CC BY
41
Способы и результаты хирургического лечения спинальных опухолей
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Methods and current results of spinal tumor surgery Polyakov Yu.Yu., Olyushin V.Ye., Gulyayev D.A., Tastanbekov M.M.
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, г. Санкт-
Хирургия спинальных опухолей является одним из сложных направлений в нейрохирургии, требующим микрохирургического оснащения и интраоперационного мониторинга. Диагностика спинальных опухолей спинного мозга в случае их острой манифестации по клиническим проявлениям может быть крайне затруднительной в связи со схожестью клинической картины с другими заболеваниями. Тяжесть заболевания отягощает, как правило, сопутствующая соматическая симптоматика. В зависимости от гистологической структуры патологического образования, распространения, поражения позвоночника необходимо рассматривать каждый случай индивидуально и комплексно. При решении проблемы спинальных опухолей одностороннего хирургического подхода недостаточно. В связи с этим совершенно очевидно, что проблема патогенеза, диагностики и оперативного лечения опухолей спинного мозга является актуальной задачей на современном этапе развития нейрохирургии и неврологии. В статье представлен материал хирургического лечения пациентов, находившихся в Российском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга в период с 1999 по 200/ г.
Spinal tumor surgery is one of the hardest neurosurgical branch, which requires microsurgical equipment and intraoperative monitoring. Spinal tumor diagnostics can be very difficult because of clinical signs same for other disease in case of acute clinical manifestation. Severity of disease is burdened with concomitant somatic symptomatology. According to histology, dissemination and vertebral lesion, each definite case should be examined individually and in complex. Only the surgical method is not enough for the decision of spinal tumor problem. It is obvious, than problem of pathogenesis, diagnostics and operative treatment of spinal cord tumors is task of current importance at present stage of neurological and neurosurgical development. This article presents surgery results for patients treated at Russian Neurosurgical Institute named after prof. A.L.Polenov, neurooncology department in period of time 1999—200/.
Петербург
© Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М.
Введение
опухоли — 2%. По уровню локализации интраме-дуллярные опухоли спинного мозга встречаются в шейном отделе в 55,6%, в грудном отделе позвоночника — в 44,4% [1, ю]. Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляют до 70% от всех опухолей спинного мозга. Из них неврино-мы и менингиомы встречаются в 25% случаев. Менингиомы составляют 20% всех опухолей центральной нервной системы [з]. Средний возраст заболевших 45—61 год, соотношение женщин и мужчин — 1,8 : 1 [9]. Особенностями экстраду-ральных опухолей по сравнению с субдурально расположенными являются их гистологическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм, агрессивный рост с вы-
Соотношение опухолей спинного и головного мозга составляет 1 : 6. Среди первичных опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, из них субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза чаще эпидуральных. Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10—18% от общего числа опухолей спинного мозга и около 4% по отношению ко всем опухолям центральной нервной системы. Основная масса интрамедуллярных (по некоторым данным, до 95%) новообразований представлена опухолями глиального ряда. Частота встречаемости: эпен-димома — 65%, астроцитома — з0%, гемангиобла-стома — 7%, олигодендроглиома — з%, другие
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Способы и результаты хирургического лечения спинальных...
раженным структурным изменением позвонков. По данным различных авторов, экстрадуральные опухоли составляют от 16 до 38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подразделяются на первичные и вторичные опухоли.
Большая распространенность и рост онкологических поражений спинного мозга и позвоночника заставляют искать новые методы, подходы и тактику хирургического лечения.
Материал и методы
В Российском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга в период с 1999 по 2007 г. проанализированы результаты лечения 149 пациентов. Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 42 года.
Уровень поражения спинного мозга включал все отделы позвоночного столба: шейный отдел — 53 (35,6%) случая; грудной отдел — 59 (39,6%); поясничный отдел позвоночника — 34 (22,8%); крестцовый отдел — 3 (2,0%).
Состояние пациентов при поступлении: компенсированное — у 84 ( 56,4%), субкомпенси-рованное — у 65 (43,6%).
По шкале Карновского при поступлении 70 баллов имели 68 (45,6°%), 60 баллов — 26 (17,4%), 50 баллов — 49 (32,9%) и менее 40 баллов — 6 (4,1%) больных.
Диагностика разделялась на три этапа. Первый этап — диагностика новообразований и уровня поражения производилась с помощью МРТ, СКТ, миелографии. Второй этап заключался в интраоперационном электрофизиологическом и рентгенологическом контроле. Третий этап проводился в послеоперационном периоде для визуализации объема хирургического лечения. Из 149 пациентов 146 оперированы. У 3 пациентов отмечался продолженный рост опухоли с необратимыми трофическими изменениями спинного мозга, хирургического лечения не проводилось. Задачи хирургического вмешательства — определение гистологической структуры новообразования; максимально возможное его радикальное удаление; декомпрессия невраль-
ных структур; восстановление ликворного пассажа; стабилизация позвоночного столба.
