Сравнение госпитальных и отдаленных результатов реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите и других видах его патологии

Грязнов Д.В.; Ковалев Са; Жданов А.И.; Булынин А.В.; Кобцева Т.М.; Грязнов Д.Ю.; Лавренов А.Л.; Колмыков Е.А.; Лункашу Е.Ю.

СРАВНЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ И ДРУГИХ ВИДАХ ЕГО ПАТОЛОГИИ

Грязнов Д.В.1' 2, Ковалев С.А.1 2, Жданов А.И.2, Булынин А.В.1 2, УДК: 616.126-002-089-079.7

Кобцева Т.МЛ 2, Грязнов Д.ЮЛ 2, Лавренов А.Л.2, Колмыков Е.А.2, Лункашу Е.Ю.2

1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», г. Воронеж

2 ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж

Резюме

Введение. Предпочтительным методом коррекции митральной регургитации является выполнение реконструкции МК. В связи с различным характером течения заболеваний и особенностями хирургических подходов, результаты клапаносохраняющих вмешательств при разных нозоформах могут отличаться.

Цель исследования. Сравнение госпитальных и отдаленных результатов выполненных реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите, фиброэластическом дефиците, болезни Бэрлоу и ишемической митральной недостаточности.

Материал и методы. Проанализированы госпитальные и трехлетние отдаленные клинические и эхокардиографические показатели 108 пациентов с инфекционным эндокардитом (22), фиброэластическим дефицитом (36), болезнью Бэрлоу (11) и с митральной регургитацией ишемического генеза (39 больных). Всем пациентам произведена реконструктивная операция на митральном клапане.

Результаты. Во всех исследуемых группах в госпитальном периоде не было летальных исходов. В госпитальном периоде после операции были отмечены осложнения у 4 (18,2%) больных из группы c инфекционным эндокардитом, у 3 (8,3%) больных из группы с фиброэластическим дефицитом, у 1 (9,0%) пациента из группы с болезнью Бэрлоу и у 4 (10,2%), пациентов из группы с ишемической митральной недостаточностью. Во всех группах в конце госпитального периода зарегистрировано снижение размеров левого желудочка, у пациентов с ИЭ имели место наименее отклоненные от нормы средние показатели. Актуарная выживаемость в трехлетний срок по группам составила: I - 86,4%, II - 91,0%, III - 100%, IV - 91,9%. Результат как хороший у 88,8% пациентов. В группах данный показатель распределен следующим образом: группа 1 - 95,5%; группа 2 - 91,7%; группа 3 - 72,7%; группа 4 - 86,8%. Наилучшие эхокардиографические результаты в отдаленном периоде отмечены у пациентов с инфекционным эндокардитом.

Заключение. Метод реконструкции митрального клапана позволяет добиться хороших результатов лечения у пациентов с инфекционным эндокардитом, фиброэластическим дефицитом, болезнью Бэрлоу и ишемической митральной недостаточностью, однако количество благоприятных исходов в данных группах различно.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, фиброэластический дефицит, болезнь Бэрлоу, ишемическая митральная недостаточность, реконструкция митрального клапана.

COMPARISON OF IN-HOSPITAL AND LONG-TERM RESULTS OF MITRAL VALVE REPAIR SURGERY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AND OTHER TYPES OF PATHOLOGY

Griaznov D.V., Kovalev S.A., ZHdanov A.I., Bulynin A.V., Kobtceva T.M., Griaznov D.Yu., Lavrenov A.L., Kolmykov E.A., Lunkashu E.Yu

Introduction. The method of choice for correction of mitral regurgitation is mitral valve repair. Due to the different nature of these diseases and the details of surgical approaches, the results of valve sparing operations in different nosologies may vary.

Purpose. Comparison of in-hospital and long-term results of mitral valve repair surgery in infective endocarditis, fibroelastic deficiency, Barlow's disease and ischemic mitral regurgitation.

Material and methods. In-hospital and 3-year long-term clinical and echocardiography results of 108 patients with infective endocarditis (22), fibroelastic deficiency (36), Barlow's disease (11) and ischemic mitral regurgitation (39 patients) were studied. All patients have undergone mitral valve repair surgery.

