CC BY
37
УДК: 616.24-002.2-06-053.2:612.017.1
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ С ГИПОИММУННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
А.Н.БАХОДИРОВА, Х.П.АЛИМОВА, Т.Л.КИМ, Н.О.АСКАРОВА
Risk factors and peculiarities of complicated pneumonia course in children with hypo-immune conditions
A.N.BAHODIROVA, H.P.ALIMOVA, T.L.KIM, N.O.ASKAROVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_
Проанализированы результаты обследования 150 больных с осложненной формой пневмонии в возрасте от 1 месяца до 6 лет, госпитализированных 2010-2011 гг. в РНЦЭМП. Изучены факторы риска, сопутствующая патология, факторы, способствующие осложненному течению пневмонии. Показано, что в настоящее время на первый план выходят факторы, формирующие неблагоприятный преморбидный фон и иммуно-супрессивное состояние у детей, особенно грудного возраста (неблагоприятное течение беременности и родов у матерей, недоношенность, нутритивная недостаточность и анемия у детей).
Ключевые слова: осложненная пневмония, факторы риска, иммунологические показатели.
Observations results of 150 patients with a complicated form of pneumonia at the age from 1 month to 6 years have been analyzed. Risk factors, concomitant pathology have been studied. The main reasons such as unfavorable pregnancy, prematurity, nutritive failure form unfavorable premorbid background.
Keywords: complicated pneumonia, risk factors, immune data.
В развитии, клиническом течении и исходе пневмонии у детей ведущую роль играет преморбидный фон и состояние иммунной системы [8,12,17]. Рост частоты пневмонии, наряду с динамическими изменениями реактивности и иммунного ответа у детей делают актуальным изучение этих вопросов, значение которых помогает оптимизировать диагностику, профилактику и лечение этого заболевания [4,6,16,20].
Факторы риска, как известно, делятся на биологические, социальные, экологические и медицинские [1,2,11]. К биологическим факторам относятся патологическое течение беременности, родов, недоношенность, незрелость плода, внутриутробная гипоксия, асфиксия плода, родовая травма, перенесенные кишечные и респираторные инфекции, раннее смешанное и искусственное вскармливание ребенка и т.д. Течение и исход заболевания значительно усугубляет неблагоприятный преморбидный фон ребенка. В настоящее время такие факторы принято обозначать как модифицирующие [5,19,21]. К развитию пневмонии у детей раннего возраста предрасполагают рахит, нутритивная недостаточность, анемия, аномалии конституции и обмена веществ, врожденные пороки сердца и пороки развития легкого, первичные дефекты иммунитета, искусственное вскармливание и др. [3,13,15]. Эти состояния способствует снижению иммунологической реактивности организма, повышая чувствительность к различным инфекционным агентам [7,14,16,18].
К осложнениям пневмонии относят легочные (синпневмонические и метапневмонические плевриты, легочная деструкция, абсцесс, пневмоторакс и пиопнев-мотораксы) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром) [6,9,10].
Цель. Изучение факторов риска и клинико-иммунологических особенностей осложненного течения пневмонии у детей.
Материал и методы
Под наблюдением находились 150 больных с осложненной пневмонией в возрасте от 1 месяца до 6 лет, лечившихся в 2010-2011 гг. в отделениях экстренной педиатрии и реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП. Девочек было 56 (36%), мальчиков 96 (64%). Детей до 1 года было 87 (58%), от 1 года до 3 лет — 58 (39%), от 3 до 6 лет — 5 (3%). Давность заболевания у 32% больных составляла до 3-х дней, у 48% — от 3-х до 10 дней, у 20% — более 10 дней. 21 (14%) ребенок поступил из других стационаров в связи с ухудшением состояния на 5-10-й день болезни. 70 (47%) детей в связи с тяжелым состоянием поступили в ОАРИТ, где 37 из них находились до 3-х дней, 21 — до 10 дней, 12 — более 10 дней.
Обследования включало клинические (оценка данных эпиданамнеза, соматического и акушерского анамнеза матери, выявление наследственности, отя-гощенности по бронхолегочной и иммуносупрессив-ной патологии) и лабораторные (общий анализ крови, биохимические исследования крови, бактериологические мазки из зева, рентгенография органов грудной клетки и по показаниям ЭКГ, ЭхоКГ, КТ) методы.
