Научная статья на тему 'Результаты хирургического лечения при пролапсе митрального клапана v на фоне миксоматозной дегенерации'

Результаты хирургического лечения при пролапсе митрального клапана v на фоне миксоматозной дегенерации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
597
58
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
пролапс митрального клапана / миксоматозная дегенерация / мезенхимальная дисплазия / mitral valve prolapse / resection technic / chords prosthetic surgery / myxomatous degeneration / митралды қақпақшасының пролапсы / миксоматозды дегенерация / мезенхималды дисплазия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тулеутаев Р.М., Железнев С.И., Абзалиев К.Б., Ракишев Б.А., Ким Ю.А.

Целью исследования являлось оценка и сравнение результатов реконструкции митрального клапана у пациентов с выраженной митральной недостаточностью вследствие мезенхимальной дисплазии и пролапса задней створки митрального клапана, а также выявить преимущества и недостатки методов хирургической коррекции. В исследование вошли 94 пациента ННИИПКим Е.Н Мешалкина в период с 2009 по 2013 гг. с изолированным пролапсом задней створки митрального клапана, требующие реконструктивной операции на митральном клапане. Группа, которым выполнено протезирование хорд МК составила 47пациентов и группа, которой выполнили резекционную технику n=47. В группе с применением протезирования хорд МК летальный исход в отдаленные сроки был у 1 (2,1%) пациента и обусловлен двухсторонней пневмонией. Выживаемость на отдаленном этапе составила 97,8%. ФК по NYHA снизился от 2,7 до 1,3 в группе протезирования хорд, и от 2,7 до 1,2 в группе с применением резекционной техники. Исследование показало, что использование метода протезирования хорд и резекционной техник для реконструкции митрального клапана является надежной и выполнимой процедурой. Выбор метода реконструкции митрального клапана может быть определен в зависимости от предпочтения хирурга, в виду хороших результатов обеих мето

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тулеутаев Р.М., Железнев С.И., Абзалиев К.Б., Ракишев Б.А., Ким Ю.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Results of surgical treatment of mitral valve prolapse with myxomatous degeneration

The aim of the study was to evaluate and compare the results of mitral valve reconstruction in patients with severe mitral regurgitation due to prolapse mesenchymal dysplasia and posterior leaflet of the mitral valve, and to identify the advantages and disadvantages of surgical correction methods. The study includes 94 patients Meshalkin's NSRIBCP in the period from 2009 to 2013 with isolated posterior leaflet prolapse of mitral valve, requiring reconstructive surgery on the mitral valve. The group, which is made prosthetics chords MV was 47patients and the group, which performed resection n = 47 technique. In the group with MVprosthetic chordae death was in the late periods in 1 (2.1%) is due to the patient and bilateral pneumonia. Survival on a distant stage was 97.8%. NYHA by FC decreased from 2.7 to 1.3 in the group of prosthetic chordae, and from 2.7 to 1.2 in the group with resection techniques. The study showed that the use of prosthetics chords and resection techniques for the reconstruction of the mitral valve is safe and feasible procedure. Selection of mitral valve reconstruction method may be determined depending on the surgeon's preference, since good results of both metho

Текст научной работы на тему «Результаты хирургического лечения при пролапсе митрального клапана v на фоне миксоматозной дегенерации»

III. ХИРУРГИЯ

УДК 616.12_07_617_089.844

ОБ АВТОРАХ

Тулеутаев Р.М.-Заведующий отделением кардиохирургии Национального Научного Центра хирургии им. А.Н.

Сызганова.

e-mail: rustemtuleutayev@gmail.com Железнев С.И. -Заведующий отделением приобретенных пороков сердца ФГБУ НИИ Патологии Кровообращения им. Е.Н.

Мешалкина Абзалиев К.Б -И.О. заведующего кафедры сердечно-сосудистой и зндоваскулярной хирургии КАЗМУНО. Ракишев Б.А. -Врач-кардиохирург отделения кардиохирургии Национального Научного Центра хирургии им. А.Н.

Сызганова. Ким Ю.А. -Врач - кардиолог отделения кардиохирургии Национального Научного Центра хирургии им. А.Н.

Сызганова. Ибрагимов Т.Ю. -Врач-кардиохирург отделения кардиохирургии Национального Научного Центра хирургии им. А.Н.

Сызганова.

Ключевые слова

пролапс митрального клапана, миксоматозная дегенерация, мезенхимальная дисплазия.

