CC BY
53
УДК 616.24-002-053.2(571.62) DOI: 10.12737/20136
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Г.Н.Холодок1, Н.В.Морозова2
1Хабаровскй филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» -Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства, 680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская д.49, корп.1 2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
РЕЗЮМЕ
Рассмотрены основные современные методы этиологической диагностики респираторных заболеваний у детей по данным отечественной и зарубежной литературы. Представлены актуальные возбудители пневмоний у детей. Показана диагностическая ценность и перспектива методов молекулярной диагностики - ПЦР и ПЦР-реал-тайм. Дана оценка возможности их использования в клинической бактериологической лаборатории. Показано, что применение «золотого стандарта» - бактериологического метода исследования мокроты (брон-хоальвеолярного лаважа), по стандартной методике остается актуальным, доступным и несет важную информацию о локальной резистентности основного возбудителя пневмонии - Streptococcus pneumoniae.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, этиология, методы диагностики, дети.
SUMMARY
MODERN METHODS AND POTENTIAL OF ETIOLOGIC VERIFICATION OF BRONCHOPULMONARY DISEASES IN CHILDREN
G.N.Kholodok1, N.V.Morozova2
'Khabarovsk Branch of Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration -Research Institute of Maternity and Childhood Protection, 49 Voronezhskaya Str., Khabarovsk, 680022, Russian Federation 2Far Eastern State Medical University, 35Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation
Main modern methods of etiological diagnosis of respiratory diseases in children according to national and foreign literature were studied. Relevant pathogens of pneumonia in children were presented. Diagnostic value and prospect of molecular diagnostic methods, i.e. PCR and PCR-real-time were demonstrated. The estimation of the possibility of their use in clinical bacteriological laboratory was done. It was shown that the use of "gold standard", i.e. sputum (bronchoalveolar
lavage) bacteriological studies by the standard method remains relevant and accessible and serves as a source of important information about local drug resistance of the main causative agent of pneumonia - Streptococcus pneumoniae.
Key words: community-acquired pneumonia, etiology, methods of diagnosis, children.
Этиологический подход в диагностике и классификации респираторных бактериальных заболеваний является определяющим [2, 3, 5, 7, 10, 11, 16]. Этиология инфекционно-воспалительного процесса органов дыхания имеет свои особенности и зависит от формы и тяжести заболевания, возраста пациента, сопутствующих заболеваний [7].
Дети наиболее часто переносят респираторные вирусные инфекции, составляющие до 90% всех респираторных заболеваний, внебольничные пневмонии составляют меньшую, но наиболее опасную и серьезную часть патологии органов дыхания. Возможности микробиологической диагностики ограничены объективными причинами, поэтому она практически не проводится в амбулаторных условиях. Эксперты Европейского респираторного общества не рекомендуют проведение в учреждениях первичного звена микробиологических исследований. Среди госпитализированных больных они проводятся только у небольшого числа пациентов (менее 25%) [16].
Существенным затруднением в определении этиологической роли основных пневмотропных микроорганизмов является их принадлежность к условно-патогенным микроорганизмам, транзиторно колонизирующим эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки. Оправдывает себя концепция мониторинга бактериальной флоры у конкретной группы больных в конкретном стационаре, отделении, результатом которого является получение общих закономерностей о преобладающей этиологии пневмоний разного происхождения. Основной целью такого мониторинга является оценка уровней резистентности возбудителей к антимикробным препаратам и эмпирический выбор стартовой антимикробной терапии [4, 8].
Основой идентификации микроорганизмов до настоящего времени служат высоко вариабельные фено-типические свойства (культуральные,
морфологические, биохимические, тинкториальные, метаболические) [1, 4, 5, 11]. Фенотипические методы идентификации микроорганизмов имеют очевидные недостатки: трудоемкость и продолжительность, высокие требования к уровню квалификации персонала, субъективность оценки получаемых результатов и сравнительно низкая стандартизация [1, 7, 13].
