CC BY
28
I» ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
гйпертснзия
Сравнительная оценка антигипертензивного и кардиогемодинамических эффектов комбинаций диуретика с различными производными антагонистов кальция у больных артериальной гипертензией
Б.Г. Искендеров, Е.В. Гриднева, О.Н. Сисина, С.В. Саушкина
ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Пенза, Россия
Искендеров Б.Г. —д.м.н.. профессор кафедры терапии, кардиоло! мм м функциональной диагностики; Гриднева И.В. соискатель кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики; Сисина О.Н. к м.п., доцен г кафедры терапии, обшей врачебной практики и шдокрн-погнн; Саушкина С.В. соискатель кафедры терапии, кардиоло! мм м функциональной диагностики. Контактная информация: ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению п социальному развитию», ул. Стасова, д. 8А. 11енза, Россия. 440060. Факс: (К412) % 45 44. E-mail: giuvfa/sura.ru (Искендеров Бахрам Гусейнович).
Резюме
Обследовано 59 больных артериальной гипертензией II степени в возрасте 48-65 лет. В исходном состоянии и через 16 недель после лечения проводились суточное мониторирование артериального давления АД и допплер-жардиография. Больные были рандомизированы на 2 группы. Больные 1-й группы получали комбинированную эапию индапамидом и верапамилом ретард, пациенты 2-й группы — индапамидом и амлодипином. Циркадный ритм АД в 1-й фуппе нормализовался у S3,1) % больных и во 2-й группе у 78,6 %. Показано, что в 1-й группе Минированная терапия наиболее эффективна у больных с диастол и чес кой дисфункцией левого желудочка (ДДЛЖ) Iтипа, суточным профилем «нон-диппер» и гиперкинетическим типом кровообращения. Во 2-й группе выраженные сдвиги показателей наблюдались при II III типе ДДЛЖ и гипокинетическом типе кровообращения.
Ключевые слова: артериальная гипергензия, комбинированная терапия, индапамид, верапамил ретард, амлодипин.
Combination therapy with diuretic and different calcium antagonists in hypertensive patients: The comparison of antihypertensive and hemodynamic effects
B.G. Iskenderov, E.V. Gridneva, O.N. Sisina, S.V. Saushkina Penza Advanced Training Institute for Doctors, Penza, Russia
Corresponding author: Penza Advanced Training Institute for Doctors, ХЛ Stasov st„ Penza, Russia. 44()<>(i(). Fax: (8412) % 45 44. E-mail: giuv(</ sura.ru (Iskenderov Bahrain. MD. PhD. Professor at Therapy. Cardiology and Diagnostics Department).
Abstract
54 patients 42-65 years old with uncomplicated hypertension (stage 2) were studied. The 24-hour blood pressure (BP) monitoring and doppler-cchocardiograpy were performed at baseline and after 16 weeks of treatment. Patients were idomized to 2 groups. In the I st group patients received combination indapamidc with verapamil retard, and in 2nd group, ambination of indapamidc with amlodipine. The circadian rhythm of BP profile was normalized in 83.9 % of patients in 1st group and in 78,6 % of patients in the 2nd group. In the 1st group, the combination therapy is more effective in itients with diastolic left ventricular dysfunction (DDLV) type 1, non-dipper profile of circadian rhythm of BP, and with a hyperkinetic type of circulation. In the 2nd group, combination therapy was effective in patients with DDLV type 2-3 and with a hypokinetic type of circulation.
Keywords: hypertension, combined therapy, indapamidc, verapamil retard, amlodipine.
Статья поступит в редакцию: / 9.05.09. и принята к печати: 28.07.09.