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ

Тулеутаев P.M. -Сызганов атындагы Улттык гылыми хирургия орталгынын кардиохирургия бел1мшщ менгерушю e-mail: rustemtuleutayev@gmail.com Железнев С.И. -Мешалкин атындагы кан айналымы патологиясынын гылыми зерттеу институтыныц журе пайда болган журек кем/сш бол1мш1н менгерушю Абзалиев К. Б. -Казак медициналык узд1кс1з бл1м беру университет/ журек тамыр жене зндоваскуляр хирургия кафедрасынын менгерушю Ракишев Б А -Сызганов атындагы Улттык гылыми хирургия орталыгынын кардиохирург дэр1гер1 Ким Ю А -

Сызганов атындагы Улттык гылыми хирургия орталыгыныц кардиолог дэр1гер1 Ибрагимов Т Ю -Сызганов атындагы Улттык гылыми хирургия орталыгынын кардиохирург дэр1гер1

Туйш сездер

митралды какпакшасыныц пролапсы, миксоматозды дегенерация, мезенхималды дисплазия

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

____V _ ___

НА ФОНЕ МИКСОМАТОЗНОИ ДЕГЕНЕРАЦИИ

1Тулеутаев Р.М., Железнев С.И., 2Абзалиев К.Б., Ракишев Б.А., Ким Ю.А. Ибрагимов Т.Ю.

'Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, 2Казахский медицинский университет непрерывного образования

Аннотация

Целью исследования являлось оценка и сравнение результатов реконструкции митрального клапана у пациентов с выраженной митральной недостаточностью вследствие мезенхимальной дисплазии и пролапса задней створки митрального клапана, а также выявить преимущества и недостатки методов хирургической коррекции.

В исследование вошли 94 пациента ННИИПКим Е.Н Мешалкина в период с 2009 по 2013 гг. с изолированным пролапсом задней створки митрального клапана, требующие реконструктивной операции на митральном клапане. Группа, которым выполнено протезирование хорд МК составила 47пациентов и группа, которой выполнили резекционную технику п=47. В группе с применением протезирования хорд МК летальный исход в отдаленные сроки был у 1 (2,1%) пациента и обусловлен двухсторонней пневмонией. Выживаемость на отдаленном этапе составила 97,8%. ФК по ЫУИА снизился от 2,7 до 1,3 в группе протезирования хорд, и от 2,7 до 1,2 в группе с применением резекционной техники. Исследование показало, что использование метода протезирования хорд и резекционной техник для реконструкции митрального клапана является надежной и выполнимой процедурой. Выбор метода реконструкции митрального клапана может быть определен в зависимости от предпочтения хирурга, в виду хороших результатов обеих методов.

Миксоматозды дегенерация жавдайында митраль какпашасыньщ пролапс кезшдеп хирургиялык емдеу нэтижелер1

1Телеутаев Р.М., Железнев С.И., 2Абзалиев К Б., Ракишев Б.А., Ким Ю.А. Ибрагимов Т.Ю.

1А.Н. Сь№анов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш, 2К,азак, медициналык уздшз 6rniM беру университет!

Ацдатпа

Зерттеу максаты пациентт/ц мезенхималды дисплазиясы мен митраль какпашасыныц арткы жармасындагы пролапсыныц салдарынан айкын байкалатын митраль жепспеушшюмен митраль какпашасын реконструкциялау нэтижелер/н багалау жэне салыстыру, сондай-ак хирургиялык араласып тузеу эд/стер/нц артьщшылыктары мен кемшт/ктер/н аныктау болып табылады.

Аталмыш зерттеуге Е.Н Мешалкин атындагы ¥ГПКЗИ митраль какпашасында реконструктивт/к ота жасауын талап етет/н митраль какпашасындагы арткы жармасыныц окшауланган пролапсымен 2009 жылдан бастап 2013 жылга дейнп мерз/мдег/ кадагалауга алынган 94 пациент к/рд/.

МК, желсн протездеген тобы жэне п=47 резекциялык техника тэс/л/н жасаган топты 47 пациентт/ к±рады. МК, жел/с/н протездеуд/ колданган тобында эл/м-жтм окигасы кашыктагы мерз/мдер/нде 1 (2,1%) пациентте болды жэне де ондай жайт ек/жакты пневмония салдарынан орын алган. Кашыктык кезец/ндег/ тр калу кабшеттЫп 97,8% к±рады. Желшерд/ протездеу тобындагы ЫУИЛ бойынша ФК 2,7-ден 1,3-ке дей/н тэмендед/ жэне ре-зекциялау техникасын колданган тобында 2,7-ден 1,2-ге дей/н тэмендегенд/г/н кэрсетт¡. Митраль какпашасын реконструкциялау уш 'ш жел/лерд/ протездеу мен резекциялау техникасын колдану эд 'с/ сен/мд/ жэне нэтижел/ емшара екенд/г/н аталмыш зерттеу кэрсетт/. Кос эд/сщ сэтл нэтижелл/пне байланысты, митраль какпашасын реконструкциялау эдюш тацдауда хирургтыц калауы кэрсетпек.

Results of surgical treatment of mitral valve prolapse with myxomatous degeneration

1Toletaev RM, Zheleznev S.I., 2Abzaliev KB., Rakishev B.A., Kim J.A. Ibragimov T.J.

1National Scientific Center of Surgery. AN Syzganov, 2Kazakh Medical University of Continuing Education

Abstract

The aim of the study was to evaluate and compare the results of mitral valve reconstruction in patients with severe mitral regurgitation due to prolapse mesenchymal dysplasia and posterior leaflet of the mitral valve, and to identify the advantages and disadvantages of surgical correction methods.