В результате до 30-50% возбудителей инфекционных заболеваний идентифицируются ошибочно. Большой возрастной диапазон - от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них создает определенные трудности этиологической диагностики внебольничной пневмонии [9]. В определенной мере решает эти проблемы классических методов применение автоматических микробиологических анализаторов [1, 2, 4, 13].
В идентификации причинно-значимого возбудителя важнейшее место занимает преаналитический этап исследования [10, 11, 16]. Известно, что наиболее информативной для выявления бактерий является утренняя порция мокроты (трахеального аспирата) у пациента, не получавшего антимикробные средства. Важно перед взятием мокроты, перед проведением бронхоскопии и забором бронхоальвеолярного лаважа провести декон-таминацию бактерий, обитающих в биоплёнке на слизистой ротовой полости и на зубах. Для этого следует провести чистку зубов и слизистой оболочки ротовой полости, полоскание горла слабым раствором антисептика, затем кипяченой водой или физиологическим раствором для того, чтобы удалить применявшийся антисептический раствор (у младенцев слизистые оболочки обрабатываются с использованием фиксированного корнцангом ватного тампона). На стимулированном кашле последнюю порцию мокроты собирают в стерильные емкости. У младенцев и детей раннего возраста для сбора мокроты рекомендуется использовать специальные стерильные одноразовые контейнеры (рис.) с применением электроотсоса. Хранение материала проводится в холодильнике при температуре +4°С, доставка в лабораторию - в течение двух часов.
Рис. Устройство для забора жидкости однократного применения. Используется для взятия мокроты, трахеального аспирата у детей.
Экспресс диагностика. В микробиологической лаборатории до посева необходимо исследовать мазок доставленного материала, окрашенный по Граму. Метод бактериоскопии является обязательным и, по существу, является методом экспресс-диагностики. С учетом цитологических критериев он обладает чувствительностью 50-60% и специфичностью - 80%. Неинформативные образцы (>10 клеток плоского эпителия и <25 сегментоядерных нейтрофилов при низком разрешении - х100) не подлежат бактериологическому посеву: исследуемый образец представляет собой содержимое ротовой полости или носоглотки. При гнойном характере мокроты окраска по Граму позволяет поставить предварительный этиологический диагноз в 80% случаев [16].
Основным методом диагностики до настоящего времени является классический бактериологический метод, который называют «золотым стандартом» в микробиологии. Но чувствительность и специфичность метода составляет 50%. Главный недостаток -позднее получение результатов (3-4 сутки) и сложность интерпретации в ряде случаев [2, 5]. Однако использование бактериологического исследования нужно проводить в стационаре по крайней мере тем пациентам, которым возможно его провести: то есть тем, кто еще не получал антибиотики, у кого есть продукция мокроты при госпитализации. Желательно, чтобы процедурой забора мокроты (трахеального аспирата) владел весь средний медицинский персонал клиники, в том числе дежурный, чтобы забор материала на исследование можно было произвести сразу при поступлении пациента, до первого введения антибиотиков [4, 5, 8, 9, 11]. Для забора материала в отдельном кабинете должно быть оборудовано специальное место, оснащенное ингалятором и электроотсосом, стерильными растворами для обработки полости рта. В таком случае шансы на выделение возбудителя возрастают, а достоверные результаты позволяют в конкретном учреждении и регионе проводить контроль резистентности основного возбудителя пневмонии у детей - пневмококка, оценивать сероварианты возбудителя и, соответственно, проводить адекватную стартовую терапию пациентам с пневмонией до получения результатов исследования или при его отсутствии [4, 8, 9].
Исследование гемокультуры является высоко достоверным методом (специфичность более 90%), но малочувствительным (10-15%) и ограничено у детей. Метод информативен преимущественно в первые 3 дня заболевания до применения антибиотиков, но у детей эти сроки исследования, как правило, недоступны [12, 16]. Тем не менее, исследование гемокультуры абсолютно показано всем больным тяжелой внебольничной пневмонией, поступающим в отделение реанимации и интенсивной терапии. Бактериологическое исследование плеврального экссудата обладает низкой чувствительностью (менее 20%), но высокой специфичностью - более 90%. Обязательно проводится при пункции и/или дренировании плевральной полости, выполняемой по показаниям.