Введение
Современная тактика антигипертензивной терапии предполагает широкое применение комбинаций различных классов антигипертензивных препаратов, что позволяет добиться быстрого и оптимального сни-
жения артериального давления (АД) [1-2]. Кроме того, комбинированная аитигипертензивная герапня обладает выраженным органопротективным эффектом, отличается хорошей переносимостью и выгодными фармакоэконо-мическими характеристиками, что способствует новы-
шснию приверженности больных к лечению [3]. Эти эффекты свойственны в первую очередь рациональным комбинациям препаратов, имеющих высокую терапевтическую эффективность и минимальные побочные действия компонентов. В Российских Национальных рекомендациях «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008) комбинации антагонистов кальция (АК) и диуретиков предложены как рациональные двухкомпонентные комбинации антигипертензивных препаратов 11], и в Рекомендациях Европейского обществ;) кардиологов (2007) данные комбинации отнесены в группу рекомендуемых для лечения АГ [4].
Учитывая различия фармакологических механизмов действия производных дигидропиридина и недигидро-пиридина на сердечно-сосудистую систему, требуется уточнение спектра терапевтического применения комбинаций диуретиков с различными производными ЛК [5-6]. Это объясняется тем, что, несмотря на общий механизм действия АК, то есть блокирование потенциалзависимых медленных кальциевых каналов L-типа, производные дигидропиридина обладаю! преимущественно вазосе-лективноегью, а производные недигидроииридина кардиоселективностью [7-8]. Следовательно, у разных производных АК механизмы гипотензивного эффекта, показания и противопоказания к применению, а также характер побочных действий принципиально различны [9]. Поэтому оценка взаимодействий производных дигидропиридина и недигидроииридина с индапамидом необходима для выбора оптимальных комбинаций с учетом разных аспектов артериальной гипертензии (АГ). Следует отметить, что исследования, посвященные изучению эффективности комбинаций диуретиков п АК, единичны, кроме тою, сравнительных клинических исследований эффективности комбинаций индапамида с различными производными АК не проводилось [10].
Цель исследования
Целью исследования явилась сравнительная оценка антигипертензивиого и кардиогемодинамических эф-фектов комбинаций индапамида ретард с верапамилом ретард и амлодигжном в зависимости от типов кровообращения, циркадного ритма АД и диастолической дисфункции левого желудочка у больных умеренной АГ.
Материалы и методы
В открытое клиническое исследование включили 59 больных (32 мужчин и 27 женщин) эссснциальной АГ (гипертонической болезнью) 2 степени. Возраст больных составил от 48 до 65 лег (в среднем 56,6 ± 2,4 года). Критериями исключения из исследования являлись: хроническая сердечная недостаточность III IV функционального класса (ФК), перенесенный мозговой инсульт, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, беременность, нестабильная стенокардия и ложно-рефрактерная АГ. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлена в 47,5 % случаев, сахарный диабет тип 2 — в 13,6%, стабильная стенокардия напряжения I II ФК в 22,0 % и избыточная масса тела (индекс Кетле > 25 кг/м-) — в 32,2 %.
Больные, получающие регулярно гипотензивны препараты, за 5-7 суток до начала исследования прекра щали их прием (период «вымывания»). Перед начала лечения все пациенты были рандомизированы на 2 сс поставимые группы. Больным 1-й группы (31 нацист назначали комбинацию индапамида ретард в дозе 1,5 mi сут. с верапамилом ретард (изоптином CP) в дозе 24 мг/сут. Во 2-й группе (28 пациентов) больные получал комбинацию индапамида ретард в дозе 1,5 мг/сут. и амло дипина (нормодипина) 10 мг/сут. Больные в исследован» были включены после подписания их информированног согласия. Протокол клинического исследования бы одобрен этическим комитетом института.
