CC BY
71
УДК 616.832-006
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4
В. И. Леонов, Е. В. Литвиненко
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИНТРАДУРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
В статье представлен анализ наиболее частых клинических проявлений интрадуральных опухолей спинного мозга. Описаны современные методы исследования. Проанализирована частота различных неврологических синдромов при данной нозологии, оценена их значимость в постановке диагноза спинальной опухоли после верификации МР-томографией. Библиогр. 14 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: интрадуральные опухоли, нейровизуализация, миелография, астроцитома, неврома, эпендимома, менингиома.
ANALYSIS OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF INTRADURAL SPINAL TUMOURS AND THEIR IMPORTANCE FOR DEFINITION OF INDICATIONS TO NEUROVISUALISATION AT THE PRE-HOSPITAL STAGE
V. I. Leonov, E. V. Litvinenko
St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The article deals with the analysis of the most frequent clinical manifestations of intradural tumors of the spinal cord. Modern methods of research are described. Frequency of various neurologic syndromes with the given nosology is analyzed, their importance directed by the diagnosis is estimated. Their importance is estimated to help diagnose of a spinal tumor after verification by means of MRT. Refs 14. Figs 3.
Keywords: intradural tumors, neurovisualisation, myelography, astrocytoma, neuroma, ependymo-ma, meningioma.
Встречаемость опухолей спинного мозга относительно нечастая (соотношение церебральных и спинальных новообразований примерно 7:1), однако степень ин-валидизации таких пациентов, как правило, значительная и напрямую зависит от своевременности диагностирования данного заболевания. В практической работе этот диагноз редко является установленным первично. Зачастую такие больные лечатся с диагнозами остеохондроз, миелопатия и т. п. В данной работе проанализированы результаты предоперационного неврологического обследования больных с интрадуральными опухолями спинного мозга.
Цель работы — изучить удельный вес неврологических симптомокомплексов у больных с интрадуральными опухолями спинного мозга, варианты динамики неврологической симптоматики, встречаемость патогномоничных для спинальных опухолей симптомов.
Методы. Обследовано 30 пациентов с верифицированными диагнозами интра-дуральной опухоли спинного мозга, поступивших на лечение в клинику нейрохирургии ВМедА. В группе обследованных больных две трети составили мужчины и одну треть — женщины. Основная масса больных находилась в зрелом трудоспособном возрасте. Объем выполненных исследований для каждого пациента включал в себя неврологический осмотр, МР-томографию позвоночника с визуализацией опухоли, в отдельных случаях позитивная миелография, гистологическое исследование ин-
траоперационного материала опухоли. По гистологическому типу у наблюдаемой группы больных были удалены следующие типы опухолей: астроцитомы — 14 человек (33,3%); невриномы — 8 человек (16,9%), менингиомы — 5 человек (16,4%), липомы — 7 человек (16,8), эпендимомы — 6 человек (16,6).
Средний возраст больных составил ±49,1 года.
Результаты. Начало заболевания. В подавляющем числе случаев (44,5%) начало заболевания было представлено появлением корешковых болей. Следующим по частоте симптомом (22,2%) было наличие локальных болей. Необходимо отметить, что имелись отдельные наблюдения, когда опухоли конского хвоста (в наших наблюдениях липомы) проявлялись не классическим выраженным болевым синдромом, а безболевым миотомным парезом прогрессирующего характера.
В 11,1% случаев дебют заболевания был представлен нарастающей мышечной слабостью. По результатам нашего исследования обычно так проявлялись интра-медуллярные опухоли (астроцитомы), непосредственно поражающие сегментарный аппарат спинного мозга на соответствующем уровне. Примерно с такой же частотой наблюдалось развитие сегментарных чувствительных расстройств в дебюте заболевания, что при ретроспективном анализе было характерно для интрамедуллярных опухолей (эпендимомы, астроцитомы).
Нарушения мочеиспускания как начальный симптом проявления опухоли спинного мозга отмечались в 11,1% случаев и в наших наблюдениях были следствием раннего вовлечения сегментарного аппарата в опухолевый процесс с развитием острой задержки мочи. Механизм развития острого нарушения мочеиспускания расценивался нами как рефлекторный, связанный с непосредственным воздействием опухоли на ту или иную составляющую сегментарного аппарата (чаще корешки поясничного утолщения), участвующего в реализации рефлекса на мочеиспускание.
Динамика очаговых симптомов. Нисходящий тип нарастания проводниковых расстройств был традиционно характерен для интрамедуллярных опухолей, обусловливающих деструкцию (дисфункцию) медиальных отделов поперечника спинного мозга, с последующим ростом к периферии. А вот восходящий тип нарастания симптоматики, считающийся характерным для экстрамедуллярных опухолей, встречался не менее редко при интрамедулярных опухолях. Очевидным объяснением этого факта служит то, что в процессе роста относительно мягкие опухолевые массы придавливают непораженную часть паренхимы спинного мозга к жестким структурам позвоночного канала, формируя, таким образом, контралатеральную компрессию спинного мозга.
