CC BY
25
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ГЕМОДИНАМИКУ, ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У ПОДРОСТКОВ
С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1 2 Логачева И. В. , Гуничева Е. А.
Цель. Оценить влияние дозированных физических нагрузок и индапамида с замедленным высвобождением на основные показатели суточного профиля АД, гемодинамики и функции эндотелия у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) I степени.
Материал и методы. Обследовано 114 подростков мужского пола (средний возраст - 16,6±0,12 лет) с ЭАГ и 27 здоровых юношей. Больные распределены в 3 группы. В I группу (37 чел.) включены подростки с лабильным характером гипертензии по СМАД, которым рекомендовались дозированные аэробные физические нагрузки (ДАФН). Пациентам II группы (41 чел.) назначался инда-памид ретард (Арифон ретард/'Servier", Франция) по одной таблетке (1,5 мг] утром. У больных III группы (36 чел.) применялась сочетанная терапия ДАФН и индапамидом ретард. Во II и III группы включили больных со стабильной формой гипертензии. Длительность лечения составляла 6 месяцев. Программа обследования включала анализ суточного мониторинга АД, данных эхокардиографии, велоэргометрии, эндотелий-зависимой вазодилатации, эндотелина-1.
Результаты. У подростков с ЭАГ I степени по СМАД выявлена лабильная и стабильная форма АГ. ДАФН восстанавливали суточный профиль АД, улучшали функцию эндотелия, оказывали положительный гемодинамический эффект у больных лабильной АГ. При стабильной форме АГ индапамид с замедленным высвобождением демонстрировал быструю и устойчивую нормализацию АД, восстанавливал функцию эндотелия, уровень эндоте-лина-1, показатели ВЭМ. Сочетание дозированных аэробных физических нагрузок с лекарственным методом терапии (индапамид ретард) при стабильной ЭАГ у больных высокого риска обладает равноценным антигипертензив-ным эффектом, как и назначение одного препарата, оптимизирующего функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Заключение. Дозированные физические нагрузки целесообразно использовать у больных с лабильной формой ЭАГ У подростков при стабильном характере эссенциальной гипертензии эффективно и безопасно применение
Результаты многочисленных современных научных и практических исследований свидетельствуют о росте и социальной значимости эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) среди детей и подростков [1,2]. Получены неоспоримые доказательства влияния артериальной гипертензии (АГ), возникающей в подростковом возрасте на дальнейший прогноз и сердечно-сосудистую смертность [3]. Однако патогенез формирования ЭАГ у детей и подростков изучен недостаточно. Ситуация осложняется, как справедливо указано в "Российских рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков", недостаточной научной базой данных, касающихся применения тех или иных лекарственных препаратов в подростковом возрасте, отсутствием четких возрастных формулярных рекомендаций [4]. Серьезной проблемой является низкая информированность населения (особенно родителей) и недостаточный охват лечением подростков, больных АГ [5]. Оптимизация физической активности — один из стандартов лечения больных ЭАГ. Анализ литературных публикаций указывает на благоприятное влияние аэробных физических
ретардной формы индапамида (как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ДАФН), нормализующего суточный профиль АД, оказывающего кардио-и вазопротективный эффект
Российский кардиологический журнал 2013; 1 (99): 98-103
Ключевые слова: подростки, эссенциальная гипертония, индапамид ретард, физические нагрузки.
1 ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ, кафедра госпитальной терапии, ГУЗ Республиканский клинический диагностический центр МУЗ УР, Ижевск, Россия.
Логачева И. В.*- д. м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, Гуничева Е. А.- к. м.н., детский кардиолог клинического диагностического центра.
Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АД - артериальное давление, ВЭМ - велоэргометрия, ДАФН - дозированные аэробные физические нагрузки, ДП - двойное произведение, ЖКА - жесткость крупных артерий, ИВ САД/ДАД - индекс времени систолического/диастоличе-ского АД, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, ПА -плечевая артерия, ПАД - пульсовое артериальное давление, САД/ДАД -систолическое/диастолическое АД, СМАД - суточное мониторирование АД, Ср АД - среднее АД, ТФН - толерантность к физической нагрузке, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия, ЭТ-1 - эндотелин.