До и через 16 недель после лечения больны) проводили суточное мониторирование АД (СМАД) помощью аппарата АВРМ-02 («Meditech», Венгрия Интервал между измерениями АД составил днем 3 мин. и ночью 60 мин. По данным СМАД вычислял следующие показатели за сутки, день и ночь: величин! систолического и диастолического АД (САД, ДАД) степень ночного снижения (СПС) САД и ДАД; индекс! времени (ИВ) «нагрузки гипертензией» (ИВ САД, И! ДАД); показатели вариабельности САД и ДАД(ВарСА,£ ВарДАД), величины утреннего подъема (ВVГI) САД ДАД, частота сердечных сокращений (ЧСС). С учета значений суточного индекса САД и ДАД определял типы суточного профиля АД. В исходном состоянии 1-й группе суточный профиль АД типа диппер отмечали у 12 больных (38,7 %) и во 2-й группе — у 11 больны (39,3 %). Патологические типы суточного профиля АД -нон-диппер и найт-пикер— в 1-й группе выявлялись 17 и 2 больных (54,8 и 6,5 %) и во 2-й группе — у 15 и больных соответственно (53,6 и 7,1 %).
Состояние кардиогемодинамики изучали с пома щыо допилер-эхокардиографии на аппарате ALOK.J 1700 SSD. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислял) но формуле R. Devercux ct al. [II]. Величину ММ ЛЯ индексировали на площадь поверхности тела, опреде ляя индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). ГЛЖ диагностировали если величина ИММЛЖ превышала 125 г/м: у мужмш и 110 г/м- у женщин. Конечный диастолический и конеч ный систолический объемы ЛЖ (КДО, КСО) вычислял по формуле L. Teicholz et al. Также определяли ударны и сердечный индексы (УИ. СИ), фракцию выброс (ФВ), общее периферическое сосудистое сопротивлепи (ОПСС), скорость циркулярного укорочения миокард» альных волокон (Vcf) и размер левого предсердия (ЛП Измерение показателей трансмитрального диастол! ческою потока (ТМДП) проводили в апикальной четь рехкамерной позиции датчика в режиме импульсног допплеровского излучения. Определяли максимальнь скорости быстрого и медленного кровенаполнения Л) (Ve. Va), их соотношение (Ve/Va), время изоволюмнч! с ко го расслабления (ВИВР) и время замедления пото! (Тзам.) в фазу быстрого кровенаполнения ЛЖ. II известным критериям определяли типы кровообращ ния: гиперкинетический тип (ОПСС < 1500 дин*с*с\ и СИ > 3,2 л/мин./м2), эукинетический тип (ОПСС < 1501 до 1900 дин*с*сми СИ от 2,7 до 3,1 л/мин./м
^ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
И гипокинетический тип (ОПСС > 1901 дин»с*ем ' и | СИ<2,6л/мин/м:) [12].
Результаты оценивали с помощью компьютерной стической программы «Statistica lor Windows-6» с вменением параметрическог о и непараметрического методов. При правильном распределении признака (t-распределении) достоверность различий средних показателей оценивали с помощью t-критерия по юденту, а при неправильном распределении с мощью U-критерия Манна-Уитни. Данные пред-ены в виде М ± т. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты
Сравнительная оценка кардиогемодинамических ектов комбинированной терапии в группах вы-иларазличие с учетом типа кровообращения. Так, в 1-й группе наиболее выраженные сдвиги показателей ечены у больных с гиперкинетическим типом «ообращения. При этом достоверно уменьшилась ЧСС на 14±2уд./мин. (р<(),()1). За счет уменьшения ЧСС и УИ (в среднем на 17.1 %; р < 0,01) достоверно [«низился СИ (с 3,37 ±0,12 до 2,71 ±0,11 л/мин./м:; р < 0,001), а также уменьшилась ФВ (с 66,8 ± 2,3 до 60,1 ±2,1 %; р < 0,05). Несмотря на уменьшение сердечного выброса, ОПСС снизилось с 1401 ,8 ± 50,7 до 1220,8 ± 45,7 дин*с*см 5 (р < 0,05). В результате , достоверно уменьшились САД и ДАД: с 174,0 ± 5,7 до 133,8 ± 3,8 мм рг. ст. (р < 0.001) и с 105,3 ± 3,6 до 87,5 ± 2,5 мм рг. ст. (р < 0,01) соответственно. При эу- и гипокинетическом типах показатели насосной функции сердца и сократимости миокарда (УИ, СИ, ФВ и Vcf) изменились незначительно (р > 0,05). Однако снижение показателей постнагрузки (САД, ДАД и ОПСС) оказалось достоверным.