Оценка результатов бактериологического исследования: диагностическое значение имеет обнаружение пневмотропных бактерий в количестве - ^6 (мокрота, отделяемое носоглотки) и ^4 (лаваж). Достоверным является высев возбудителя из крови, плеврального экссудата, экссудата среднего уха, пунктата легкого, в норме стерильных [1, 4, 12, 13].
Спектр возбудителей. Спектр основных возбуди-
телей внебольничных пневмоний практически не изменился за последнее десятилетие. Его знание необходимо для правильной интерпретации полученных из лаборатории результатов. Наиболее частыми возбудителями болезней органов дыхания являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae с частотой выявления в среднем в 47 и 24%, соответственно [2, 4, 6-8, 10] (табл.).
Таблица
Возбудители внебольничной пневмонии у детей [8]
Возраст детей, форма пневмонии Наиболее частые возбудители
Новорожденные Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)
1-6 мес. Типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) Enterobacteriaceae (E. coli и др.), S. aureus, реже S. pneumoniae и H. influenzae B (Hib)
Атипичная (с диффузными изменениями) Chl. trachomatis, реже пневмоцисты, микоплазмы
6 мес. -15 лет Типичная (гомогенная тень на рентгенограмме) S. pneumoniae, реже H.influenzae (бескапсульная)
Атипичная (негомогенная тень на рентгенограмме) M. pneumonie, Chl. pneumoniae (чаще у детей старше 5 лет)
Осложненная (плеврит, деструкция) S. pneumoniae у детей до 5 лет H. influenzae типа В, редко стрептококк
К более редким возбудителям респираторных заболеваний у детей относят:
• Moraxella (Branhamella) catarrhalis - нормальный обитатель полости рта, при попадании в полость среднего уха или синуса вызывает воспалительный процесс. Реже выделяется из содержимого бронхов при их хроническом воспалении.
• Staphylococcus epidermidis может быть возбудителем легочной инфекции у недоношенных детей.
• Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А) чаще вызывает тонзиллит, отит, лимфаденит, редко пневмонию у детей старше 5 лет.
• Legionella pneumophila - инфекция чаще бессим-томна. При массивном заражении (аэрозольная ингаляция) и у иммунодефицитных лиц может вызывать гриппоподобную инфекцию или тяжелую пневмонию.
• Pneumocystis carinii (jiroveci) - инфекция у человека бессимтомна, к возрасту 4 лет инфицирует 75% детей. Опасна для иммунодефицитных лиц, в т.ч. с ВИЧ-инфекцией.
• Респираторные вирусы - грипп А, В, С, РС-ви-русы, риновирусы, аденовирусы, парагрипп, коронави-русы, бокавирус, метапневмовирус и др. наиболее часто вызывают инфекции верхних отделов респираторного тракта. Могут стать предикторами формирования пневмонии.
• Pseudomonas aeruginosa - часто инфицирует больных с нарушениями механизма самоочищения бронхов (муковисцидоз, интубация, ИВЛ, трахеостома).
• Анаэробные возбудители - Veillonella, Fusobac-terium, Bacteroides melaninogenicus и др. вызывают некротическую ангину, редко инфицируют легкое при инвазивных вмешательствах.
• Герпес вирусы - вирус простого герпеса активи-
зируется при многих ОРВИ и крупозной пневмонии. Цитомегаловирус при иммуносупрессии может вызывать пневмонию и ретинит. Интранатальное заражение чаще всего бессимптомно.
Следует подчеркнуть, что в последнее время чаще стали выявляться микст- или ко-инфекции, при которых наблюдается более тяжелое или нетипичное течение пневмонии [13, 16].
