CC BY
26УДК 616.24-002-03-053
С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева
Региональная этиоструктура внебольничных пневмоний у детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей
В статье отражены особенности этиоструктуры и течения внебольничных пневмоний у детей из многодетных и малодетных семей. Этиоструктура внебольничных пневмоний определялась микробиологическим методом у 163 больных. Бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов с определением чувствительности к антибиотикам проведены на микробиологическом анализаторе WALK AWAY «Siemens Diagnostics». Этиология вирусной и атипичной микрофлоры изучена методами ПЦР и ИФА. Ключевые слова: дети, семья, пневмония, этиология.
S. D. Bokonbaeva, Zh. K. Alieva
Regional etiological structure of not hospital pneumonia in children of an early age from families with a large and small number of children
The article reflects the features of the etiological structure and the course of not hospital pneumonia in children from families with a large and small number of children. The etiological structure was determined by a microbiological method in 163 patients. Bacteriological examination of sputum or tracheobronchial aspirates with determination of sensitivity to antibiotics was carried out on a microbiological analyzer WALK AWAY «Siemens Diagnostics». The etiology of the viral and atypical microflora has been studied by PCR and ELISA
Keywords: children, family, pneumonia, etiology.
Актуальность исследования. Проблема пневмоний у детей раннего возраста остается одной из самых актуальных, являясь основной причиной детской
© Боконбаева С. Д., Алиева Ж. К., 2018
Региональная этиоструктура внебольничных пневмоний 43
у детей раннего возраста из многодетных и малодетных семей
заболеваемости и смертности. Установлено, что в государствах с низким социально-экономическим уровнем заболеваемость и смертность детей раннего возраста от пневмоний в 3-5 раз выше, чем в развитых странах. Отмечается тенденция к устойчивому росту частоты и тяжести заболевания в странах СНГ. В связи с этим ВОЗ был провозглашён «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)» и сформулирован основной постулат: эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [1].
Общеизвестно, что этиоструктура пневмоний изменчива и имеет явную региональную и возрастную зависимость. На развитие, тяжесть течения и исход заболевания влияют множество экологических факторов риска [2, 3]. Однако нет данных об этиоструктуре внебольничных пневмоний (ВП) у детей из многодетных семей. В то же время у детей раннего возраста диагностическая верификация заболевания затруднена. Лечение зачастую проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», со сменой множества антибиотиков, что экономически затратно, вызывает аллергизацию детей, дисбактериоз, снижение иммунитета и реактивности, развитие антибиотикорезистентности этиотропных патогенов. Поэтому большую важность представляет изучение региональной этиоструктуры заболевания у детей раннего возраста на современном этапе, расширение и совершенствование методов диагностики для разработки направленной эффективной этиотропной терапии.
Целью исследования явилось сравнительное изучение этиоструктуры ВП у детей раннего возраста из многодетных семей и малодетных семей.
Методы исследования. Этиоструктура ВП определялась микробиологическим методом у 163 больных. Из них у 111 детей с ВП из многодетных семей (основная группа) и у 52 детей - из малодетных семей (контрольная группа). Бактериологическое исследование мокроты или трахеобронхиальных аспиратов с определением чувствительности к антибиотикам проведены на микробиоло-
44 С. Д. Боконбаева, Ж. К. Алиева
гическом анализаторе WALK AWAY «Siemens Diagnostics». Это современный автоматический анализатор, позволяющий проводить идентификацию микроорганизмов за 4 часа и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам за 4-24 часа. Тестируемый спектр включает в себя более 360 микроорганизмов. Анализатор использует современный флуоресцентный метод детекции. Идентификация производится на основе патентованной системы био-типирования микроорганизмов по более 30 реакциям одновременно. Бактериологический посев проводился при поступлении ребенка в стационар до назначения антибиотиков в асептических условиях в заранее подготовленные стерильные пробирки и флаконы. Забор мокроты производился после очистки полости рта стерильной марлевой салфеткой, пропитанной 0,9 % раствором NaCl надавливанием на корень языка, после кашлевого толчка. Смывы с трахеи забирались при лаваже трахеобронхиального дерева стерильным аспирационным катетером. Интервал между взятием материала и его посевом не превышал 2 часов.