28 детям от 3-х месяцев до 3-х лет с нозокомиаль-ной пневмонией в стадии разгара заболевания, поступивших в отделение экстренной педиатрии и отделение ОРИТ РНЦЭМП, проводили иммунологическое исследование крови. Группу контроля составили 12 детей сопоставимого возраста.
Фенотипирование лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 (производство ООО Сорбент, РФ, Москва). Концентрацию иммуноглобулинов классов A,M и G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
65
Результаты и обсуждение
Основными жалобами при поступлении были повышение температуры тела (89%), кашель (94%), слабость (89%), одышка (40%), снижение аппетита (57%), при сегментарных формах пневмонии боли в области живота или в боку (34%). Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания и участие вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 32% больных. Часто отмечалось поражение сердечнососудистой системы в виде тахикардии, бледности, приглушения тонов сердца, наличия дистрофических и обменных изменений в миокарде на электрокардиограмме.
У 24 (16%) детей отмечалась очагово-сливная пневмония, у 23 (15%) — сегментарная, у 11 (7%) — полисегментарная форма. У 28 (19%) была нозокомиаль-ная, у 122 (81%) — внебольничная пневмония.
Из анамнеза выявлено, что 52 (35%) ребенка до поступления в стационар не лечились, 97 (65%) получали лечение на дому с применением жаропонижающих средств и одно- или 2-кратным введением антибиотиков. Следует отметить также неоднократное и непоследовательное лечение антибиотиками при предыдущих эпизодах ОРИ у 62 (41,5%) детей (цефалоспорины 2-3 поколения в течение 2-3 дней с прекращением после улучшения состояния больного).
Большинство матерей (72%) страдали урогениталь-ной и экстрагенитальной патологией, у 69% матерей отмечался токсикоз беременности и ОРИ во время беременности. Угроза выкидыша имела место у 38% матерей. Асфиксия в родах отмечена у 21 (14%) ребенка, от стремительных родов родились 36 (24%) детей, путем кесарева сечения - 27 (18%), ягодичное предле-жание плода было в 20 (13%) случаях, роды со стимуляцией - в 38 (25%), отслойка плаценты — в 14 (9%). Следует отметить, что 7 больных первого года жизни родились недоношенными. У 5 из них отмечались пневмопатии в виде ателектазов, синдрома дыхательных расстройств.
При анализе соматической патологии у родственников I степени родства (отец, мать, братья, сестры), хронические заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма) выявлено у 45 (30%) детей, патология желудка и двенадцати перстной кишки — у 51 (34%), сердечно-сосудистые заболевания — у 15 (10%), аллергическая патология — у 22 (15%). Изучение возрастного состава матерей показало что, 45 (30%) были в возрасте до 20 лет, 40 (27%) — в возрасте 21-30 лет, 33 (22%) — старше 30 лет. От первой беременности родились 47%, от повторной — 53% детей.
При анализе характера вскармливания на первом году жизни выявлено, что раннее искусственное и смешанное вскармливание было у 65 (43%) детей. Ранние признаки пищевой аллергии в виде крапивницы или экзематозных изменений на коже, отмечались у 72(48%)пациентов.
Необходимо подчеркнуть, что у большинства больных (96%) имела место разнообразная сопутствующая патология, которая, несомненно, усугубляла тяжесть заболевания и влияла на длительность персистирова-ния инфекции. При изучении преморбидного фона у 62% обследованных выявлена анемия (в т.ч. II степени — у 5%), рахит отмечался у 13%, нутритивная недоста-
точность - у 18%, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - у 58%, экссудативно катаральный диатез (ЭКД) — у 15%. У 22% пациентов было сочетание 2-3 фоновых заболеваний, 65% больных относились группе часто болеющих ОРИ. У 67% больных рентгенологически выявлена гиперплазия вилочковой железы, которая является фактором риска тяжелого течения пневмонии.