Results. There were no cases of in-hospital deaths in any group. Postoperatively in-hos-pital nonlethal complications were observed in 4 (18.2%) patients from infective endocarditis group, in 3 (8.3%) patients from fibroelastic deficiency group, in 1 (9.0%) patients from Barlow's disease group and in 4 (10.2%) patients from ischemic mitral regurgitation group. In-hospital reduce of the left ventricle size was found in all groups of patients. In patients with IE this index has shown the lowest deviation from the normal size. 3-years actuarial survival was by groups: I - 86.4%, II - 91.0%, III - 100%, IV - 91.9%. 3-year follow-up has revealed good results in 88.8% of all patients after mitral valve repair. Good long-term results in this period in groups: Group 1 - 95.5%; Group 2 - 91.7%; Group 3 - 72.7%; Group 4 - 86.8%.The best echocardiographic long-term results were found in patients with infective endocarditis.

Conclusion. Mitral valve repair method allows achieving good results of treatment in patients with infective endocarditis, fibroelastic deficiency, Barlow's disease and ischemic mitral regurgitation, but the number of favorable outcomes in these groups is different.

Keywords: infective endocarditis, fibroelastic deficiency, Barlow's disease, ischemic mitral regurgitation, mitral valve repair.

Введение

Заболевания клапанов сердца различного генеза нередко приводят к формированию выраженной сердечной недостаточности, сопровождаются высоким риском тяжелых осложнений и летальных исходов. За последние десятилетия мировая структура клапанной патологии претерпела изменения, которые в первую очередь связаны с увеличением средней продолжительности жизни. Так, в развитых странах прогрессивно растет встречаемость дегенеративной патологии клапанов сердца, в то же время ревматическая болезнь сердца в этих регионах в настоящее время встречается нечасто [9, 13, 21, 27].

Эпидемиология приобретенных пороков сердца в различных регионах имеет некоторую специфику. Наряду

с ростом встречаемости дегенеративной и соединительнотканной патологии, в нашей стране также динамически снижается уровень заболеваемости ревматической болезнью сердца, однако встречаемость данной нозологии остается относительно высокой (100-150 на 100000 населения). На соотношение форм инфекционного эндокардита (ИЭ) в регионе влияет ряд социальных и медицинских факторов, таких как количество внутривенных наркоманов и людей с иммунодефицитом, встречаемость малых внутрисердечных аномалий и ВПС, качество антимикробной профилактики и терапии у пациентов с пороками сердца, распространенность внутрисосудистых вмешательств [1, 6, 22, 28].

Из всех клапанов сердца наиболее часто встречается поражение митрального клапана (МК). Так, значимую

митральную регургитацию (МР) находят примерно у 2% населения с относительно близким распределением между женщинами и мужчинами. Главными причинами митральной регургитации считаются дегенеративная патология и ИБС. Далее следуют инфекционный эндокардит, дилатационная кардиомиопатия, соединительнотканные дисплазии, ревматизм, врожденные аномалии, травмы сердца и др. причины. Окончательной ясности в понимании генетических, морфологических и патофизиологических механизмов формирования митральной регур-гитации и клапанной кальцификации не существует, что приводит к некоторой вариабельности в разграничениях видов патологии МК у разных авторов. Это относится к объединению или разъединению возрастной дегенеративной патологии и соединительнотканных дисплазий, что существенно влияет на статистику [10, 13, 20].

Даже учитывая относительно благополучное течение на ранних стадиях, МР определяет высокий риск развития тяжелой сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита, аритмий, цереброваскулярных эмболий, внезапной сердечной смерти. У пациентов с хронической митральной недостаточностью ежегодные показатели летальности составляют около 3%, эта цифра возрастает до 6% при прогрессе регургитации и с увеличением возраста. Было установлено, что даже при асимптомной выраженной МР риск летального исхода за 5 лет составляет 22% [24].

Во всем мире ИЭ остается заболеванием с очень высоким риском жизнеугрожающих осложнений [7]. Это связано с возникновением при данной патологии комплекса патологических процессов, объединяющих проявления сепсиса, прогрессирующей сердечной недостаточности, а также органной недостаточности, обусловленной аутоиммунными, септическими и эмболическими процессами [8]. Встречаемость данного заболевания относительно стабильна и составляет 3 - 10 эпизодов на 100000 населения в год, однако в западных странах средний возраст пациентов с ИЭ превышает 60 лет и не менее 55% пациентов с ИЭ получают консервативную терапию на фоне ранней диагностики. Количество хирургических вмешательств по поводу ИЭ составляет около 12% от всех вмешательств по поводу ППС [23].

