CC BY
192
▲1
SSM
УДК: 616-036.22:616.24-002.363-02 Код специальности ВАК: 14.02.02
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ С СОЧЕТАННОЙ ЭТИОЛОГИЕЙ
Чубукова Ольга Алексеевна - e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор данных отечественных и зарубежных исследователей по эпидемиологии внебольничных пневмоний с сочетанной этиологией. Показаны актуальность и видовое разнообразие сочетания возбудителей при данном заболевании, взаимное влияние различных патогенов на развитие и исход болезни. Подробно представлены сочетания Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, других бактерий и вирусов между собой. Рассматриваются возможности лабораторной диагностики пневмоний и критерии определения этиологической значимости выделенных из мокроты микроорганизмов. Представлены факторы риска сочетанности этиологических агентов при внебольничных пневмониях и коморбидность инфекционной и социосоматической патологии. Показана необходимость учитывать особенности внебольничных пневмоний с сочетанной этиологией при назначении антибактериального лечения и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Ключевые слова: сочетанность, внебольничная пневмония, Streptococcus pneumonia,
Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae.
The article presents an overview of the data of domestic and foreign researchers on the epidemiology of community-acquired pneumonia with a combined etiology. The relevance and species diversity of the combination of pathogens in this disease, the mutual influence of various pathogens on the development and outcome of the disease are shown. Combinations of Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, other bacteria and viruses are described in detail. The possibilities of laboratory diagnosis of pneumonia and criteria for determining the etiological significance of microorganisms isolated from sputum are considered. The risk factors for the combination of etiological agents in community-acquired pneumonia and the comorbidity of infectious and socio-somatic pathology are presented. It is shown that it is necessary to take into account the characteristics of community-acquired pneumonia with a combination of etiology when prescribing antibacterial treatment and carrying out preventive and anti-epidemic measures.
Key words: comorbidity, сommunity-acquired pneumonia, Streptococcus pneumonia,
Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae.
О.А. Чубукова, В.В. Шкарин,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дата поступления 29.08.2017
В небольничные пневмонии (ВП) являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и РФ. Официальная регистрация пневмоний по форме № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» введена в РФ только с 1 января 2011 г., по данным которой в РФ заболеваемость внебольничной пневмонией (бактериальной и вирусной этиологии) колебалась от 315,1 на 100 тыс. населения в 2011 году до 418,29 в 2016 году.
Несмотря на современное развитие медицины, диагностика, этиологическая расшифровка, лечение, регистрация пневмоний до настоящего времени представляют определенные трудности [1-3]. Так, к пневмониям достаточно часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей и разнообразным их сочетанием, а как к синдромному заболеванию, без этиологической расшифровки.
Современные классификации пневмоний предусматривают обязательное установление этиологии, поскольку этиологический диагноз во многом определяет течение болезни и наиболее рациональный вид ее лечения [2, 4]. Одной из основных считается Международная классификация болезней Десятого пересмотра, которая построена по этиологическому принципу, т. е. определение этиологического агента является неотъемлемой частью диагностики и лечения пневмоний. В данной классификации, к сожалению, нет указаний на сочетанность возбудителей при пневмониях и, скорее всего, такие бо-
лезни при их установлении будут попадать в подрубрики J10.0 (Грипп с пневмонией), J15.8 (Другие бактериальные пневмонии) и J16.8 (Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами).
Данные об этиологии внебольничных пневмоний значительно варьируют у разных авторов и в различные периоды исследований: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) (1,3-86,3%) как основной возбудитель, а также Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila (суммарно 8-30%), H. influenzae (0-41,2%), Staphylococcus spp. (0-10,5%), Klebsiella pneumoniae (0-10,3%) и другие энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa (0-10,5%), грибы рода Candida (0-23,8%), Streptococcus spp. (0-47,5%) и другие. Следует обратить внимание, что ряд исследователей отмечают роль сочетания этиологических агентов при пневмониях - от 2,3 до 65,8% [1, 5-15].
Различные исследования показывают, что состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей очень вариабельный. Поэтому при проведении лабораторных методов исследования различных клинических материалов очень важным моментом становится критическая оценка выделенных микроорганизмов с целью разграничения колонизации от инфекции, поскольку для правильной интерпретации результатов бактериологического исследования требуется алгоритм отнесения того или иного микроорганизма к этиологически значимому.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материалом для микробиологических исследований, в основном, является мокрота; значительно реже - промывные воды бронхов, аспират трахеобронхиального дерева и другой клинический материал, рекомендуемый для выявления возбудителей пневмоний, что связано с чрезвычайно редким назначением соответствующих процедур (бронхо-альвеолярный лаваж и т. п.), не входящих в стандарт обследования пациентов с пневмонией. В настоящее время в России основным биологическим субстратом для исследования является мокрота, которая при естественном откашливании может контаминироваться микроорганизмами глотки, зева и ротовой полости.
