CC BY
327
Микробиология
Особенности микробиологической диагностики при внебольничной пневмонии у взрослых
С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, Р.С. Козлов
В статье представлен обзор современных подходов к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии (ВП) с учетом актуальных российских клинических рекомендаций, методических указаний по лабораторной диагностике ВП и современных клинических рекомендаций по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Обсуждаются общие принципы этиологической диагностики ВП у взрослых, показания к проведению и клинический материал для различных видов исследований, критерии интерпретации полученных результатов. Приведена характеристика различных методов выявления и идентификации наиболее актуальных возбудителей ВП.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, этиология, микробиологическая диагностика.
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и является ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах [1-4]. Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федерального центра гигиены и эпидемиологии ("Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях"), в 2015 г. в РФ заболеваемость ВП составила 337,09 на 100 тыс. населения [4].
Этиология ВП
Спектр возбудителей ВП довольно разнообразен. Современная ее классификация, учитывающая состояние иммунологической реактивности организма пациента, позволяет выделить две основные группы ВП: у пациентов с отсутствием существенных нарушений иммунитета и у пациентов с выраженной иммуносупрессией (синдром приобретенного иммунодефицита, прочие
Светлана Александровна Рачина - докт. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии Медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов", Москва.
Наталья Владимировна Иванчик - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Роман Сергеевич Козлов - докт. мед. наук, профессор кафедры микробиологии, директор НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" МЗ РФ. Контактная информация: Рачина Светлана Александровна, [email protected]
иммунодефициты, в том числе ятрогенные) [5-7].
Тем не менее большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей ВП относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, бактерии семейства Entero bacteriaceae - Klebsiella pneumoniae, Esche-richia coli и др., Staphylococcus aureus [5-7]. У некоторых категорий пациентов (например, если имели место недавний прием антимикробных препаратов (АМП) или длительная терапия системными глюкокортикостероидами в фар-макодинамических дозах, при сопутствующем муковисцидозе, вторичных бронхоэктазиях) в этиологии ВП возрастает роль Pseudomonas aeruginosa. Среди атипичных микроорганизмов наиболее актуальными являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila.
Значимость анаэробных микроорганизмов, колонизирующих ротовую полость и верхние дыхательные пути (ВДП), в этиологии ВП окончательно не определена. Однако вероятность инфицирования анаэробами может существенно возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода.
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей (Chlamydophila psittaci,
Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis и т.д.) обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.), в РФ отмечаются чрезвычайно редко [7].
Возбудителями ВП могут быть и респираторные вирусы, наиболее часто - вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС-вирус), метапневмовирус и бокавирус человека [6, 7]. Различают первичную вирусную пневмонию, которая развивается в результате непосредственного вирусного поражения респираторных отделов легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной дыхательной недостаточности, и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом служат S. aureus и S. pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года.
При ВП может иметь место коинфекция двумя и более возбудителями, вызванная как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%. По данным ряда исследований, ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу [6, 7].
Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммунодефицита с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой ВДП [6].
На фоне увеличения в популяции доли лиц с выраженными дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания и др.) в последние годы в этиологии ВП возросло значение таких оппортунистических патогенов, как Pneumocystis jirovecii, цитомегаловирус. Однако с учетом высокого уровня носительства проведение обследования для выявления этих возбудителей с использованием современных алгоритмов лабораторной диагностики целесообразно только у лиц особых групп риска [5, 7, 8].
Общие принципы этиологической диагностики ВП
Основу терапии ВП на сегодняшний день составляет антибактериальная терапия (АБТ), которая, как правило, проводится эмпирически [1, 9-11]. Однако всё возрастающий уровень анти-биотикорезистентности респираторных патогенов, в первую очередь S. pneumoniae, определяет необходимость ранней этиологической диагностики ВП и определения чувствительности выделенных возбудителей к АМП [12].