При ИЭ из всех клапанов сердца наиболее часто встречается поражение МК. Митральная локализация крупных подвижных вегетаций определяет высокий риск системных эмболических осложнений [4, 6, 16].

Проявлением дегенеративной патологии и соединительнотканной дисплазии выступают разновидности пролапса митрального клапана. Современное видение проблемы предполагает морфофункциональное разделение данного типа патологии МК на ряд форм, среди которых основное место занимают фиброэластический дефицит (ФД) с пролапсом одного или нескольких сегментов преимущественно задней створки и болезнь Бэрлоу (ББ) с пролабированием большинства участков передней и задней створок, их утолщением и выраженной

избыточностью ткани. Проявления данного типа поражения МК можно выявить, в зависимости от критериев и качества диагностики, у 2-30% населения. МР при ФД и ББ, вызывающая нарушение функции левого желудочка (ЛЖ), определяет негативный прогноз и требует хирургического лечения [15, 17, 19, 25].

Ишемическая недостаточность МК является другой сложной проблемой современной кардиохирургии. Острая ишемическая недостаточность МК сопровождает острый инфаркт миокарда в 17-55% случаев. При острой постинфарктной МР без операции в течение 24 часов умирает 50-75% пациентов. При хронической ишемической МР госпитальная летальность также остается относительно высокой и колеблется от 5% до 24%. После выполнения одномоментных вмешательств на митральном клапане и реваскуляризации миокарда пятилетняя смертность до сих пор существенно превышает аналогичный показатель при изолированном коронарном шунтировании [2, 23].

Хирургическое лечение является единственным методом, который доказательно уменьшает выраженность симптоматики и позволяет предотвратить прогресси-рование сердечной недостаточности при пороках МК. Показания для коррекции и выбор объема хирургического вмешательства продолжают обсуждаться в течение многих лет. За исключением клинических ситуаций с дилатационной кардиомиопатией, хирургическое лечение МР дает хорошие госпитальные и отдаленные результаты, что подтверждается лучшей выживаемостью [3, 23, 25].

При митральных пороках используются протезирование МК и его реконструкция. Выбор между этими подходами зависит от вида и объема поражения клапана, тяжести состояния пациента, опыта и оснащения клиники. С одной стороны, использование клапанных протезов в хирургии МР технически проще и позволяет обеспечить хорошие результаты лечения. С другой стороны, общеизвестен факт, что даже самые современные протезы не позволяют избежать таких клапанозависимых осложнений, как протезный эндокардит, тромбоз, фистула и др. При использовании механических искусственных клапанов сердца пациенты нуждаются в пожизненном приеме антикоагулянтов и дополнительно подвержены таким осложнениям, как тромбоэмболии и кровотечения. Использование биологических протезов определяет повышенный риск реоперации в связи со структурной детериорацией, таким образом, данный тип клапанов используется преимущественно у людей пожилого возраста. Согласно большинству рекомендаций, при митральной регургитации предпочтительным является выполнение реконструкции МК [10, 27]. Применение реконструкции МК избавляет пациента от высокого риска указанных выше осложнений. После пластики клапанов более качественно сохраняется аннуллопапиллярная связь, сохраняется более правильная форма ЛЖ и, как следствие, улучшается его функция. Однако при выборе метода реконструкции МК возникает проблема вариантности эффектов при разных видах порока. Клапаносохраняю-

щие операции при МР могут осложняться рецидивом, что может приводить к прогрессу сердечной недостаточности. Частота реопераций после пластик МК при различной этиологии порока колеблется, что связано не только с опытом клиники и хирургическими факторами, но и с нередким прогрессированием основного заболевания после реконструктивного вмешательства [3, 3, 14, 17, 26]. Если при ревматизме протезирование МК дает сопоставимые, а иногда и лучшие результаты, то при дегенеративной патологии результаты реконструкций клапана выглядят гораздо более обнадеживающими. Пластические операции на МК при ИЭ также иногда осложняются послеоперационным ИЭ, но риск этого осложнения считается несколько меньшим в сравнении с клапанным протезированием. Несмотря на указанные проблемы, согласно большинству исследований, реконструктивные вмешательства на МК дают не только более низкое количество осложнений в отдаленном периоде, но и лучшие показатели выживаемости [19, 20].