Во 2-й группе изменения показателей кардиоге-динамики во всех типах кровообращения имели огичную направленность, но были выраженными у больных с эу- и гипокинетическим типами. При исходно сниженной насосной функции сердца отмечено достоверное увеличение показателей У И, СИ и ФВ: в среднем на 16,5; 15,5 и 12,4% соответственно (р < 0,05). Изменения ЧСС были незначимыми (от -7 до+4 уд./мин.). Снижение ОПСС но сравнению с еркинетическим типом оказалось статистически ачимым (в среднем на 21,1 %; р < 0,001). Также верно уменьшились размеры ЛЖ КСО и КДО (в среднем на 12,9 и 9,1 % соответственно; р < 0,05). В результате объемной разгрузки ЛЖ достоверно еньшился ИММЛЖ: с 178,2 ± 5,7 до 160,7 ± 5.4 г/м2 (р < 0,05).
Известно, что наиболее частым поражением рдца при АГ является нарушение диастол и ческого венанолнения ЛЖ, которое нередко предшествует развитию ГЛЖ и сердечной недостаточности [8]. 'оэтому важным представляется изучение влияния мбинаций индапамида с всрапамилом ретард и одипином на показатели ТМДП, тем более что кар-темодинамические эффекты изучаемых А К разли-
Е =
< *
а. —
и]
Is 2 т = о
= п
<
оо г-
О ui -
= ?
s о
а во £ и
О |-
■с J
х е
и Е
г- " iE
ЕЕ — —
Е Н
'Л U
U <
Ш Е
3- r-t
5 < % =
ig и
° t Е О
si
f* Е
< и ■х Е Е М — f
= Z
Е S
гйпертензия
= К I- с
Г*
^ II
S 5
Н
е-
I
S И I- с
£
к gg»
^ II
о С
о
о
со
§ S
а Ü
чаются. Диастол и ческая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) была диагностирована у всех больных, ич них у 34 (57,6 %) выявлен I тип ДДЛЖ, у 8 (13,6 %) II тип (псевдонормальный) и у 17 (28,8%)— III тип (рестриктивный). При сравнительной оценке действия комбинированной терапии в зависимости от выраженности ДДЛЖ больных, имеющих II и 111 типы ДДЛЖ, объединили в одну группу исходя из того, что для них характерно наличие и систолической дисфункции сердца. Это обосновывается и тем, что динамика показателей ТМДП при II и III типах ДДЛЖ оказалась однонаправленной, отличаясь лишь ее выраженностью.
При изучении динамики показателей ТМД11 на фоне лечения были выявлены различия в зависимости оттипа ДДЛЖ. Так, в 1-й группе наиболее выраженные положительные изменения показателей ТМДП отмечены у больных с I типом ДДЛЖ (табл. I). 11ри этом показатели Va, ВИВР и Тзам. достоверно уменьшились в среднем на 17,8, 23,4 и 14,6 % соответственно. Наоборот, показатели Ve и. Ve/Va увеличились в среднем на 18,7 (р < 0,01) и 41,4% (р < 0,001) соответственно. При II и III типах ДДЛЖ и на фоне урежения ЧСС (в среднем на 13,4 %; р < 0,05) достоверным оказалось увеличение временных показателей ТМДП— ВИВР и Тзам.— в среднем на 15,4 и 13,5 % соответственно. Во 2-й группе наиболее выраженные сдвиги показателей ТМДП отмечены при II и III типе ДДЛЖ. В частности, показатели Ve и Ve/Va уменьшились в среднем на 17,3 (р < 0,01) и 24,6%
(р < 0,001) соответственно, приближаясь к нормативны) величинам. IУказатели Va, ВИВР и Тзам., наоборот, уве личились в среднем на 18,2; 10,8 и 11,1 % соответствен не Также достоверно уменьшились кардиометрически показатели — КДО, КСО и ЛП.