The study includes 94 patients Meshalkin's NSRIBCP in the period from 2009 to 2013 with isolated posterior leaflet prolapse of mitral valve, requiring reconstructive surgery on the mitral valve. The group, which is made prosthetics chords MV was 47patients and the group, which performed resection n = 47 technique. In the group with MVprosthetic chordae death was in the late periods in 1 (2.1%) is due to the patient and bilateral pneumonia. Survival on a distant stage was 97.8%. NYHA by FC decreased from 2.7 to 1.3 in the group of prosthetic chordae, and from 2.7 to 1.2 in the group with resection techniques. The study showed that the use of prosthetics chords and resection techniques for the reconstruction of the mitral valve is safe and feasible procedure. Selection of mitral valve reconstruction method may be determined depending on the surgeon's preference, since good results of both methods.

Актуальность

Наиболее частым показанием к реконструкции митрального клапана, в настоящее время является пролапс митрального клапана вследствие миксоматозной дегенерации [1]. При этом чаще всего встречается отрыв хорд и пролапс задней створки, занимая долю до 49% пациентов [2]. Процедурой выбора для коррекции митральной недостаточности является клапаносохраняющая операция в виду его низкой доли осложнений, смертности и благоприятного влияния на функцию левого желудочка, по сравнению с протезированием клапана [3,4]. Принимая во внимание результаты пластики митрального клапана, было рекомендовано выполнение операции даже у бессимптомных пациентов [5].

В литературе описано множество техник реконструкции митрального клапана [6,7,8], однако при пролапсе задней створки наиболее часто используется резекционная техника, введенная в практику с 1983 года французским хирургом Сагреп^ег [6]. Хотя данная методика показала свою хорошую эффективность, недостатком является уменьшение площади и подвижности задней створки, тем самым, исключая физиологическую роль последней [9]. Учитывая вышеизложенное были предложены новые методы с использованием нитей из РТРБ сохраняющие целостность задней створки [8,10 ].

Несмотря на хорошие результаты обоих методов реконструкции митрального клапана, каких

либо явных преимуществ определенного метода не было выявлено.

Целью нашего проспективного, рандомизированного исследования являлось оценка и сравнение результатов реконструкции митрального клапана у пациентов с выраженной митральной недостаточностью вследствие мезенхимальной дисплазии и пролапса задней створки митрального клапана, а также выявить преимущества и недостатки методов хирургической коррекции.

Материалы и методы. Пациенты с изолированным пролапсом задней створки митрального клапана, требующие реконструктивной операции на митральном клапане в ННИИПК им ак. Е.Н Мешалкина в период с 2009 по 2013 гг и соответствующие критериям включения и исключения. Количественные данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль), качественные признаки как число (%). представлена в таблице 1.

Дизайн исследования был разработан в соответствии с международными рекомендациями для рандомизированных контролируемых исследований [11].

На дооперационном этапе проведена слепая рандомизация на две группы: резекционная техника и методика протезирования хорд.

Все операции выполнены в условиях нормо-термического ИК, кардиоплегия в корень аорты раствором Бретшнайдера, доступ к митральному клапану через левое предсердие. Периопераци-онные данные представлены в таблице 2. Коли-

ABOUTTHE AUTHORS

Tuleutayev R.M. -National scientific center of surgery named after Syzganov, Head of cardiac surgery department e-mail: rustemtuleutayev@gmail.com Zheleznev S.I. -

Novosibirsk Research institute of circulation pathology named after Meshakin, Head of acquired heart disease department Abzaliev K.B. -

Head of the chair of cardiovascular and endovascular surgery Kazakh Medical University of continuing education Rakishev B.A. -

National scientific center of surgery named after Syzganov, cardiac surgeon Kim Y.A. -

National scientific center of surgery named after Syzganov, cardiologist Ibragimov T.Y -

National scientific center of surgery named after Syzganov, cardiac surgeon

Keywords

mitral valve prolapse, resection technic, chords prosthetic surgery, myxomatous degeneration.

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2016

39

Таблица 1.

Демографические и клинические показатели.

Таблица 2.

Периоперационные показатели.

Группа протезирования хорд МК (п=47) Группа резекционной техники (п=47) р

Мужчины 31 (66%) 25 (53,2%) 0,29

Женщины 16 (34%) 22 (46,8%)

Возраст, лет 57 (46; 63) 55 (47; 62) 0,76

Индекс массы тела 25,4 (23,1; 28,9) 25,7 (23,1; 28,5) 0,87

Площадь поверхности тела, м2 2,0 (1,7; 2,2) 1,9 (1,8; 2,0) 0,37

Класс сердечной недостаточности по NYHA

Первый 2 (4,3%) 2 (4,3%) 0,72

Второй 12 (25,5%) 12 (25,5%)

Третий 33 (70,2%) 31 (66%)

Четвертый 0 2 (4,3%)