В нашей стране число клапаносохраняющих операций прогрессивно увеличивается: в 2006 году в РФ выполнено 439 реконструктивных операций на МК, а в 2011 году - 4419 (37,9% от всех операций на клапанах) [1].

Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться. Основные их типы включают в себя имплантацию опорного кольца или его шовную аннулопластику, реконструкцию створок МК, а также реконструкцию папилло-хордального аппарата (удлинение, укорочение хорд, имплантация искусственных хорд). Основной целью реконструкции МК является максимальное воссоздание правильной функции клапана [2, 12]. В последние годы широко распространились операции реконструкций МК из минивидеоассистированных доступов. В ряде центров активно применяются катетерные пластики МК. Видеоэндоскопическая техника обеспечивает хорошую визуализацию, отсутствие аноксии и необходимости в подключении аппарата искусственного кровообращения (ИК) снижает риск послеоперационных осложнений у тяжелых б ольных. Однако при в сех положительных моментах и у этих методик есть существенные ограничения, например, трансапикальные манипуляции типа «МйгаСКр» не позволяют

осуществить важный этап реконструкции - протезирование фиброзного кольца [5, 9, 11, 12, 18, 27].

Воронежский кардиохирургический центр обладает широким опытом проведения операций по поводу инфекционного эндокардита, активно внедряются клапа-носохраняющие операции при ИЭ.

Целью работы явилось сравнение госпитальных и отдаленных результатов выполненных реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите, фиброэластическом дефиците, болезни Бэрлоу и ишемической болезни сердца для выявления категорий пациентов, у которых выполнение клапаносохраняющих операций наиболее оправдано.

Материалы и методы

Материалом для данного исследования послужили результаты проспективного наблюдения 108 последовательно пролеченных с 2004 по 2013 год пациентов с пороками МК, которым в отделении кардиохирургии № 1 БУЗ ВО «ВОКБ №1» выполнили хирургические вмешательства. Все пациенты были разделены на 4 группы по этиопатогенетическому принципу: больные инфекционным эндокардитом (группа I), с фиброэластическим дефицитом (группа II), с болезнью Бэрлоу (группа III) и с пороками МК ишемического генеза (группа IV). У всех больных группы I имел место активный ИЭ. В структуре пациентов с ИЭ отсутствовали случаи массивного и субтотального поражения створок и септальных дефектов. В 1 случае имело место перивальвулярная инфекция с формированием абсцесса.

Первая группа пациентов состояла из 22 (20,37% от общей когорты) пациентов с ИЭ. Во вторую группу вошли 36 (33,32%) больных с фиброэластическим дефицитом. Третью группу составили пациенты с болезнью Бэрлоу, численностью 11 (10,11%) человек. В четвертую группу отнесены 39 (36,2%) больных с ишемическим поражением МК. Всем пациентам произведена реконструктивная операция на МК (табл. 1).

Коронарография проводилась в соответствии с классическими показаниями. В группе с ИБС она

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов в группах

Показатель I (ИЭ) II (ФД) III (ББ) IV (ИБС) Общая группа

п (% от общей когорты) 22 (20,4%) 36 (33,3%) 11 (10,1%) 39 (36,2%) 108

Женщин (% в группе) 5 (23,0%) 18 (50,0%) 4 (36,4%) 15 (38,0%) 42 (38,8%)

Возраст (М ± SD) 27-62 (44,2 ± 9,9)* 39-71 (55,1 ± 5,9) 40-65 (54,8 ± 4,9) 51-74 (62,3 ± 6,8)* 27-74 (50,9 ± 6,2)

ФК ^НА (М ± SD) 3,30 ± 0,7** 2,75 ± 0,5 2,85 ± 0,7 3,5 ± 0,5** 3,1 ± 0,4

ФК1 (% в группе) 0 (0%) 2 (5,6%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (1,9%)

ФК 2 (% в группе) 3 (13,6%)* 18 (50,0%)* 5 (45,5%) 6 (15,4%) 36 (33,3%)

ФК3 (% в группе) 9 (40,9%) 16 (44,4%) 6 (54,5%) 18 (46,2%) 45 (41,7%)

ФК 4 (% в группе) 10 (45,5%)* 0 (0%) 0 (0)% 15 (38,5%)* 25 (23,1%)

Коронарография (% в группе) 7 (31,8%) 22 (61,1%) 8 (72,7%) 39 (100%) 97 (89,8%)

Прооперировано (% в группе) 22 (100%) 36 (100%) 11 (100%) 39 (100%) 108 (100%)

Примечание: * - различие с другими группами по аналогичному показателю с р < 0,05; ** - различие с группами 2 и 3 по аналогичному показателю с р < 0,05.

