Сравнительная клинико-лабораторная характеристика и исход внебольничных пневмоний у детей раннего возраста г. Астаны Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.24-002

С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика и исход внебольничных пневмоний у детей раннего возраста г. Астаны

В статье представлены результаты клинического и лабораторного обследования детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей г. Астаны. Всего обследовано 179 больных внебольничной пневмонией детей раннего возраста, разделенных на 2 группы. При сравнительном изучении анамнеза заболевания установлено, что у большинства детей из многодетных семей отмечается более отягощённый преморбидный фон, чем у детей из малодетных семей.

Ключевые слова: внебольничные пневмонии, ранний возраст, многодетные семьи, клиника, лабораторные показатели.

S. D. Bokonbaeva, Zh. K. Alieva

Comparative clinical and laboratory characteristic and outcome of not hospital pneumonia in children of an early age of Astana

Results of clinical and laboratory investigation of children of early age from families with a large and small number of children of Astana are presented in article. It is examined the children (n=179) of early age with not hospital pneumonia. They were divided into 2 groups. During comparative study of the anamnesis of a disease it is established that most children from families with a large number of children have a more burdened premorbid background than children from the families with small number of children.

Keywords: not hospital pneumonia, early age, families with a large number of children, clinic, laboratory indicators.

© Боконбаева С. Д., Алиева Ж. К., 2018 18 С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева

Актуальность исследования. Проблема внебольничных пневмоний (ВП) у детей раннего возраста остается одной из самых актуальных, являясь основной причиной детской заболеваемости и смертности. В связи с этим ВОЗ и ЮНИСЕФ (2009, 2015) объявили пневмонию основной причиной детской смертности и провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». Отмечается высокая заболеваемость ВП детей раннего возраста г. Астаны, превышающая среднереспубликанский показатель более чем в 3 раза и составляющая 70-93 % [2]. Как известно, имеется множество модифицируемых и немодифицируемых факторов риска реализации заболевания у детей раннего возраста [1, 4]. Однако в литературе нет данных об особенностях течения ВП у детей раннего возраста из многодетных семей. Вышеизложенное обусловило цель проведенного нами исследования.

Цель исследования: изучение клинико-лабораторных особенностей течения ВП у детей раннего возраста из многодетных семей.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 179 больных ВП детей раннего возраста, разделённых на 2 группы:

1. Основная группа - 118 детей с пневмонией из многодетных семей.

2. Контрольная группа - 61 больной ребёнок из малодетной семьи.

К многодетным отнесены семьи, имеющие 4 и более детей, к малодетным - до 4-х детей.

Для оценки тяжести заболевания были использованы ключевые критерии оценки тяжести ВП у детей в зависимости от возраста, предлагаемые в монографии ERS и адаптированные Российским Респираторным Обществом. Кроме того, классификация тяжести пневмонии, степень дыхательной недостаточности (ДН) и наличие опасных признаков у больных детей определялись по карманному справочнику «Оказание стационарной помощи

детям» (ВОЗ, 2012). В нашей оценке добавлен симптом «брадипноэ», как более тяжёлое проявление ДН, чем тахипноэ.

Результаты исследования. При сравнительном изучении анамнеза заболевания установлено, что в многодетных семьях отмечается более отягощённый анамнез заболевания, чем у детей из малодетных семей (р<0,001). У них наблюдается более длительное амбулаторное лечение, преобладает самолечение и поздняя госпитализация больных (рис. 1.).

Рисунок 1. Анамнез заболевания основной и контрольной групп детей По морфологической форме у детей раннего возраста преобладают очаговые пневмонии. Далее по частоте развития следуют очагово-сливные, затем - полисегментарные пневмонии. Сегментарные и интерстициальные пневмонии отмечаются в единичных случаях. Однако очагово-сливные, сегментарные, полисегментарные пневмонии в 3,8 раза чаще отмечаются у детей из многодетных семей (рис. 2).

