фонофореза и электрофореза с препаратами, разжижающими секрет в барабанной полости), инструментальные способы восстановления функций слуховой трубы (продувание ушей, катетеризацию слуховых труб с введением лекарственных препаратов - кортикостероидов, антибактериальных, муко-литических средств, пневмомассаж барабанной перепонки, массаж глоточного устья слуховой трубы, лечебную гимнастику). В нашей стране из лекарственных средств рекомендованы де-конгестанты (коротким курсом), мукоактивные препараты, интраназальные стероиды, антиги-стаминные и иммуностимулирующие препараты. Консервативное лечение, как правило, эффективно только при катаральной и секреторной стадиях ЭСО, в мукозной и фибринозной стадии, а также при неэффективности консервативной терапии следует использовать хирургические методы - ми-ринготомию, в том числе лазерную, шунтирование барабанной полости, тимпанотомию с ревизией барабанной полости [19, 22, 23, 25, 27, 31, 33, 39, 42].
Тактика ведения больных ЭСО в разных странах может различаться. Так, согласно американским практическим рекомендациям по ЭСО, а также недавно проведенному группой американских исследователей обзору, при данном заболевании не рекомендуется использование антиги-стаминных препаратов и деконгестантов, как для монотерапии, так и в комбинации, ввиду их доказанной неэффективности по данным многочисленных исследований. Ряд авторов предлагают антибиотикотерапию сочетать с гормональными средствами, однако в американских практических рекомендациях (2004) в рутинной практике не рекомендуется назначение антибиотиков как в сочетании с кортикостероидами, так и отдельно, из-за их непродолжительного эффекта [46, 59].
Разработка новых эффективных способов и методов лечения больных ЭСО является важным направлением клинической оториноларингологии. Несмотря на то, что применение мукоак-тивных препаратов при лечении воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей и среднего уха патогенетически обоснованно, на практике врач часто ограничивается назначением только системных лекарственных средств растительного происхождения. В доступной литературе мы нашли единственное упоминание об эффективном использовании местно
комбинированного препарата, содержащего му-коактивный компонент - авторы вводили транстимпанально Флуимуцил-антибиотик ИТ в течение 6-8 дней после лазерной миринготомии при наличии вязкого густого секрета в барабанной полости [10]).
Пациенты и методы. Нами было проведено наблюдательное неинтервенционное исследование эффективности местного использования мукоактивного препарата в комплексной терапии пациентов с секреторной стадией ЭСО [11]). Всего мы наблюдали 85 больных в возрасте от 18 до 67 лет, которые были разделены на две однородные по всем признакам группы. Первая группа наблюдения была представлена соответственно 48 пациентами,- вторая группа контроля - 37 больными. Средний возраст пациентов в первой группе составил 32,6 лет, во второй - 34,2 года. Все пациенты отметили появление симптомов ЭСО на фоне острой респираторной инфекции, длительность заболевания до включения в наблюдательное исследование составила от 1 до 1,5 месяцев, в среднем 37 дней, ряду больных (примерно половине) ранее проводилось традиционное консервативное лечение, оказавшееся неэффективным, другие к врачу не обращались и не лечились. Всем пациентам была показана миринготомия, на проведение которой ни один из них не дал согласие. В наблюдение не были включены пациенты с сопутствующими обострением хронических воспалительных процессов в ЛОРорганах, аллергическим риносинуситом, с клинически значимыми нарушениями архитектоники полости носа и с выраженными адгезивным и тимпаносклеротическим процессами в барабанной полости.
У большинства пациентов патологический процесс в ухе был односторонним. Двустороннее поражение отмечалось в четырех случаях в группе наблюдения и в трех в группе контроля. До начала назначенного нами лечения пациенты предъявляли жалобы на заложенность уха, снижение слуха, в некоторых случаях флюктуирующее, аутофонию, иногда низкочастотный шум в ухе, ощущение переливания жидкости в ухе при наклоне головы. Воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки ЛОРорганов не было выявлено ни у одного пациента. При отоскопии определялась типичная картина ЭСО -тусклая барабанная перепонка, сглаженность опознавательных знаков, в некоторых случаях за перепонкой визуализировалась жидкость, иногда с пузырьками воздуха. Кроме стандартного ЛОР-осмотра больным проводили определение проходимости слуховых труб, тимпанометрию, аудиометрию, рентгенографию околоносовых пазух, по показаниям - регистрацию акустического рефлекса, рентгенографию носоглотки.