Целесообразность своевременной этиологической диагностики ВП и, по возможности, оценки чувствительности микроорганизмов к АМП определяется следующими факторами [9]:
1) своевременно выполненные микробиологические исследования при ВП позволяют скорректировать АБТ у конкретного пациента, в частности при выделении необычного возбудителя, который не принимался в расчет при выборе препаратов для эмпирической терапии и/или в случае неожиданного профиля его резистентности к АМП. Использование деэскалационной терапии при установленном этиологическом диагнозе ВП будет способствовать сокращению затрат, уменьшению риска развития нежелательных лекарственных реакций и селекции антибиотикорезистентности;
2) исследования, направленные на выявление ряда потенциальных возбудителей ВП, могут иметь важное эпидемиологическое значение с точки зрения профилактики эпидемий (ТОРС-ассоциированный коронавирус (ТОРС -тяжелый острый респираторный синдром), вирус гриппа, Legionella spp.) и выявления фактов биотерроризма (возбудители чумы, туляремии, сибирской язвы);
3) мониторинг структуры возбудителей ВП и их чувствительности к АМП необходим для адекватного формирования рекомендаций по эмпирическому выбору препаратов у разных категорий пациентов и их своевременной коррекции.
Микробиологическая диагностика при ВП характеризуется следующими особенностями [5, 13-15]:
• возбудителями могут быть микроорганизмы с различными биологическими свойствами, что определяет широкий перечень методов исследования;
• материал, используемый для микробиологической диагностики (респираторные образцы), чаще всего контаминирован микрофлорой ВДП и полости рта, что затрудняет интерпретацию полученных данных;
• при ВП может иметь место коинфекция двумя и более возбудителями, при этом она может
быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами;
• микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и S. aureus, являясь нечастыми возбудителями ВП, могут колонизировать мокроту и маскировать диагностику пневмококковой пневмонии;
• предшествующая АБТ искажает первичную этиологию заболевания и затрудняет постановку этиологического диагноза.
Согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых, микробиологические исследования целесообразно выполнять у всех взрослых пациентов, нуждающихся в госпитализации. К рекомендуемым методам исследования относятся бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, при наличии показаний - материал, полученный при бронхоскопии), культуральное исследование крови (обязательно при тяжелой ВП) и экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [6, 7].
В отдельных случаях может быть выполнено бактериологическое исследование других клинических образцов (например, плевральной жидкости) и использованы дополнительные методы исследования - иммуносерологические, полимеразная цепная реакция (ПЦР), которые проводятся в первую очередь с целью выявления и идентификации респираторных вирусов, атипичных и редко встречающихся типичных бактериальных возбудителей [6, 7].
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике не оказывает существенного влияния на выбор АМП [6]. В связи с этим целесообразность вы пол нения исследований, направленных на установление этиологии ВП, у амбулаторных пациентов следует определять индивидуально, исходя из клинических факторов (например, сопутствующие заболевания, изменяющие привычную структуру возбудителей), эпидемиологического анамнеза, предшествующей АБТ и ее эффективности [6, 9, 16].
Важной составляющей достоверной и качественной микробиологической диагностики при ВП является соблюдение требований как пре-аналитического, так и аналитического этапов исследования [5]. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности взятия клинического материала. Следует отметить, что получение клинического материала для микробиологического исследования при ВП должно про-
изводиться в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ.
Наиболее часто используемым клиническим материалом для микробиологической диагностики при ВП является свободно отделяемая мокрота [6, 9, 16]. Мокрота наиболее доступна для исследования, однако по специфичности результатов она в большинстве случаев уступает образцам, получаемым инвазивными методами, так как всегда оказывается контаминированной микрофлорой ротоглотки и ВДП.
