CC BY
17Научные статьи
Cелянинов Александр Анатольевич - докт. техн. наук, профессор каф. теоретической и прикладной механики Пермского национального исследовательского политехнического университета. Россия, 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., д. 29; тел.: 8-242-239-17-02
Лиленко Сергей Васильевич - докт. мед. наук, вед. н. с., зав. лабораторией вестибулологии Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-400-15-34
Нигматуллина Сания Вадимовна - заочный аспирант каф. теоретической и прикладной механики Пермского национального исследовательского политехнического университета. Россия, 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., д. 29; тел.: 8-242-239-17-02
УДК 616.284-053-092
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МУКОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
К. С. Зырянова, И. Д. Дубинец, М. Ю. Коркмазов, А. В. Солодовник DIFFERENTIATED APPROACH TO THE TREATMENT OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA WITH APPLICATION MUCOREGULATORY THERAPY IN CHILDHOOD
K. S. Zyryanova, I. D. Dubinets, M. Y. Korkmazov, A. V. Solodovnik
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Челябинск, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. М. Ю. Коркмазов)
South Ural state medical University, Ministry of health of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia (Head of the Department of otorhinolaryngology - M. Y. Korkmazov)
Представлены результаты дифференцированного подхода в лечении детей с экссудативным средним отитом. В зависимости от срока давности заболевания и степени дисфункции слуховой трубы 60 пациентов разделены на две группы: основная группа получала комплексную курсовую терапию по стандартной схеме, группе исследования в дополнение к стандартной терапии назначали мукорегу-лирующий препарат на основе карбоцистеина. При сравнении эффективности данной терапии у пациентов группы исследования в зависимости от степени дисфункции получены достоверно значимые результаты при 3-й и 4-й степенях проходимости слуховой трубы по данным отоскопии, тимпаноме-трии и рефлексометрии. Препарат положительно влиял на сокращение сроков лечения экссудативного среднего отита и динамику восстановления проходимости слуховой трубы.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, акустическая тимпанометрия, рефлексометрия, проходимость слуховой трубы, консервативное лечение, мукорегуляторы.
Библиография: 10 источников.
Presents the results of a differentiated approach in the treatment of children with secretory otitis media. Depending on the term of prescription of disease and the degree of dysfunction of the auditory tube to 60 patients divided into two groups: the main group received a comprehensive course therapy according to the standard scheme, the group of research - in addition to the standard therapy was administered mucoregulatory preparation on the basis of carbocysteine. When comparing the efficacy of this therapy in patients of the group of studies depending on the degree of dysfunction reliably obtained significant results in 3 and 4 of the degree of patency of the auditory tube according to otoscopy, tympanometry and reflexometry. The drug has a positive influence on the reduction of terms of treatment of exudative otitis media and on the dynamics of the restoration of patency of the auditory tube.
Key words: secretory otitis media, sonic tympanometry, еustachian tube passability, conservative treatment, mucoregulation.
Bibliography: 10 sources.
В последние годы появилась тенденция к увеличению количества пациентов с негнойными заболеваниями среднего уха. Экссудативный средний отит - негнойный отит, при котором поражены слизистые оболочки полостей сред-
него уха с наличием экссудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома при сохранной барабанной перепонке [1]. По данным М. Р. Богомильского (2006), эта проблема наиболее актуальна у детей младшей возрастной груп-
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014 :
пы, так как склонность к рецидиву и хронизации у них чрезвычайно высока и, кроме того, исходом ЭСО является кондуктивная и смешанная формы тугоухости с ежегодным увеличением числа заболевших до 1,5% [4]. Эта проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как тугоухость в детском возрасте влияет на формирование речи, интеллектуальное развитие и может приводить к социальной дезадаптации ребенка в коллективе. Данное заболевание часто остается незамеченным или трактуется неправильно, особенно у детей младшей возрастной группы.
В настоящее время общепризнанной точкой зрения является утверждение, что основным пусковым механизмом развития является дисфункция слуховой трубы [2, 7, 8]. Кроме этого, в этиопа-тогенезе ЭСО принимают участие такие факторы, как вирусная инфекция: вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус [9], частые респираторные вирусные инфекции, гастроэзофагальный рефлюкс [10] и особенно сочетание всех этих факторов. ЭСО может приобретать и первично-хроническое течение, возникая без какой-либо видимой связи с заболеванием носа и глотки, как правило, это происходит при локальном или системном иммунодефиците с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы [8].
Основная стратегия консервативного лечения ЭСО в секреторной стадии основана на восстановлении проходимости слуховой трубы, улучшении аэрации и вентиляции барабанной полости, нормализации состава патологического секрета и налаживании ее адекватного дренажа [3]. Важную роль в консервативном лечении играют нормализация состава патологического вязкого густого секрета и эффективное передвижение этого секрета за счет активации моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы [5]. Для этой цели уже давно и успешно применялась группа муко-литических препаратов: это препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиоли-ки и протеолитические ферменты) и непрямого действия. Среди последних - секретолитики и мукорегуляторы. Применялись традиционные, собственно отхаркивающие средства, т. е. лекарственные вещества, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхорроики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез [6]. К этой группе относится большинство известных растительных отхаркивающих средств.