При первом осмотре у всех наблюдаемых пациентов было выявлено нарушение проходимости слуховых труб II-IV степени, регистрировалась тимпанометрическая кривая (J. Jеrgеr, 1980) типа «В» или «С» с отрицательным давлением в ушном канале от -270daPa/s. Акустическая рефлексометрия проводилась всем пациентам с тимпанограммой типа «С», рефлексы отсутствовали. Результаты тимпанометрии у всех пациентов свидетельствовали о наличии жидкости в барабанной полости. На аудиограмме определялось снижение слуха по кондуктивному типу или смешанному типу с костно-воздушным разрывом от 20 до 35 дБ. По данным рентгенологического исследования околоносовых пазух у некоторых пациентов было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки, клинических признаков острого, в том числе и бактериального, риносину-сита не отмечалось ни у одного больного.
Пациентам проводили курс консервативного лечения, включающий лечебную гимнастику для слуховых труб, продувание ушей, деконге-станты, интраназальные кортикостероиды, си-нупрет, фенспирид и катетеризацию слуховых труб с транстубарным введением лекарственных средств - в группе наблюдения Флуимуцил-антибиотик ИТ (производитель Zambon Italia S.r.l., Брессо, Милан), в группе контроля - кортикосте-роидный гормон - суспензию гидрокортизона или дексаметазон - 7-10 процедур на курс лечения. Использование Флуимуцил-антибиотика ИТ было обусловлено тем, что одной из причиной тубарной дисфункции при ЭСО являются бактериальные воспалительные процессы - в выпоте барабанной полости в 40-80% случаев были выявлены бактериальные агенты, а также нейтрофильные лейкоциты и простагландины [14, 27, 30, 36, 43, 51, 55, 67, 69]. Кроме того, длительное существование (более месяца) воспалительного процесса в среднем ухе предполагает возможную активацию сапрофитной флоры и суперинфицирование. Как правило, микробный пейзаж при внебольнич-ной патологии ЛОРорганов в основном представлен Str. рпеитотае, Наеторкйш т/1иепгае, Str. рyogеnеs, Могахе11а catarrkalis, атипичной флорой, Staphylococcus spp. и некоторыми другими, ряд штаммов которых могут быть резистентными к широко применяемым антибиотикам, в том числе к р-лактамам и макролидам [8, 30].
Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный комбинированный препарат, в состав которого входят антибиотик широкого спектра действия тиамфеникол и N-ацетилцистеин (N-АЦ). N-АЦ обладает муколитическим, мукокинетическим и мукорегуляторным действием. Свободная суль-фгидрильная группа (-SH) N-АЦ расщепляет дис-ульфидные связи, оказывая непосредственное воздействие на слизь, уменьшая ее вязкость и
адгезивность. Муколитический эффект N-АЦ доказан in vivo и in vitro, что дает возможность его и системного и местного применения [15, 32, 41, 56]. Прямое муколитическое действие лежит и в основе присущей N-АЦ высокой эффективности ингибирования жизнеспособности бактериальных биопленок [47]. N-АЦ обеспечивает увеличение продукции сиаломуцинов, то есть нормализует реологические свойства секрета, снижает адгезию бактерий на слизистой оболочке, активизирует деятельность реснитчатого эпителия. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствует правильной и эффективной элиминации слизи [32, 41]. Доказано и антиоксидантное действие N-ацетилцистеина, реализуемое двумя способами - препарат является предшественником глю-татиона, являющегося мощным антиоксидантом и цитопротектором, и химически взаимодействует свободной тиольной группы с оксидантами в очаге воспаления. N-АЦ предупреждает истощение и обеспечивает повышение синтеза внутриклеточного глютатиона, способствуя детоксика-ции вредных веществ [12, 55]. Препарат обладает также противовоспалительным действием за счет подавления образования свободных радикалов и вызывая торможение хемотаксиса лейкоцитов.
