CC BY
22Российская оториноларингология №1 (44) 2010 ---
5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - С. 390.
6. Протасевич Г. С. Клиническая классификация деформаций перегородки носа // Здравоохранение Туркменистана. - 1979. - № 7. - С. 14-16.
7. Klinger M, Siegert R. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade // Journal Laryngorhinootologie. - 1997 - Vol. 76, №3 - P. 127-130.
8. McCarry, Aitken D. Intransal balloon catheters: how do they work // Clinical Otolar. - 1991. - Vol. 16, № 4. - P. 388-392.
УДК: 616. 284-002-036. 15
ЛАТЕНТНЫЙ АПЕРФОРАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ -СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА А. А. Локтева
THE LATENT APERFORATIVE OTITIS MEDIA
AS A PRESENT CLINICAL COURSE OF AN ACUTE OTITIS MEDIA
A. A. Lokteva
ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава (Зав. каф. оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии -Засл. врач РФ, проф. Г. М. Портенко)
В данной статье делается попытка доказать неправомерность выделения экссудативного среднего отита в качестве отдельного негнойного заболевания среднего уха. По мнению автора, это не что иное, как современное течение острого гнойного среднего отита, которое предлагается назвать латентным аперфоративным средним отитом.
Ключевые слова: средний отит, экссудативный, латентный, аперфоративный.
Библиография: 14 источников.
An attempt to prove the illegitimacy of the isolation of an exudative otitis media as a separate nonsuppurative disease of the middle ear is done in this report. In the author’s opinion, this is nothing else than a present clinical course of an acute purulent otitis media, which is proposed to be named as a latent aperforative otitis media.
Key words: otitis media, exudative, latent, aperforative.
Bibliography: 14 sources.
При внимательном рассмотрении такой искусственно выделяемой формы заболевания среднего уха как экссудативный средний отит (ЭСО), становится очевидным тот факт, что его патогенез, клиника, лечение и исходы практически совпадают как с острым неперфоративным средним отитом, так и с латентным средним отитом [3]. В литературе существует до 55 синонимов этого заболевания.
В наш век урбанизации типичная клиническая картина 3-х стадийного развития острого среднего отита встречается редко. У многих людей значительно снизился общий и местный иммунитет, и, в связи с этим, при современном течении острого среднего отита яркая клиническая картина в 1-ой стадии его развития под влиянием разнообразных внешних и внутренних причин не проявляется: отсутствуют боли в ухе, повышение температуры, гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Ведущими симптомами становятся заложенность уха, снижение слуха, выпячивание экссудата или втяжение барабанной перепонки. И, что является самым главным, не наступает 2-я стадия - перфорация барабанной перепонки с выделением из уха, что при неактивном лечении по удалению экссудата из барабанной полости и восстановлению проходимости слуховой трубы приводит к развитию адгезивного среднего отита или хронического гнойного среднего отита.
57-ая конференция молодых ученых. 28-29 января 2010 года
При этом данная форма современного течения острого среднего отита в литературе трактуется как латентный средний отит или экссудативный средний отит (ЭСО), который выделяют искусственно только по наличию экссудата в барабанной полости, что неправомерно, так как экссудат - это обязательный компонент любого воспаления. Как известно из патологической физиологии, экссудат - это жидкость, накапливающаяся во внесосудистом пространстве при воспалении в результате повышенной проницаемости микроциркуляторных сосудов. Его функции хорошо известны:
- снижение концентрации токсинов за счет разведения;
- нейтрализация токсинов поступающими антителами;
- способствование фагоцитозу;
- поддержание воспалительной гиперемии компонентами комплемента;
- стимуляция выхода лейкоцитов из сосудов в очаг воспаления;
- преобразование в фибрин фибриногена экссудата путем облегчения перехода в рану лейкоцитов крови, где молекулы фибрина служат субстратом для образования биологически активных пептидов - медиаторов воспаления [1].
Таким образом, экссудат - это часть и признак воспаления, а ЭСО, по своей сути, является воспалением с преобладанием процесса экссудации, и искусственно выделять его только по наличию экссудата в барабанной полости неправомерно. Это не что иное, как современное течение острого среднего отита с преобладанием экссудации, что, несомненно, зависит от индивидуальных особенностей организма конкретного человека, которые врачу необходимо выявлять для внесения коррекции в общепринятое лечение данной патологии. Такая трактовка этого заболевания уха позволит практическому оториноларингологу сосредоточить все свое внимание на лечении одной современной воспалительной патологии среднего уха, а не искать какие-то «отличительные методы лечения» искусственно выделяемого экссудативного среднего отита (ЭСО).