Повышению результативности микробиологического исследования мокроты у пациентов с ВП способствует соблюдение определенных правил ee сбора, хранения и транспортировки [17]. Мокроту предпочтительно собирать утром натощак; перед сбором мокроты пациенту необходимо почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой; образец должен быть доставлен в лабораторию не позднее 2 ч с момента получения (допускается хранение в холодильнике не более 24 ч), в противном случае резко снижается вероятность выявления S. pneumoniae, наблюдается активное размножение контаминирующих мокроту бактерий и изменяется количественное соотношение микроорганизмов в образце.
Достоверность аналитического этапа микробиологического исследования определяется, с одной стороны, оснащением лаборатории, с другой - квалификацией персонала [17].
Бактериологическое исследование
Первый этап исследования мокроты при ВП предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму, для оценки ее качества и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты - наличие не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток при просмотре как минимум 10 полей зрения под увеличением х100. При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культу-ральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть в значительной степени контаминиро-ван микрофлорой ротовой полости [5].
Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабоокрашенных грам-отрицательных коккобацилл - H. influenzae и т.п.) помогает правильной интерпретации результатов культурального исследования в случае выделения условно-патогенных микроорганизмов и может служить ориентиром для выбора
эмпирической АБТ [13, 14, 17]. Бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных специальными методами, применяется в диагностике поражений легких, вызванных такими микроорганизмами, как M. tuberculosis, P. jirovecii.
Основным методом диагностики ВП, вызванной типичными патогенами (S. pneumoniae, H. influenzae, энтеробактериями, S. aureus и P. aeruginosa), является культуральное исследование, предполагающее посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов при помощи различных методов (биохимические тесты, вре-мяпролетная масс-спектрометрия) [8].
Этиологический диагноз ВП при бактериологическом исследовании мокроты считается достоверным только в случае обнаружения обли-гатных патогенов (L. pneumophila и др.) [6, 13]. При выделении условно-патогенных микроорганизмов, которые могут быть частью нормальной микрофлоры, их этиологическая значимость оценивается по совокупности титра выделенного микроорганизма, результатов бактериоскопии окрашенного по Граму мазка и данных клинической картины [16, 18].
Так как мокроту при ВП удается получить далеко не в 100% случаев, для этиологической диагностики ВП могут использоваться инвазивные респираторные образцы (бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биоптаты, полученные путем "защищенной" браш-биопсии, трансторакальный аспират). Однако фибробронхоскопия с целью получения инвазивных респираторных образцов не является рутинным методом этиологической диагностики ВП, ее проведение определяется клиническими показаниями, такими, например, как подозрение на туберкулез при отсутствии продуктивного кашля, наличие факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми при помощи других методов возбудителями (например, Pneumocystis jirovecii, микромицеты), невозможность получения качест венных неинвазивных респираторных образцов у пациентов с иммунодефицитом, тяжелая ВП в случае неэффективности стартовой АБТ [6, 7, 13]. Клинически значимыми считаются микроорганизмы, выделенные из БАЛ в количестве >104 КОЕ/мл и выделенные из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток, в количестве >103 КОЕ/мл [18].
S. pneumoniae относится к микроорганизмам с повышенными питательными потребностями, для его выделения из клинического материала необходимо использование питательных сред, обогащенных дефибринированной кровью жи-
вотных (барана, лошади или козла) в концентрации 5%, а инкубация посевов должна производиться в атмосфере с повышенным до 3-7% содержанием CO2, так как пневмококки являются факультативными анаэробами [5]. Повысить вероятность выделения S. pneumoniae из респираторных образцов позволяет использование селективных сред, содержащих добавки, ингибирующие рост сапрофитных и грамотри-цательных микроорганизмов (колистин, на-лидиксовая кислота, гентамицин). Ключевым тестом в дифференциации пневмококков с другими а-гемолитическими стрептококками является определение чувствительности к оптохину. Однако среди S. pneumoniae возрастает число оптохинорезистентных штаммов, что требует использования альтернативных методов идентификации возбудителя (лизис в присутствии солей желчных кислот, латекс-агглютинация с поливалентной пневмококковой антисывороткой и др.).