Изучение динамики показателей СМАД в сравни ваемых группах выявило некоторые различия в зависи мости от типа суточного профиля АД. Так, у больных) суточным профилем АД типа «диппер» среднедневны) показатели САД и ДАД в 1-й группе снизились больше чем во 2-й группе (табл. 2). Кроме того, на фоне леченш показатели ИВ САД и ИВ ДАД за сутки в 1-й групга (22,6 ± 0,7 и 21,5 ± 0,8 % соответственно) по сравнении со 2-й группой оказались ниже (26,0 ± 0,9 и 26,3 ± 0,8 °< соответственно). Снижение средних величин ЧСС в М группе оказалось достоверным как днем, так и ночью в среднем на 14,6 (р < 0,01) и 10,1 % (р < 0,05) соот ветственно.
У больных с типом суточного профиля АД «нон-дип пер» увеличение показателей СНС САД и СНС ДАД. также уменьшение средних ночных величин САД, ДА^ ИВ САД, ИВ ДАД и ЧСС в 1-й группе оказались боле выраженными, чем во 2-й группе (табл. 3). Поэтом на фоне лечения нормальный суточный профиль А, (тип «диипер») в 1-й группе составил 83,9% и во 2-группе 78,6 %. В обеих группах на фоне лечения н регистрировался тип суточного профиля АД «найт-пк кер» и резко уменьшилась частота типа «нон-диппер>
Таблица
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИ ГОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СУТОЧНЫМ ПРОФИЛЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ТИПА «ДИППЕР» (М ± т)
1-й группа (п = 12) 2-я группа (п = 11)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Суточные показатели:
САД. мм рт. ст. 165,0 ± 5,0 130,5 ± 4,3** 166.2 ±4,8 134,6 ±3,5**
ДАД, мм рт. ст. 96,9 ±3,1 83,2 ± 2,8** 97,3 ± 3,2 84,4 ±2,6**
ИВ САД, % 94,5 ± 3,2 22,6 ± 0,7*** 95,4 ± 3,0 26,0 ±0,9***
ИВ ДАД, % 95,2 ± 3,4 21,5 ± 0,8*** 95,7 ± 3,3 26,3 ± 0,8***
СНС САД, % 14,3 ± 0,6 15,2 ± 0,5 14,1 ±0,4 14,9 ± 0,5
СНС ДАД, % 13.9 ± 0,3 14,7 ±0,4 14,3 ± 0,3 14,2 ±0,4
ЧСС (день), уд./мии. 74,2 ± 2,5 63,4 ±2,2** 75.4 ± 2.9 72,6 ± 2,7
ЧСС (ночь), уд./мии. 58,2 ± 1,7 52,3 ± 1,6* 59,3 ± 1,7 56,0 ± 2,0
ВУП САД, мм рт. ст. 43,0 ± 1,3 30,5 ± 0,9* 42,3 ± 1,4 31,4 ± 1,2**
ВУП ДАД, мм рт. ст. 15,7 ± 0,6 12,4 ±0,4* 16,2 ± 0,5 12,5 ±0,4*
Дневные показатели:
САД, мм рт. ст. 173,9 ± 5,3 135,2 ± 4,1*** 174,0 ± 5,5 140,2 ±4,1***
ДАД, мм рт. ст. 106,4 ±3,4 87,0 ±2,7** 107,8 ± 3,4 90.7 ± 2,5**
ИВ САД, % 98,6 ± 3,0 33,4 ±1,1*** 98,5 ±3,1 35,6 ± 1.2***
ИВ ДАД, % 97,X ± 3,2 32,5 ± 0,9*** 98,0 ± 3,2 34.2 ±1,3***
Вар. САД, мм рт.ст. 15,0 ± 0,6 12,7 ± 0,4* 14,8 ± 0,5 13,3 ±0,4*
Вар. ДАД, мм рт.ст. 8,7 ± 0,3 7,6 ± 0,3* 9,1 ± 0,4 8,0 ±0,3*
Ночные показатели:
САД, мм рт. ст. 147,1 ± 4,1 116,4 ±3.4*** 148,6 ±4,4 120,6 ±3,7**
ДАД, мм рт. ст. 90,6 ±3,2 76,7 ± 2,5** 91,2 ±2,9 78,4 ± 2,4*
ИВ САД, % 91,5 ± 2,8 26,0 ± 0,8*** 92,0 ± 3,3 27,9 ± 1,0***
ИВ ДАД, % 92,1 ± 3,0 27,3 ± 1,1*** 91,8 ± 3,0 28,1 ± 1,2***
Вар.САД, мм рт. ст. 12,3 ± 0,5 10,7 ±0,3 12,5 ± 0,4 10,4 ±0,3*
Вар.ДАД, мм рт.ст. 7,9 ± 0,3 7,3 ± 0,4 8,2 ± 0,4 7,7 ± 0,3
Примечание: САД систолическое артериальное давление: ДАД диастолическое артериальное давление; СНС степень ночне снижения; ИВ индекс времени; Вар. вариабельность; ВУП величина утреннего подъема; ЧСС частота сердечных сокрашеш * — р < 0,05; ** р< 0,01; *** —р< 0,001.