Рукопись получена 09.01.2013 Принята к публикации 24.01.2013
нагрузок на течение ЭАГ в молодом возрасте [6]. В то же время отсутствуют данные о влиянии физических нагрузок на функцию эндотелия, центральную гемодинамику. Медикаментозная лекарственная терапия у подростков базируется, в основном, на небольшой серии клинических исследований [2—4]. По многим лекарственным препаратам вынесены особые замечания, включающие определенные предостережения, указана вероятность возникновения побочных явлений [7]. По-другому выглядит индапамид с контролируемым высвобождением, лечение которым позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, связанных, в частности, с применением других тиазидных диуретиков [8, 9]. Однако углубленных исследований ЭАГ у подростков, касающихся влияния индапамида ретард на циркадный профиль АД, функцию эндотелия практически не проводилось. Несомненный интерес представляет сравнительный анализ применения медикаментозной терапии и влияния аэробных нагрузок на течение ЭАГ у подростков, а также совместное их использование в целях повышения эффективности и безопасности терапии ЭАГ.
Цель — оценить влияние дозированных физических нагрузок и индапамида с замедленным высвобождением на основные показатели суточного профиля АД, гемодинамики и функции эндотелия у подростков с ЭАГ I степени.
Материал и методы
На базе детского кардиологического отделения поликлиники и отделения артериальной гипертензии ГУЗ "Республиканского клинического диагностического центра" МЗ УР проведено открытое рандомизированное исследование. Методом случайного отбора в него было включено 114 подростков мужского пола с ЭАГ I степени (группа наблюдения) и 27 здоровых юношей. Средний возраст больных составил 16,6+0,12 лет. Критерием включения в исследование являлись лица призывного возраста с ЭАГ I степени, высоким риском, со средним уровнем САД и (или) ДАД, измеренными трижды, превышающими значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. В исследование не включались подростки с симптоматической АГ, избыточной массой тела, поражением органов-мишеней, сахарным диабетом, а также, если сам подросток или его родители не подписали информированного согласия на участие в исследовании.
Больные (114 человек) распределены в 3 группы. В I группу (37 чел.) — включены юноши с лабильным характером гипертензии по СМАД, которым рекомендовались дозированные аэробные физические нагрузки (ДАФН) продолжительностью по 40—60 минут 5 раз в неделю. Пациентам II группы (41 чел.) назначался индапамид ретард (Арифон ретард, "Servier", Франция) по одной таблетке (1,5 мг) утром. У больных III группы (36 чел.) применялась сочетанная терапия ДАФН (по 40—60 мин 5 раз в неделю) и индапамидом ретард (1,5 мг/сут). Во II и III группы включались больные со стабильной формой ЭАГ. До начала исследования больные всех трех групп не получали медикаментозной антигипертен-зивной терапии. Длительность лечения составляла 6 месяцев. В результате терапии считалось необходимым достижение целевого уровня АД, не превышающего значения 90 процентиля кривой распределения АД для данного возраста, пола, роста.
У всех подростков методом ЭхоКГ в М-режиме по стандартной методике определяли основные показатели, характеризующие функцию миокарда: ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Эластические свойства крупных артерий или упругость артериальной стенки представляли в виде показателя жесткости крупных артерий (ЖКА), определяемого как отношение пульсового артериального давления (ПАД) к ударному объему (УО). Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось
путем изучения толерантности к физической нагрузке (велоэргометр фирмы "KETTLER", Германия). В динамике проводилась оценка систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) на пике нагрузки, толерантности к физической нагрузке (ТФН), двойного произведении (ДП), определяемого произведением САД и частоты сердечных сокращений/100. Для оценки эндотелий — зависимой дилатации проводилась проба с реактивной гиперемией на аппарате «ALOCA-4000», рассчитывался прирост диаметра плечевой артерии (ПА). Определение содержания эндотелина (ЭТ-1) в плазме крови проводилось с помощью набора диагностических реагентов производства фирмы «Biomedica Medizprodukte GmbH & CoKG» (Австрия).