Гемофильная палочка также относится к категории микроорганизмов с повышенными питательными потребностями, для культивирования которых необходимо наличие в питательных средах X и V факторов и 5-7% CO2 в атмосфере инкубации. Для выделения гемофильной палочки из клинического материала обычно используется шоколадный агар; идентификация возбудителя основана на определении потребности выделенного микроорганизма в V и X факторах и результатах биохимических тестов [5, 18]. Известно, что нетипируемые штаммы H. influenzae входят в состав нормальной микрофлоры ВДП, причем частота бессимптомного носительства у взрослых достигает 75%.
Несмотря на то что энтеробактерии, в частности K. pneumoniae, не являются частыми возбудителями, их обнаружение нередко ассоциируется с тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом [7]. Следует отметить, что с возрастом, при наличии хронических сопутствующих заболеваний, а также при недавней системной АБТ частота колонизации ВДП энтеробактериями возрастает. Этот факт необходимо учитывать при клинической интерпретации результатов бактериологического исследования респираторных образцов, особенно мокроты.
При подозрении на ВП, вызванную S. aureus, важное значение приобретает не только выделение и идентификация возбудителя культураль-ным методом (посев на желточно-солевой агар или mannitol salt agar), но и определение его чувствительности к оксациллину [14]. Несмотря на отсутствие фактов выявления внеболь-ничных штаммов MRSA (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus - метициллинорезистент-ный Staphylococcus aureus) у пациентов с ВП на территории РФ, опасность их появления и распространения является вполне реальной. Метициллинорезистентность у стафилококков связана с продукцией атипичного пенициллин-связывающего белка (ПСБ): ПСБ2а, кодируемого геном mecA, и, реже, ПСБ2с, кодируемого геном mecC, что приводит к перекрестной резистентности ко всем р-лактамам, за исключением анти-MRSA-цефемов, характеризующихся низкой степенью сродства к ПСБ2а/2с. Среди фено-типических методов детекции метициллиноре-зистентности наиболее часто используются скрининг на агаре Мюллера-Хинтона с добавлением 4% NaCl и оксациллина в концентрации 6 мг/л и тестирование дискодиффузионным методом с диском, содержащим 30 мкг цефокситина [5]. Для прямого выделения MRSA из клинических образцов можно использовать селективную дифференциальную среду (CHROMagar MRSA) с последующим подтверждением метициллино-резистентности фенотипическими или молеку-лярно-генетическими методами. Наиболее надежными методами выявления mecA/mecC-опо-средованной резистентности к р-лактамам у стафилококков в настоящее время являются мо-лекулярно-генетические методы, включая зарегистрированные коммерчески доступные тесты.
При наличии плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) рекомендуется получение образца для бактериологического исследования. Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму или другими методами (например, с целью выявления микобактерий), с последующим культуральным исследованием, направленным на выделение аэробных и анаэробных возбудителей [6, 7, 9, 13].
Бактериемия может встречаться при инфицировании разными возбудителями (энтеробак-терии, P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae), однако наиболее часто выявляется при ВП пневмококковой этиологии [9, 10]. Исследование крови культуральным методом характеризуется высокой специфичностью, однако чувствительность метода в этиологической диагностике ВП является довольно низкой. Так, частота положительных результатов по гемокультуре в когорте госпитализированных больных ВП, по данным нескольких зарубежных исследований, варьировала от 5 до 30% [19-22].
Частота положительных результатов гемо-культуры зависит от тяжести течения ВП, нали-
чия факторов риска бактериемии, предшествующей АБТ, а также от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки клинического материала. Так, получение образцов крови на фоне проведения АБТ как минимум в 2 раза снижает результативность этого метода исследования [19]. Повышению диагностической ценности метода способствует соблюдение правил сбора клинического материала: рекомендуется получение двух образцов крови (1 образец -2 флакона: аэробный и анаэробный) из разных периферических вен с интервалом 30-40 мин, что снижает частоту ложноположительных результатов исследования. Оптимальный объем крови у взрослых для культурального исследования на один образец составляет 20-30 мл, при этом соотношение крови с питательной средой должно быть 1 : 5-1 : 10. Для посева предпочтительно использовать коммерческие флаконы с питательными средами [5, 14].