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Очаговая форма Очагово - сливнаяЛолисегментарная ■ основная ■ контрольная

Рисунок 2. Морфологические формы ВПу детей При анализе клинической картины заболевания установлено, что ряд ключевых симптомов заболевания отмечаются у всех 100 % исследованных детей: лихорадка более 3-х дней, изменение поведения (беспокойство, вялость), нарушение сна, снижение аппетита. В то же время у детей из многодетных семей чаще, чем из малодетных, отмечаются симптомы, опасные для жизни больного. У детей основной группы более выражены симптомы тяжёлой ДН: достоверно чаще (р<0,01) отмечаются тахипноэ, брадипноэ/апноэ, кряхтящее дыхание, выраженное втяжение грудной клетки, диффузный цианоз, приглушенность тонов сердца и систолический шум на верхушке сердца. Из специфических физикальных данных достоверно чаще определяется укорочение перкуторного звука и укорочение звука с коробочным оттенком, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, крепитация и свистящие хрипы (р<0,01). При сравнительном анализе выявляется, что как легочные, так и внелегочные осложнения заболевания достоверно чаще отмечаются у больных детей основной группы (р<0,01). А ателектазы наблюдаются только у детей основной группы. Гнойные осложнения в 3,45 раза чаще отмечаются у больных детей из многодетных семей. Внелегочные осложнения проявляются нейротоксикозом. Таким образом, тяжёлая степень заболевания достоверно чаще отмечается в основной группе детей (рис. 3)._

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика и исход 21

внебольничных пневмоний у детей раннего возраста г. Астаны

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Среднетяжёлая Тяжёлая

■ основная ■ контрольная

Рисунок 3. Степень тяжести ВПу детей основной и контрольной групп При анализе рентгенологических данных отмечается, что в целом у детей раннего возраста с высокой степенью достоверности (р<0,001) преобладает двусторонняя очаговая пневмония, реже - двусторонняя очагово-сливная (р<0,01), далее - полисегментарная и правосторонняя очаговая пневмония.

Из 179 больных детей летальный исход отмечен у 11 (6,14 %). Из них 7 детей (63,64 %) из многодетных и 4 (36,36 %) - из малодетных семей. Следовательно, в основной группе детей летальный исход в 1,75 раза выше, чем в контрольной группе.

При анализе рентгенологических данных отмечается, что у детей из многодетных семей отмечаются более обширные воспалительные изменения в лёгких, чем у детей из малодетных семей. Так, двусторонние очагово-сливные пневмонии в 8,4 раза чаще отмечаются у больных из многодетных семей. А полисегментарные и интерстициальные пневмонии выявлены практически только в основной группе детей (рис. 4).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

■ 1 группа В2 группа

Рисунок 4. Рентгенологические данные больных исследованных групп Сравнительный анализ показателей периферической крови показывает, что у больных детей основной группы выявляются более высокие показатели лейкоцитоза (р<0,01), нейтрофилеза (р<0,01), более выраженные палочкоядерный сдвиг влево (р<0,001) и ускоренное СОЭ (р<0,001), чем у больных из малодетных семей (табл. 1).

Таблица 1

Показатели периферической крови у больных детей исследованных групп

Группа Основная Контрольная Всего

1. Гемоглобин: - 90-109 г/л - 70-90г/л - менее 70г/л 39 (72,22 %)*** 6 (75,0 %) 5 (100 %) 15 (27,78 %) 2 (25,0 %) 54 (36,49 %)* 8 (5,41 %) 5 (3,38 %)

2. Эритроциты: - 3,0-3,5x10 12/л - 2,5-3,3x10 12/л - менее 2,53x10 12/л 37 (64,91 %)** 11 (84,61 %) 2 (100 %) 20 (35,09 %) 2 (15,38 %) 57 (38,77 %) 13 (8,84 %) 2

3. Лейкоциты:

- 10,1-15,0х109/л 26 (63,41 %)** 15 (36,58 %) 41 (27,79 %)

- 15,1-20,0х109/л 70 (70,0 %)** 30 (30,0 %) 100 (67,57 %)***

- >20,0х109/л 6 (85,71 %) 1 (14,28 %) 7 (4,73 %)

- <4,0х109/л - - -

4. Лейкоформула

- нейтрофиллёз 32 (62,75 %)** 19 (37,25 %) 51 (34,46 %)