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
птфтензйя
Таблица J
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОН ИГОРИ РОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СУТОЧНЫМ ПРОФИЛЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ТИПА «НОН-ДИППЕР» (М ± т)
1-я группа (п = 17) 2-я группа (п = 15)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Суточные показатели:
I САД, мм рт. ст. 166,0 ±5,0 130.5 ±3,6** 167,2 ±4,8 134,6 ±3,5**
1, ДАД, мм рт. ст. 102,9 ±3,6 86,2 ±3,1** 103,4 ± 3,2 89,4 ±2,3**
! ИВ САД, % 97,5 ± 3,2 30,6 ± 1,2*** 96,4 ± 3,4 32,7 ± 0,9***
ИВ ДАД, % 96,2 ± 3,4 28.5 ± 1,0*** 96,5 ± 3,3 ЗОЛ ±0,8***
j СНС САД, % 8,7 ± 0,3 13,9 ± 0,4*** 9.1 ± 0.3 12,5 ± 0.4**
СНС ДАД, % 8,6 ± 0,3 13,2 ± 0.4*** 8.5 ± 0,3 11,8 ±0.4**
i ВУПСАД, мм рт.ст. 39,0 ± 1,2 28,5 ±1,1** 41,3 ± 1.4 33,4 ± 1,2*
ВУПДАД, мм рт.ст. 14,2 ± 0.4 11,5 ±0,3** 14,5 ±0,4 12,3 ±0.4*
I ЧСС (день), уд./мии. 73.2 ± 2,6 66,4 ±2,4** 74,4 ± 2,9 72,6 ± 3,2
1 ЧСС (ночь), уд./мин. 67,6 ± 2,2 58,3 ± 1.6** 68,2 ± 1,7 63,0 ± 2,3
Дневные показатели:
САД, мм рт. ст. 172,9 ±5,3 140,2 ± 3,7*** 173,0 ±5,5 142,2 ± 3,8***
ДАД, мм рт. ст. 106,4 ± 3,4 88,3 ±2,8** 105,8 ± 3,3 90,1 ±2,9**
| ИВ САД, % 98,2 ± 3,2 32,4 ± 1,2*** 98,5 ± 3,4 34,6 ± 1,4***
ИВ ДАД, % 97,3 ±3,1 30.5 ± 0,9*** 97,0 ± 3,2 33,1 ± 1,2***
I Вар. САД, мм рт.ст. 15,6 ± 0,5 13,3 ±0,4* 16,3 ± 0,5 14,2 ±0,4*
1 Вар. ДАД, мм рт.ст. 10,7 ±0,3 8,5 ± 0,3* 11,4 ± 0,4 8,7 ±0,3*
Ночные показатели:
; САД, мм рт. ст. 158.4 ±4.2 | ] 9,4 ± 3,4*** 157,5 ±4,4 124,6 ±3,1**
ДАД, мм рт. ст. 97,6 ± 3,2 78,7 ± 2,6** 98,2 ± 3,0 82,4 ± 2,5**
ИВ САД, % 98,5 ± 2,8 28,0 ± 1,1*** 99,0 ± 2,3 33,9 ± 1,0***
ИВ ДАД, % 99,1 ± 3,0 29,5 ± 1,0*** 98,8 ±3.1 35,1 ± 1,2***
Вар.САД, мм рт.ст. 15,0 ± 0,5 12,2 ±0,4** 14,6 ±0,4 12,4 ±0,4*
1 ВарДАД, мм рт.ст. 10,7 ±0,3 8,1 i 0,3** 11,2 ± 0,4 9.7 ± 0,3*
Примечание: САД систолическое артериальное давление; ДАД диастолическос артериальное давление; СНС степень ночною нжения; ИВ—индекс времени; Вар. вариабельность; ВУГ1 величина утреннего подъема; ЧСС частота сердечных сокращений; • — р < 0.05; ** — р < 0.01; *** р< 0,001.