Важным этапом бактериологического исследования является определение чувствительности выделенных патогенов к АМП и выявление различных механизмов резистентности. Изучение чувствительности к АМП следует проводить в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, которые определяют методологию исследования, интерпретацию и экспертную оценку получаемых результатов. Важно отметить, что в 2014 г. в РФ вышли новые клинические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к АМП (в 2015 г. была опубликована 2-я версия документа) [23]. Эти клинические рекомендации содержат ряд значимых различий с МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам". В частности, одним из принципиально важных отличий является изменение методологии определения чувствительности у бактерий со сложными питательными потребностями (S. pneumoniae, H. influenzae): используется агар Мюллера-Хин-тона с добавлением 5% механически дефибри-нированной лошадиной крови и 20 мг/л ß-NAD (ß-никотинамидадениндинуклеотид).
Экспресс-тесты
Среди некультуральных методов этиологической диагностики ВП наибольшее значение имеют экспресс-тесты для выявления пневмококковой и легионеллезной антигенурии. Их ключевыми преимуществами являются быстрота получения результата, доступность клинического материала для исследования, возможность выполнения после начала АБТ без существенного снижения информативности [6].
Для экспресс-диагностики ВП, вызванной S. pneumoniae, наиболее широкое распространение в РФ получил иммунохроматографи-ческий тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида (С-полисахарида) в моче. Этот экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с куль-туральными методами [24-27]. Его использование рекомендуется у всех госпитализированных пациентов (наиболее актуально - при тяжелой ВП), особенно при невозможности получения качественного респираторного образца и при обследовании пациентов, получавших ранее системную АБТ [7].
Для некультуральной диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы 1, разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneu mo phila у больных ВП составляет 70-95% (является более высокой при тяжелом течении заболевания), специфичность достигает 95% [28-31].
Использование теста на легионеллезную ан-тигенурию рекомендуется у всех больных тяжелой ВП и является целесообразным у госпитализированных пациентов с факторами риска, в том числе при неэффективности р-лактамных антибактериальных препаратов [7]. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидизирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы 1 приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза.
Пневмококковый и легионеллезный экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.
Выявление атипичных возбудителей
Для диагностики ВП, вызванной M. pneu-moniae и C. pneumoniae, применяются ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ) и серологические методы исследования [5]. Для выявления M. pneumoniae и C. pneumoniae методом ПЦР предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, БАЛ, аспират из трахеи), при невозможности их получения мож-
но исследовать объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки [5]. В настоящее время в РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и C. pneumoniae.
Рутинное использование методов этиологической диагностики атипичных бактериальных возбудителей при ВП не рекомендуется. Целесообразность их выполнения должна определяться клиническими показаниями у конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/лечебном учреждении [5, 7, 8].
Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматографии, ИФА, иммунофлюоресценции [5, 18]. Методы по обнаружению специфических антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, ИФА и др.) сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики, культуральное исследование с целью выявления и идентификации респираторных вирусов рутинно не проводится.
С точки зрения выбора режима АБТ наибольшее клиническое значение при ВП у госпитализированных больных имеет ранняя диагностика вирусов гриппа, основным методом идентификации которых в настоящее время является ПЦР и ее модификации [7]. Существующие в РФ тест-системы позволяют обнаруживать вирусы гриппа А и В, дают возможность определять субтип вирусов гриппа А, как, например, пандемический вариант A(H1N1)pdm2009 и высокопатогенный вирус гриппа птиц A(H5N) [5, 8].