Артериальная гипертензия 36 (76,6%) 35 (74,5%) 1,00

Трепетание предсердий 1 (2,1%) 3 (6,4%) 0,36

Пароксизмальная ФП 1 (2,1%) 3 (6,4%) 0,36

Персистирующая ФП 1 (2,1%) 2 (4,3%) 1,00

Длительно Персистирующая ФП 9 (19,1%) 7 (14,9%) 0,78

Сердечно-легочный коэффициент 54 (49; 60) 54 (49; 57) 0,32

Тип коронарного кровотока

Правый 33 (70,2%) 30 (63,8%) 0,34

Левый 4 (8,5%) 3 (6,4%)

сбалансированный 2 (4,3%) 6 (12,8%)

Стенозы коронарных артерий 10 (21,3%) 8 (17%) 0,60

Периоперационные данные Группа протезирования хорд МК (п=47) Группа резекционной техники (п=47) р

Длительность ИК, мин 159 (130; 191) 105 (84; 138) <0,01

Длительность окклюзии аорты, мин 115 (94; 134) 77 (59; 104) <0,01

Резецированный сегмент ЗСМК 2 -- 42 (89,4%) --

3 5 (10,6%)

Количество хорд еРТББ 4 (4; 7) -- --

N опорного кольца МК 32 (30; 34) 30 (28; 32) 0,03

Пластика ТК опорным кольцом 19 (40,4%) 11 (23,4%) 0,12

РЧ аблация предсердий 10 (21,3%) 6 (12,8%) 0,41

чественные данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль), качественные признаки представлены как число (%).

Техника выполненных нами реконструктивных операции хорошо описана в литературе [6,8,9,10]. В группе резекционной техники выполнялась стандартная триангулярная или ква-диангулярная створок со сшиванием оставшихся краев створки отдельными узловыми швами, также при необходимости выполнялась пликация фиброзного кольца или sliding техника. В группе протезирование хорд использовалась методика «петель» [8,10] с применением специального калибратора для измерения длины необходимой петли. Как метод определение длины мы использовали длину хорд сегмента Р1, так как данный

сегмент митрального клапана практически ин-тактен при соединительнотканной дисплазии. У всех пациентов в обеих группах реконструктивные вмешательства были дополнены аннулопла-стикой стандартным ригидным опорным кольцом (Мединж, Пенза). Размер опорного кольца определялся измерителем в соответствии с площадью передней створки митрального клапан и межтреульного расстояния.

Медиана (25; 75 процентиль) времени наблюдения составила 720 (499; 975) и 776 (555; 1031) дней в группах с применением протезирования хорд митрального клапана и резекционной техники, соответственно (р=0,70).

Контрольное ЭХОКГ выполнялась интраопе-рационно, в период госпитализации и в отда-

ленном периоде после выписки из стационара. Интраоперационное ЭХКОГ и в госпитальном периоде выполнена у 100% пациентов, в отдаленном периоде у 97,8% пациентов в каждой группе.

Внутригрупповые сравнения количественных признаков производились с применением теста Фридмана. Для последующих попарных сравнений использовался тест Вилкоксона для зависимых выборок с поправкой уровня значимости по Бонферрони. Анализ выживаемости выполнялся с применением моделей пропорциональных интенсивностей. Функция выживаемости рассчитывалась с использованием метода Каплана-Майера. Для сравнения функций выживаемости в двух группах использовался лог-ранк тест.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для анализа категориальных конечных точек применялась логистическая регрессия (бинарная при количестве категорий равной двум и ординальная при количестве категорий более двух).

Результаты

Демографические и клинические показатели двух групп пациентов представлены в таблице 1, каких либо значимых межгрупповых различии не было выявлено.

Реконструкция митрального клапана выполнена у всех пациентов обеих групп. В таблице 2 показаны периоперационные данные двух групп пациентов. В группе протезирования хорд нитями еРТРБ отмечены более длительное время ИК и ОА, а также использованы опорные кольца большего размера.

В группе резекционной техники пластики митрального клапана триангулярная резекция применялась у 31 (66%) и квадиангулярная резекция

у 16 (34%) пациентов. Чаще всего был резецирован Р2 сегмент ЗСМК 42 (89,4%). В группе протезирования хорд нитями еРТРБ среднее число использованных хорд составило 4 (4;7)

У всех пациентов обеих групп исходная выраженная степень МР снизалась в ближайшем послеоперационном периоде до 2 степени у 2,2% пациентов в обеих группах и до 1 степени у 6,5% пациентов в группе протезирования хорд и у 13% пациентов в группе резекционной техники, у остальных пациентов не отмечено митральной регургитации. Осложнений операции в двух группах, как переднесистолическое движиение створок митрального клапана не отмечено. В таблице 3 мы показали что, такие дынные как, степень МР, ФВ ЛЖ, размер ЛП, КДРЛЖ и КДОЛЖ, давление в ЛА значительно изменились после операции по сравнению с исходными цифрами. Однако мы не отметили разницы между группами в этих показателях.

Стоит отметить что, у пациентов которых применялась методика протезирование хорд длина линии коаптации превышала аналогичную длину в группе с резекционной техникой и составило 8,9 (7,3; 9,5) мм. и 7,0 (6,1; 7,2) мм. соответственно (р <0,01).