Тиамфеникол нарушает внутриклеточный синтез белка и активен в отношении Streptococcus рпеишотае, Staphylococcus spp., НаеторЫ1ш тАие^ае, Klеbsiе11a spp., нейссерий, атипичных микроорганизмов и ряда других, в том числе анаэробных бактерий, включая также нечувствительные к пенициллину и эритромицину штаммы или штаммы, продуцирующие р-лактамазу (13). Муколитическое действие N-АЦ позволяет тиам-фениколу преодолевать сопротивления, связанные с вязкостью экссудата и наличием бактериальных биопленок. Ассоциация тиамфеникола с N-АЦ препятствует его разрушению и обеспечивает в очаге воспаления бактерицидную концентрацию [53, 68]. Флуимуцил-антибиотик ИТ разрешен для полостного введения [16].
Оценка выраженности объективных и субъективных симптомов проводилась пациентами или врачом по визуально-аналоговым шкалам. Значительная выраженность признака соответствовала 3 баллам, умеренная - 2, незначительная - 1 баллу. Оценивались снижение слуха, заложенность уха, аутофония, шум в ушах, тусклость барабанной перепонки, выраженность опознавательных знаков, наличие жидкости за перепонкой, костно-воздушный разрыв, степень проходимости слуховых труб, результаты
Рис. 1. Динамика выраженности жалоб у пациентов с ЭСО (средний суммарный
балл).
Рис. 2. Динамика выраженности объективных симптомов у пациентов с ЭСО (средний суммарный балл).
Рис. 3. Динамика выраженности изменений по результатам инструментальных исследований у пациентов с ЭСО (средний суммарный балл).
тимпанометрии. Динамика жалоб, клинических симптомов и результатов инструментальных исследований (средний суммарный балл) больных ЭСО в различных группах представлена на рис. 1-3. Результаты проведенного наблюдательного исследования показали, что у пациентов основной группы клиническое улучшение и выздоровление наступало в среднем на 2-4 дня раньше, чем у пациентов контрольной группы. Однако необходимо отметить, что к 10 дню у значительного числа пациентов контрольной группы выраженность жалоб и объективных симптомов соответствовала пациентам основной группы. Данные результаты мы объясняем тем, что прямое муко-литическое действие препарата, используемого
транстубарно в основной группе, способствовало более быстрой и эффективной эвакуации экссудата из барабанной полости.
Нежелательных явлений на фоне терапии не было отмечено ни у одного пациента. Шунтирование барабанной полости через 12 дней в связи с отсутствием эффекта было выполнено одному пациенту I основной группы и в 5 клинических случаях в контрольной, что также может быть обусловлено затруднением эвакуации слизистого сгустка из барабанной полости без использования мукоактивных препаратов. В течение трех месяцев наблюдались 26 пациентов основной группы и 22 контрольной - ни у одного не было отмечено рецидивов ЭСО.
Выводы
Флуимуцил-антибиотик ИТ является безопасным и эффективным препаратом в комплексном ведении пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО).
Подобное лечение хорошо переносится, способствует быстрому купированию симптомов заболевания, в ряде случаев позволяет избежать хирургического вмешательства.
Флуимуцил-антибиотик ИТ имеет среди показаний ЭСО, однако определение оптимальной схемы терапии требует дальнейшего изучения и не является определяющей в данной работе. Кроме того, по нашему мнению, необходимо продолжение исследования возможностей мукоактивных препаратов, в том числе и Флуимуцил-антибиотика ИТ в лечении пациентов с различными воспалительными заболеваниями среднего уха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арефьева Н. А., Стратиева О. В. Архитектоника носовой полости в патогенезе экссудативного среднего отита. (Патогенетическое лечение экссудативного среднего отита): информ. метод. указания. Уфа, 1998. - 25 с.
2. Арефьева Н. А., Стратиева О. В., Шварцер Доррен. Механизм возникновения и признаки латентного мастоидита у больных экссудативным средним отитом // Вестн. оторинолар. - 2001. - № 3. - С. 14-17.
3. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: Спец. лит, 2003. - 360 с.
4. Будяков С. В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки // Рос. ринология. 2003, № 1. - С. 33-35.
5. Бурмистрова Т. В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита // Рос. оторинолар. - 2004. - № 1. - С. 25-28.
6. Бурмистрова Т. В. Этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. - 22 с.