Обследование на грипп следует проводить у всех больных тяжелой ВП во время эпидемии гриппа в регионе либо при наличии клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном инфицировании [7].
В качестве клинического материала при подозрении на грипп предпочтительно использовать мокроту или инвазивные респираторные образцы (БАЛ, трахеальный аспират), при невозможности их получения - мазки из носоглотки и задней стенки глотки; наибольшей чувствительности удается добиться при комбинации мазков из обоих локусов. В последние годы появились экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и В в респираторных образцах, основанные на ИФА или иммунохроматографическом методе. Их основным преимуществом является возможность выполнения "у постели больного" и быстрота получения результата. Однако они характеризуются вариабельной чувствительно-
стью и специфичностью, в связи с чем при ВП у взрослых могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [7].
В РФ доступны мультиплексные ПЦР-тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапнев-мовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, ринови-русов.
Образцы сыворотки крови исследуют у пациентов с ВП в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции с целью выявления специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам разных классов. Серологические исследования чаще всего применяются для диагностики ВП, вызванной атипичными возбудителями и респираторными вирусами [5, 8, 18].
Таким образом, своевременная этиологическая диагностика является неотъемлемым компонентом качественного и эффективного лечения взрослых больных ВП. Существенный прогресс в области микробиологии, отмечающийся в последнее десятилетие, предоставляет врачу широкий арсенал методов идентификации различных возбудителей ВП (как бактерий, так и вирусов) и предлагает стандартизированные подходы по определению их чувствительности к АМП. Появление экспресс-тестов и мультиплексных тест-систем, основанных на ПЦР-РВ, открывает реальные перспективы для ранней этиотропной терапии ВП.
Список литературы
1. Чучалин А.Г. Пульмонология. Белая книга. М., 2003; 67с.
2. Nair G.B., Niederman M.S. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle. Med Clin North Am 2011; 95(6): 1143-1161.
3. File T.M. Jr., Marrie T.J. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010; 122(2): 130-141.
4. Приказ Федеральной службы государственной статистики от 31.12.2010 г. № 482 "Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками". Форма № 2. "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях". Доступно по: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/12082059/ Ссылка активна на 05.04.2017.
5. Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Шеенков Н.В., Малеев В.В., Шипулин Г.А., Яцышина С.Б., Тартаковский И.С., Ра-ковская И.В., Зигангирова Н.А., Каражас Н.В., Горина Л.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Рачина С.А., Шкарин В.В., Благонравова А.С., Ковалишина О.В., За-роченцев М.В., Новокшонова И.В. Методы контроля, биологические и микробиологические факторы. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические
указания МУК 4.2.3115-13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. М., 2013; 48с.
6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2010; 12(3): 186-225.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин Е.И., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесен-ко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014; 14(4): 13-48.
8. Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Малеев В.В., Ефимов Е.И., Бруснигина Н.Ф., Тартаковский И.С., Биличенко Т.Н., Шкарин В.В., Ковалишина О.В., Благонравова А.С. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Методические указания МУ 3.1.2.3047-13. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2014; 16(2): 88-99.
9. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M. Jr., Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G.; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society TOnsensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl. 2): S27-72.
10. Синопальников А.И. Бактериальная пневмония. В кн.: Респираторная медицина. Под ред. Чучалина А.Г. Т. 1. М.: Гэотар-Медиа 2007: 474-509.
11. Wunderink R.G., Waterer G.W. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370(6): 543-551.
12. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Сивая О.В., Иванчик Н.В.; исследовательская группа ПЕГАС. Чувствительность к антимикробным препаратам клинических штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных в различных регионах РФ в 2010-2013 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2015; 17(2; приложение 1): 31.
13. Зубков М.Н. Микробиологическая диагностика при легочных заболеваниях. В кн.: Респираторная медицина. Под ред. Чучалина А.Г. Т. 1. М.: Гэотар-Медиа 2007: 238-252.
14. Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии. Пульмонология 2010; 5: 5-14.