В раннем периоде после операции летальности не было, и выживаемость составила 100% в двух группах. Случаев продленного ИВЛ, заместительной почечной терапии, эмболических и геморрагических осложнений не отмечено. В группе резекционной техники на первые сутки после операции выполнялась рестернотомия с целью гемостаза у 1 (2,2 %) пациента, во второй группе аналогичное осложнение не наблюда-

1 Выраженная степень МР До операции После операции Р

Протезирование хорд 47 (100%) 0 <0,01

Резекционная техника 47 (100%) 0 <0,01

ФВ ЛЖ % До операции После операции

Протезирование хорд 69 (62;73) 60 (53;66) <0,01

Резекционная техника 68 (61;74) 63 (55;67) <0,01

КДРЛЖ см До операции После операции

Протезирование хорд 5,8 (5,3;6,3) 4,9 (4,6;5,2) <0,01

Резекционная техника 5,8(5,5;6,1) 4,8 (4,5;5,2) <0,01

КДОЛЖ мл До операции После операции

Протезирование хорд 168 (139;205) 112 (94;132) <0,01

Резекционная техника 167 (137;192) 112 (94;132) <0,01

Размер ЛП До операции После операции

Протезирование хорд 5,4 (4,9;6,0) 4,6 (4,3;5,1) <0,01

Резекционная техника 5,2 (4,9;5,7) 4,5 (4,2;4,8) <0,01

Давление в ЛА До операции После операции

Протезирование хорд 50 (45;60) 30 (27;35) <0,01

Резекционная техника 48 (45;57) 30 (29;36) <0,01

Таблица 3.

ЭХОкардиографические результаты до и после операции

ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 2-2016

41

Таблица 4.

Осложнения госпитального периода

Группа протезирования хорд МК (п=47) Группа резекционной техники (п=47) Р

Кровотечение 0 1 (2,1%) 1,00

Инфекционный эндокардит 1 (2,1%) 3 (6,4%) 0,62

Имплантация ЭКС 3 (6,4%) 1 (2,1%) 0,36

Рис. 1

Кривые функции выживаемости в отношении свободы от возвратной митральной регургитации

лось. Инфекционный эндокардит оперированного клапана наблюдался у 1 (2,2 %) пациента в группе протезирование хорд и у 3 (6,4) пациентов в группе резекционной техники, все пациенты излечены антибактериальной терапией и не требовалась реоперация. В группе протезирования хорд хирургическая РЧА выполнялась у 10 (21,3 %) пациентов, у 6 из 10 наблюдалась дисфункция синусового узла и проводилась временная электрокардиостимуляци., Трем из шести пациентов имплантирован двухкамерный кародиостимулятор в связи со стойкой брадиа-ритмией. В группе резекционной техники хирургическая РЧА выполнена у 6 (12,8%) пациентов, дисфункция синусовго узла наблюдалась в 5 случаях, однако только одному пациенту потребовалась имплантация двухкамерного кардиостимулятора

Согласно данным эхокардиографического исследования, при выписке МР > 2-й степени была зафиксирована в 1 (2,1%) случае в обеих группах. Таким образом, свобода от возвратной МР > 2-й степени в госпитальном периоде составила 97,8% в обеих группах, достоверных межгрупповых различий обнаружено не было.

В процессе наблюдения после выписки и на момент оценки отдаленных результатов не было отмечено тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, инсульта, эндокардита и рео-перации по поводу клапанной патологии.

В группе с применением протезирования хорд МК 1 (2,1%) летальный исход в отдаленные сроки после операции был обусловлен двухсторонней пневмонией, таким образом, выживаемость на отдаленном этапе составила 97,8%. В группе с использованием резекционной техники летальных исходов не было, выживаемость на отдаленном этапе наблюдения составила 100%.

Достоверных межгрупповых различий выживаемости на ближайшем и отдаленном периодах наблюдения обнаружено не было. Средний ФК по NYHA снизился от 2,7 до 1,3 в группе протезирования хорд, и от 2,7 до 1,2 в группе с применением резекционной техники.

Свобода от возвратной МР > 2-й степени в отдаленном периоде составила 87,5% (95% ДИ 77,6%-98,6%) в группе с использованием резекционной техники и 83,4% (95% ДИ 72,7%-95,6%) в группе с применением протезирования хорд МК.

Статистически достоверных межгрупповых различий функции выживаемости в отношении свободы от возвратной МР обнаружено не было (р=0,22.) (Рисунок 1)

Своисда еО!8ра!И(н ицтрапьнфц ¡мгургнт.щин

Эхокардиографические показатели в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 5. Количественные данные представлены как медиана (25; 75 процентиль), качественные признаки представлены как число (%).

Таблица 5.

Эхокардиографические показатели в отдаленном послеоперационном периоде.