- сдвиг влево 57 (79,17 %)*** 15 (10,83 %) 72 (48,65 %)

5. СОЭ:

- <10 мм/ч - - -

- 11-15 мм/ч 4 (23,52 %) 13 (76,57 %) 17 (11,49 %)

- 16-20 мм/ч 50 (80,65 %)*** 12 (19,35 %) 62 (41,90 %)***

- >20 мм/ч 48 (69,56 %)** 21 (30,43 %) 69 (46,61 %)***

У детей раннего возраста с ВП исследованы уровни С-реактивного белка и прокальцитонина. В целом маркёры воспалительного процесса достоверно повышены (р<0,05) у больных детей (табл. 2).

Таблица 2

Показатели С-реактивного белка и прокальцитонина у больных детей

Группа Основная Контрольная Всего Норма

С-реактивный белок 7,53±0,58* 5,99±0,92 7,02±0,49 0-5мг/мл

Прокальцитонин 3,14±0,23* 2,46±0,20 3,01±0,19 0,5-2 нг/мл

Увеличение С-реактивного белка выявлено у 67,25 % больных детей. При сравнительном анализе выяснено, что в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, преобладает значительное (>6 мг/мл) увеличение (65,45 %

против 34,54 %, р<0,01) и резкое (>12-24 мг/мл) увеличение (65,52 % против 34,48 %, р<0,01) С-реактивного белка. Повышение прокальцитонина отмечается у всех 100 % исследованных больных детей. В целом у исследованных больных отмечается значительно (0,5-2 нг/мл) повышенный (в 58,09%) и резко повышенный (2-10 нг/мл) показатель (в 41,91 %) прокальцитонина. В основной группе эти патологические изменения наблюдаются достоверно чаще (р<0,01), чем в контрольной группе (рис. 5).

■ основная »контрольная

7.53

С-реактивный Пропал ьцитон и н белок

Рисунок 5. Сравнительные показатели маркёров воспалительного процесса Маркёры воспалительного процесса повышаются у детей раннего возраста с ВП, особенно из многодетных семей, и коррелируют с тяжестью воспалительного процесса.

Иммунологический статус изучен у 50 больных детей, из них - у 30 детей из многодетных и у 20 детей из малодетных семей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунитета у детей исследованных групп

Группа Основная Контрольная Всего Норма

CD3+ 37,14±2,29*** 51,18±3,59 35,51±3,47*** 58-69 %

CD4+ 29,19±1,17*** 36,75±2,08 31,71±1,22** 38-50 %

СД4/СД8 1,1±0,96* 1,77±0,23 1,32±0,11 1,25-2,5

CD8+ 22,39±1,07 22,19±0,99 22,32±0,78 18-25 %

СД19 18,45±2,37 16,54±2,96 18,45±2,37 14-44

CD3-HLA-DR 17,01±2,22* 11,84±2,36 15,32±1,72 1-6

^ A 0,84±0,02г/л* 1,8±0,33 г/л 1,17±0,14г/л 0,9-4,74 г/л

IgM 1,59±0,13г/л* 1,73±0,15г/л 1,64±0,09г/л 0,48-2,5 г/л

ДО 13,63±0,54 г/л 12,3±0,73г/л 13,09±0,44г/л 6,81-16,40 г/л

Как видно из таблицы, в целом у больных детей выявляется значительное снижение субпопуляционного состава Т-лимфоцитов. Имеется снижение общих лимфоцитов - CD3+(р<0,001), Т-лимфоцитов-хелперов - CD4+(р<0,01), что свидетельствует о значительной иммуннодепрессии. В тоже время провоспалительные медиаторы: Т-лимфоциты-супрессоры (СД8), Т-лимфоциты-киллеры (CD3-HLA-DR) и активированные В-лимфоциты (СД19) находятся на нижней границе нормы. В целом у всех обследованных больных нет активации гуморального звена иммунитета, показатели остаются в пределах нижней возрастной границы нормы.

При сравнительном исследовании иммунного статуса основной и контрольной групп больных детей выявлены значительные различия (рис. 6).