была проведена всем пациентам. Выбор хирургической техники определялся в основном типом МР, а также распространенностью поражения при инфекции и при пролапсе. Всем пациентам выполнены первичные реконструктивные операции на МК из стандартного доступа в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Среди методик реконструкции МК были использованы как различные варианты вальвулопластики и аннулопластики, так и вмешательства на подклапан-ном аппарате.

Изучены следующие переменные:

- демографические (пол, возраст);

- клинические (функциональный класс недостаточности кровообращения по NYHA (ФК), наличие и выраженность сопутствующей патологии, летальность, вид и количество осложнений, вид операции, время пережатия аорты);

- эхокардиографические: конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), конечный систолический размер ЛЖ (КСР), толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ). Данные показатели эхоКГ выбраны как общепринятые критерии оценки динамики состояния миокарда у пациентов с митральными пороками [5, 21]. Оценка данных показателей производилась в предоперационном, госпитальном (до 1 месяца) и отдаленном (от 2 до 36 мес.) периодах. Кроме того, всем пациентам проводилась интраоперационная чреспищеводная эхокардиография. Степень МР градуировалась от 1 до 4. Рис. 1 иллюстрирует картину эхоКГ у пациента с ИЭ МК. Критериями хороших отдаленных результатов реконструкции МК считали: ФК NYHA не более II, регургитацию на МК не более 1 степени и отсутствие других гемодинамических нарушений. Отдаленные результаты изучены у 99 (91,6%) больных.

Проведен математический анализ полученных данных с использованием пакета программ статистической обработки результатов исследований EXCEL (Microsoft Office Professional Plus 2010) и IBM SPSS Statistics, версия 21.0 (2012 г.). Применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Описательная статистика представлена в виде среднего и его стандартного отклонения или медианы и ее перцентилей при распределении, отличном от нормального. Сравнение средних непрерывных показателей производили при помощи t - критерия Стьюдента с проверкой гипотезы равенства дисперсий или при помощи U - теста Манна-Уитни. Для сравнения категориальных показателей использовали критерий согласия х2 Пирсона или точный тест Фишера. Построение кривых выживаемости выполнялось методом Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости применялся лог-ранговый критерий. Критический уровень значимости «р» был двухсторонним и принимался равным 0,05.

Рис. 1. ЭхоКГ пациента из группы I (ИЭ МК): МК - створки митрального клапана, передняя створка содержит вегетации; ТК - створки три-куспидального клапана

Результаты и обсуждение

Основные клинико-демографические показатели в группах и в общей когорте представлены в табл. 1. В группе I (ИЭ) отмечен наименьший возраст пациентов со статистической значимостью различий с группами II,

III и IV (р1/11 = 0,018; р1/Ш = 0,039; р1/^ = 0,013). В группе

IV значимо по сравнению с остальными группами преобладали пациенты старшего возраста (рГУУП = 0,011; рГУУШ = 0,049). Различия в возрасте пациентов в группах могли повлиять на клинические и эхокардиографические результаты. Пациенты с функциональным классом 3 и 4 по NYHA преобладали в группах I и IV, что дало различия в сравнении с основной группой (р = 0,029 и р = 0,037, соответственно).