7. Вирусологические аспекты формирования экссудативного среднего отита у детей / Н. В. Щербик и др. // Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Том 1. - С. 430-432.
8. Возбудители острого бактериального синусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR / Л. С. Страчунский и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2005. - Т. 7. - С. 337-349.
9. Гаращенко Т. И., Карнеева О. В. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом и рецидивирующим средним отитом / XV съезд оториноларингологов России. - СПб., 1995. - Т. 1. - С. 454-459.
10. Гаращенко Т. И., Люманова С. Р., Котов Р. В. Применение комбинированных муколитических и антибактериальных препаратов в лечении кондуктивной тугоухости у детей / Мат. XVII съезда оториноларингологов России. СПб.: РИА-АМИ, 2006. - С. 431-432.
11. Дмитриев Н. С., Милешина H. A., Колесова Л. И. Экссудативный средний отит у детей. Патогенетический подход к лечению: метод. указания. М.: Научный центр аудиологии и слухопротезирования, 1996. - 21 с.
12. Жук Р. В. Секреторный средний отит: патофизиология и результаты лечения в разных возрастных группах // Вестн. оторинолар., Приложение: мат. III научно-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». -М., 2004. - С. 188-190.
13. Загорянская М. Е., Румянцева М. Г., Дайняк Л. Б. Нарушение слуха у детей: эпидемиологическое исследование. Вестн. оторинолар. - 2003. - № 6. - С. 7-10.
14. Значение цитологического исследования экссудата барабанной полости в диагностике и лечении экссудатив-ного средненго отита / С. З. Пискунов и др. // Рос. оторинолар. - 2008. - № 5. - С. 122-129.
15. Инструкция по медицинскому применению препарата ФЛУИМУЦИЛ® (FLUIMUCIL®), регистрационный номер П N 012975/01-180907.
16. Инструкция по медицинскому применению препарата ФЛУИМУЦИЛ®-АНТИБИОТИК ИТ (FLUIMUCIL-ANTIBIOTIC IT), регистрационный номер П N 012977/01-090609.
17. Карпов В. П. Особенности реабилитации больных с патологией среднего уха при дисфункции слуховой трубы: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2008. - 48 с.
18. Лебедев Ю. А. Патофизиологические, клинические и аудиологические аспекты стадийного развития секреторного среднего отита // Нижегор. мед. журн. - 1996. - № 1. - С. 5-12.
19. Милешина H. A. Возрастные особенности экссудативного среднего отита: диагностика, лечение, отдаленные результаты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 18 с.
20. Милешина Н. А., Володькина В. В. Комплексная реабилитация больных хроническим экссудативным средним отитом // Рос. оторинолар. 2008. - № 5. - С. 97-100.
21. Никифорова Г. Н. Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении больных с заболеваниями носа и уха (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук. -2007. - 48 с.
22. Никифорова Г. Н. Экссудативный отит - современные подходы в консервативном лечении / Клиническая отиатрия и способы хирургической реабилитации больных с тугоухостью. - М., 2012 - С. 31-32.
23. Овчинников Ю. М., Свистушкин В. М., Мошняга В. Б. Лазерная миринготомия при лечении больных экссуда-тивным отитом // Лазерная медицина. - Т. 6. - Вып. 4. - 2002. - С. 65.
24. Особенности функционирования системного и локального иммунитета при экссудативном среднем отите / Н. В.Щербик и др. Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 2. - С. 388-390.
25. Оториноларингология: национальное руководство / В. Т. Пальчун и др., под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 960 с.
26. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вестн. оторинолар. - 2000. - №4. - С. 5 - 9.
27. Патогенетический подход к лечению экссудативного среднего отита в детском возрасте / А. И. Крюков и др. //
Рос. медиц. журн. - 2013. - № 11. -С. 545-548.
28. Патякина O. K., Быкова В. П., Юзвинкевич A. C. Клиника, профилактика и лечение хронических секреторных отитов: метод. рекомендации. - М., 1988. - 13 с.
29. Петрова Л. Г., Чайковский В. В., Рыбак П. Р. Фаринголарингеальный рефлюкс как одна из причин хронического секреторного средненго отита // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 1. - С. 19-21.
30. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита / Ю.К.Янов и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5(2). - С. 167-174.
31. Преображенский Н. А., Гольдман И. И. Экссудативный средний отит. М.: Медицина, 1987. - 91 с.
32. Рязанцев С. В. Роль мукоактивной терапии в комплексном лечении острых и хронических синуситов // Рос. оторинолар. - 2005. - № 5 (18). - С. 123-126.
33. Стратиева О. В., Ланцов А. А., Арефьева Н. А. Экссудативный средний отит: причины, диагностика, лечение. Уфа: Башкирский гос. мед. университет. - 1998. - 322 с.
34. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая аудиология. М., 1996. - 65 с.
35. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988. - 288 с.
36. Тарасова Г. Д., Страчунский Л. С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 4. - С. 30-32.
37. Хечинашвили С. Н., Голубкова H. A. Секреторный средний отит у детей // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1986. - № 1. - С. 29-32.
38. Шамсиева Ш. К. Слуховая функция у больных экссудативным средним отитом / Сб. научн. тр. - Ташкент, 1985. - 32 с.
39. Яковлев В. Н., Кунельская Н. Л., Янюшкина Е. С. Экссудативный средний отит // Вестн. оторинолар. - 2010. -№ 6. - С. 77-80.
40. Акегпайуе йеаШеМ for otitis ше^а with еffusion: еustachian шЪе rehabilitation / L. D'Alatri [^t al.] // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2012 - Fеb; - 32(1): P. 26-30.
41. ArzMim Forsch / J.Iravani [et al.] // Drag Rеs - 1978; 28: P. 250-254.
^160 5*
42. Autoinflation for haaring loss associatad with otitis madia with affusion / R. Регега [at al.]// Cochrana Databasa Syst Rav. - 2013. - May 31; P. 5.
43. Bactarial involvamant in otitis madia with affusion / M. Danial [at al.]// Int. J. Padiatr. Otorhinolaryngol. - 2012. -Oct; 76(10): P. 1416-1422.
44. Bluastona Ch. Eustachia tuba function: Physiology and rola in otitis madia. // Annal of Otol., Rhinol., Laryngol. -Suppl. 120. - 1980. - Vol. 94. - N5. - Pt. 3. - P. 54 - 60.
45. Butlar C.C., William R.G. Tha Etiology, Pathophysiology, and Managamant of Otitis Madia with Effusion // Curr. Infact. Dis. Rap. - 2003. - Vol. 5. - N3. - P. 205 - 212.
46. Clinical practica guidalina: Otitis madia with affusion / R.M. Rosanfald [at al.]// Otolaryngology-Haad and Nack Surgary. - 2004. - Vol. 130. - №5.
47. Comparison of tha activity of N-acatylcystaina, Ambroxol, Bromaxina and Sobrarol on Staphylococcus auraus biofilms/ Rovata [at al.] // GIMMOC. - Voluma VIII. - C&M 1. - Fabbraio. - 2004. - P. 1 - 12.
48. Concurrant assay for four bactarial spacias including alloiococcus otitidis in middla aar, nasopharynx and tonsils of childran with otitis madia with affusion: a preliminary raport / E. Aydin[ at al.]// Clin. Exp. Otorhinolaryngol. -2012. - Jun; - 5(2): P. 81 - 5.
49. Damm M., Jayma K.P., Klimak L. Racurrant otitis madia with affusion in childhood: whan should an otolaryngologist considar an allargic atiology? // HNO. - 2013. - Oct; 61(10): P. 843 - 8.
50. Donar F., Yariktas M., Damirci M. Tha rola of allargy in racurrant otitis madia with affusion. // Invast. Allargol. Clin. Immunol. - 2004. - Vol. 14(4). - P. 154 - 158.
51. Hamlin C.l. Sacratory otitis madia.Bactariology and immunology of tha nasopharynx and immunology of tha nasopharynx // Acta Otolaryngol. (Stockh). - 1994. - N.13. - P. 17.
52. Hurst D.S. Tha Rola of Allargy in Otitis Madia with Effusion // Otolaryngologic Clinics of North Amarica. - 2011. -Vol. 44. - Iss. 3. - P. 637 - 654.