Анализ течения заболевания показал, что дети с осложненным течением пневмонии чаще (58%) поступали в стационар на 5-8-е сутки от начала заболевания. Осложнения пневмонии были представлены в виде острой дыхательной недостаточности I (48%) и II (35%) степени, ОДН II степени в сочетании с ОСН II степени (7%), явлений вторичного менингоэнцефалита (6%) и дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности в сочетании с токсическими поражениями в печени и сердца в (5%). Внутрилегочные деструктивные процессы имели место в 2%, плевральные осложнения — в 3% случаев (табл. 1).
В клинической практике на основании клинических и рентгенологических признаков дифференцировать вирусную и бактериальную природу заболевания невозможно, этиологический диагноз в современных условиях устанавливается не ранее, чем через несколько дней. Поэтому при назначении антибактериальной терапии учитывали флору, высеваемую из верхних дыхательных путей, и ее чувствительность к антибиотикам. В анализе мазка из зева у 54% больных высеян Streptococcus pneumonia и Streptococcus viridans, у 8% — Staphylococcus saprofiticus, у 15% — Staphylococcus epidermidis, у 17% — Staphylococcus aureus, у 3% — Klebsiella pneumonia и у 3% — Pseudomonas aeroginosa.
У детей раннего возраста в период разгара острой пневмонии (ОП) регистрировались изменения некоторых параметров иммунной системы (табл. 2). На фоне лейко- и лимфоцитоза в периферической крови относительное количество Т-лимфоцитов снижалось до 51,3±2,12%, что достоверно ниже контроля 59,7±0,58% (p<0,001).
Абсолютное число Т-лимфоцитов было достоверно повышено, несмотря на подавление Т-лимфоцитов, что, очевидно, было связано с лейкоцитозом у детей с обструкцией (2254,5±169,22 в 1 мкл против 1098,0±17,30 в 1 мкл в контроле, p<0,001).
При изучении субпопуляционного состава лимфо-идных клеток у обследованных нами детей выявлены изменения функциональной активности и перераспределение субпопуляций лимфоцитов.
При дальнейших исследованиях обнаружены достоверные различия в экспрессии CD4+ маркера на лимфоцитах. Так, число CD4+-клеток достоверно снижалось в среднем до 25,1±0,61%, что в 1,5 раза ниже
Таблица 1. Частота осложнений пневмонии, абс. (%).
Осложнение
Число больных
ОДН I ст. ОДН II ст.
ОДН II ст., ОССН II ст. СПОН: ОДН II, ОССН II ст., токсический нефрит, токсический гепатит Вторичный менингоэнцефалит Плеврит
Бактериальная деструкция легких
71 (48) 54 (35) 7 (5)
5 (3)
6 (4) 4 (3) 3 (2)
Факторы риска и особенности течения осложненных пневмоний у детей с гипоиммунными состояниями
контрольных значений (р<0,05). Абсолютное число CD4+-клеток достоверно повышалось до 1103,2±86,38 в 1 мкл при контроле 885,6±29,43 в 1 мкл. Известно, что именно CD4+ -лимфоциты ответственны за начальный этап развития (инициацию) иммунного ответа практически на все антигены (бактериальные, вирусные, тканевые).
Известно, что CD8+-лимфоциты способны узнавать чужеродный антиген только вместе с собственными молекулами этого класса. Нами было установлено, что в крови у здоровых детей относительное число Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов составило 20,2±0,36%, абсолютное - 435,1±20,72 в 1 мкл. У детей с острой пневмонией в разгаре заболевания относительное содержание CD8+-клеток статистически не отличалось, а абсолютное содержание достоверно отличалось от контроля, составив соответственно 18,8±0,81% и 826,3±58,76 в 1 мкл.
Следовательно, при госпитальной пневмонии наблюдается уменьшение относительного содержания Т-хелперов, а содержание Т-супрессоров не изменяется, чем и объясняется снижение (р<0,05) иммуно-регуляторного индекса. В данном случае выраженный клеточный иммунодефицит был сопряжен с дисбалансом в клеточном звене иммунитета, который характеризовался достоверным дисбалансом основных субпопуляций иммунной системы — CD4+ и CD8+ клеток.