В результате аспирации секрета ротоглотки - основного патогенетического механизма развития пневмонии - этиология заболевания в большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья. [1, 16-17]. Имеются исследования, определяющие нормальный микробиоценоз слизистой глотки, зева и ротовой полости [6, 18-20]. Под термином «нормофлора» понимается качественное и количественное соотношение в отдельных органах и системах разнообразных популяций микробов, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека [21]. Нормальная микрофлора дыхательных путей организма начинает формироваться при рождении ребенка. В полости рта новорожденного она представлена лактобациллами, негемолитическими стрептококками и непатогенными стафилококками. В течение 6-7 дней эти микроорганизмы сменяются микробами, характерными для взрослого человека [18]. Вся нормальная микрофлора человека подразделяется на облигатную (аутохтонная, индигенная или резидентная), факультативную (добавочная или сопутствующая) и тран-зиторную (случайная, аллохтонная или остаточная). В сформировавшемся микробиоценозе 90% составляют облигатные представители нормофлоры, 9,5% - факультативные и до 0,5% - транзиторные или случайные микроорганизмы [21]. Отечественные авторы выявили в составе индигенной аэробной флоры слизистой глотки у здоровых людей стрептококки и нейссерии, входящие в ассоциации из двух и более видов. Добавочная флора была представлена стафилококками, гемофилами, кори-небактериями, причем в половине случаев - в монокультуре. Из большого количества видов транзитной флоры чаще всего обнаружены грибы рода Candida (19,9%) [19]. Другие исследователи, изучая микрофлору зева космонавтов, отметили в качестве основной резидентной флоры стрептококки, а остальные микроорганизмы рассматривались как транзиторные, в том числе и облигатная анаэробная флора, всего было выделено 17 родов и 21 вид микроорганизмов [22].
В современных источниках литературы нет единой точки зрения о том, какие микроорганизмы и в каких количествах будут считаться этиологически значимыми. По мнению ряда авторов, выделение из мокроты Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и других коагулазонегативных стафилококков, Enterococcus spp., Neisseria spp. и Candida spp., скорее всего, свидетельствует о контаминации мате-
риала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. Другие учитывают любые микроорганизмы, если они встречаются в мокроте в концентрации 105 КОЕ/мл, третьи - в концентрации 106 КОЕ/мл, четвертые - 104 КОЕ/мл [1, 7, 23]. Согласно МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний» клинически значимыми при остром воспалительном процессе считаются микроорганизмы, выделенные из бронхоальвеолярного лаважа в количестве >1*104 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток, - >1*103 КОЕ/мл, мокроты - >1*105 КОЕ/мл [24].
В связи с тем, что в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) именно мокрота используется для проведения исследований, авторами статьи с учетом стандартных подходов, данных различных авторов [1, 17-19], а также результатов собственных исследований предложены критерии определения этиологической значимости выделенных из мокроты микроорганизмов, в соответствии с которыми:
• в качестве возбудителей пневмоний рассматриваются бактерии, выделенные из мокроты пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии и с учетом других критериев;
• для проведения микробиологических исследований используется мокрота, отвечающая стандартным требованиям пригодности для исследования (содержание менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при x100);
• при одновременном выделении одинаковых микроорганизмов в ходе параллельного исследования мокроты и отделяемого верхних дыхательных путей/ротоглотки, содержание возбудителей в мокроте рассчитывается как разность между количеством бактерий в мокроте и в отделяемом верхних дыхательных путей/ротоглотки;
• этиологически значимыми считаются микроорганизмы, концентрация которых в мокроте превышает обычное их содержание в отделяемом верхних дыхательных путей и ротоглотки в составе нормофлоры.
Так, количественным критерием этиологической значимости микроорганизмов, выделенных их мокроты, пригодной для исследования, считают рост Streptococcus spp. >1x109 КОЕ/мл, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus и CoNS >1x104 КОЕ/мл, представителей семейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, E. aglomerans, E. aerogens, C. freundi) >1x102 КОЕ/мл, Candida spp. >1x103, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и Haemophilus influenzae - наличие роста (таблица).
Ряд исследователей отмечают частое наличие сочетан-ного инфицирования при пневмониях. Они указывают на то, что ассоциации встречались от 2,3 до 65,8% случаев заболевания пневмонией [1, 3, 4]. Авторы публикуют сведения о самых разнообразных сочетаниях, но поскольку для исследования используются различные биологические субстраты и лабораторные методы, результаты разнородны. Очень сложно проводить анализ литературных данных, т. к. дизайн исследований зачастую несопоставим: часть работ проводится только бактериологическим методом, часть - бактериологическим и вирусологическим, другая часть - бактериологическим и иммунологическим, и очень редко встречается упоминание о сочетании бактериологических, вирусологических и иммунологических
▲1
SSM
методов исследования. Так, некоторые пишут о сочетаниях пневмококковой инфекции с гемофильной, хламидий-ной, микоплазменной, легионеллезной или вирусными инфекциями [1, 13, 25, 27]. Можно привести большое количество исследований, показывающих актуальность выделения сочетанных возбудителей в этиологии внеболь-ничных пневмоний [1, 13, 25, 27].
Так, по данным отечественных исследователей, у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в 15,8% случаев установлена сочетанная флора при бактериологическом исследовании [28]. Также по результатам микробиологического исследования мокроты у пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в стационар, сочетанная флора была установлена в 10,4% случаев бактериологически подтвержденных пневмоний. В ходе проведения ряда зарубежных исследований также показана роль вирусно-бактериальных ассоциаций в развитии внебольничной пневмонии. Испанскому исследователю M. Angeles Marcos et al. удалось установить в 10% случаев сочетанную вирусно-бактериальную этиологию пневмонии [29]. Основным возбудителем при этом были пневмококк и респираторные вирусы. По данным других исследователей, у обследованных этиологически внебольничные пневмонии преимущественно обусловливались сочетанной бактериальной микрофлорой - от 29,6 до 40,9% больных (без уточнения конкретных возбудителей) [30].