Назначая препарат мукорегулирующей группы следует руководствоваться присущи-
ми ему особенностями механизма действия. Мукорегуляторы, восстанавливая секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализуют реологические параметры секрета, положительно влияют на мукоцилиарный транспорт, нормализуют структуру дыхательного эпителия, стимулирует секрецию ^А. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина. Это наиболее современные препараты, которым, на наш взгляд, не уделяется должного внимания при консервативной терапии ЭСО в секреторной стадии. Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Он нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных гликопептидов, что восстанавливает вязкость и эластичность слизи, т. е. происходит замещение патологической слизи реструктуризованной, которая располагается между патологической слизью и слизистой оболочкой. При этом патологическая слизь как бы приподнимается, а пульсация ресничек осуществляется уже в контакте с физиологической слизью. Помимо этого, карбоцистеины способствуют восстановлению секреторного ^А и лизоцима на слизистых оболочках в отличие от группы ацетилцистеи-на. Следует учитывать и лекарственную форму применяемого препарата - это сироп, высокий профиль безопасности которого позволяет применять препарат без возрастных ограничений, а также, что важно, у детей с отягощенным аллергическим анамнезом. Хорошая переносимость карбоцистеина делает возможным и безопасным длительное лечение, что очень важно при хронической патологии уха.
Цель исследования. Определение клинической эффективности мукорегулирующего препарата на основе карбоцистеина путем оценки объективных критериев проходимости слуховой трубы по данным импедансометрии в комплексном лечении детей с экссудативным средним отитом.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
- определить показания для назначения муко-регулирующего препарата карбоцистеина в комплексном лечении экссудативного среднего отита в секреторную стадию;
- установить оптимальную длительность курса приема карбоцистеина в зависимости от возраста пациентов и степени проходимости слуховой трубы;
- сравнить эффективность традиционного курса лечения экссудативного среднего отита с курсом терапии, включающей назначение препарата карбоцистеина.
Пациенты и методы. Исследование проводили на базе Детской городской клинической
Научные статьи
больницы (ДГКБ) № 1 (г. Челябинск) стационара дневного пребывания оториноларингологи-ческого профиля в феврале-марте 2012-2013 гг. Именно на этот период приходится пик заболеваемости острыми респираторными инфекциями, что способствует возникновению острого или обострению хронического ЭСО. В исследовании приняло участие 60 пациентов, из них - 43 мальчика и 17 девочек. Возраст больных составил от 3 до 6 лет, средний возраст - 4,25±0,26 года. Комплекс диагностических мероприятий был направлен на объективную оценку состояния носа, околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха. Всем детям проводили общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ), цитологию назального секрета, бактериологический посев из зева и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ПЦР слюны на ВЭБ и ЦМВ, акустическую тимпанометрию и рефлексометрию в динамике с проведением теста функции слуховой трубы (ETF1) на аппарате ZODIAC 901. Таким образом, была сформирована группа детей, в которой исключалась роль вирусного воспаления и аллергического компонента в развитии ЭСО, на основании отрицательных результатов анализа ПЦР на ВЭБ и ЦМВ, удельным соотношением эозинофи-лов (меньше 10%) в структуре риноцитограммы. В исследовании не приняли участия пациенты с односторонним острым ЭСО, дети младше трех и старше шести лет с положительными результатами ПЦР на ВЭБ и ЦМВ, указанием в анамнезе на сенсибилизацию в структуре риноцитограммы более 10% эозинофилов.
Соответственно проводимому лечению все пациенты разделены на две группы, курс лечения составил 21 день. Группа контроля включала 30 пациентов, которым проводили традиционную терапию ЭСО (применение сосудосуживающих средств, местных антисептиков, ирригационную терапию носоглотки и тубарного устья слуховой
трубы на ультразвуковом аппарате для струй-но-кавитационного орошения «Кавитар», пнев-момассаж барабанных перепонок, продувание слуховых труб по Политцеру, физиотерапию) без применения мукорегулирующих препаратов.
Вторая группа - группа исследования, включающая 30 больных с двусторонним острым ЭСО, которым наряду с традиционной терапией в комплексное лечение включали мукорегулирующий препарат на основе карбоцистеина в удобной форме применения для детского возраста - сиропе, который назначали в дозировке, соответствующей возрасту пациентов, на протяжении 10 дней. По результатам импедансометрии все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от степени проходимости слуховой трубы (табл. 1).
Анализ данных производили по результатам тимпанометрии и рефлексометрии на первый и 21-й день лечения заболевания и сравнивали с контрольной группой.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета программ Statistica 6.1 (2006). Применяли непараметрический критерий х2. Результаты нашего исследования приведены в табл. 2.
I степень проходимости слуховой трубы является нормой (тимпанограмма А).