В ряде случаев (11,1%) манифестация началась остро, с формированием вынужденного (анталгического) положения тела, с выраженным болевым синдромом. Это было обусловлено ущемлением корешка с растущей на нем опухолью и чаще было характерно для неврином. В случаях проявления опухоли только лишь локальным болевым синдромом и недостаточно адекватной интерпретацией имевшихся неврологических симптомов отмечались диагностические ошибки, приводившие к неправильному лечению со значительным усугублением неврологического дефицита.
Пример: Пациентка Б. поступила в клинику нейрохирургии переводом из неврологического отделения с жалобами на выраженную слабость в ногах, нарушение функции мочеиспускания. Из анамнеза известно, что пациентка получала курс консервативного лечения по поводу остеохондроза позвоночника с преимущественным пора-
жением грудного отдела. После выполнения нескольких сеансов мануальной терапии наросла слабость нижних конечностей, появились нарушения функций мочеиспускания. При обследовании в клинике нейрохирургии выявлена картина патологического компрессионного перелома тела ТнШ позвонка со снижением высоты и задним листе-зом и выраженной компрессией субарахноидального пространства (рис. 1-3).
1 2 3
Рис. 1-3. Патологический перелом тела ТнШ позвонка (миеломная болезнь) со снижением высоты и задним листезом и выраженной компрессией субарахноидального пространства с развитием проводниковых расстройств у пациентки
Расстройства тазовых функций — один из кардинальных симптомов при данной патологии. В нашем исследовании мы предприняли попытку проанализировать взаимосвязь между сроками появления тазовых расстройств (обычно дизурии) и уровнем расположения и гистологией опухоли. Наиболее рано и остро нарушения тазовых функций проявлялись у больных с опухолями, поражающими сегментарный аппарат центра мочеиспускания (невриномы крестцовых корешков), а также опухоли с интрамедуллярным, реже с экстрамедуллярным, ростом на уровне ^7-8, ТЫ0-11. Наиболее поздно (от 1 до 6 лет от начала первых проявлений заболевания) тазовые дисфункции наблюдались при медленно растущих (липомы) и экстраверте-бральных опухолях.
Расстройства мочеиспускания, наблюдаемые у пациентов в 16,6%, были центрального типа, в 83,3% — по периферическому типу. Среди больных, имевших периферический тип расстройства мочеиспускания, в 50% регистрировали истинное недержание мочи, в 33,3 % — парадоксальную ишурию.
Двигательные расстройства выявлялись в 66,6% случаев. Примерно в трети случаев наблюдались изолированные миотомные парезы, приблизительно столько же больных имели смешанный характер расстройств, представленных наличием двигательных и чувствительных выпадений, и еще треть больных имела только проводниковые расстройства.
Больным, у которых отсутствовали сегментарные расстройства на уровне локализации опухоли, вызывала определенные затруднения постановка диагноза на догоспитальном этапе — как в отношении характера процесса, так и отношении его локализации по длиннику спинного мозга. Защитные рефлексы, характеризующие значительные нарушения проводимости спинного мозга, вызванные патологическим процессом, наблюдались у 16,6% больных, как правило, у больных с интраме-дуллярными процессами. Боли положения — один из важных симптомов в клини-
ческой диагностике опухоли — встречались относительно редко (16,6%). Симптом наблюдался обычно при относительно подвижных опухолях, способных при изменении положения тела с вертикального на горизонтальное смещаться, вызывая появление (усиление) локальных болей.
Чувствительные расстройства, выявляемые у больных, были следующими: сегментарная гипестезия — 66,6%, проводниковые — 33,3%, расстройства по Броун-Секаровскому типу — 33,3%.
Трофические нарушения закономерно наблюдались преимущественно у больных с глиальными опухолями. Всего трофические нарушение развились у 55,5% от обследованных больных. В 33,3% они наблюдались у больных с глиальными и сходными по характеру роста другими опухолями (астроцитомы, эпендимомы, ангиома-тозные менингиомы).
Дополнительные методы исследования. Рентгеновское исследование. Рентгенологические изменения были выявлены на 55,5% выполненных спондило-грамм. Симптом Эльсберга — Дайка обнаруживался в 33,3%, лизис дужек — в 11,1%, расширение межпозвонковых отверстий — 11,1%, что в целом отражает современные представления о невысокой диагностической значимости метода.
Миелография и исследование ликвора. На выполненных миелограммах картина полного блока обнаружена в 16,6%, частичного блока — в 33,3%. Симптомы вклинения развились (обычно в легкой форме: повышение уровня чувствительных расстройств на 1-2 дерматома, усиление онемения в конечностях и т. п.) у 16,6% больных, которым выполнялись миелограммы. Белково-клеточная диссоциация обнаружена у 33,3% больных.