Сочетанность Streptococcus pneumoniae с другими этиологическими агентами. Лидирующую позицию в этиологии пневмоний занимает S. pneumoniae, в том числе и при обнаружении различных сочетаний возбудителей (рис. 1). Высокая частота сочетанного инфицирования больных пневмониями, где среди ассоциантов преобладал S. pneumoniae, установлена в работах отечественных исследователей [13].
Сочетания возбудителей наблюдались у 65,8±3,6% пациентов. Отмечалось наличие большого количества вариантов сочетаний микроорганизмов, как бактериальной, так и вирусной этиологии. Среди ассоциаций преобладали варианты из двух этиологических агентов - 53,1±5,6%, из трех - в 34,4±4,3%, из четырех - в 12,5±3,7%. Основные варианты сочетания возбудителей: S. pneumoniae + H. Influenzae (25±3,3%), S. pneumoniae + M. pneumoniae (9,4±2,2%), S. pneumoniae + Adenovirus (6,3±1,8%), S. pneumoniae + C. рneumoniae (5,2±1,6%), S. pneumoniae + Herpes simplex I/II (4,2±1,5%), S. pneumoniae + H. influenzae + M. рneumoniae (7,3±1,9%), S. pneumoniae + H. influenzae + Herpes simplex I/II (7,3±1,9%), S. pneumoniae + H.influenzae + Adenovirus (7,3±1,9%), S. pneumoniae + M. pneumoniae + Adenovirus (4,2±1,5%), S. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae-Adenovirus (3,2±1,3%), S. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae + Herpes simplex I/II (2,1±1,0%) [13].
При проведении трехлетнего проспективного исследования в Норвегии в 41% клинических случаев внеболь-ничных пневмоний были обнаружены многочисленные сочетания патогенных микроорганизмов [31]. В 32% случаев был обнаружен один дополнительный возбудитель, в 9% случаев - два дополнительных патогена. При этом в 64% случаев ассоциантом являлся S. pneumoniae. Вирусно-бактериальные сочетания были обнаружены в 31% больных: S. pneumoniae + вирус гриппа (31%) и S. pneumoniae + риновирус (51, 27%) [31].
Японскими учеными при проведении исследований среди госпитализированных больных c внебольничной пневмонией 12,5% случаев была установлена сочетанная бактериальная этиология [32]. При этом самой распространенной микробной комбинацией была S. pneumoniae + Haemophilus influenzae (21,3%).
ТАБЛИЦА.
Количественная оценка этиологической значимости выделенных микроорганизмов
Виды микроорганизмов «Норма» КОЕ/мл мокроты [73] Количество КОЕ/мл мокроты как один из критериев этиологической значимости
Streptococcus pneumoniae - Наличие
Streptococcus spp. 105-109 >1*109
Enterococcus spp. 102 - 104 >1*104
Staphylococcus aureus 103 - 104 >1*104
CoNS1 103 - 104 >1*104
Enterobacteriaceae2 10 - 102 >1*102
Haemophilus influenzae - Наличие
НГОБ3 - Наличие
Candida spp. 102 - 103 >1*103
Примечание:
1 CoNS - коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. xylosus, S. intermedius);
2 представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, E. aglomerans, E. aerogens, C. freundi);
3 НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).
РИС. 1.
Варианты сочетанности Streptococcus pneumoniae с другими возбудителями внебольничных пневмоний.
I AI
вм
В исследовании отечественных ученых в эпидемических очагах внебольничных пневмоний в различных регионах России удельный вес ассоциаций S. pneumoniae с Mycoplasma spp. составил от 22,2 до 68,8% на различных территориях, со стрептококками + стафилококками -50,0% [33]. В целом по нескольким очагам были обнаружены следующие ассоциации: S. pneumoniae + M. pneumoniae, S. aureus + M. pneumoniae, S. pneumoniae + H. influenza, S. pneumoniae + S. aureus, S. pneumoniae + S. epidermidis, S. pneumoniae + S. aureus + Neisseria spp., S. pneumoniae + Streptococcus spp., S. pneumoniae + M. pneumoniae + H. influenza. При другом исследовании этого же автора у 61,0% обследованных случаев тяжелого течения внебольничной пневмонии было выявлено два и более возбудителя, при этом бактериальные ассоциации составили 15,0%, сочетанное выявление вирусов и бактерий составило 46,0%. В структуре выявленных патогенов опять же преобладал S. pneumoniae.
Сочетанность Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae с другими этиологическими агентами. Другим распространенным ассоциантом в микробном пейзаже внебольничных пневмоний является Mycoplasma pneumoniae (рис. 2). Согласно результатам отдельных эпидемиологических исследований едва ли не у каждого второго больного ВП обнаруживаются серологические признаки микоплазменной и/или хламидийной инфекций, а другие исследователи указывают на более скромный вклад этих патогенов в этиологию ВП -7-28% [34].