60

50 40 30 20 10 0

||

II

СУ

</ / у ^ ^ * у

■ основная ■ контрольная

Рисунок 6. Сравнительные показатели иммунного статуса больных детей

В основной группе больных детей достоверно более снижен уровень CD3+(р<0,001), CD4+ (р<0,01) и СД4/СД8 (р<0,05). Несколько повышены Т-лимфоциты-киллеры CD3-HLA-DR (р<0,05). В основной группе снижены уровни ^ А и ^ М (р<0,05). Снижение содержания ^А свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Иммуноглобулины ^М вырабатываются в ответ на острую инфекцию, обеспечивая первичный иммунитет. Увеличение его концентрации наблюдается при остром инфекционном процессе. Снижение его содержания свидетельствует о дефиците гуморального иммунитета. Большинство исследователей указывают на снижение клеточного и активацию гуморального звена иммунитета при пневмониях у детей [3, 5]. В проведенных авторами статьи исследованиях в генезе развития ВП у детей раннего возраста из многодетных семей выявляется системная депрессия иммунной системы, что обуславливает тяжесть клинического течения и исхода заболевания больных детей из многодетных семей и риск развития системного воспалительного процесса.

Заключение. Таким образом, анализируя особенности клинического течения ВП у детей раннего возраста из многодетных семей, следует заключить, что у них отмечается более отягощённый анамнез заболевания, и болезнь протекает более тяжело, чем у детей из малодетных семей.

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика и исход 27

внебольничных пневмоний у детей раннего возраста г. Астаны

Библиографический список

1. Боконбаева, C. Дж. Вклад научной школы «Экопатология детей Кыргызстана в практическое здравоохранение» [Текст] / C. Дж. Боконбаева // Вестник CTCy - 2014 - Т. 14, № 4. - C. 49.

2. Рамазанова, Л. А. Оптимизация диагностики и лечения сегментарных пневмоний у детей [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Рамазанова Лаззат Ахметжановна. - Астана, 2010. - 25 с.

3. Cамсыгина, Г. А. Пневмония у детей / Cамсыгина Г. А. / Авторские лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания. [Текст] Издание дополненное и переработанное / под редакцией В. Ф. Демина, C. О. Ключникова, Г. А. C^^raM^ О. В. Зайцевой. - М., 2011. - C. 136-153.

4. Таточенко, В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение [Текст] / В. К. Таточенко // Лечащий врач. - 2008. - № 8. - C. 63-65.

5. Шабалов, Н. П. Педиатрия [Текст] : учебник для мед. вузов / Н. П. Шабалов. - 2-е изд. испр. - Шб. : ^цЛет, 2003. - 893 с.

Bibliograficheskij spisok

1. Bokonbaeva, S. Dzh. Vklad nauchnoj shkoly «Jekopatologija detej Kyrgyzstana v prakticheskoe zdravoohranenie» [Tekst] / S. Dzh. Bokonbaeva // Vestnik KRSU. -2014 - T. 14, № 4. - S. 49.

2. Ramazanova, L. A. Optimizacija diagnostiki i lechenija segmentarnyh pnevmonij u detej [Tekst] : avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.09 / Ramazanova Lazzat Ahmetzhanovna. - Astana, 2010. - 25 s.

3. Samsygina, G. A. Pnevmonija u detej / Samsygina G. A. / Avtorskie lekcii po pediatrii. Tom 5. Bolezni organov dyhanija. [Tekst] Izdanie dopolnennoe i pererabotannoe / pod redakciej V. F. Demina, S. O. Kljuchnikova, G. A. Samsyginoj, O. V. Zajcevoj. - M., 2011. - S. 136-153.

4. Tatochenko, V. K. Pnevmonija u detej: diagnostika i lechenie [Tekst] / V. K. Tatochenko // Lechashhij vrach. - 2008. - № 8. - S. 63-65.

5. Shabalov, N. P. Pediatrija [Tekst] : uchebnik dlja med. vuzov / N. P. Shabalov. -2-e izd. ispr. - SPb. : SpecLit, 2003. - 893 s.