15. Богданов М.В., Черненькая Т.В. Влияние "антибиотического" анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний. Клиническая фармакология и терапия 1999; 8: 20-22.
16. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T., Jamie-son C., Le Jeune I., Macfarlane J.T., Read R.C., Roberts H.J., Levy M.L., Wani M., Woodhead M.A.; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl. III): iii1-55.
17. Musher D.M., Montoya R., Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2004; 39(2): 165-169.
18. Garcia L.S., Isenberg H.D. Clinical microbiology procedures handbook. 3rd ed. and 2007 update. Garcia L.S., editor. Washington, DC: ASM Press; 2010. p.2681.
19. Campbell S.G., Marrie T.J., Anstey R., Dickinson G., Ack-royd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123(4): 1142-1150.
20. Waterer G.W., Wunderink R.G. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001; 95(1): 78-82.
21. Metersky M.L., Ma A., Bratzler D.W., Houck P.M. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 342-347.
22. Lee A., Mirrett S., Reller L.B., Weinstein M.P. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45(11): 3546-3548.
23. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Иван-чик Н.В., Склеенова Е.Ю., Тимохова А.В., Дехнич А.В., Сидоренко С.В., Партина И.В., Гостев В.В., Агеевец В.А., Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., Васильева Н.В., Климко Н.Н., Богомолова Т.С., Рауш Е.Р., Выбор-нова И.В., Тартаковский И.С. Клинические рекомендации. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Версия 2015-02. Доступно по: http:// www.antibiotic.ru/ minzdrav/files/docs/clrec-dsma2015.pdf Ссылка активна на 04.04.2017.
24. Domínguez J., Galí N., Blanco S., Pedroso P., Prat C., Matas L., Ausina V. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Chest 2001; 119(1): 243-249.
25. Gutiérrez F., Masiá M., Rodríguez J.C., Ayelo A., Soldán B., Cebrián L., Mirete C., Royo G., Hidalgo A.M. Evalution of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain. Clin Infect Dis 2003; 36(3): 286-292.
26. Murdoch D.R., Laing R.T., Mills G.D., Karalus N.C., Town G.I., Mirrett S., Reller L.B. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community-acquired pneumonia. J Clin Microbiol 2001; 39(10): 3495-3498.
27. Murdoch D.R., Laing R.T., Cook J.M. The NOW S. pneumoniae urinary antigen test positivity rate 6 weeks after pneumonia onset and among patients with COPD. Clin Infect Dis 2003; 37(1): 153-154.
28. Legionella. In: Winn W.C. Jr., Allen S.D., Janda W.M., Kone-man E.W., Procop G.W., Schreckenberger P.C., Woods G.L., editors. Koneman's color atlas and textbook of diagnostic microbiology. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.549-565.
29. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Тартаковский И.С., Карпова Т.И., Дронина Ю.Е., Садретдинова О.В., Козлов Р.С., Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Михайлова Д.О., Рачина С.А. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызванной Legionella pneumophila серогруппы 1. Пособие для врачей. М., 2009; 22с.
30. Тартаковский И.С. Диагностика и профилактика легионел-леза. Лабораторная диагностика 2015; спецвыпуск 6 "Лаборатория ЛПУ": 40-43.
31. Diederen B.M. Legionella spp. and Legionnaires' disease. J Infect 2008; 56(1): 1-12.
Microbiology Diagnostics of Community-acquired Pneumonia in Adults
S^. Rachina, N.V. Ivanchik, and R.S. Kozlov
The article deals with the modern approaches to microbiology diagnostics of community-acquired pneumonia based on recent national guidelines for laboratory diagnostics and clinical guidelines for antimicrobial susceptibility testing. The authors discuss general principles of pathogen identification, indications for microbiological examination, and criteria for result interpretation. Methods of identification of the most common pathogens are compared and discussed.
Key words: community-acquired pneumonia, etiology, microbiology diagnostics.