Современные методы диагностики. Крупным научным достижением последних 20 лет стала разработка и внедрение в практику комплекса чувствительных, специфичных, ускоренных иммуно-хроматографических и молекулярно-биологических методов, обеспечивающих раннее выявление возбудителя и его точную идентификацию, выявление факторов патогенности и резистентности [2, 5, 7, 12, 13].
К иммунологическим методам относят обнаружение бактериального антигена и/или специфических антител к возбудителям.
Метод латекс-агглютинации - чувствительность до 70%, специфичность - более 90%. Применяют для обнаружения пневмококкового антигена в плевральной жидкости, используется для серологического типиро-вания выделенных из биоматериала штаммов пневмококка, ШЬ, стафилококков (MRSA, MRSE), грибов рода Кандида. Доступный метод для широкого применения в клинической лабораторной практике.
Метод встречного иммуно-электрофореза, используется преимущественно в научных исследованиях [1].
Иммуноферментный анализ применяется преимущественно при оценке нарастания титров антител к вирусам и для выявления острофазовых специфических антител к атипичным возбудителям. Исследование нецелесообразно использовать в клинической практике
для выявления специфического иммунного ответа при пневмонии, в связи с ранней выпиской пациентов (на 10-14 день) [1, 4].
Иммунохроматографический анализ является одним из бурно развивающихся и востребованных методов лабораторной диагностики. Это метод выявления определенных концентраций веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, слюна, кал и т.д.). Данный вид анализа осуществляется при помощи индикаторных полосок, палочек, панелей или тест-кассет, которые обеспечивают быстроту проведения тестирования. Иммунохро-матографический анализ - сравнительно молодой метод, он часто обозначается в литературе как метод сухой иммунохимии, стрип-тест, QuikStrip cassette, QuikStrip dipstick, экспресс-тест или экспресс-анализ. Эти названия связаны с быстротой проведения этого метода. Анализ может выполняться «у постели больного», является качественным и ориентировочным методом. Применяется для выявления антигенов гемолитического стрептококка групп А и В, метицил-лин-резистентных стафилококков, некоторых вирусов. Разработан хроматографический метод индикации пневмококковой инфекции в образцах мочи. Но у детей тест оказался мало приемлемым, поскольку не были выявлены различия в показателях у детей с пневмонией и без нее, что объясняется высоким уровнем носоглоточного носительства Streptococcus pneumoniae (до 90%) [5]. Поэтому определение антигена пневмококка в моче у детей не следует применять для этиологической диагностики пневмонии.
Ситуация в ближайшие годы может в корне измениться в связи с развитием в микробиологии молекулярных технологий исследований [1, 6, 13, 16]. Для идентификации бактерий, выделенных в чистой культуре, большие перспективы имеют спектральные методы изучения целых бактериальных клеток и их основных компонентов [16]. Разработана простая и точная технология масс-спектрометрической идентификации любых видов микроорганизмов и грибов (MALDI-TOF MS). Создана база данных системы MALDI Biotyper: http://www.lytech.ru/mass-spectr-lab.htm. Масс-спектрометрия является физико-химическим методом анализа, заключающимся в переводе молекул исследуемого образца в ионизированную форму с последующим измерением количества образующихся при этом положительных или отрицательных ионов.
Реализация этого принципа стала возможной только в последние годы и связана с разработкой «мягкого» способа ионизации молекул исследуемого вещества. Использование матричной лазерной десорбционной ионизации в комплексе с времяпролет-ной масс-спектрометрией (Matrix-Assisrted Laser Desorption/Ionisation Time of Flight Mass-Spectrometry, MALDI-TOF MS) открыло возможность анализа сложных биоорганических молекул, в частности, тяжелых, труднолетучих молекул нуклеиновых кислот и белков. Метод позволяет проводить прямой масс-спектромет-
рический анализ белковой фракции микробной клетки (прямое белковое профилирование), без фракционирования и очистки отдельных белков. Идентификация микроорганизма осуществляется по его уникальному молекулярному составу (по типу - молекулярный «отпечаток пальцев» - «протеомная дактилоскопия»). Особенностями и преимуществами такого подхода являются высокая чувствительность, скорость анализа и низкая стоимость используемых реактивов и материалов, сокращение времени идентификации после обнаружения роста любого микроорганизма на любой среде от 1-2 суток при традиционных методах, до нескольких минут для отдельной пробы («от колонии до видовой идентификации») и до 1,5 часов для одновременного анализа 96 проб на панели. Для исследования требуется единичная колония или центрифугат жидкой культуры. Для анализа достаточно 10000 клеток.