Группа протезирования хорд МК (п=47) Группа резекционной техники (п=47) р

Размер левого предсердия, см 4,4 (3,9; 4,8) 4,5 (4,2; 4,9) 0,26

КДР левого желудочка, см 4,8 (4,5; 5,1) 4,8 (4,5; 5,1) 0,81

КДО левого желудочка, мл 108 (92; 125) 104 (95; 124) 0,96

КСО левого желудочка, мл 39 (30; 51) 32 (28; 44) 0,13

ФВ левого желудочка, % 61 (58; 67) 68 (61; 70) 0,21

Средний градиент на МК, мм рт. ст. 3,0 (2,2; 3,5) 3,3 (2,4; 4,3) 0,07

Площадь отверстия МК, см2 (по Допплеру) 3,2 (3,0; 3,4) 3,2 (2,9; 3,3) 0,51

Давление в легочной артерии, мм рт. ст. 30 (27; 34) 30 (27; 34) 0,81

Обсуждение полученных результатов

Митральная недостаточность наиболее часто вызывается пролапсом митрального клапан вследствие удлинения или отрыва подклапанных хорд [12]. При этом чаще всего встречается изолированное поражение задней створки [13]. Хотя техника с использованием нитей из еРТРБ для протезирования хорд применялась в основном при пролапсе передней створки, а классической техникой при пролапсе задней створки митрального клапана являлась резекционная техника введенная в практику 1983 году СагрепИег [6], относительно недавно стали использовать протезирование хорд также при изолированном поражении задней створки [14,15].

Резекция задней створки долго считалась процедурой выбора при пролапсе задней створки и эта техника показала хорошие отдаленные результаты [2,6,16]. Однако в сложных случаях, когда имеется широкий пролабирующий сегмент или поражены несколько сегментов задней створки, кальциноз фиброзного кольца то применение резекционной техники сопровождается риском сужение или даже обструкции огибающей артерий особенно при левом типе коронарного русла с исходом в инфаркт миокарда которая встречается до 1,8% [13,17].

Техника с протезированием хорд была введена в практику более 20 лет назад [18]. Считается, что имеет некоторые преимущества, такие как сохранение подвижности задней створки, и большую поверхность коаптации, а также снижает риск переднего систолического движения створок митрального клапана [19].

Однако протезирование хорд является трудоемкой процедурой, требующей определения правильной длины искусственной хорды из еРТРБ, что является проблемой для многих хирургов [8].

Кроме этого, существует много вопросов по поводу прочности и подвижности нитей еРТРБ в отдаленном периоде. По этому поводу в литературе есть несколько сообщении о нарушении функции нитей еРТРБ. КоЬауазЫ и др проанализировав 74 пациента которым было выполнено протезирование хорд, выявили утолщение и уплотнение нитей у 2 из 5 пациентов которым требовалась реоперация. При гистологическом исследовании было выявлено, что внутренний слой нити был утолщен и инфильтрирована белками. Тем не менее, эти нити были не толще чем нативные хорды и были достаточно подвижными. [20].

Также некоторые авторы сообщили о фиброзных изменениях и утолщении искусствен-

ных хорд еРТРБ без структурной деградации или клеточной инфильтрацией [21].

Несмотря на эти сообщения, протезирование хорд сопровождалась низким уровнем летальности и стала предпочтением многих хирургов [13,15,22].

Реоперации после реконструкции митрального клапан встречаются редко и оба метода как протезирование хорд, и резекционная техника показали хорошие результаты.

В нашем исследовании мы сравнили хорошо устоявшейся метод резекции створки с методом протезирования хорд при изолированном пролапсе задней створки. Всем пациентам двух групп успешно выполнена реконструкция митрального клапана. Эхокардиографические результаты в раннем послеоперационном периоде показали отличные результаты.. Свобода от возвратной МР > 2-й степени была одинаковой в двух группах и составила 97,8% со 100 % выживаемостью. В отдаленном периоде свобода от возвратной МР > 2-й степени составила 87,5 % (95% ДИ 0,77%-0,99%) в группе с использованием резекционной техники и 83,4 % (95% ДИ 0,72%-0,96%) в группе протезирования хорд. Выживаемость в группе резекционной техники была 100%, в группе с применением протезирования хорд 97,8%. Один пациент умер в отдаленные сроки после операции, смерть пациента была обусловлена двухсторонней пневмонией и не связана с процедурой.

Учитывая данные литературы, мы ожидали, что метод протезирования хорд будет гемо-динамически более благоприятный метод по сравнению с резекционной техникой. Однако в этом исследовании мы не выявили значительных преимуществ метода протезирования хорд относительно площади митрального отверстия, градиента на митральном клапане. Статистически значимая разница была лишь в отношении длины линии коаптации створок митрального клапана и размера имплантируемого кольца. Длина коаптации был важным предиктором надежности пластики митрального клапана ишемического генеза [23]. Однако можно предположить что, этот показатель также будет иметь благоприятное влияние после пластики митрального клапана при мезенхималь-ной дисплазии. Оба метода показали отличные ближайшие и хорошие отдаленные результаты без значимой разницы в результатах. Однако более отдаленные сроки наблюдения могут выявить различия в группах. Недостатком данного исследования является относительно короткий период наблюдения после операции. Несмотря на это контрольное наблюдение было выполнена у 97,8% пациентов.

ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАгДКНБТАМ № 2-2016

43

Заключение

Исследование показало, что использование метода протезирования хорд и резекционной техник для реконструкции митрального клапана при мезенхимальной дисплазии является надежной и выполнимой процедурой. Метод протезирования хорд митрального клапана является более трудоемкой процедурой, что определяет более длительное время искусственного кровообращения и окклюзии аорты. При использовании метода протезирования хорд отмечена большая длина коаптации створок митрального клапана и

Литература

1. Rajamannan, N.M. Myxomatous mitral valve disease bench to bedside: LDL density-pressure regulates Lrp / N.M. Rajamannan. // Expert Rev cardiovasc Ther. - 2014.- V. 12. - №3. - P. 383-392.

2. Gillinov, A.M. Durability of mitral valve repair for degenerative disease / A.M. Gillinov et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol.116. - P.734-743.

3. David, T.E. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation / T.E. David, D.E. Uden, H.D. Strauss // Circulation - 1983. - Vol.68(Suppl). - P.II76-82.

4. Yacoub, M. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement / M. Yacoub, M. Halim, R. Radley-Smith et al. // Circulation - 1981. - Vol.64.(Suppl). - P.211-216.

5. Ling, L.H. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet / L.H. Ling, M. Enriquez-Sarano, J.B. Seward // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 19. - P.1417-1423.

6. Carpentier, A. Cardiac valve surgery: The «French correction» / A. Carpentier // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86, № 2. - P. 232-237

7. David T.E.. Artificial chordae / T.E. David // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol.16.- P. 161168.

8. von Oppell, U.O. Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral valve surgery using premeasured Gore-Tex loops / / U. Oppell, F. Mohr // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. -2166-2168.

9. Dreyfus, G.D. Posterior leaflet preservation in mitral valve prolapse: a new approach to mitral repair / G.D. Dreyfus P. Corbi, S. Rubin, et al. // J. Heart Valve Dis. - 2006. - Vol.15. - P.528-530.

10. Seeburger, J. Chordae replacement versus resection for repair of isolated posterior mitral leaflet prolapse: a égalité / J. Seeburger et al. // Ann. Thorac. Surg. -2009. - Vol.87. - P.1715-1720.

11. Moher, D. CONSORT GROUP (Consolidated Standards of Reporting Trials). The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials / D.Moher, K.F. Schulz, D.C. Altman // Ann. Intern. Med. - 2001. Apr 17. - Vol.134(8).- P.657-62. Review.

12. Davis, M.J. The floppy mitral valve: study of incidence, pathology and complications in surgical, nec-

использование опорных колец большего размера, что является более физиологичной и может положительно отразиться на дальнейших результатах. Хорошие отдаленные клинические и гемо-динамические результаты, небольшой процент осложнений и летальности являются стимулом для расширения показаний к операции и увеличения количества реконструктивных операции на митральном клапане..Выбор метода реконструкции митрального клапана может быть определен в зависимости от предпочтении хирурга, в виду хороших результатов обеих методов.

References

1. Rajamannan, N.M. Myxomatous mitral valve disease bench to bedside: LDL density-pressure regulates Lrp / N.M. Rajamannan. // Expert Rev cardiovasc Ther. - 2014.- V. 12. - №3. - P. 383-392.

2. Gillinov, A.M. Durability of mitral valve repair for degenerative disease / A.M. Gillinov et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol.116. - P.734-743.

3. David, T.E. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation / T.E. David, D.E. Uden, H.D. Strauss // Circulation - 1983. - Vol.68(Suppl). - P.II76-82.

4. Yacoub, M. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement / M. Yacoub, M. Halim, R. Radley-Smith et al. // Circulation - 1981. - Vol.64.(Suppl). - P.211-216.

5. Ling, L.H. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet / L.H. Ling, M. Enriquez-Sarano, J.B. Seward // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 19. - P.1417-1423.

6. Carpentier, A. Cardiac valve surgery: The «French correction» / A. Carpentier // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86, № 2. - P. 232-237

7. David T.E.. Artificial chordae / T.E. David // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol.16.- P. 161168.

8. von Oppell, U.O. Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral valve surgery using premeasured Gore-Tex loops / / U. Oppell, F. Mohr // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. -2166-2168.

9. Dreyfus, G.D. Posterior leaflet preservation in mitral valve prolapse: a new approach to mitral repair / G.D. Dreyfus P. Corbi, S. Rubin, et al. // J. Heart Valve Dis. - 2006. - Vol.15. - P.528-530.

10. Seeburger, J. Chordae replacement versus resection for repair of isolated posterior mitral leaflet prolapse: a égalité / J. Seeburger et al. // Ann. Thorac. Surg. -2009. - Vol.87. - P.1715-1720.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Moher, D. CONSORT GROUP (Consolidated Standards of Reporting Trials). The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials / D.Moher, K.F. Schulz, D.C. Altman // Ann. Intern. Med. - 2001. Apr 17. - Vol.134(8).- P.657-62. Review.

12. Davis, M.J. The floppy mitral valve: study of incidence, pathology and complications in surgical, nec-

ropsy and forensic material / M.J. Davis, B.P. Moore, M.V. Braimbridge // Br. Heart J. - 1978. - Vol.40.