Гистологическая структура опухолей в серии наблюдений: астроцитома центрального канала — 6 (4,3%), эпендимома центрального канала — 13 (9,2%), менингиома — 48 (34,0%); эпендимома терминальной нити — 7 (5,0%), невринома — 34 (24,1%), хордома —
3 (2,1%), липома — 5 (3,6%), нейрофиброма — 5 (3,6%), симпатобластома — 2 (1,4%), гемангиобла-стома —
1 (0,7%), арахноидальная киста — 1 (0,7%), остеобластокластома — 2 (1,4%), метастазы — 11 (7,8%), остеосаркома — 1 (0,7%), гемангиома — 1 (0,7%), холестеатома — 1 (0,7%). У 8 пациентов при интрамедуллярной локализации патологического образования биопсия опухоли не проводилась. Данным пациентам выполнялись лишь ревизия и расширенная пластика ТМО.
Использовали три вида хирургических доступов: переднебоковой, задний, заднебоковой. Выбор доступа и способ удаления объемного образования определялись локализацией и направлением роста опухоли. При интрамедул-лярной локализации патологического образования производилась обычная ламинэктомия от верхнего уровня опухоли, определенного при МРТ с контрастированием или миелографией, до нижнего ее полюса. Разрез ТМО осуществлялся по средней линии с разведением краев разреза на лигатурах. В процессе подшивания краев ТМО сохраняли целостность арахно-идальной оболочки во избежание обильного истечения ликвора и кровотечения из вен эпиду-рального пространства. Миелотомия выполнялась по заднесрединной линии. Так как спинной мозг обычно ротирован за счет объемного процесса, заднесрединная линия определялась путем верификации срединной точки между дор-зальными корешками каждой стороны. Крупные вены, которые выходят из заднесрединной линии, также помогли в идентификации средней линии. Срединные сосуды пиальной оболочки коагулировались. Пиальная оболочка рассекалась в бессосудистой зоне. После миелотомии производилось разведение задних столбов при помощи микропинцета или диссектора. Опухоль
в первую очередь удалялась в области максимального утолщения спинного мозга [8].
При боковой или переднебоковой локализации экстрамедуллярного патологического образования объем ламинэктомии часто расширялся до унилатеральной медиальной фасетэк-томии. После удаления опухоли выполнялась ревизия межпозвонкового отверстия для исключения трансфораминального экстравертебраль-ного распространения. Заднебоковой доступ выполнялся при вентральных и вентрола-теральных опухолях спинного мозга (локализующихся кпереди от зубовидной связки), доступ предусматривал латеральное расширение с последующим латеральным смещением спинного мозга. Для мобилизации спинного мозга целесообразным является пересечение зубовидной связки у места прикрепления ее к ТМО и использование свободного конца зубовидной связки для ротации спинного мозга. Пораженный опухолью и пересеченный задний корешок также применяется для ротации спинного мозга. При интрадуральной локализации патологического образования целесообразно предохранять арахноидальную оболочку от повреждения для минимизации риска вклинения опухоли и ущемления спинного мозга из-за истечения ликвора каудальнее опухоли. После фиксации ТМО лигатурами арахноидальная оболочка вскрывается и иссекается вокруг опухоли и прилежащего спинного мозга. При удалении интрадуральной экстрамедуллярной опухоли с целью щадящих воздействий на спинной мозг часто возникала необходимость пересечь два или более нервных корешка. Пересечение двух чувствительных корешков в двух наблюдениях не привело к развитию неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Избегали пересекать двигательные корешки, однако в случае необходимости унилатеральное пересечение переднего корешка на одном уровне практически не вызывает какой-либо неврологической симптоматики. Описанная техника позволяет хирургу подойти к большинству интрадуральных экстрамедуллярных опухолей из заднего и заднебоко-вого доступов, включая опухоли, локализующиеся вентрально.
При опухолях, поражающих позвоночник с компрессией невральных структур, применяется разнообразная тактика хирургичского лечения в зависмости от уровня поражения и степени распространенности. При гемангиомах или патологических образованиях, поражающих тело позвонка и корень дужки, оптимальным лечением в настоящее время является вертебропластика. В случае когда имеется эпидуральный компонент, лечение проводится в два этапа. На первом этапе выполняется вертебропластика, а на втором удаляется эпидуральный компонент ангиомы. Учитывая агрессивность злокачественных опухолей и метастазов, поражающих позвоночник, очередной задачей нейрохирурга становится удаление патологического образования и стабилизация позвоночного столба. Часто при метастатическом поражении позвонков диагноз ставится только при возникновении болевого синдрома и выраженного неврологического дефицита (парезы, параличи, выпадение чувствительности, нарушение функции тазовых органов) [11, 12]. Удаление патологического образования и измененного позвонка проводится из широкого доступа поэтапно с выполнением тщательного гемостаза во избежание большой кровопотери. Поражение позвоночника ведет к его нестабильности, что требует стабилизации опорно-двигательного аппарата.