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Biostat» и «Statistica for Windows 6,0». Данные представлены в виде M±m, где M—сред-нее, m—стандартная ошибка. При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения в случае выявления достоверных различий. При оценке качественных признаков использовали критерий '. Связи между показателями выявлялись с помощью корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену, а также — с использованием регрессионных моделей с определением для значимых предикторов отношения шансов (ОШ, odds ratio) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для всех видов анализа проводили оценку репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ факторов риска у всех больных ЭАГ (I — III группы) выявил отягощенную наследственность в 92,1%, стрессовые ситуации — в 50,9%, курение — в 47,4%, употребление алкоголя — в 35,9%, наличие гиподинамии у 24,6%, дислипидемии у — 14,0%. Сочетание трех и более факторов риска отмечалось у 98 человек (85,9%), которое и определяло высокий риск развития АГ у подростков. Исходные суммарные показатели "офисного" АД свидетельствовали о I степени АГ, при этом уровень САД/ДАД составлял 148,4±1,4/85,1±1,1 мм рт.ст. (табл. 1). Величина среднего и пульсового АД также превышала норму и регистрировалась на уровне соответственно 99,7±1,4 и 63,2±1,4 мм рт.ст. Известно, что основным фактором, обуславливающим повышение ПАД, является увеличение жесткости крупных артерий. При оценке суммарного показателя жесткости крупных артерий (ЖКА) у больных ЭАГ он оказался 0,74±0,03 против 0,64±0,02 мм рт.ст./мл в группе здоровых подростков (р<0,01). Снижение эластических свойств аорты, выявленное у подростков с ЭАГ, спо-
Таблица 1
Динамика "офисного" САД/ДАД и показателей суточного мониторирования АД (мм рт.ст.) у подростков с АГ
в процессе терапии(М±т)
Артериальное I группа(n=37) II группа (n=41) III группа (n=36)
давление исходно через 6 мес Ad,% исходно через 6 мес Ad,% исходно через 6 мес Ad,%
"Офисное" САД 147,6±1,5 116,8±1,4*** -20,9 148,6±1,3 115,3±1,5*** -22,4 148,9±1,3 113,8±1,4*** -23,6
"Офисное" ДАД 83,9±1,4 72,5±1,8*** -13,6 85,3±1,1 70±1,4*** -17,9 86,2±0,9 70±1,3 *** -18,8
Пульсовое АД 63,7±1,6 43,3±1,5*** -32,0 63,3±1,4 45,3±1,7*** -28,4 62,7±1,3 43,8±1,8*** -30,1
Среднее АД 97,7±1,4 85,9±1,2*** -12,1 100,4±1,5 84,4±1,4*** -15,9 101,1±1,3 85,7±1,5*** -15,2
Систолическое АД
день 140,1±1,2 118,3±1,8*** -15,6 140,4±1,9 114,6±1,4*** -18,4 140,5±1,2 114,8±1,4*** -18,3
ночь 117,5±1,5 109,2±2,2** -7,1 119,0±1,6 110,9±1,6*** -6,8 120,3±2,2 110,1±1,6*** -8,5
Диастолическое АД
день 77,3±1,5 71,9±1,2** -6,9 81,2±1,6 74,1 ±1,8** -8,7 83,0±1,6 72,7±1, 1 *** -12,4
ночь 65,3±2,1 60,1±1,5* -7,9 68,2±2,2 61,3±1,9* -10,1 66,9±1,7 62,8±1,7 -6,1
ИВ САД день,% 48,5±3,3 26±2,5*** -46,4 57,9±3,7 26,9±2,5*** -53,5 53,9±4,1 21,3±3,6*** -60,5
ИВ САД ночь,% 39±4,6 19,8±1,7*** -49,2 39,9±3,5 19,7±2,7*** -50,6 44,5±5,9 22,3±2,7*** -49,9
ИВ ДАД день,% 31,1±3,6 18,5±3,2** -40,5 35,8±5,2 17,9±4,3** -50,0 32,8±4,9 19,8±3,2* -39,6
ИВ ДАД ночь,% 26,6±3,4 15,9±1,5** -40,2 32,6±6,7 14,8±1,9** -54,6 23,7±2,3 17,9±1,7* -24,5
Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - различия по сравнению с исходными значениями. Сокращения: ИВ САД/ДАД - индекс времени, САД/ДАД - систолическое/диастолическое АД.