- P. 468-81.

13. David, T.E. Longterm results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures / T.E. David et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol.115. - P.1279-1286.

14. Falk, V. How does the use of polytetrafluoroethyl-ene neochordae for posterior mitral valve prolapse (loop technique) compare with leaflet resection? A prospective randomized trial / V. Falk, J. Seeburger, M. Czesla, M.A. Borger et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol.136. - P.1205. discussion 1205-6.

15. Perier, P. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the ''respect rather than resect'' approach / P. Perier, W. Hohenberger, F. Lakew, G. Batz, P. Urbanski, M. Zacher, A. Diegeler // Ann. Thorac. Surg. - 2008. -Vol.86. - P.718—725.

16. Perier, P. Valve repair for mitral regurgitation caused by isolated prolapse of the posterior leaflet / P. Perier, J. Stumpf, C. Götz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64. - P. 445-450.

17. Ender J.Echocardiography identification of iatrogenic injury of the circumflex artery during minimally invasive mitral valve repair / J. Ender et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - 89. - P.1866-1872.

18. Frater, R.W. 10th Goretex Chorda anniversary / R.W. Frater // J. Heart Valve Dis. - 1996. - Vol. 5. - P. 348 -351.

19. Rankin, J.S. "Adjustable" artificial chordal replacement for repair of mitral valve prolapse / J.S. Rankin, R.E. Orozco, T.L. Rodgers, D.D. Alfery, D.D. Glower // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.81.-P.1526-1528.

20. Kobayashi, Y. Ten year experience of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene in mitral valve repair / Y. Kobayashi, Y. Sasako, K. Bando, K. Minatoya et al. // Circulation - 2000. - Vol.102. -P.30-34.

21. Privitera, S. Artificial chordae tendineae: long-term changes / S. Privitera, J. Butany, C. Silversides, R.L. Leask, T.E. David // J. Card. Surg. - 2005. - Vol.20.

- P.90 -92.

22. Salvador, L. A 20-year experience with mitral valve repair with artificial chordae in 608 patients / L. Salvador, S. Mirone, R. Bianchini et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol.135. - P.1280 -1287.

23. Kuwahara, E. Mechanism of recurrent/persistent ischemic/functional mitral regurgitation in the chronic phase after surgical annuloplasty: importance of augmented posterior leaflet tethering / E. Kuwahara et al. // Circulation - 2006. - Vol.114(1 Suppl). -P.:I529-34.

ropsy and forensic material / M.J. Davis, B.P. Moore, M.V. Braimbridge // Br. Heart J. - 1978. - Vol.40.

- P. 468-81.

13. David, T.E. Longterm results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures / T.E. David et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol.115. - P.1279-1286.

14. Falk, V. How does the use of polytetrafluoroethyl-ene neochordae for posterior mitral valve prolapse (loop technique) compare with leaflet resection? A prospective randomized trial / V. Falk, J. Seeburger, M. Czesla, M.A. Borger et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol.136. - P.1205. discussion 1205-6.

15. Perier, P. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the ''respect rather than resect'' approach / P. Perier, W. Hohenberger, F. Lakew, G. Batz, P. Urbanski, M. Zacher, A. Diegeler // Ann. Thorac. Surg. - 2008. -Vol.86. - P.718—725.

16. Perier, P. Valve repair for mitral regurgitation caused by isolated prolapse of the posterior leaflet / P. Perier, J. Stumpf, C. Götz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64. - P. 445-450.

17. Ender J.Echocardiography identification of iatrogenic injury of the circumflex artery during minimally invasive mitral valve repair / J. Ender et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - 89. - P.1866-1872.

18. Frater, R.W. 10th Goretex Chorda anniversary / R.W. Frater // J. Heart Valve Dis. - 1996. - Vol. 5. - P. 348 -351.

19. Rankin, J.S. "Adjustable" artificial chordal replacement for repair of mitral valve prolapse / J.S. Rankin, R.E. Orozco, T.L. Rodgers, D.D. Alfery, D.D. Glower // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.81.-P.1526-1528.

20. Kobayashi, Y. Ten year experience of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene in mitral valve repair / Y. Kobayashi, Y. Sasako, K. Bando, K. Minatoya et al. // Circulation - 2000. - Vol.102. -P.30-34.

21. Privitera, S. Artificial chordae tendineae: long-term changes / S. Privitera, J. Butany, C. Silversides, R.L. Leask, T.E. David // J. Card. Surg. - 2005. - Vol.20.

- P.90 -92.

22. Salvador, L. A 20-year experience with mitral valve repair with artificial chordae in 608 patients / L. Salvador, S. Mirone, R. Bianchini et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol.135. - P.1280 -1287.

23. Kuwahara, E. Mechanism of recurrent/persistent ischemic/functional mitral regurgitation in the chronic phase after surgical annuloplasty: importance of augmented posterior leaflet tethering / E. Kuwahara et al. // Circulation - 2006. - Vol.114(1 Suppl). -P.:I529-34.

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2016

45

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.