Если обратиться к современной литературе по оториноларингологии, то видно, что нет единого мнения о необходимости выделения ЭСО как отдельной нозологии. Так, например, М. Р. Богомильский и соавт. [3] трактуют ЭСО как своеобразную форму воспаления среднего уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной полости. О. В. Стра-тиева и соавт. [12] рассматривает ЭСО как продолжение острого среднего отита с формированием «порочного круга». Суть его она видит в том, что неадекватное и часто необоснованное применение антибактериальных препаратов при лечении острого среднего отита приводит к сенсибилизации и снижению иммунной реактивности у пациентов. Следствием этого становится увеличение частоты возникновения респираторных вирусных заболеваний у таких больных с распространением процесса на среднее ухо, что приводит к формированию «аперфора-тивного» хронического среднего отита. Н. С. Дмитриев с соавт. [7] разработали классификацию ЭСО и лечебную тактику в зависимости от 4-х стадий процесса, которая, впрочем, принципиально не отличается от стандартного общепринятого лечения латентного среднего отита. С. З. Пискунов с соавт. [9] указывают на то, что дифференциальная диагностика между секреторной и мукозной стадиями заболевания часто затруднительна, и даже при макроскопическом анализе экссудата часто невозможно установить стадию заболевания. Самое главное, в этом даже нет необходимости, так как лечение детей с ЭСО на 2-3 стадиях заболевания заключается в санации верхних дыхательных путей, миринготомии с удалением скопившегося экссудата из барабанной полости, в ее ревизии и установке вентиляционной трубки (шунта) с последующим введением в барабанную полость лекарственных препаратов.
Данными авторами сделан также вывод о том, что в основе развития экссудативного среднего отита лежит хронический асептический процесс, и в ряде случаев выявляется аллергический процесс, связанный с сенсибилизацией слизистой оболочки к различным неспецифическим аллергенам.
Однако большинство авторов сходится в мнении, что основой этиологии ЭСО является сочетание вялотекущего воспаления и тубарной дисфункции [6, 10, 12].
Влияние тубарной дисфункции проявляется в том, что под ее действием в полостях среднего уха возникают отрицательное давление и избыточная концентрация углекислого газа. Это
Российская оториноларингология №1 (44) 2010
стимулирует повышенную секрецию слизистой оболочки [10]. О. В. Стратиева и соат. [12] указывает на то, что особенностями течения ЭСО является:
- преобладание катарального вялотекущего воспаления по типу мукозного;
- отсутствие или клиническая скоротечность 1 и 2 стадии как основное отличие от «классического механизма».
Т. В. Бурмистрова [5], анализируя причины и патогенез ЭСО, успех лечебных мероприятий видит в своевременности выявления ЭСО и в индивидуальности подхода к лечению.
В настоящее время актуальными и спорными остаются вопросы о причинах развития ЭСО [2, 4, 11, 13, 14].
Во многих работах авторы выделяют ряд факторов, вызывающих ЭСО или усиливающих его проявление, но при внимательном их рассмотрении не имеющих специфичности. Напри-
мер, к факторам, влияющим на процесс воспаления, относят:
- высокую вероятность перехода острого среднего отита в экссудативный при более ярко выраженной интоксикации;
- нарушение общего и местного иммунитета;
- широкое общее и местное применение антибиотиков;
- соматические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания и т. д.);
- аллергические заболевания;
- воспалительный процесс в полости носа, придаточных пазух и носоглотки;
- аденоиды;
- позднее выявление заболевания [5].
Как видно из вышеперечисленного, те же факторы и предрасполагающие причины имеют непосредственное отношение к патогенезу современного течения острого среднего отита, что уже может свидетельствовать о неразделимости этих форм среднего отита.
Однотипность патогенеза современного течения острого среднего отита и искусственно выделяемого ЭСО доказывается и экспериментальными исследованиями И. В. Енина [8]. Проведя эксперимент на крысах, он установил, что при прогрессировании простудного заболевания воспалительный процесс со слизистой оболочки полости носа распространяется на структурные образования носоглотки и слуховых труб. В подэпителиальном слое формируются полости, заполненные воспалительным экссудатом. Все слои слизистой оболочки инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые мигрировали и в просвет слуховой трубы. Дисфункция слуховых труб, обусловленная евстахиитом, закономерно приводила к возникновению и развитию сначала острого катарального воспаления среднего уха, а в дальнейшем и последующих стадий острого среднего отита. У животных с клиническими проявлениями острого гнойного доперфоративного среднего отита полости среднего уха заполнены воспалительным экссудатом. Просвет слуховой трубы обтурирован экссудатом. Постепенно увеличивалось количество экссудата в барабанной полости и под давлением его происходило выпячивание барабанной перепонки, что, в конечном итоге, и приводило к ее деструкции и перфорации.