собствовало формированию структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов. Подростки, включенные в исследование, в основном, имели изолированную систолическую форму АГ, которая была зарегистрирована у 92 человек (80,8%), систоло-диа-столическая гипертензия обнаружена у 22 больных (19,4%). Кроме того, показатели индексов времени для САД и ДАД подтверждали изолированную систолическую АГ. Повышение индекса времени для САД или ДАД более 50% свидетельствовало о стабильной форме АГ, индекс времени менее 50% служил критерием лабильного характера гипертензии. Больных с лабильным характером гипертензии оказалось 37 человек (32,5%), со стабильной формой АГ — 77 человек (67,5%). В связи с указанным, при лабильном характере гипертензии (I группа) назначались ДАФН, при стабильной форме АГ — медикаментозная терапия (индапамид ретард) или сочетание ДАФН и индапамида ретард (II и III группы). Параметры центральной гемодинамики у подростков группы наблюдения характеризовались усилением сократительной способности миокарда. Так, у больных с ЭАГ I степени общая величина УО и МОК была соответственно 86,4±3,5 мл и 5,1+0,5 л/мин, что достоверно выше в сравнении с группой здоровых подростков (75,9+1,4 и 4,0+0,1; р<0,01 и р<0,05). В то же время в группе гипертензивных лиц отмечено достоверное снижение ОПСС, показатель которого составил 1569,3 + 31,03 дин/сек/см против 1705,6+27,8 дин/сек/см-5 у здоровых подростков.
Увеличение УО, МОК и снижение ОПСС у больных с ЭАГ свидетельствовало о формировании гиперкинетического типа кровообращения, характерного для начальных форм АГ. Мощным вазоконстриктором и предиктором многих сосудистых осложнений является эндотелин-1. В нашем исследовании определение уровня ЭТ-1 в плазме крови проводилось у 30 больных ЭАГ. При этом у 22 больных (73,3%) содержание ЭТ-1 составило 0,61+0,08 моль/мл, что достоверно превышало нормальные значения этого параметра у здоровых лиц — 0,34+0,01 фмоль/мл (р<0,01). У 8 человек (26,7+8,1%) эндотелин-1 в плазме крови не обнаруживался. У подростков с АГ уровень эндотелина-1 прямо коррелировал с величиной среднего АД (г=0,33; р<0,01), САД - день (г=0,25; р<0,05), САД- ночь (г=0,3; р<0,01).