Обсуждение. Неврологическая картина при интрадуральной опухоли спинного мозга в большинстве случаев соответствовала классическим описаниям, а именно — наиболее распространенным клиническим дебютом опухоли позвоночника является появление корешковых болей, реже локальных болей. Начало заболевания с появления сегментарных (двигательных или чувствительных) расстройств является чаще проявлением роста интрамедуллярных опухолей.
При анализе объективных симптомов интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей выявлено, что нисходящий тип нарастания проводниковых расстройств традиционно характерен для интрамедуллярных опухолей, а вот восходящий тип нарастания симптоматики встречался не только при экстрамедуллярных, но и практически с той же частотой при интрамедуллярных опухолях.
При выявлении проводниковой симптоматики при отсутствии сегментарных и локальных симптомов необходимо достоверное исключение опухолевого процесса современными нейровизуализирующими средствами, после чего возможно рассмотрение других возможных причин подострого спинального процесса.
Отмечается клинический патоморфоз неврологических проявлений опухолей спинного мозга, заключающийся во все более редком выявлении классических опухолевых синдромов. Это связано с более ранней современной диагностикой спи-нальных новообразований, позволяющей не допустить развития значительного компрессионного воздействия на спинной мозг и параспинальные образования.
Анализ вышеприведенных клинических наблюдений позволяет предложить алгоритм принятия решения о показаниях к нейровизуализирующей диагностике у больного с подозрением на опухоль спинного мозга.
Наличие уровня проводниковых расстройств является абсолютным показанием направления на МР-томографию позвоночника у первично обследуемого больного.
Появление прогредиентной проводниковой симптоматики без выявления уровня проводниковых расстройств может потребовать исследования МР-томографией всего длинника позвоночника при невыполнявшейся ранее нейровизуализации.
Пациенты с миотомными парезами без проводниковой симптоматики, даже при отсутствии болевого синдрома, также нуждаются в нейровизуализирующих исследованиях.
Данные положения особенно актуальны на поликлиническом этапе обследования, где в силу пока еще неполной доступности современных нейровизуализиру-ющих методов диагностики, врачу-неврологу приходится оценивать очередность и обоснованность направления больных на эти исследования.
Литература
1. Раздольский И. Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л.: Медгиз, 1958. 160 с.
2. Харитонова К. И., Окладников Г. И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. Новосибирск, 1987. 192 с.
3. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов. 1998.
4. Acikgoz В., Akkuri С., Erbengi A. et al. Metastatic spinal cord tumors // Paraplegia. 1989. Vol. 27, N 5. P. 359-363.
5. Beltran J., Noto A. M., Chakeres D. W. et al. Tumors of the osseous spine: staging with MR imaging versus CT // Radiology. 1987. Vol. 162, N 2. P. 565-569.
6. Цементис С. А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии. 2005.
7. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. 2004.
8. Albanese V., Platania N. Spinal intradural extramedullary tumors. Personal experience // J. Neurosurg Sci. 2002. Mar. Vol. 46 (1). P. 18-24.
9. Tihan T., Chi J. H., McCormick P. C. et al. Pathologic and epidemiologic findingsof intramedullary spinal cord tumors // Neurosurg Clin N. Am. 2006. Jan. Vol. 17(1). P. 7-11.
10. Евзиков Г. Ю., Шашкова Е. В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение интрамедулляр-ных опухолей верхнешейных сегментов спинного мозга // Нейрохирургия. 2008. № 3. С. 38-40.
11. Олюшин Ю. Ю., Гуляев В. Е., Поляков Д. А., Тастанбеков М. М. Тактика и алгоритм лечения спи-нальных опухолей // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 99-109.
12. Слынько Е. И. Результаты хирургического лечения больных с сосудистыми опухолями позвоночника и спинного мозга // Онкология. 2002. Т. 4, № 1.
13. Koyanagi I., Iwasaki Y., Hida K. et al. Factors in neurological deterioration and role of surgical treatment in lumbosacral spinal lipoma // Childs Nerv. Syst. 2000. Mar. Vol. 16(3). P. 143-149.
14. Воронович И. Р., Пашкевич Л. А. Опухоли позвоночника. Минск, 2000. 240 с.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Леонов Валентин Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент; leon-valent@mail.ru
Литвиненко Елена Валентиновна — врач-невролог Гарнизонной поликлиники № 104;
elenalitv@list.ru
Leonov Valentin I. — Candidate of Medicine, Associate Professor; leon-valent@mail.ru
Litvinenko Elena V. — neurologist of the Garnison polyclinic No 104; elenalitv@list.ru