Исследования позволили обнаружить «атипичных» возбудителей у 31,5% больных внебольничной пневмонией, причем сочетанной этиологии (M. pneumoniae + C. pneumoniae) - в 16,78% случаев [35]. Имеется предположение, что иммуносупрессия, развивающаяся при респираторном микоплазмозе, активизирует хламидийную инфекцию или в ассоциации эти микроорганизмы могут действовать синергически, способствуя размножению друг друга [36]. Механизмы взаимодействия этих двух возбудителей в условиях организма до сих пор не изучены, хотя данные о сочетанных инфекциях с их участием встречаются всё чаще [37].
РИС. 2.
Варианты сочетанности Mycoplasma pneumoniae с другими возбудителями внебольничных пневмоний.
В 1968 г. M.L. Lepow и другие высказали весьма оригинальное теоретическое предположение, способное объяснить патофизиологическую основу феномена полиэтио-логичности при инфекциях, связанных с аэрогенным механизмом передачи [38]. Одновременное сосуществование нескольких инфекций, по мнению авторов, может оказаться необходимым для противодействия эффективно функционирующей системе мукоцилиарного клиренса дыхательных путей. В этой связи приводятся данные, подтверждающие цитопатическое действие M. pneumoniae на мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов и способность Chlamydia spp. блокировать двигательную активность ресничек. Важно также и то обстоятельство, что в популяции весьма распространено бессимптомное носительство (это еще в большей степени относится к C. pneumoniae), так что выделение культуры возбудителя далеко не всегда может рассматриваться как указание на этиологию внебольничной пневмонии. Однако необходимо определить, является ли один из возбудителей в такой ассоциации патогеном, который лишь облегчает проникновение в легкие другого микроорганизма, или каждый из них может быть отнесен к возбудителям, находящимся в сложных взаимоотношениях (аддитивное, синергизм, антагонизм) [38].
Кроме того, M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae. Среди больных с положительной ПЦР на атипичные возбудители S. pneumoniae был обнаружен у 20,65%. У таких больных с сочетанной инфекцией, вызванной обычными бактериями и атипичными возбудителями, снижение естественной резистентности организма под действием одного возбудителя может приводить к активной репродукции и длительной персистенции другого, что является причиной тяжелого течения инфекционного процесса [39].
Имеются данные, что M. pneumoniae в случае сочетанной инфекции утяжеляет течение пневмонии, показано, что у больных на фоне микоплазменно-стафилококковой инфекции развилась деструкция легочной ткани [40].
Сочетанность бактерий и вирусов при внебольничных пневмониях. Очень сложен вопрос о сочетании и взаимодействии бактерий и вирусов при пневмониях. Согласно СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний» во время подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ достаточно высока вероятность тяжелых пневмоний вирусной или вирусно-бактериальной природы. У детей высока вероятность смешанной бактериально-вирусной внебольничной пневмонии, включая смешанную инфекцию с хламидиями и микоплазмами.
В одном из исследований на фоне подъема заболеваемости гриппом в 75% случаев была установлена связь начала заболевания ВП с вирусной инфекцией. Показано, что ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни с двусторонним поражением легких, быстрым прогресси-рованием процесса, выраженным дыхательной недостаточностью, длительной лихорадкой, преимущественно
▲1
SSM
сухим кашлем, развитием тяжелых осложнений, в том числе тромбоэмболических [41]. В другом исследовании отмечались заболеваемости внебольничными пневмониями в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus pneumoniae [42]. В последние годы этиология пневмонии значительно расширилась, и среди причин внебольнич-ных пневмоний важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (TORS-ассоциированный коронаровирус, вирусы гриппа A/H1N5, пандемический A/H1N1 и др.), распространенность которых зависит от сезона и других факторов [42].
При пандемии гриппа А (H1N1 swl) сообщения о наличии сочетания с бактериальной инфекцией были достаточно разрозненными, однако, по последним данным она отмечалась примерно у 1/3 пациентов (по данным разных авторов - 29-38% случаев) [43-45]. Наиболее часто встречающимися патогенами являлись S. pneumoniae, S.pyogenes и S. aureus [36, 42, 46]. Говоря о патоморфоло-гических изменениях, выявляемых при гриппе А (H1N1 swl), необходимо отметить обзорное ретроспективное исследование, проведенное в 2008 г. в США D. Morens и соавт. [47]. Это исследование посвящено изучению ткани легких, полученных при 58 аутопсиях, а также обзору опубликованных материалов по 109 аутопсийным сериям (8398 аутопсийных исследований) у больных, умерших во время пандемии 1918, 1957 и 1968 гг. Так, особенностями пневмонии во время пандемии 1918-1919 гг. были ассоциация с бактериальной инфекцией, частая микст-инфекция (бактериальная), агрессивность бактериальной инвазии легких, приводящая к «феноменальному» числу бактерий и полиморфно-ядерных нейтрофилов, обширному некрозу, васкулиту и кровоизлияниям, превалирование бронхопневмонии и сегментарной пневмонии.
При проведении исследования при гриппе А (H1N1 swl) более чем в 50% случаев в образцах ткани легких обнаруживались так называемые пневмопатогены (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus), как изолированно, так и в различных сочетаниях, а также ряд других возбудителей - Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Klebsiella spp. [48].
У 35% пациентов с пневмониями, протекающими на фоне вирусных инфекций, и в том числе на фоне вируса A(HINI), осенью-зимой 2009 года была выявлена вирусно-бактериальная пневмония различного генеза: вирус A(HINI), парагрипп, аденовирусная инфекция. Отмечено, что у более 35-40% данных пациентов болезнь протекала в тяжелой и крайне тяжелой форме. Зачастую отмечалось двустороннее поражение легких, осложненное дыхательной недостаточностью II-III степени. В основном поражалась возрастная категория 25-30 лет и 45-55 лет [46].