Как известно, основной целью лечения АГ у подростков является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых осложнений. У больных АГ I степени в I группе (лабильный характер гипертензии по СМАД) к концу 4-й недели после начала использования режима дозированных аэробных физических нагрузок регистрировалось высокое нормальное АД: уровень САД/ДАД составлял 129,3+1,1/76,5+1,7 мм рт.ст., через 6 месяцев величина САД/ДАД нормализовалась (р<0,001). При стабильной АГ (II и III группы) после 4-х недель использования индапамида ретард и сочетания его с физическими аэробными нагрузками, регистрировался нормальный уровень
Таблица 2
Данные велоэргометрической пробы у подростков с артериальной гипертензией ^±m)
Показатели I группа(n=37) II группа (=41) III группа (n=36)
до лечения через 6 мес Ad,% до лечения через 6 мес Ad,% до лечения через 6 мес Ad,%
САД на пике нагрузки (мм рт.ст) 193,7±2,2 168,7±3,0*** -12,9 200,0±2,3 167,5±5,5*** -16,3 199,5±2,2 174,4±3,4*** -12,6
ДАД на пике нагрузки (мм рт.ст.) 86,4±2,3 75,0±2,6*** -13,2 86,7±3,5 80,4±2,8 -7,3 92,7±2,9 74,6±3,1*** -19,5
ЧСС на пике нагрузки (уд/мин) 168,1±3,2 170,3±2,7 1,3 168,5±1,7 168,0±1,9 -0,3 160,4±4,0 164,9±3,4 2,8
Толерантность к физической нагрузке (ТФН), Вт 140,8±5,1 179,6±4,9*** 27,6 129,4±4,6 134,2±5,5 3,7 126,2±5,1 161,0±4,6*** 27,6
Двойное произведение (ДП), усл. ед. 319,3±6,01 286,7±4,9 -10,2 333,8±5,4 281,1±7,9 -15,8 333,8±5,4 281,2±7,6 -15,8
Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - различия по сравнению с исходными результатами. Сокращение: ЧСС - частота сердечных сокращений.
САД/ДАД, соответственно 124,7+1,3/75,2+1,6 и 121, 7+1,2/73,3+1,8 мм рт.ст., который поддерживался на нормальных цифрах на протяжении последующих 5 месяцев терапии (р<0,001). Подобная динамика САД/ДАД регистрировалась как в дневное, так и в ночное время (табл. 1). То есть, значения АД у подростков не превышали 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста, что свидетельствовало об эффективности медикаментозной терапии индапамидом ретард и его сочетанием с физическими нагрузками. При сравнении индексов времени САД обнаружено достоверное снижение этого показателя как в дневное, так и в ночное время суток во всех трех группах исследуемых больных. Однако более выраженное снижение ИВ САД наблюдалось в группах больных, где был использован индапамид ретард. Несмотря на изолированную систолическую АГ, у большинства больных во всех группах отмечалось выраженное снижение ИВ ДАД как днем, так и ночью (р<0,05). Анализ циркадного профиля АД показал увеличение числа "дипперов" по САД на 5,5; 29,3 (р<0,01) и 22,2% (р<0,05) в I, II и III группах соответственно. Число "нондипперов" по САД в I, II и III группах уменьшилось на 10,8; 26,8 (р<0,001) и 13,9% соответственно. Таким образом, нормализация циркадного профиля САД была более выраженной среди больных, для лечения которых использовался индапамид ретард. Подобная результативность индапамида но только у взрослых больных АГ, была отмечена в широких клинических исследованиях, в которых показано, что у больных с мягкой и умеренной гипертонией индапамид ретард превосходил по эффективности снижения САД препараты других классов [10,11]. Заметим, что существенной разницы в отношении динамики суточного профиля АД между больными II и III группы не выявлено (р>0,05).
Одним из проявлений воздействия физических тренировок на АД является изменение гемодинамики, которое можно проследить по результатам ВЭМ пробы до и после проведенной терапии (табл. 2). Оказалось, что показатели САД/ДАД на нагрузку снижались во всех группах наблюдения, в то время как достоверного изменения уровня ЧСС при ВЭМ пробе в ходе терапии ни в одной из групп получено не было. Следует отметить более выраженное снижение ДП в группах, где применялся индапамид ретард: на 15,8% (р<0,001). Снижение гемодинамической нагрузки у подростков II и III групп обусловлено, вероятно, более выраженным терапевтическим эффектом, оказываемым медикаментозной терапией. Регулярные занятия ДАФН у больных I и III групп способствовали росту толерантности к физическим нагрузкам (р<0,001).