Этиология вирусной и атипичной микрофлоры изучена методами ПЦР и ИФА. По каждой методике обследовано по 35 больных детей. Из них по 20 детей основной и по 15 детей контрольной группы. При определении антибиоти-кочувствительности этиотропных микробов изучалась также минимальная ин-гибирующая концентрация (МИК) антибиотика. Чем ниже МИК, тем более силен антибиотик по отношению к выявленным микроорганизмам.
Результаты исследования и их обсуждение. Использование современного флуоресцентного метода детекции, обеспечивающего высокую специфичность и точность результатов, позволило нам получить положительный посев на микрофлору у всех 100 % исследованных больных (табл. 1).
Таблица 1
Этиоструктура ВП в многодетных и малодетных семьях.
Всего 1-ая группа 2-ая группа
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
Флора 163 100 % 111 100 % 52 100 %
Грамположительная 133 81,60 %*** 90 81,08 %*** 43 82,69 %***
Грамотрицательная 9 5,52 6 5,41 % 3 5,77 %
Смешанная 18 11,04 13 11,71 % 5 9,62 %
Кандиды 3 1,84 2 1,8 % 1 1,92 %
Как видно из таблицы, в целом и по группам в этиоструктуре ВП у детей раннего возраста достоверно преобладает грамположительная флора (р<0,001). На остальные пневмотропные патогены (смешанная, грамотрицательная флора, кандиды) приходится только 18,4%. При сравнительном изучении этиострукту-ры основной и контрольной групп больных достоверных различий не выявлено (р>0,05).
Из грамположительной флоры высеваются стрептококки (57,14%) и стафилококки (42,86 %, р>0,05). Далее по частоте в порядке убывания высевается смешанная флора (11,04 %, р<0,001) и в единичных случаях - грамотрицательная флора и кандиды (табл. 2).
Таблица 2
Результаты бактериологического посева мазков из зева больных детей
Флора 163 100 %
Грамположительная флора 133 81,60 %
Streptococcus 76 57,14 %
Штаммы:
- pneumonia 31 40,79 %
- pyogenes 8 10,53 %
- viridans 37 48,68 %
Staphylococcus 57 42,86 %
Штаммы:
- epidermidis 3 5,26
- aureus 20 35,08
- hemoliticus 34 59,66*
Грамотрицательная флора 9 5,52 %***
Из них:
-Гемофильная палочка 5 55,55 %
- Энтеробактерии 3 33,33 %
- Кишечная палочка 1 11,11 %
Смешанная флора 18 11,04 %***
Кандиды 3 1,84
Следует отметить, что из стрептококков практически в одинаковом проценте случаев (р>0,05) высеваются наиболее патогенный штамм St. pneumonia и нетоксичный, малопатогенный штамм St. Viridians. Гемолитический патогенный штамм St. Pyogenes высевается в единичных случаях.
Из стафилококков достоверно чаще (р<0,05) высевается штамм Staph. Hemoliticus, патогенный, вызывающий гнойно-воспалительные заболевания вплоть до сепсиса. На втором месте по частоте высева стоит Staph.Aureus - высоковирулентный, высокотоксичный штамм, ведущий к тяжёлому течению заболевания вплоть до токсического шока.
Выявляются существенные различия при сравнительном изучении результатов посевов у больных детей основной и контрольной групп (рис. 1).
Рисунок 1. Результаты бакпосевов основной и контрольной групп детей
В основной группе в 3,8 раз чаще, чем в контрольной, определяется патогенный штамм стрептококка St. Pneumonia. А самый патогенный штамм, дающий гнойные осложнения, St. Pyogenes высевается только у детей основной группы.