В первой подгруппе со II степенью проходимости слуховой трубы (тимпанограмма С) существенно значимых различий показателей Т^ ETF1 и рефлекса стременной мышцы в основной и контрольной группах не выявлено. Во второй подгруппе с III степенью проходимости слуховой трубы (тимпанограмма В) достоверно значимые положительные результаты получены лишь по двум из трех оцениваемых показателей (TW и рефлекс стременной мышцы). Значения показателя ETF1 в основной и контрольной группах после лечения не различаются, что можно объяснить анатомическими особенностями развития слуховой тру-
Т а б л и ц а 1
Оценка критериев проходимости слуховой трубы при экссудативном среднем отите по показателям им-
педансограммы
Степень проходимости слуховой трубы Показатели
ETFj (daPa) TW (daPa) MEP (daPa) Рефлекс стременной мышцы (80дБ, 2000 Гц)
II <50 -60 : 80 -80 : 80 +
III 50 81 : 150 -81:-199 -
IV >50 >150 < -200 -
Примечание. ЕТЕ-! - уровень внутрибарабанного давления при опыте Тойнби, при этом оценивается проходимость слуховой трубы; TW - ширина тимпанограммы - считается показателем наличия экссудата в среднем ухе. Данный критерий сопоставим с показателем объема барабанной полости (Уо1,ш13), поэтому в исследовании значения последнего не принимали во внимание; МЕР (уровень пикового давления); акустическая рефлексометрия - учитывался ipsi-рефлекс (на стороне исследуемого уха).
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014
Т а б л и ц а 2
Оценка эффективности лечения пациентов в сравниваемых группах
Показатель Контрольная группа (n = 30) Группа исследования (n = 30)
Степень проходимости слуховой трубы I II III IV I II III IV
До лечения 4 2 12 12 4 2 12 12
После лечения 6 5 10 9 6 7 12 5
р < 0,05 р* - достоверный крите р = 0,9 зий %2. Р = 0,8 р = 0,04* р = 0,01* Р = 0,9 Р = 0,7 р = 0,03* р = 0,02*
бы в детском возрасте (чем младше ребенок, тем короче, шире и более горизонтально расположена слуховая труба, что способствует затеканию носоглоточной слизи в барабанную полость [5]).
В третьей подгруппе с IV степенью проходимости слуховой трубы получены статистически достоверные данные по всем оцениваемым критериям тимпанометрии и рефлексометрии.
Выводы
Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным, направленным на все патологические звенья заболевания (восстановление проходимости слуховых труб, аэрация барабанной полости, нормализация вязкости слизи).
Назначение мукорегулирующей терапии детям со II степенью проходимости слуховой трубы не влияет на течение заболевания и нецелесообразно.
При проходимости слуховой трубы III степени рекомендовано включать в комплексное лечение мукорегулирующий препарат карбоцистеин пациентам в возрасте 3-4 лет с продлением курса до 14 дней и (или) назначать повторный курс мукорегуляторов через 2 недели.
Проходимость слуховой трубы IV степени является прямым показанием для назначения кабоцистеинов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: нац. руководство / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 736 с.
2. Гаращенко Т. И., Радцинг Е. Ю. Мукорегулирующие препараты в лечении негнойных заболеваний среднего уха // Лечащий врач. - 2000. - № 1. - С. 19-23.
3. Гаращенко Т. И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух // Рос. мед. журн. - 2002. - № 6. - С. 12-14.
4. Значение активного аудиологического обследования детей раннего возраста в выявлении и профилактике слуховых нарушений / М. Р. Богомильский [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2006. - № 1. - С. 49-50.
5. Коркмазов М. Ю., Хайруллин К. Г. Ацетилцистеин в лечении острых и хронических синуситов и ринитов: сб. тр. Самар. всерос. конф. с междунар. участием «Проблемы реабилитации в оториноларингологии». - Самара, 2003. - С. 260-262.
6. Мизерницкий Ю. Л., Ермакова И. Н. Современные мукоактивные препараты в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2007. - Т. 09 (прил. Consilium-medicum). - № 1. - С. 53-56.
7. Пискунов С. З., Завьялов Ф. Н., Саликов А. В. Применение синупрета в лечении экссудативного среднего отита // Рос. ринология. - 2008. - № 3. - С. 4-10.
8. Савенко И. В., Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Экссудативный средний отит. - СПб.: Диалог, 2010. - 80 с.
9. Этиологические аспекты экссудативного среднего отита у детей дошкольного возраста / Ю. С. Преображенская [и др.] // Рос. оторинолар. - 2012. - № 6. - С. 126-131.
10. Яковлев В. Н., Кунельская Н. Л., Янюшкина Е. С. Экссудативный средний отит // Вестн. оторинолар. - 2010. -№ 6. - С. 77-80.
Зырянова Кира Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ.
Россия, 454048 г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел.: 8(351) 232-82-03, e-mail: lor-kafedra@mail.ru
Дубинец Ирина Дмитриевна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ.
Россия, 454048 г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел.: 8(351) 749-38-77, e-mail: lor-kafedra@mail.ru
Коркмазов Мусос Юсуфович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Южно-Уральского
ГМУ. Россия, 454048 г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел.: 8(351) 749-37-38, e-mail: lor-kafedra@mail.ru
Солодовник Анна Валерьевна - ординатор каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ. Россия,
454048, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел.: 8(351) 232-82-03, e-mail: lor-kafedra@mail.ru