Факторы риска сочетанности этиологических агентов при внебольничных пневмониях. Возраст. Влияние каждого из инфекционных агентов на этиологию внебольничных пневмоний зависит от возрастной группы пациентов, причем причиной развития заболевания у детей в большинстве случаев являются сочетанные бактериальные или вирусно-бактериальные инфекции [49-50]. У детей вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем младше ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с не-
большим легочным инфильтратом встречаются в 8-20% случаев, но у таких больных достаточно часто наблюдается бактериальная суперинфекция [51].
Египетскими учеными при проведении проспективного исследования у младенцев и детей дошкольного возраста, госпитализированных в стационар с внебольничной пневмонией, установлено, что в 7,8% случаев наблюдалась сочетанная инфекция: Escherichia coli + Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa + Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli + RSV, Staphylococcus aureus + influenza A virus, Klebsiella pneumoniae + adeno virus, Mycoplasma pneumoniae + adeno A virus, Influenza A and parainfluenza virus [52].
Исследования, проведенные в различных возрастных группах, показали, что у молодых людей с внебольничной пневмонией ведущая роль ассоциации бактерий выявлялась у 40,9%, у пациентов пожилого и старческого возраста - в 5-22% среди всех этиологически верифицированных случаев заболевания [53].
У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до трех лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов. В этиологической структуре пневмоний детей раннего возраста значительный удельный вес имеют респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и др. [54]. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так и в ассоциации с бактериальной флорой.
Коморбидность инфекционной и социосоматической патологии. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц с сопутствующими заболеваниями (хронический обструктивный бронхит, алкоголизм, наркомания), которые оказывают влияние на её этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза, характеризована большим разнообразием. Так, в случае сочетания внебольничной пневмонии с хроническим бронхитом основные микробные ассоциации характеризованы следующими сочетаниями: S. pyogenes + Candida spp. (5,9%); S. pyogenes + Kl. pneumoniae; S. pyogenes + Enterobacter, S. pyogenes + Ps. auroginosa, S. pyogenes + Acinetobacter, St. pyogenes + S. aureus, S. pneumoniae + S. aureus (по 2,9%). При наличии у пациентов наркотической зависимости обнаружено сочетание S. pyogenes + Ps. auroginosa (11,1%). Внебольничная пневмония у лиц, злоупотребляющих алкоголем, внебольничная пневмония отличалась особенно тяжелым течением и в 50% закончилась летально. Микробные ассоциации были представлены: S. pyogenes + Enterobacter spp., S. pyogenes + Kl. pneumoniae, E. coli + Candida spp., S. pneumoniae + Ps. auroginosa, S. pyogenes + S. aureus, S. pneumoniae + S. aureus + Candida spp. (по 4,3%) [55].
Японскими учеными при проведении исследований среди госпитализированных больных c внебольничной пневмонией было также установлено, что алкоголизм и отсутствие предшествующей терапии антибиотиками были независимыми прогностическими факторами полибактериальной этиологии пневмоний. Кроме того, в исследовании определено, что больные с полибактериальной этиологией (по сравнению с монобактериальной) имели достоверно чаще тяжелые формы пневмоний и летальных исходов [32].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В исследовании двух групп пациентов с внебольничной пневмонией различной степени тяжести этиологически значимая микрофлора в диагностическом титре 106 КОЕ в 1 мл была выделена в 96% случаев. У 16,7% пациентов выявлена смешанная флора. В первой группе у пациентов с внеболь-ничной пневмонией средней и легкой степени тяжести были выделены следующие ассоциации возбудителей: S. pyogenes + Candida spp. (5,5%), S. pyogenes + Kl. pneumoniae; E. coli + S. pyogenes; S. haemolyticus (по 2,2%) и E. coli + Candida spp.; S. pyogenes + Ps. auroginosa; S. pneumoniae + Candida spp.; S. pneumoniae + Ps. auroginosa, S. pyogenes + Acinetobacter spp.; S. pneumoniae + S. aureus + Candida spp. (по 1%). Во второй группе пациентов при тяжелом течении внебольнич-ной пневмонии, в том числе закончившейся летальным исходом, были обнаружены следующие ассоциации возбудителей: S. pyogenes + S. aureus; S. pyogenes + S. aureus + E. coli; S. pyogenes + Kl. pneumoniae; S. pneumoniae + Citrobacter; S. pyogenes + Enterobacter spp.; S. haemolyticus (по 3,6% случаев) [55].
На фоне ВИЧ-инфекции при внебольничных пневмониях чаще, чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+ лимфоцитов не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику [56]. Согласно данным зарубежных исследователей, возбудителями пневмонии у пациентов с иммунодефицитом в 13% случаев были вирусно-бактериальные ассоциации [29].
Таким образом, представленные в обзоре данные литературы показывают актуальность и видовое разнообразие сочетания возбудителей внебольничных пневмоний (бактериальной, вирусной, бактериально-вирусной и другой этиологии), взаимное влияние различных патогенов на развитие и исход болезни, факторы риска сочетанности этиологических агентов при внебольничных пневмониях. Однако необходимо учитывать тот факт, что результаты имеющихся исследований зачастую несопоставимы из-за разного дизайна и очень редко встречается упоминание о сочетании и бактериологических, вирусологических и иммунологических методах исследований. Представленные данные говорят о необходимости учитывать особенности внебольничных пневмоний с сочетанной этиологией при назначении антибактериального лечения и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. М. 2010. 54 с.