Также отмечено существенное снижение САД и/или ДАД в ночные часы (тип «овер-диппер»): в 1-й группе у 9,7% и во 2-й группе у 7.1 % больных. Однако что не было связано с возникновением эпизодов «нагрузки тотензией» и объясняется более высокой физической шюстью больных в дневные часы, а также блокадой эгуморальной активности (симпатикотонии) вера-«илом ретард в 1 -й группе.
Необходимо отметить, что число ответивших на лечение больных (респондеров) в сравниваемых группах гавило 100 %, при этом в 1-й группе целевые уровни АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) были достигнуты в 87,1 % случаев и во 2-й группе— в 82.1 % случаев. Важно, что ни одного случая выбытия из исследования из-за развития побочных действий компонентов лечения не аблюдалось.
Обсуждение
В последнее время в многоцентровых клинических ледованиях проводится в основном сравнительная [енка эффективности и безопасности комбинированных препаратов с фиксированными дозами компонентов или комбинаций разных классов гипотензивных препаратов в определенных дозах компонентов [10, 13]. Результаты проведенного нами исследования показывают, что, несмотря на почти сопоставимую гипотензивную эффективность комбинаций индапамидас верапамилом ретард иамлодипином, выявлены различия кардиогемодинами-
ческих эффектов этих комбинаций. При этом различие терапевтического эффекта комбинаций диуретика и АК определяется в основном отличительными фармакологическими свойствами АК, что необходимо учитывать при дифференцированном выборе соответствующей комбинации.
Показано, что у больных с патологическими типами суточного профиля АД— «нон-диппер» и «найт-пи-кер» предпочтительно использование комбинации индапамида с верапамилом ретард, гак как нейрогумо-ральная блокада, вызываемая верапамилом, обеспечивает преобладающую нормализацию циркадного ритма АД. Также выявлено, что при I типе ДДЛЖ, обусловленном нарушением активной релаксации ЛЖ, именно комбинация индапамида с верапамилом ретард максимально оптимизирует показатели трансмитрального диастоли-ческого потока. При II и III типах ДДЛЖ, характеризующихся снижением сократимости и насосной функции ЛЖ, комбинация индапамида с амлодипином гемодина-мически целесообразна и существенно улучшает диасто-лическую и систолическую функции ЛЖ.
Для обоснования рациональности комбинаций индапамида с АК необходимо учитывать взаимодействия этих препаратов. Так, у индапамида и АК, особенно у производных дигидропиридина, имеются синергические сосудистые механизмы [7, 14-15]. Известно, что ипда-памид, как и АК, снижает внутриклеточное содержание кальция, а также повышает синтез проста! ландина ПГЕ,
и простациклина эндотелием сосудистой стенки и является агонистом в отношении калиевых каналов клеточных мембран [15]. Кроме того, индапамид и АК обладают синергическим натрийуретическим действием. Еще одним важным аспектом взаимодействия индапамида и АК является эффект нейрогуморальной блокады [11, 16]. Известно, что производные недигидропиридина подавляют симпатоадреналовую активность и уменьшают содержание катехоламинов в крови [9, 10], а индапамид за счет усиления натрийуреза вызывает снижение реактивности сосудистой стенки к катехоламинам [2, 15].