Стабилизация выполняется в зависимости от уровня поражения позвоночника. При выполнении стабилизирующих операций на кранио-вертебральном уровне используют различные методы переднего и заднего атлантоаксиально-го спондилодеза и окципитоспондилодеза с применением костных трансплантатов, металлических устройств, фиксаторов из сплава нике-лида титана с эффектом памяти формы, конструкций из пористого нитинола. В шейном отделе операции выполняются из переднего доступа с использованием различных имплантируемых вентральных конструкций, в том числе пластин. При этом выполняется дискэктомия, или резекция тела поврежденного позвонка, при необходимости декомпрессия спинного мозга, после чего производится корпородез аутотранс-плантатом. В последнее время достаточно ши-
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков спинальных...
роко используются межтеловые кейджи. Наибольшая стабильность вентральной конструкции (пластин) достигается при бикортикальном проведении винтов [6].
Операции на грудном отделе позвоночного столба производят из переднебокового и зад-небокового доступов, выбор фиксации определяется уровнем и степенью поражения позвонков. Важно учитывать то, что в этом отделе позвоночный канал имеет наименьшие размеры и минимальные резервные пространства.
При переднебоковом доступе на переднебо-ковой поверхности смежных с пораженным позвонками устанавливаются опорные металлические площадки вентральной системы, после резекции тела пораженного позвонка и декомпрессии позвоночного канала производится монтаж стержневой вентральной конструкции в пазах винтов, которыми ранее были фиксированы опорные площадки.
При дорсальном доступе использовались различные виды крюков, фиксирующихся за дужку (ламинарные), ножку (педикулярные), поперечный отросток (трансверсальные) и траспедикулярные винты.
После этого монтировалась полисегментарная система и проводилась коррекция деформации путем дистракции или контракции с помощью специального инструментария. Стержни жестко фиксировались гайками в пазах винтов и поперечными фиксаторами.
При поражении задних структур нижнегрудного и поясничного отделов позвоночного столба осуществлялся транспедикулярный спондилодез из заднего и заднебокового доступов. Длину и диаметр винтов подбирают индивидуально в до-операционном периоде [2, 4, 5, 7].
По степени радикальности удаления спи-нальных новообразований: тотальное удаление опухоли произведено у 84 (60,1%), субтотальное — у 25 (18,1%), частичное — у 14 (10,2%), биопсия — у 15 (11,0%) пациентов.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде у пациентов в 70,6% случаев отмечалась положительная ди-
намика в виде регресса болевого синдрома, восстановления двигательной функции, чувствительности, нарушения функции тазовых органов. Один пациент скончался от осложнений основного онкологического заболевания. У 8 оперированных отмечался продолженный рост патологического образования, этим пациентам проводились повторные вмешательства. У пациентов, которым выполнялась фиксация позвоночного столба, миграций имплантатов и фиксирующих систем не отмечалось. Пациенты активизированы на 2-е—з-и сут после инвазив-ного вмешательства.
Выводы
Применение адекватных хирургических доступов и изучение особенностей удаления опухоли для каждой локализации и варианта распространения спинальных опухолей, разработка и внедрение в практику хирургического вмешательства при интрамедуллярном, экстрамедуллярном росте опухоли с экстра- и интраканаль-ным распространением, использование микроскопа и микрохирургического инструментария позволило уменьшить объем доступа и повысить радикальность оперативного вмешательства.
Внедрение в практику тактики хирургического вмешательства при первичных и вторичных патологических образованиях позвоночника с компрессией невральных
структур спинного мозга при использовании микрохирургической техники и современных фиксирующих систем способствует сокращению сроков реабилитации.
Все это позволяет снизить количество возникающих рецидивов, повысить реабилитационный потенциал пациентов, уровень социальной адаптации и качество жизни.
Литература
1. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов, 1998.
2. Павловский Я.И. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Харьков, 1941. 292 с.
3. Пастушин А.И. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп при компрессии спинного мозга менингиомами // Нейрохирургия. 1983. Вып. 16. С. 31—34.
4. Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника // Ортопедия и травматология. 1984. № 3. C. 1—7.
5. Abumi K., Panjabi M.M., Kramer K.M. Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after graded facetectomies // Spine. 1995. V. 15. P. 1142—1147.
6. Ashman R.B., Galpin R.D., Corin J.D., Johnston C.E.
Biomechanical analysis of pedicle screw instrumentation systems in a corpectomy model // Spine. 1989. V. 14. P. 1398—1405.
7. Blumenthal S.L., Ohnmeiss D.D. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases // Spine J. 2003. Jul.—Aug. V. 3 (4). P. 301—309.
8. Cristante L., Herrmann H.D. Surgical management of intramedullary spinal cord tumors: functional outcome and sources of morbidity // Neurosurgery. 1994. Jul. V. 35 (1). P. 69—74; discussion 74 —76.
9. Greenberg №.S. Handbook of Neurosurgery. Florida: Lakeland, 1997.
10.MahmoodA., Cacammo D.V., Tomechek F.J. Atypical and
malignant meningiomas: clinicopathological review // Neurosurgery. 1993. V. 33. P. 955—963.
11.Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. et al. Direct de-
compressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial // Lancet. 2005. V. 366. P. 643—648.
12.Riley L.H., Frassica D.A., Kostuik J.P. et al. Metastatic
Disease to the Spine: Diagnosis and Treatment // Instr. Course Lect. 2000. V. 49. P. 471—477.