Chuchalin A.G. idr. Vnebol'nichnajapnevmonija u vzroslyh:prakticheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike. Posobie dlja vrachej. M. 2010. 54 s.
2. Баласанянц Г.С., Торкатюк Е.А. Микробный пейзаж респираторного тракта у больных с легочной патологией. Журн. микробиол. 2010. № 6. C. 7-11.
Balasanjanc G.S., Torkatjuk E.A. Mikrobnyj pejzazh respiratornogo trakta u bol'nyh s legochnoj patologiej. Zhurn. mikrobiol. 2010. № 6. C. 7-11.
3. Fein А. et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications: USA. 1999. 288 c.
4. Guidelines for community-acquired pneumonia management of British Thoracic Society. Thorax. 2001. Vol. 56. Suppl. IV. P. 1-64.
5. Микробиоценоз респираторного тракта больных с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей. Аналитический обзор. Н. Новгород: ФГУН ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной, 2010. 31 с.
Mikrobiocenoz respiratornogo trakta bol'nyh s hronicheskimi zabol-evanijami nizhnih dyhatel'nyh putej. Analiticheskij obzor. N. Novgorod: FGUN NNIIJeM im. akad. I.N. Blohinoj, 2010. 31 s.
6. Невзорова В.А. и др. Состояние местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 106-110.
Nevzorova V.A. i dr. Sostojanie mestnogo i sistemnogo immunnogo ot-veta pri vnebol'nichnoj pnevmonii u lic molodogo vozrasta. Tihookeanskij medicinskij zhurnal. 2009. № 3. S. 106-110.
7. Невзорова В.А. и др. Микробиологические аспекты диагностики вне-больничной пневмонии. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. Вып. 18. С. 15-17.
Nevzorova V.A. i dr. Mikrobiologicheskie aspekty diagnostiki vnebol'nichnoj pnevmonii. Bjulleten' fiziologii i patologii dyhanija. 2004. Vyp.18. S. 15-17.
8. Мирсаяпова И.А. и др. Разработка и использование тест-системы для молекулярно-генетической детекции возбудителей внебольничной пневмонии. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011. № 6. С. 69-72.
Mirsajapova I.A. i dr. Razrabotka i ispol'zovanie test-sistemy dlja mole-kuljarno-geneticheskoj detekcii vozbuditelej vnebol'nichnoj pnevmonii. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii. 2011. № 6. S. 69-72.
9. Apisarnthanarak A., Mundy L.M. Etiology of community-acquired pneumonia. Clin Chest Med. 2005. № 26. Р. 47-55.
10. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Guidelines from the infectious diseases society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases. 2000. Vol. 31. № 3. Р. 347-382.
11. Templeron K.E. et al. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clinical Infectious Diseases. 2005. Vol. 41. Suppl. 5. Р. 345-351.
12. Mohamed A.R., Evans D.A. The spectrum of pneumonia in 1983 at the Riyadh Armed Forces. Hospital. J. Infect. 1987. Vol. 14. № 1. P. 31-37.
13. Бруснигина Н.Ф. и др. Этиологическая структура внебольничной пневмонии. Медицинский альманах. 2009. № 2 (7). c. 118-121.
Brusnigina N.F. i dr. Jetiologicheskaja struktura vnebol'nichnoj pnevmo-nii. Medicinskij al'manah. 2009. № 2 (7). С. 118-121.
14. Lim W.S. et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001. № 56. Р. 296-301.
15. Taylor E.L., Marrie T.J., Fine M.J. Observations from a multicentre study of use of the sputum specimen in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Can. J. Infect. Dis. 1999. Vol. 10. № 1. P. 39-46.
16. Барлет Джон. Дж. Инфекции дыхательных путей / Пер. с англ. М.: Бином, 2000. 192 с.
Barlet Dzhon.Dzh. Infekcii dyhatel'nyh putej / Per. s angl. M.: Binom, 2000. 192 s.
17. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассанов С.П. / под ред. А.Н. Маянского. Микрофлора полости рта: норма и патология. Лекции для студентов стоматолог. фак. Учеб. пособие. Н. Новгород: НГМА, 2004. 158 с.
▲1
5щ
Zelenova E.G., Zaslavskaja M.I., Salina E.V., RassanovS.P. /pod red. A.N. Ma-janskogo. Mikroflora polostirta: norma ipatologija. Lekcii dlja studentovstoma-tolog. fak. Ucheb. posobie. N. Novgorod: NGMA, 2004. 158s.
18. Колотилова Л.В. и др. Нормальная микрофлора слизистой глотки. Антибиотики и химиотерапия. 1989. Т. 34. № 10. С. 751-755.
Kolotilova L.V. i dr. Normal'naja mikroflora slizistoj glotki. Antibiotiki i hi-mioterapija. 1989. T. 34. № 10. S. 751-755.
19. Ланкина М.В. Микрофлора зева человека как показатель определения резистентности организма. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. № 3. С. 97-99.