В группе пациентов с ИЭ преобладали вмешательства типа простой резекции створки (рис. 2, 4), в случаях перфорации створок применяли имплантацию ксено-или аутоперикардиальной заплаты (рис. 3), в 4 случаях использована методика транслокации хорд, одиночное протезирование хорд выполнено у 4 больных. В группе II резекция задней створки в большинстве случаев сопровождалась слайдинг - пластикой, методики транслокации и протезирования хорд применены у 30,5% пациентов. В группе больных с ББ широко применена методика квадриангулярной резекции задней створки со слайдинг - пластикой и триангулярная передней створки с их пликацией и множественным протезированием хорд. В подавляющем большинстве случаев перечисленные вмешательства сопровождались имплантацией полужесткого разомкнутого или замкнутого физиологического опорного кольца, в 4 случаях применялись мягкие опорные кольца. В 4 случаях полоска PTFE. В группе IV около 50% вмешательств заключалось в изолированной имплантации опорного кольца, остальные случаи дополнены манипуляциями на створках (табл. 2). Различия в видах и объемах выполненных методик реконструкций МК в группах могли оказать влияние на отличия клинических и эхокардиографических показателей в группах.

Рис. 2. Резекция пораженной ИЭ секции Р3 задней створки митрального клапана

Рис. 3. Обусловленная ИЭ перфорация А2 секции передней створки митрального клапана

Табл. 2. Выполненные вмешательства

Выполненные вмешательства на МК Группы пациентов

I (ИЭ) II (ФД) III (ББ) IV (ИБС) Общая группа

Вегетэктомия 2 0 0 0 2

Сегментарная резекция передней створки 5 3 6 2 16

Сегментарная резекция задней створки Квадриангулярная 7 13 8 8 36

Триангулярная 1 12 0 6 19

Слайдинг-пластика 1 8 8 0 17

Имплантация перикардиальной заплаты 6 0 0 0 6

Пликация створок 4 12 4 6 26

Вмешательства на подклапанном аппарате Укорочение хорд 0 4 1 0 50

Транслокация хорд 4 7 3 2

Удаление вторичных хорд 0 1 0 4

Протезирование хорд нитями ПТФЭ 4 7 8 5

Аннулопластика опорным кольцом 21 32 11 36 100

Аннулопластика полоской PTFE 1 1 0 2 4

Время аноксии (М ± SD) 88 ± 9,7 79 ± 8,8 109 ± 14,7 118 ± 12,4 96 ± 11,6

Рис. 4. А, Б, В - удаленные вегетации с фрагментами клапанных структур

Коронарное шунтирование выполнено 42 пациентам (в группе I - 1, в группе II - 5, в группе III - 2 в группе IV - 39).

Во всех исследуемых группах случаев госпитальной летальности не зарегистрировано (табл. 2). В послеоперационном госпитальном периоде были отмечены осложне-

ния у 4 больных из группы I (18,2%), у 3 (8,3%) больных из группы II, у 1 (9,0%) пациента из группы III и у 4 (10,2%), пациентов из группы IV. При рассмотрении структуры интра- и послеоперационных осложнений госпитального периода тромбоэмболические осложнения отмечены: у пациентов группы I - в 1 (4,5%), группы II - 0 (0%), груп-

пы III - 0 (0 %) и в группе IV соответственно 2 (5,1%). Все случаи эмболических эпизодов - ишемические ОНМК. В группе I у двух пациентов (9,0%) и у трех больных из группы IV (7,7%) в госпитальном периоде имели место другие осложнения, требовавшие лечебных мероприятий. Эти осложнения были представлены в группе I в одном случае ранним послеоперационным кровотечением и в одном случае рецидивирующим гидротораксом. В группе II в одном случае имело место послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии, в двух случаях осложнением явилась раневая инфекция. Следует отметить относительно высокую частоту осложнений у пациентов с ИЭ и с ИБС. Происхождение осложнений могло быть связано не только с хирургическим вмешательством, но и с сопутствующей патологией [2, 16].

В отдаленном периоде умерло 8 из наблюдавшихся пациентов (4 из группы I, 1 из группы II, 3 из группы IV).

Кумулятивная выживаемость в трехлетний срок по группам составила: в группе I - 81,0%, в группе II - 96,9%, в группе III случаев отдаленной летальности не зарегистрировано, в группе IV - 91,4%. Выживаемость в указанный срок в общей когорте составила 91,9% (рис. 6, 7). Таблица сравнения кривых выживаемости с помощью лог-рангового критерия Мантела-Кокса приведена ниже.

Из таблицы следует, различия в показателях выживаемости имели статистическую значимость между группами 1 и 2.