Для выявления и идентификации бактерий без выделения чистых культур наиболее перспективным является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР, ПЦР-реал тайм), разработанный американским биохимиком Кэрри Мюллисом в 1983 г. (http://www.pebio.com) [5, 7]. Это высокочувствительный метод (80-90%). Значительно ускорить и упростить проведение исследования позволяет мультипраймерная ПЦР, когда вместо одной пары праймеров используется несколько, что дает возможность в одной пробирке обнаруживать разные инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы). Существует, однако, методический недостаток ПЦР -невозможность отличить живого возбудителя от погибшего. ПЦР не позволяет ответить на вопрос: ДНК живого или неживого патогенного микроорганизма присутствует в пробе. Это может приводить к ошибкам в интерпретации положительных результатов ПЦР при контроле эффективности лечения больного. Если требуется быстрый ответ на вопрос о жизнеспособности возбудителя, необходимы дополнительные исследования. Свидетельством того, что бактерия живет и размножается, служит активность ее генов и синтез важных для жизни бактерии белков. Поскольку время жизни бактериальной мРНК 1-2 мин, наличие ее указывает на непрерывную работу генов бактерии. Информация об отдельных генах и целых геномах различных организмов, известная на сегодняшний день, хранится в биомедицинских базах данных: GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank); EMBL (http://www.ebi.ac.uk); DDBj (http: //www.ddbj.nig.ac.jp).
Метод генетического анализа - мультилокусное сиквенс-типирование (MLST) используется для выявления эволюционных связей и идентификации микроорганизмов на уровне царства, отдела, класса, семейства, рода, но метод недостаточно чувствителен на уровне вида.
Одним из последних достижений в области генодиагностики стала разработка новых диагностических систем - биологических чипов (biochips). Биочип технология заключается в гибридизации неизвестной нук-леотидной последовательности с известными
ДНК-последовательностями (зондами), иммобилизованными на какой-либо поверхности. Результат детектируется по флюоресценции зонда, предварительно меченого флюорофором. Использование технологии биомикрочипов открыло новые возможности быстрой идентификации микроорганизмов, содержащихся в микробных ассоциациях, определение их фенотипиче-ских и генотипических свойств.
Современное оснащение крупных лечебных учреждений в большинстве случаев делает доступными все выше перечисленные молекулярно-генетические методы исследования. Они, в комплексе с классическими бактериологическими методами, позволяют решить главные проблемы этиологической диагностики респираторных заболеваний у детей: быструю, точную идентификацию возбудителя с определением его резистентности к антимикробным препаратам для раннего назначения стартовой и этиотропной терапии и/или ее коррекции [6, 14-16].