Таким образом, и данный эксперимент подтверждает тот факт, что при остром среднем гнойном отите всегда образуется воспалительный экссудат в барабанной полости. Отсюда видно, что выделять ЭСО только по наличию экссудата в барабанной полости как отдельную нозологическую форму неправомерно. К тому же при воспалении среднего уха всегда нарушается функция слуховой трубы, что придает клинической картине схожие черты (заложенность уха, снижение слуха, аутофония, ощущение жидкости в ухе, уровень или просвечивание пузырьков экссудата).
Утверждение С. З. Пискунова и соавт. [9], что выяснение этиологического фактора, ведущего к развитию дисфункции слуховой трубы, имеет большое значение для выбора рационального плана лечения ЭСО, с той же уверенностью можно отнести и к лечению современного течения острого среднего отита, которому необходимо дать адекватное название в отличие от острого гнойного не-перфоративного среднего отита с острым началом и яркой типичной клинической картиной.
Пока мы предлагаем называть его «латентным аперфоративным средним отитом», а это не что иное, как современное течение острого гнойного среднего отита. Это позволит практичес-
=
57-ая конференция молодых ученых. 28-29 января 2010 года
кому оториноларингологу диагностировать и лечить одну патологию среднего уха, не путаясь
в различных синонимах данного заболевания, а также направит дальнейшие научные исследования в нужном направлении.
Выводы:
1. Экссудативный средний отит и латентный средний отит являются синонимами, так как представляют собой не что иное, как современное течение острого гнойного среднего отита.
2. Предлагаем называть современное течение острого среднего отита латентным аперфоративным средним отитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адо А. Д. Патологическая физиология: Учебник для медицинских вузов. М.: Триада-Х, 2002. С. 273-281.
2. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит, 2003. 360 с.
3. Богомильский М. Р, Чистякова В. Р Детская оториноларингология: Учебник для студентов мед. вузов. М.:ГЕОТАР-МЕД, 2001. С. 87-93.
4. Будяков С. В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курск, 2002. 28 с.
5. Бурмистрова Т. В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита // Рос. оторинолар. - 2004. - №1(8). - С. 25-28.
6. Гаращенко Т. И. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом: Мат. XV съезда оториноларингологов России. СПб, 1995. Т. 1. С. 454-459.
7. Дмитриев Н. С., Милешина Н. А., Колесова Л. И. Экссудативный средний отит у детей (патогенетический подход к лечению): метод. рекомендации.. М.: Науч. Центр аудиологии и слухопротезирования, 1996. 22 с.
8. Енин И. В. О взаимосвязи морфологических и функциональных изменений при острых средних отитах // Рос. оторинолар. - 2008. - № 5(36). - С. 37 - 41.
9. Значение цитологического исследования экссудата барабанной полости в диагностике и лечении экссудативного среднего отита / Пискунов С. З. [и др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - №5 (36). - С. 122-129.
10. Лебедев Ю. А. Секреторный средний отит и его хирургическое лечение: уч.-метод. пособие. Нижегородская гос. мед. акад., 2000. 20 с.
11. Преображенский Н. А., Гольдман И. И. Экссудативный средний отит. М: Медицина, 1987. 192 с.
12. Стратиева О. В. Ланцов А. А., Арефьева Н. А. Экссудативный средний отит: причины, диагностика, лечение. Уфа: Башкирский гос. мед. ун-т., 1998. 322 с.
13. Терещина М. Г., Скребнева Н. Б., Павленко С. А. Особенности течения экссудативного среднего отита на фоне персистирующего аллергического ринита. Мат. XVII съезда оториноларингологов России. СПб.: «РИА-АМИ», 2006. С. 345-346.
14. Тихомирова И. А. Анализ факторов развития секреторного отита у детей. Мат. V Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». М.: 2006. С. 125-127.
УДК: б1б. 211-002-05б. 3-053. 2
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ И. В. Маругин
ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN OF ROSTOV REGION I. V. Marugin
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет (Зав. каф. болезней уха, горла и носа - Засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
Выявлена истинная (популяционная) частота аллергического ринита (АР) у детей промышленных городов и сельских районов Ростовской области. Изучена распространенность ин-термиттирующего и персистирующего АР и структура степени тяжести заболевания на популяционном уровне. В двухэтапное эпидемиологическое исследование в соответствии с программой ISAAC включено на первом этапе анкетного скрининга 7264 школьника, на втором этапе проведено клинико-иммунологическое, функциональное и аллергологическое обследование клинической группы из 963 школьников, ответивших положительно хотя бы на один вопрос анкеты.