Критерием включения в настоящее исследование являлись подростки с ЭАГ I степени, при которой отсутствует поражение органов-мишеней. В связи с этим достоверные различия между группами наблюдения и группой здоровых подростков, касающиеся функциональных параметров сердца, отсутствовали. К концу курсового лечения отмечено снижение уровня МОК во всех группах (p>0,05), что можно было интерпретировать как умеренное уменьшение гиперкинетического типа кровообращения и выраженное снижение показателя ЖКА (р<0,01). Наиболее значительное восстановление эластических свойств крупных артерий зарегистрировано у больных, для лечения которых использовался индапамид ретард.
У подростков с АГ исходно выявлена генерализованная дисфункция эндотелия, сопровождающаяся недостаточной вазодилатацией ПА, повышенным содержанием эндотелина-1 в плазме крови (табл. 3). Относительный прирост диаметра ПА был досто-
Таблица 3
Динамика показателей ЭхоКГ у больных с АГ на фоне терапии
Показатели I группа(n=37) II группа (n=41) III группа (n=36)
до лечения через 6 мес Ad,% до лечения через 6 мес Ad,% до лечения через 6 мес Ad,%
ФВ,% 69,3±0,9 68±1,2 -1,9 70,9±1,1 |70,3±1,3 - 67,8±1,1 69,3±1,0 2,2
УО, мл 87,3±3,1 83,9±2,3 -4,0 83,3±3,9 77,7±3,2 -6,7 88,7±3,6 83,8±2,7 -5,5
МОК, л/мин 4,8±0,1 4,6±0,2 (-4,2 5,4±0,6 4,7±0,4 -12,9 5,04±0,7 4,5±0,1 -10,7
ОПСС, дин/см/сек-5 1628,3±29,6 1574,2±26,9 -3,3 1487,4± 31,1 1574,1± 26,4 5,8 1592,1± 32,4 1610,3± 27,5 1,1
ЖКА, мм рт.ст. 0,73±0,04 0,52±0,03*** -28,8 0,76±0,02 0,58±0,04*** -23,7 0,72±0,03 0,53±0,02*** -26,4
ПА,% 7,6±0,4 9,7±0,5*** 27,6 7,7±0,5 10,6±0,4 37,7 7,7±0,8 10,9±0,4 41,6
Эндотелин-1, моль/мл 0,5±0,01 0,2±0,01* -60,1 0,7±0,01 0,2±0,01 -71,4 0,6±0,01 0,2±0,01 -66,8
Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - различия по сравнению с исходными значениями.
Сокращения: ЖКА - жесткость крупных артерий, МОК - минутный объем кровообращения, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, ПА -плечевая артерия, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса.
верно ниже в группе больных с ЭАГ, чем в группе здоровых подростков, где он составлял 10,9+1,6% (ОШ=0,0226; 95% ДИ - от 0,0051 до 0,0996; р<0,0001). По результатам анализа критерия соответствия выявлена существенная разница по уровню прироста ПА у больных АГ и у здоровых лиц (х2=11,48; n'=1; р<0,001). В ходе проведенной терапии прирост диаметра ПА составил 27,6; 37,7 и 41,6% (р<0,001) соответственно в I, II и III группах. Наиболее выраженный прирост вазодилатации отмечен у больных II и III групп, использующих в качестве лечения инда-памид ретард. Величина биохимического маркера эндотелиальной дисфункции — эндотелина-1, исходно содержащегося в плазме крови больных, к концу 6-месячной терапии достоверно уменьшилась у пациентов II и III групп: на 71,4% (р<0,001) и 66,8% (р<0,01) соответственно, в то время как у больных I группы снижение составило 60,1% (р<0,05). Таким образом, у подростков — гипертоников при ЭАГ I степени регистрировалось нарушение, прежде всего, функции эндотелия (уменьшение вазо-дилатации, повышение уровня эндотелина-1). Анти-гипертензивная терапия восстанавливала вазодила-тирующую функцию эндотелия, нормализовала значение эндотелина-1. В сравнительном отношении лучший эффект отмечался при сочетанном использовании ДАФН и индапамида ретард, по сравнению с изолированным применением ДАФН. За период наблюдения подростков с АГ во II ИР и III Н+ИР группах, использующих в терапии препарат индапа-мид ретард в течение 6 мес., побочных явлений зарегистрировано не было.