Естественные киллеры (ЕК) - лимфоциты, лишенные маркеров Т- и В-лимфоцитов и свойственных им антигенраспознающих рецепторов. При первичном контакте ЕК осуществляют быстрый цитолиз инфицированных клеток хозяина, являясь важными факторами противовирусной и противобактериальной защиты, особенно на ранних этапах формирования иммунопатологии. У детей с острой пневмонией относительное и абсолютное содержание CD16+-лимфоцитов в периферической крови составляло соответственно 9,0±0,74% и 395,6±22,56 в 1 мкл, что достоверно отличается от контрольных значений
(13,5±0,28% и 287,6±18,23 в 1 мкл). Видимо, такая супрессия естественных киллеров обусловлена повышением незрелых форм (абсолютных количеств) этих клеток в периферической крови.
В ходе иммунного ответа В-лимфоциты (CD19+) дифференцируются в плазматические клетки, секрети-рующие антитела. В-лимфоциты могут развивать адекватный иммунный ответ только с помощью Т-хелперов. В периферической крови у детей в период разгара острой пневмонии относительное содержание В-лимфоцитов достоверно отличалось от показателей контрольной группы, составило в среднем 28,8±0,48% (р<0,05). Абсолютное значение этого показателя также было статистически достоверно выше контрольных цифр 1265,8±86,79 в 1 мкл при контроле 511,2±25,21 в 1 мкл (р<0,05).
Интегральным показателем функциональной активности В-лимфоцитов является содержание иммуноглобулинов основных классов А, М). У здоровых детей раннего возраста уровень ^ составил 1037,1±29,13 мг/%, а у детей с острой пневмонией наблюдается тенденция к снижению уровня ^ до 905,3±32,25 мг/% (р>0,05). У детей контрольной группы уровень !§А в сыворотке крови составлял в среднем 128,9±2,58 мг/%. Концентрация !§А у детей с острой пневмонией была достоверно ниже контроля — 100,8±2,22 мг/% (р<0,05). Уровень !§М в сыворотке крови здоровых детей был в пределах 106,8±3,53 мг/%, а у детей в период разгара острой пневмонии - 134,5±7,41 мг/%, что достоверно превышало контроль (р<0,05).
Выводы:
1. Среди факторов риска тяжелого осложненного течения пневмонии в настоящее время на первый план выходят факторы, формирующие неблагоприятный преморбидный фон и иммуносупрессивное состояние у детей, особенно грудного возраста (неблагоприятное течение беременности и родов у матерей, недоношенность, нутритивная недостаточ-
Таблица 2. Основные параметры иммунитета у детей с острой пневмонией, М±т
Показатель Контрольная группа, п=12 Дети с пневмонией, п=28
Лейоциты, мкл 6,4±0,21 8,2±0,45**
Лимфоциты, % 32,9±0,72 53,6±2,12**
Лимфоциты, мкл 2129,7±48,63 4395,2±332,01*
CD3, % 59,7±0,58 51,3±1,03**
CD3, мкл 1098,0±17,30 2254,5±169,22*
CD4, % 38,1±0,43 25,1±0,61**
CD4, мкл 885,6±29,43 1103,2±86,38**
CD8, % 20,2±0,36 18,8±0,81
CD8, мкл 435,1±20,72 826,3±88,76*
ИРИ ^4^8) 1,9±0,03 1,3±0,04**
CD16, % 13,5±0,28 9,0±0,74**
CD16, мкл 287,6±18,23 395,6±22,56**
CD19, % 24,0±0,50 28,8±0,48**
CD19, мкл 511,2±25,21 1265,8±86,79**
ДО, мг% 1037,1±29,13 905,3±32,25
!§А, мг% 128,9±2,58 100,8±2,22**
!§М, мг% 106,8±3,53 134,5±7,41**
Примечание. * — р<0,001, ** — р<0,05 - по сравнению с контролем.
биобЫИпси ИЬЫу^ ахЬого1потаБ1, 2013, № 2
67
ность, анемия у детей).
2. Для выбора адекватного режима антибактериальной терапии необходим мониторинг бактерио-грамм с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам.