Таким образом, синергические терапевтические эффекты АК и индапамида, с одной стороны, и различие фармакологических механизмов АК, с другой, являются достаточными аргументами для широкого применения комбинаций АК и индапамида в лечении различных аспектов АГ. Показано, что комбинация индапамида с ве-рапамилом ретард предпочтительна при гиперкинетичсс-ком типе кровообращения, типах «нон-диппер» и «найт-пикер» циркадного ритма АД и у больных с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ (I тип ДДЛЖ). Комбинация индапамида с амлодипином имеет преобладающий терапевтический эффект при эу- и гипокинетическом типах кровообращения и ДДЛЖ, сопровождающейся явлением сердечной недостаточности (II и III типы ДДЛЖ).
Литература
1. Диагностика и лечение артериальной гипертеизии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр)// Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008. №6 (Нрнл. 2). — С. 3 32.
2. Чазова И.Е., Бойцов С.Л., Остроумова О.Д. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией // Методическое письмо. — М. : «Атмосфера», 2004. — 48 с.
3. Lefrandi J.D.. Heitmann J.. Sevre S. et al. The effects of dihydro-pyridine and phenylalkylamine calcium antagonist classes on autonomie function in hypertension: the VAMPHYRE study //Am. J. Hypertens. 2001. — Vol. 14, № II. Pt. I. P. 1083 10X9.
4. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (EUS) and the European Society of Cardiology (ESC)// Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. P. 1462 1536.
5. Staessen J., Ji-Ciuang Wang, Thijs 1.. Calcium channel blockade and cardiovascular prognosis: recent evidence from clinical outcome trail //Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol. 15, № 7, Pt. 2. P. X5S-93S.
6. Devereux R., Rcichek N. Echocardiography assessment of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method // Circulation. — 1977. — Vol. 55. № 4. — P. 613-618.
7. Aberncthy D.R., Schwartz J.B. Calcium-antagonists drugs // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341, № 19. — P. 1447 1457.
X. Марцевич C.K). Антагонисты кальция: выбор терапии при артериальной гипертонии// Артериальная гипертония. 2004. №4. — С. 193-198.
9. Opie L., Schall R. Evidence-based evaluations of calcium channel blockers for hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. — Vol. 39, №2.— P. 315 322.
10. The ALL! 1 AT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker versus diuretic (ALLHAT) //J.Am. Med. Ass. 2002. — Vol. 2XX, № 23. — P. 29X1-2997.
11. Noll G., Luschcr Т.К. Comparative pharmacological properties among calcium channel blockers: T-channcl versus 1.-channel blockade // Cardiology. — 199X. Vol. X9 (Suppl. I ). — P. 10 15.
12. Кушаковский M C. Гипертоническая боле он, (')ссснциальная гииертензия): причины, механизмы, клиника, лечение. СПб. : СО-ТИС, 1995. —320 с.
13. Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A. et al. Morbidity and mo tality in patients randomized to double-blind treatment with a long-actii calcium channel blocker or diuretic in the international nifedipine (¡11 study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) Lancet. — 2000. — Vol. 356, № 9227. — P. 366-372.
14. Eisenbcrg M.J.. Brox A., Bestawros A.N. Calcium channel bloc ers // Am. J. Med. — 2004. - Vol. 116. № I. — P. 35-43.
15. Недогода С.В. Диуретики при артериальной гипертензин. ■ М.: ООО «МАИ», 200Х. — 175 с.
16. Black H.R., Elliott W.J.. Grandits G. et al. Principal resul of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Ei Points (CONVINCE) trial // J. Am. Med. Ass. — 2003. — Vol. 28 №16. P. 2073 2082.