Таким образом, у больных с ЭАГ I степени выявлены различные формы АГ (лабильная и стабильная), сопровождающиеся нарушением гемодинамики и эндотелиальной функции. Использование длитель-
ного немедикаментозного лечения (дозированные аэробные физические нагрузки) при лабильной артериальной гипертензии и медикаментозной терапии (индапамид с замедленным высвобождением) при стабильной форме АГ демонстрирует устойчивую нормализацию АД, восстанавливает суточный профиль АД и вазодилатирующую функцию эндотелия, уменьшает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Сочетание дозированных аэробных физических нагрузок с лекарственным методом терапии (индапамид ретард) при стабильной АГ обладает равным антигипертензив-ным и вазодилатирующим эффектом, но в большей степени увеличивает толерантность физических нагрузок.
Выводы
1. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией I степени на основании использования метода СМАД выявлены различные формы АГ: лабильный характер гипертензии — у 32,5%, стабильная форма — у 67,5% больных. При ЭАГ I степени установлен гиперкинетический тип циркуляции, выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, снижение вазодилатационного потенциала эндотелия сосудов, повышение в плазме крови мощного вазоконстриктора — эндотелина-1. Показано существование взаимосвязи между различными значениями АД (САД/ДАД в дневные и ночные часы, Ср АД) и уровнем эндотелина-1.
2. Длительное немедикаментозное лечение (дозированные аэробные физические нагрузки) при лабильной артериальной гипертензии способствует достижению целевого уровня АД через 6 месяцев регулярных тренировок, восстановлению суточного профиля АД, улучшению вазодилатирующей функ-
ции эндотелия, оказывает положительный гемодина-мический эффект, повышает толерантность к физическим нагрузкам.
3. Индапамид с замедленным высвобождением при стабильной форме ЭАГ I степени демонстрирует устойчивую нормализацию АД после 4-х недель терапии, снижает как основные (Ср.САД/Ср.ДАД, Ср. ПАД за сутки), так и дополнительные (индексы «нагрузки давлением») показатели суточного профиля АД у больных с ЭАГ высокого риска, восстанавливает вазодилатирующую функцию эндотелия, уменьшает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
4. Сочетание дозированных аэробных физических нагрузок с лекарственным методом терапии (индапа-
Литература
1. Recommendations about prevention of cardiovascular diseases at children's and teenage age. Russian recommendation. 2012. Russ J Cardiol 2012; 6 (96): 1 —40, Suppl.1. Russian (Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации 2012. Российский кардиологический журнал 2012; 6 (98): 1-40, приложение 1).
2. Blood Pressure in Children and Adolescents/U. S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute 2005:1-48.
3. Shlyakhto E. V. Patogenesis of a hypertensive illness (An essential hypertension). Guide to an arterial hypertension.Eds.: E. I. Chazova, I. E. Chazova. M: Media of the Physician; 2005. pp. 41-61. Russian (Шляхто Е. В. Патогенез гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). В кн: Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. М.: Медиа Медика; 2005. са 41-61).
4. Diagnostics, treatment and prevention of arterial hypertension at children and teenagers. Russian recommendations (the second revision). Cardiovascular therapy and prevention 2009; 8 (4):1-31. Russian (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;8 (4):1-31).
мид ретард) при стабильной ЭАГ у больных высокого риска обладает равноценным антигипертензивным эффектом, как и назначение одного препарата, оптимизирующего функциональное состояние сердечнососудистой системы. Длительное (в течение 6 месяцев) использование ретардной формы индапамида (арифона ретард) в качестве монотерапии, а также в сочетании с ДАФН оказалось эффективным и безопасным у подростков с ЭАГ I степени. Таким образом, у больных с лабильной формой ЭАГ целесообразно использовать дозированные аэробные физические нагрузки. При стабильном характере эссенциальной гипертензии эффективно и безопасно применение ретардной формы индапамида, оказывающего кардио- и вазопротективный эффект.