Определение параметров чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам представляет отдельную сложную, но обязательную в отношении причинно-значимых бактерий задачу в процессе верификации этиологического диагноза. За последние 30 лет устойчивость пневмококков к антибактериальным препаратам существенно возросла [4, 9, 10, 13, 14]. Впервые пенициллин-резистентные пневмококки были выделены в Австралии в 1967 г., позже - в Новой Гвинее (1974 г.), Южной Африке (1976 г.) и Испании (1979 г.). В настоящее время большинство пенициллин- и эритромицин резистентных штаммов во всем мире относится к серотипам 6В, 6А, 9Х 14, 15А, 19^ 19А и 23Е После начала применения 7-валентной пневмококковой вакцины в 2000-х годах стали регистрироваться другие (невакцинные) серотипы, среди которых большое значение приобрел полирезистентный серотип 19А [4]. Существуют многочисленные методы определения устойчивости бактерий к антимикробным препаратам, широко применяемые в повседневной лабораторной практике [5]. Автоматизация этапов пробоподготовки, техники выполнения и интерпретации результатов значительно упрощает процесс исследования. Очень важна стандартизация всех этапов исследования, интерпретация получаемых результатов и оценка по существующим мировым стандартам [1, 15]. В настоящее время российские исследователи признали целесообразным опираться на европейский стандарт EUCAST [14].
Результаты ряда российских исследователей [6] по этиологии внебольничной пневмонии и оценке чувствительности к антимикробным препаратам основного возбудителя пневмонии у детей - пневмококка, совпадают с нашими результатами [9] и свидетельствуют о растущей угрозе распространения резистентных штаммов пневмококков. Очень перспективным с позиций мониторирования циркуляции устойчивых штаммов, принадлежности их к определенным серологическим вариантам, является метод прямого выявления ДНК пневмококка в биоматериале с последующим
типированием в режиме мультипраймерной детекции. Результаты таких исследований позволяют проводить оценку эффективности вакцинации от пневмококковой инфекции, прогнозировать эпидемиологическую ситуацию и заболеваемость внебольничной пневмонией.
Разрабатываемые и используемые в настоящее время современные методы выявления экспрессии генов резистентности, в том числе методом проточной цитометрии [1], весьма перспективны для применения в клинической практике для персонифицированного выбора антимикробного препарата и создания алгоритмов тактики проведения эмпирической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глушанова Н.А., Блинов А.И. Инновационные технологии в лабораторной диагностике инфекционных заболеваний. Учебное пособие для врачей-бактериологов. Новокузнецк, 2011. 28 с.
2. Катосова Л.К., Спичак Т.В., Ким С.С., Яцышина С.Б., Зубкова И.В., Прадед М.Н. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. Т.1, №2. С.27-31.
3. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск, 2012. 124 с.
4. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого -взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 128 с.
5. МУК 4.2.3115-13. 4.2. Методы контроля, биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические указания. М., 2014. 41 с.
6. Протасова И.Н., Перьянова О.В., Бахарева Н.В., Салмина А.Б., Рева И.В., Такано Т., Ивао Я., Ямамото Т., Сидоренко С.В., Мельников В.Г. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных у детей города Красноярска // Клин. микробиол. антимикроб. хи-миотер. 2014. Т. 16, №2. С.144-148.
7. Середа Е.В., Катосова Л.К. Этиология и инновационные подходы в лечении острых и хронических ин-фекционно-воспалительных бронхолегочных болезней у детей // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т.10, №3. С.124-130.
8. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день - 2009. Справочник по диагностике и лечению: 6-е изд., дополненное. М.: Контент-пресс, 2009. 272 с.
9. Холодок Г.Н., Козлов В.К. Фенотипы Streptococcus pneumoniae, циркулирующие в популяции детей Хабаровского края // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011. Вып.40. С.29-33.
10. Холодок Г.Н. Микробиологические и патогенетические аспекты внебольничной пневмонии у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 41 с.
11. Эпидемиологический надзор за внебольнич-ными пневмониями. Методические указания МУ 3.1.2.3047-13. М., 2013. 33 с.
12. Abe T., Tokuda Y., Ishimatsu S., Birrer R.B. Usefulness of initial blood cultures in patients admitted with pneumonia from an emergency department in Japan // J. Infect. Chemother. 2009. Vol. 15, №3. P.180-186.
13. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., Alverson B., Carter E.R., Harrison C., Kaplan S.L., Mace S.E., Mc-Cracken G.H. Jr., Moore M.R., St Peter S.D., Stockwell J.A., Swanson J.T. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol.53, №7. P. 25-76.
14. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST. URL: http://www.eucast.org
15. CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-second informational supplement. CLSI document M100-S22. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2012. URL: http://www.zums.ac.ir/files/health/pages/ill/az-mayeshghah/clsi_2013.pdf
16. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version // Clin. Microbiol. Infect. 2011. Vol.17, Suppl.6. P. 1-59.
REFERENCES
1. Glushanova N.A., Blinov A.I. Innovative technologies in the laboratory diagnosis of infectious diseases. Novokuznetsk; 2011 (in Russian).
2. Katosova L.K., Spichak T.V., Kim S.S., Yatsyshina S.B., Zubkova I.V, Praded M.N. Etiological diagnostics of acute pneumonia in children. Voprosy diagnostiki v pedi-atrii 2009; 1(2):27-31 (in Russian).
3. Kolosov V.P., Kochegarova E.Yu., Naryshkina S.V Community-acquired pneumonia (clinical course, predicting outcomes). Blagoveshchensk; 2012 (in Russian).
4. Kozlov R.S. Pneumococcus: lessons from the past -a view into the future. Smolensk: MAKMAH; 2010 (in Russian).
5. Epidemiological surveillance for community-acquired pneumonia. Methodical guidelines MU 3.1.2.304713. Moscow; 2013 (in Russian).
6. Protasova I.N., Peryanova O.V., Bakhareva N.V., Salmina A.B., Reva I.V., Takano T., Ivao Y., Yamamoto T., Sidorenko S.V, Melnikov V.G. Antimicrobial Susceptibility of Pediatric Streptococcus pneumoniae Isolates in Krasnoyarsk. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya
khimioterapiya 2014; 16(2):144-148 (in Russian).
7. Sereda Y., Katosova L. Etiology and innovative approach to the treatment of acute and chronic infectious inflammatory diseases of bronchopulmonary system in children. Current pediatrics 2011; 10(3):124-130 (in Russian).
8. Tatochenko V.K. Pediatrics for everyday - 2009. Guide to diagnosis and treatment. Moscow: Kontent-press; 2009 (in Russian).
9. Kholodok G.N., Kozlov V.K. Streptococcus pneu-moniae phenotypes circulating in children population of Khabarovsk kray. Bulleten' fiziologii i patologii dyhania 2011; 40:29-33 (in Russian).
10. Kholodok G.N. Microbiological and pathogenetic aspects of community-acquired pneumonia in children: abstract of PhD thesis. Moscow; 2012 (in Russian).
11. Monitoring, biological and microbiological factors. Laboratory diagnosis of community-acquired pneumonia. Methodical guidelines 4.2.3115-13. Moscow; 2014 (in Russian).
12. Abe T., Tokuda Y., Ishimatsu S., Birrer R.B. Usefulness of initial blood cultures in patients admitted with pneumonia from an emergency department in Japan. J. Infect. Chemother. 2009; 15(3):180-186.
13. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., Alverson B., Carter E.R., Harrison C., Kaplan S.L., Mace S.E., Mc-Cracken G.H. Jr., Moore M.R., St Peter S.D., Stockwell J.A., Swanson J.T. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2011; 53(7):e25-76.
14. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST. Available at: www.eucast.org
15. CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-second informational supplement. CLSI document M100-S22. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2012. Available at: www.zums. ac. irfiles/health/pages/ill/azmayeshghah/clsi_2 013.pdf
16. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17(Suppl.6):e1-59.
Поступила 04.05.2016
Контактная информация Галина Николаевна Холодок, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, НИИ охраны материнства и детства, 680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49.
E-mail: hgn49@mail.ru Correspondence should be addressed to Galina N. Kholodok, MD, PhD, DSc, Leading staff scientist, Research Institute of Maternity and Childhood Protection, 49 Voronezhskaya Str., Khabarovsk, 680022, Russian Federation.
E-mail: hgn49@mail.ru