Из стафилоккоков наиболее патогенные штаммы (Staph.Hemoliticus и Staph.Aureus) высеваются в обеих группах практически с одинаковой частотой (30,6 % против 35,2 %, р>0,05). Энтеробактерии, гемофильная палочка и кандида высеваются в обеих группах в единичных случаях.
Из 18 больных детей со смешанной инфекцией у 13 (72,22 %) высеваются различные штаммы стрептококков в комбинации со стафилококками, кандидой и энтеробактерией. Только у 4-х больных (22,22 %) отмечаются различные комбинации стафилококковых штаммов, и у 1-го больного (5,56 %) - комбинация стафилококка с энтеробактерией. Следовательно, и при микст-инфекциях превалирует высев стрептококков. Причём микст-инфекции в основной группе отмечаются в 2,6 раза чаще, чем в контрольной группе.
Нами изучена роль вирусной и атипичной микрофлоры в этиологии ВП у детей раннего возраста методами ПЦР и ИФА (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительные данные ПЦР и ИФА на вирусную и атипичную
микрофлору
Группа 1-ая группа 2-ая группа
ПЦР ИФА(^ G) ПЦР ИФА (Ig G)
Chlamydia pneumonia 2(10 %) 2(10 %) - -
Chlamydia trachomatis - - - -
Mycoplasma pneumonia 1(5,0 %) - - -
Mycoplasma hominis - -
CMV 3(15 %) 3(15 %) 1(6,6 %) 1 (6,6 %)
HSVI 1(5,0 %) 2(10 %) 1(6,6 %) 1 (6,6 %)
HSVI I - -
Toxoplasma gondii - 3(15 %) - 2(13,3 %)
Ureaplasma сомн.2(10 %) полож.1(5 %) 1(6,6 %)
Как видно из таблицы, в этиоструктуре ВП роль этих патогенов незначительна. Следует отметить, что молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР) и ИФА дают почти идентичные результаты, что позволяет нам рекомендовать для практического здравоохранения более доступный и менее затратный метод исследования - ИФА.
Резюмируя бактериологические исследования, данные ПЦР и ИФА, следует заключить, что в целом и по группам в этиоструктуре ВП у детей раннего возраста достоверно преобладала грамположительная флора: стрептококки и стафилококки (р>0,05). В основной группе высеваются более патогенные штаммы - St. Pneumonia и St. Pyogenes (р<0,01). А в контрольной группе чаще
высеваются малопатогенные штаммы стрептококков. Маловирулентные штаммы кокковой флоры (81. Ут&аш и 81арЬ.Ер1ёегш1ё1в) определяются в единичных случаях. Но следует отметить, что маловирулентные штаммы и стрептококков, и стафилококков могут обусловить тяжёлые осложнения у лиц с имму-нодефицитным состоянием. В этиологии ВП у детей раннего возраста атипичные пневмопатогенные микроорганизмы малозначимы.
Нами исследована чувствительность к антибиотикам выявленных этио-тропных патогенов (табл. 4).