Lankina M.V. Mikroflora zeva cheloveka kak pokazatel' opredelenija rez-istentnosti organizma. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobi-ologii. 2002. № 3. S. 97-99.
20. Бойко Д.В. Особенности сегментарных пневмоний у детей. Новости лучевой диагностики. 2000. № 2. С. 14-17.
Bojko D.V. Osobennosti segmentarnyh pnevmonij u detej. Novosti luchevoj diagnostic. 2000. № 2. S. 14-17.
21. Бочков И.А. и др. Микрофлора зева у здоровых лиц в условиях экстремальных состояний. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 3. С. 26-30.
Bochkov I.A. i dr. Mikroflora zeva u zdorovyh lic v uslovijah jekstremal'nyh sos-tojanij. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. 1998. № 3. S. 26-30.
22. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. Н. Новгород: НГМА, 1999. 400 с.
MajanskijA.N. Mikrobiologija dlja vrachej. N. Novgorod: NGMA, 1999.400s.
23. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей и антимикробная терапия. Consilium Medicum. 1999. № 1. С. 17-22.
Sidorenko S.V. Problemy jetiotropnoj terapii vnebol'nichnyh infekcij dyhatel'nyh putej i antimikrobnaja terapija. Consilium Medicum. 1999. № 1. S. 17-22.
24. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний: методические указания МУК 4.2.3115-13. М. 2013. 48 с.
Laboratornaja diagnostika vnebol'nichnyh pnevmonij: metodicheskie ukazanija MUK4.2.3115-13. M. 2013. 48s.
25. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия. Антибиотики и химиотерапия. 2000. Т. 45. № 11. С. 21-28.
Bachinskaja E.N. Vozbuditeli vnebol'nichnyh pnevmonij na poroge no-vogo tysjacheletija. Antibiotiki i himioterapija. 2000. T. 45. № 11. S. 21-28.
26. Ивашкин В.Т. и др.]Современное состояние этиологической диагностики и лечения острых пневмоний. Клиническая медицина. 1996. Т. 74. № 2. C. 8-10.
Ivashkin V.T. i dr. Sovremennoe sostojanie jetiologicheskoj diagnostiki i lechenija ostryh pnevmonij. Klinicheskaja medicina. 1996. T. 74. № 2. C. 8-10.
27. Kuroki Н. еt al. Characterization of children with Mycoplasma pneumoniae infection detected by rapid polymerase chain reaction technique. J. Infect. Chemother. 2004. Vol. 10. № 1. Р. 65-67.
28. Белялова Н.С. и др. Динамика клинических и лабораторных проявлений внебольничной пневмонии. Казанский медицинский журнал. 2013. № 94 (3). С. 42-46.
Beljalova N.S. i dr. Dinamika klinicheskih i laboratornyh projavlenij vnebol'nichnoj pnevmonii. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2013. № 94 (3). S. 42-46.
29. Семаш Н.А., Белевский А.С., Вязьменова Н.И. Адъювантная терапия внебольничной пневмонии. Лечебное дело. 2011. № 4. С. 50-54.
Semash N.A., Belevskij A.S., Vjaz'menova N.I. Ad#juvantnaja terapija vnebol'nichnoj pnevmonii. Lechebnoe delo. 2011. № 4. S. 50-54.
30. Мавзютов А.Р. и др. Сравнительная оценка информативности методов этиологической диагностики внебольничной пневмонии. Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 12. С. 35-38.
MavzjutovA.R. i dr. Sravnitel'naja ocenka informativnosti metodov jetiologicheskoj diagnostiki vnebol'nichnoj pnevmonii. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 2012. № 12. S. 35-38.
31. Holter J.C. et al. Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect Dis. 2015. № 15. Р. 64.
32. Kumagai S. et al. Polybacterial aetiology and outcomes in patients with community-acquired pneumonia. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2016. № 20 (1). Р. 129-135.
33. Демина Ю.В. Научно-методические основы эпидемиологического надзора и профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации: автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2014.
Demina Ju.V. Nauchno-metodicheskie osnovy jepidemiologicheskogo nadzora i profilaktiki vnebol'nichnyh pnevmonij v Rossijskoj Federacii: av-toref. dis.... d. m. n. Moskva, 2014.
34. Cunha B.A. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin. Microbiol. Infect. 2006. Vol. 12. Suppl. 3. P. 12-24.
35. Бородин А.М., Королева Е.Б., Хватова С.В. Роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Казанский медицинский журнал. 2004. № 85 (3). С. 175-176.
Borodin A.M., Koroleva E.B., Hvatova S.V. Rol' atipichnyh vozbuditelej v jetiologii vnebol'nichnoj pnevmonii u lic molodogo vozrasta. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2004. № 85 (3). S. 175-176.
36. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. М. 1995. С. 127-154.
Prozorovskij S.V., Rakovskaja I.V., Vul'fovich Ju.V. Medicinskaja miko-plazmologija. M. 1995. S. 127-154.
37. Menendez R. et al. Value of the polymerase chain reaction assay in noninvasive respiratory samples for diagnosisof community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. № 59. P. 1868-1873.
38. Martha L. Lepow et al. Interrelationships of Viral, Mycoplasmal, and Bacterial Agents in Uncomplicated Pneumonia. All AJRCCM. 1967. Vol. 97. № 4. P. 533-545.