53. In vitro activity of thiamphanicol: a racant profila / G.Schito [at al.] // GIMMOC. - 2000; 4: C & M 2: P. 5 - 10.
54. Malaka N.A., Shakar G.H., Salama M.A. Incidanca of Halicobactar pylori infaction and thair clarithromycin-rasistant strains in otitis madia with affusion ragarding phanotypic and ganotypic studias // Saudi Pharm.J. - 2012. - Oct; 20(4): P. 345 - 53.
55. Microbial profiling doas not diffarantiata batwaan childhood racurrant acuta otitis madia and chronic otitis madia with affusion / K. Stol [at al.]// Int J. Padiatr Otorhinolaryngol. - 2013. - Apr; 77(4): P. 488 - 93.
56. Moldaus P. Raspiration. - 1986; 50: P. 31 - 42
57. Nair S., Kumar M., Nair P. Rola of GERD in childran with otitis madia with affusion // Indian J. Padiatr. - 2012. - Oct; 79(10): P. 1328 - 32.
58. Otitis madia with affusion: an affort to undarstand and clarify tha uncartaintias/ F.M. Chantzi [at al.] // Expart Rav Anti Infact Thar. - 2005 - 3(1): P. 117 - 29.
59. Otitis Madia With Effusion: Comparativa Effactivanass of Traatmants / N.D. Barkman [at al.]// Comparativa Effactivanass Raviaws. - №101. - 2013.
60. Palikan Z. Tha rola of nasal allargy in chronic sacratory otitis madia // Ann. Allargy Asthma Immunol. - 2007. - Nov; 99(5): P. 401 - 7.
61. Pravalanca of Otitis Madia with Effusion among Primary School Childran in Eastarn Black Saa, in Turkay and tha Effact of Smoking in tha Davalopmant of Otitis Madia with Effusion / O.C. Erdivanli [at al.]// Indian J. Otolaryngol. Haad Nack Surg. - 2012. - Mar; - 64(1): P. 17 - 21.
62. Prolongad asophagaal pH monitoring in tha avaluation of gastroasophagaal raflux in childran with chronic tubotympanal disordars / V. Rozmanic [at al.]// J.Padiatr. Gastroantarol. Nutr. - 2002. - Mar; 34(3): P. 278 - 80.
63. Ralavanca and charactaristics of gastroasophagaal raflux in adult patiants with otitis madia with affusion / M. Sona [at al.] // Auris Nasus Larynx. - 2011. - Apr; 38(2): P. 203 - 7.
64. Taskar A., Dattmar P.W., Panatti M. Is gastric raflux a causa of otitis madia with affusion in childran? // Laryngoscopa. - 2002. - Nov; 112(11): P. 1930 - 4.
65. Tos M., Poulsan G., Borch J. Etiologic factors in sacratory otitis //Arch. Otolaryngol. 1979; 105: 10: P. 582 - 588.
66. Tos M. Epidamiology and natural history of sacratory otitis // Am. J. Otol. - 1984. - Oct. - 5 (6): P. 459 - 62.
67. Tympanocantasis rasults of a Canadian padiatric myringotomy population, 2008 to 2010 / M.K. Braka [at al.]// J. Otolaryngol. Haad Nack Surg. - 2012. - Aug; 41(4): P. 282 - 7.
68. Un approccio tarapautico nal trattamanto dalla infazioni dalla alta via raspiratory: Tiamfanicolo glicinato acatilcistainato in trattamanto par aarosol a in tarapia saquanziala (sistamica ad aarosol) / A.Sarra [at al.]// Intarnational J. of immunopathology and pharmacology. - 2007. - Vol. 20. - № 3. - P. 607 - 617.
69. Williamson I. Otitis madia with affusion in childran // Clin Evid (Onlina). - 2011. - Jan 12.
Свистушкин Валерий Михайлович - проф., докт. мед. наук, зав. каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7916-677-96-09, е-mail: [email protected]
Никифорова Галина Николаевна - докт. мед. наук, проф. каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7-916-185-54-23, е-mail: [email protected]
Шевчик Клена Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: +7-964-640-26-54, е-mail: Elena. [email protected]
Золотова Анна Владимировна - аспирант каф. оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Россия. 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; тел.: +7-985-996-45-07, е-mail: [email protected]
-£1612?