3. В период разгара нозокомиальной пневмонии у детей раннего возраста обнаружены значительные изменения изучаемых параметров иммунной системы. На фоне лейко- и лимфоцитоза выявлено достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), числа Т-хелперов/индукторов (CD4+), естественных киллеров (CD16+) и повышение абсолютного количества CD3+, CD16+ клеток, относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD19+), уровня иммуноглобулинов классов А и М. Отмечается тенденция к снижению относительных количеств CD8+ клеток и содержания IgG.
4. Реабилитация больных, перенесших тяжелую пневмонию, должна продолжаться в поликлинике до их полного выздоровления, с обращением особого внимания на больных с осложнениями и на фоне сопутствующих заболеваний.
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клин микробиол и антимикроб терапия у детей 2000; 1: 77-87.
2. Бойко Д.В. Особенности сегментарных пневмонии у детей. Новости лучевой диагностики 2000; 2: 16-17.
3. Вишнякова Л.А., Никитина М.А., Петрова С.И. и др. Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при внебольничных пневмониях у детей. Пульмонология 2005; 3: 43-47.
4. Даминов Т.А., Низаметдинов И.Н., Шарапова М.Х. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии у детей. Ташкент 2003; 124.
5. Зуфаров А.А. Эффективность иммунокоррегирую-щей терапии при осложненной пневмонии у детей раннего возраста. Педиатрия 2000; 2-3: 94-97.
6. Практическая пульмонология детского возраста. Учебное пособие для врачей педиатров. Под ред. Г.В.Римарчука. М 2004.
7. Суетина И.Г. Клинико-иммунологические особенности и эффективность иммуномодулирующей терапии при осложненных формах острой пневмонии у детей раннего возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2000; 22.
8. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Фарматекс 2002; 11: 10-166.
9. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М 2001; 268.
10. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 1996; 2: 52-56.
11. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пнев-
моний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю.Каганова. М Медпрактика 2002; 1: 65-103.
13. Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Метод. рекомендации. Ташкент 2003.
14. Шарапова М.Х. Особенности течения, лечения и профилактика пневмоний у детей, обусловленных внутри- и внебольничной инфекцией. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 2006.
15. Ширинский В.С., Старостина Н.М., Сеннмкова Ю.А., Малышева О.А. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов. Аллергол и иммунол 2000; 1(1): 62-70.
16. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Amer J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 997-1005.
17. Solomkin J.S., Masuzki J.E., Baron E.J. et al. Clin Infect Lis 2003; 37: 997-1005.
18. Chetty K., Thomson A.H. Management of community-acquired pneumonia in children. Paediatr Drugs 2007; 9 (6): 401-11.
19. Korppi M., Leinonen M., Ruuskanen O. Pneumococcal serology in children's respiratory infections. Europ J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 18.
20. Liu F.C., Chen P.Y., Huang F.L. et а!. Rapid diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection in children by polymerase chain reaction. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40(6): 507-12.
21. Low D. Reducing antibiotic use in influenza: challeng-and rewards. Clin Microbiol Infect 2007; 18.
ГИПОИММУН ХОЛАТДАГИ БОЛАЛАРДА АСОРАТЛИ ЗОТИЛЖАМНИНГ ХАВФ ОМИЛЛАРИ ВА КАСАЛЛИК КЕЧИШИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
А.Н.Баходирова, Х.П.Алимова, Т.Л.Ким, Н.О.Аскарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2010-2011 йилларда РШТЁИМда даволанган 1 ой-дан 6 ёшгача булган 150 нафар асоратли зотилжамли беморларни текшириш натижалари тахлил килинган. Касалликнинг юзага келиши хавф омиллари, бемор-ларнинг хамрох хасталиклари урганилди. Шунингдек 3 ойдан 3 ёшгача булган нозокомиал пневмонияли 28 беморларда иммунологик текширувлар утказилди. Тадкикотлар натижасида эрта ёшдаги болаларда асоратли зотилжам ривожланишида хавф омиллари (хомиладорлик ва тутишнинг ножуя кечиши, чала тутилиш, болалардаги нутритив танкислик ва анемия холатлари) хамда улардаги иммун танкислик мухим уринни эгаллаши аникланди.
Контакт: Ким Татьяна Львовна, отделение педиатрии РНЦЭМП, 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99893-5809566.