39. Меньщикова Л.В., Совалкин В.И. Опыт диагностики и лечения мико-плазменной пневмонии. Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 22. С. 1603-607.
Men'shhikova L.V., Sovalkin V.I. Opytdiagnostikiilechenija mikoplazmen-noj pnevmonii. Russkij medicinskij zhurnal. 2006. T. 14. № 22. S. 1603-607.
40. Лесина О.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности мико-плазменных пневмоний у детей. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2015. № 2 (34). С. 75-80.
Lesina O.N. i dr. Kliniko-jepidemiologicheskie osobennostimikoplazmen-nyh pnevmonij u detej. Izvestija vysshih uchebnyh zavedenij. Povolzhskij region. Medicinskie nauki. 2015. № 2 (34). S. 75-80.
41. Колобухина Л.В. и др. Отратегия ранней противовирусной терапии при гриппе как профилактика тяжелых осложнений. Пульмонология. 2010. Прил. 1. С. 9-14.
Kolobuhina L.V. i dr. Ctrategija rannej protivovirusnoj terapii pri grippe kak profilaktika tjazhelyh oslozhnenij. Pul'monologija. 2010. Prilozh. 1. S. 9-14.
42. Марченко В.Н., Максимов М.В. Роль вакцинации в профилактике инфекций нижних дыхательных путей. Практическая пульмонология. 2014. № 4. С.10-15.
Marchenko V.N., Maksimov M.V. Rol' vakcinacii v profilaktike infek-cij nizhnih dyhatel'nyh putej. Prakticheskaja pul'monologijaj. 2014. № 4. S. 10-15.
43. Голохвастова Н.О. Особенности современного течения гриппа А (H1N1 swl). Клиническая медицина. 2012. № 6. С. 18-25.
Golohvastova N.O. Osobennosti sovremennogo techenija grippa A (H1N1 swl). Klinicheskaja medicina. 2012. № 6. S. 18-25.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
44. Mauad T. et al. Lung pathology in fatal novel human influenza A (H1N1) infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. № 181. P. 72-79.
45. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1). Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2009. № 58. P. 1071-1074.
46. Блюменталь И.Я. Внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология? Вестник современной клинической медицины. 2011. № 4 (1). C. 52-55.
Bljumental' IJa. Vnebol'nichnaja pnevmonija: aktual'naja problema ili rutinnaja patologija? Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2011. № 4 (1). S. 52-55.
47. Morens D.M., Taubenberger J.K., Fauci A.S. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J. Infect. Dis. 2008. № 198. P. 962-970.
48. Биличенко Т.Н. и др. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапевтических стационаров на трех территориях Российской Федерации. Пульмонология. 2013. № 4. С. 29-36.
Bilichenko T.N. i dr. Chastota pnevmokokkovoj pnevmonii u vzroslyh bol'nyh terapevticheskih stacionarov na treh territorijah Rossijskoj Federa-cii. Pul'monologija. 2013. № 4. S. 29-36.
49. Ибрагимова Ж.Р. и др. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Практическая медицина. 2013. № 5 (74). С. 75-78.
Ibragimova Zh.R. i dr. Jetiologicheskaja struktura vnebol'nichnoj pnevmonii u detej doshkol'nogo vozrasta. Prakticheskaja medicina. 2013. № 5 (74). S. 75-78.
50. Папаян А.В., Никитина М.А., Вишнякова А.В., Петрова С.И. Особенности клинического течения внебольничных пневмоний у детей на фоне хламидийной инфекции. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 4. С. 47-50.
Papajan A.V., Nikitina M.A., Vishnjakova A.V., Petrova S.I. Osobennosti klinicheskogo techenija vnebol'nichnyh pnevmonij u detej na fone hlamidi-jnoj infekcii. Rossijskij vestnikperinatologii ipediatrii. 2004. № 4. S. 47-50.
51. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement. Arch. Pediatr. 2002. № 9 (3). Р. 278-288.
52. El Seify M.Y. et al. Microbial Etiology of Community-Acquired Pneumonia Among Infants and Children Admitted to the Pediatric Hospital, Ain Shams University. Eur. J. Microbiol. Immunol. 2016. № 6 (3). Р. 206-214.
53. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у пожилых. Пульмонология и аллергология. 2011. № 1. С. 14-20.
Sinopal'nikovA.I. Vnebol'nichnaja pnevmonija u pozhilyh. Pul'monologija i allergologija. 2011. № 1. S.14-20.
54. BNS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002. P. 1-24.
55. Невзорова В.А. и др. Микробиологические аспекты диагностики внебольничной пневмонии. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. № 18. С. 15-17.
Nevzorova V.A. i dr. Mikrobiologicheskie aspekty diagnostiki vnebol'nichnoj pnevmonii. Bjulleten' fiziologii i patologii dyhanija. 2004. № 18. S. 15-17.
56. Jokinen C. et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in adults population of 4 municipalities in eastern Finland. Clinical Infectious Diseases. 2001. Vol. 32. № 8. P. 1141-1154.
57. Яковлев С.В. Тяжелая внебольничная пневмония. Пневмония // под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Р. Чернеховской. М. 2002. С. 266.
Jakovlev S.V. Tjazhelaja vnebol'nichnaja pnevmonija. Pnevmonija //pod red. A.G. Chuchalina, A.I. Sinopal'nikova, N.R. Chernehovskoj. M. 2002. S. 266.
ш