5. Leontyeva I.V. Lectures on cardiology of children's age. M: IDES of the MEDICAL PRACTICIAN; 2005. 536 p. Russian (Леонтьева И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД МЕДПРАКТИКА; 2005. 536 с).
6. Kislyak O.A. Petrovа E. V. Chirkova N. N. Features of essential arterial hypertension at teenage age. Heart 2006; 5 (4):190-199. Russian (Кисляк О. А., Петрова Е.В., Чиркова Н.Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Сердце 2006; 5 (4):190-9).
7. Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl J Med. 2009;361 (22):2153-64.
8. Akram J., Sheikh U.E., Machmood M. et al. Antihypertensive efficacy of indapamide SR in hypertensive patiets uncontrolled with a background therapy: the NATIV study. Curr. Med. Res. Opin. 2007; 23 (12):29-36.
9. Robinson D.M., Wellington K. Indapamide sustained release. A review of its use in the treatment of hypertension. Drugs 2006; 66 (2): 257-71.
10. London G., Asmar R., Schmieder R. et al. Antihypertensive efficacy of Indapamide SR vs candesartan and amlodipine in hypertensive patients and isolated hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 2004; 17: 183 А.
11. Baguet J.P., Robitail S., Boyer et al. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention update including the 2003-2004 secondary prevention trials. Am.J Cardiovasc. Drugs 2005; 5 (2):131-40.
Effects of various antihypertensive therapy strategies on the circadian blood pressure profile, hemodynamics, and endothelial function in adolescents with essential arterial hypertension
Logacheva I. V.1, Gunicheva E. A.2
Aim. To assess the effect of graduated physical exercise and extended release indapamide on the main parameters of circadian blood pressure (BP] profile, hemodynamics, and endothelial function in adolescents with Stage I essential arterial hypertension (EAH).
Material and methods. The study included 114 adolescent boys with EHA (mean age 16,6±0,12 years] and 27 healthy boys. All EAH patients were divided into three groups. Group I (n=37) included adolescents with labile EAH, according to the 24-hour BP monitoring results. These participants were administered graduated aerobic physical exercise (GAPE]. Groups II and III included patients with stable EAH. Group II (n=41) received indapamide retard (Arifon Retard, Servier, France; 1,5 mg once a day, in the morning]. Group III (n=36) received the combination of GAPE and indapamide retard. The therapy duration was 6 months. All participants underwent 24-hour BP monitoring, echocardiography, veloergometry (VEM], assessment of endothelial function, and measurement of endothelin-1 levels. Results. In adolescents with Stage I EAH, both labile and stable variants of hypertension were confirmed by the 24-hour BP monitoring data. GAPE improved circadian BP profile, endothelial function, and hemodynamic parameters in patients
with labile EAH. In stable EAH, indapamide retard demonstrated a rapid and consistent BP normalisation and improvement in endothelial function, VEM parameters, and endothelin-1 levels. In high-risk patients with EAH, the antihypertensive effect of the combination of GAPE and indapamide retard was comparable to that of indapamide monotherapy.
Conclusion. Graduated physical exercise could be used in patients with labile EAH. In adolescents with stable EAH, indapamide retard (as monotherapy and in combination with GAPE) is both effective and safe in normalising circadian BP profile and delivering cardioprotective and vasoprotective effects.
Russ J Cardiol 2013; 1 (99): 98-103
Key words: adolescents, essential arterial hypertension, indapamide retard, physical exercise.
1Izhevsk State Medical Academy, Hospital therapy Department,2Udmurt Republic Clinical Diagnostic Centre, Izhevsk, Russia.