Наиболее низкие показатели кумулятивной выживаемости у пациентов с ИЭ после реконструкции МК в сравнении с пациентами с дегенеративной патологией, наиболее вероятно связаны с частыми тяжелыми осложнениями данного заболевания и с социальными факторами. По данным ряда исследований протезирование МК в отдаленном периоде дает более низкие показатели выживаемости, чем реконструкция МК [22].

Свобода от реоперации у пациентов в общей группе в отдаленном периоде (от 2 до 36 мес.) наблюдения составила 98%, повторные вмешательства понадобились 2 пациентам: в одном случае - из группы I по причине развития эндокардита МК, АК и ТК через 14 недель после операции и во втором случае - из группы III в связи с выраженной МР через 30 недель после операции.

Выявлено, что хороший результат пластик МК в трехлетний период отмечался у 88,8% пациентов, охваченных исследованием. У этих больных произошел значительный регресс явлений недостаточности кровообращения, клинически проявившийся в первую очередь улучшением

функционального класса и переходом в более легкую стадию недостаточности кровообращения. В группах данный показатель распределен следующим образом: группа I - 95,5%; группа II - 91,7%; группа III - 72,7%; группа IV - 86,8%. Наибольшее количество хороших отдаленных результатов реконструкции МК в группе больных с ИЭ могут быть связаны с обратимостью патологических изменений миокарда на фоне острого и подострого инфекционного процесса. Относительно низкий процент удовлетворительных результатов пластических операций на МК при болезни Бэрлоу можно объяснить значительными изменениями клапанного аппарата и трудностями их хирургической коррекции. При ИБС изменения МК носят вторичный характер и митральная регургитация в большей степени обусловлена ремоделированием миокарда, что может служить причиной достаточно большого количества неудовлетворительных результатов пластик МК. Однако, различия между группами по критерию «хороший результат лечения» не показали статистической значимости при использовании лог-рангового критерия сравнения (0,121 < p < 0,672).

Эхокардиографические данные в группах в различные периоды представлены в табл. 4. При сравнительной оценке эхокардиографических показателей между группами отмечено, что практически во все сроки наблюдения у пациентов с ИЭ имело место наименьшее отклонение от нормы средних линейных и объемных показателей ЛЖ. Так, в группе I при поступлении показатель КДР был ниже, чем в группах II, III и IV (р^П = 0,009; рШП = 0,029; рУГУ = 0,027). Это, по всей видимости, связано с более коротким сроком от начала заболевания у пациентов с первичным ИЭ, что не привело к далеко зашедшим стадиям изменений миокарда (рис. 5). В группе больных с ИБС в большей части сроков наблюдения отмечены наименьшие показатели ФВ (табл. 4).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Говоря о динамических изменениях показателей эхоКГ внутри групп, следует отметить, что в группах пациентов с ИЭ и с ФД зарегистрировано снижение размеров ЛЖ в конце госпитального периода (p = 0,039 и 0,031 соответственно). В группе I имело место значимое снижение КДР по сравнению с исходным в срок 2 и 3 года после операции (р = 0,016 и 0,029 соответственно); в группе III отмечено снижение данного показателя по сравнению с исходным в срок 1 и 2 года после операции (р = 0,036 и 0,024 соответственно). Значимые динамические изменения ФВ отмечены в группе IV в срок 1 мес. (снижение, р = 0,188) и через 1 год после операции (повышение, р = 0,39; табл. 4).

Табл. 3. Сравнение кривых выживаемости

Log Rank (Mantel-Cox) Группа I II III IV

x2 p x2 p x2 p x2 p

I 5,893 0,015 2,845 0,092 2,431 0,119

II 5,893 0,015 0,306 0,580 1,177 0,278

III 2,845 0,092 0,306 0,580 1,107 0,293

IV 2,431 0,119 1,177 0,278 1,107 0,293

1,0^ 0,8 _

Ш

I 0,6

л со

0,4 _

0,2 _ 0,0

Функции выживания

0 10 20 30 Срок, мес.

40

1 - группа

2 - группа

3 - группа

4 - группа

-1 - цензурировано

- 2 - цензурировано 3 - цензурировано

- 4 - цензурировано

Рис. 5. Эхо - картина после реконструкции митрального порока у пациента Рис. 6. График выживаемости в группах (метод Каплана-Майера) с ИЭ: ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ЗК - зона коаптации; ОК - опорное кольцо

Табл. 4. Динамика эхокардиографических показателей в группах

Предоперационные показатели в группах