Таблица 4
Чувствительность этиотропных микроорганизмов к антимикробной терапии
№ ^^■^^^Пневмония 1-ая 2-ая МИК
Препараты ^^^^^^^ группа группа
1 Пенициллины:
-ампициллин 24,5 % 24,1 % > 8
-пенициллин - - -
-оксациллин 91 % 94 % <=0.25
-ампициллин+сульбактам 61 % 60,6 % <=8
-амоксициллин+клавулановая 77,5 % 80 % <=4/2
кислота
2 Цефалоспорины:
-цефазалин 68,7 % 71,0 % <=8
-цефотаксим 81,3% 85,7 % <=4
-цефтазидим 89 % 91 % <=1
-цефтриаксон 100 % 100 % <=0.25
Цефалексин 65,4 % 66,1 % <=8
-цефуроксим 87,5 % 86,2 % <=4
-цефепим 92 % 93,4 % <=1
-цефамед 90 % 91 % <=1
3 Аминогликозиды:
-гентамицин 87,5 % 85,2 % <=4
-амикацин 92 % 95 % <=1
-нетилмицин 66,8 % 64 % <=8
4 Макролиды :
-эритромицин 97 % 94 % <=0.5
-рокситромицин 63,8 % 75,5 % <=8
-азитромицин 71,8 % 75,5 % <=8
5 Фторхинолы:
-офлоксацин 89,7 % 89,1 % <=2
-ципрофлоксацин 91 % 92,3 % <=1
левофлоксацин 98 % 97 % <=1
-моксифлоксацин 99 % 99,3 % <=0.5
6 Карбопенемы:
-меропенем 100 % 100 % <=0.25
-имипенем 99,4 % 100 % <=0.25
7 Гликопептиды:
-тейкопланин 91,2 % 90 % <=1
-ванкомицин 94 % 97 % <=2
8 Амфениколы:
-хлорамфеникол 68,4 % 64 % <=8
9 Ингибиторы бета-лактамаз
-тазобактам 86.7 % 87 % <=2
10 Циклический липопептид:
-даптомицин 91 % 90,9 % <=1
11 Рифампицин 89 % 90,9 % <=1
Выявлена высокая резистентность пневмотропных микроорганизмов почти ко всем пенициллинам. Высокая чувствительность сохранена только к оксацил-лину (91-94 %, МИК<=0,25) и средняя - к амоксиклаву (77,7-80 %, МИК<=4/2). Чувствительность микроорганизмов сохраняется: из цефалоспори-нов - к цефтриаксону (100 %, МИК<=0,25), к цефтазидиму, цефепиму и цефа-меду (90-93,4 %, МИК<=1,0); из аминогликозидов - к амикацину (92-95 %, МИК<=1,0); из макролидов - к эритромицину (94-97 %, МИК<=0,5). Практически все фторхинолоны, карбопенемы, гликопептиды, тазобактам, даптомицин, рифампицин высокочувствительны к пневмотропным патогенам.
Выводы
1. Региональной особенностью этиоструктуры ВП у детей раннего возраста является преобладание грамположительной флоры: стрептококков (57,14 %) и стафилококков (42,86 %). У больных из многодетных семей чаще (р<0,01) высеваются патогенные штаммы стрептококка (St. Pneumonia и St.Pyogenes) и в 2,6 раза чаще встречаются микст-инфекции. В этиоструктуре ВП атипичная микрофлора малозначима.
2. Чувствительность пневмотропных патогенов сохранена из пеницилли-нов - к оксациллину и к амоксиклаву, из цефалоспоринов - к цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму и цефамеду, из аминогликозидов - к амикацину, из макролидов - к эритромицину. Высокоэффективны все фторхинолоны, карбо-пенемы, гликопептиды, тазобактам, даптомицин, рифампицин.
3. Идентичные результаты ИФА и ПЦР позволяют рекомендовать для практического здравоохранения более доступный и менее затратный метод исследования - ИФА.
Библиографический список
1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http : //www. who. mt/mediacentre/factsheets/fs331 /ru/index. htm
2. Самсыгина, Г. А., Дудина, Т. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии [Текст] // Consilium Medicum, приложение № 2. - 2002. - С. 12-16.
3. Таточенко, В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение [Текст] / В. К. Таточенко // Современная педиатрия. - 2009. - № 3(25). - С. 10-11.
Bibliograficheskij spisok
1. VOZ, informacionnyj bjulleten', № 331, nojabr' 2012 g. http: //www.who. int/mediacentre/factsheets/fs331 /ru/index.htm
2. Samsygina, G. A., Dudina, T. A. Tjazhelye vnebol'nichnye pnevmonii u detej: osobennosti kliniki i terapii. [Tekst] // Consilium Medicum, prilozhenie № 2. -2002. - S. 12-16.
3. Tatochenko, V. K. Pnevmonija u detej: diagnostika i lechenie [Tekst] / V. K. Tatochenko // Sovremennaja pediatrija. - 2009. - № 3(25). - S. 10-11.
