CC BY
14= ^^
Научные статьи
УДК 616.284-002.2-089.847 DOI: 10.18692/1810-4800-2018-5-9-13
СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КОСТНОГО ДЕФЕКТА СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ У ПАЦИЕНТОВ С МОЗГОВОЙ ГРЫЖЕЙ
ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ
Аникин И. А., Хамгушкеева Н. Н., Гайдуков С. С.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
A METHOD OF CLOSURE OF THE BONE DEFECT OF THE MIDDLE CRANIAL FOSSA
IN THE PATIENTS WITH CEREBRAL HERNIA
AFTER THE RADICAL SURGERY OF THE MIDDLE EAR
Anikin I. A., Khamgushkeeva N. N., Gaidukov S. S.
Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, Russia
В статье представлен способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки, предназначенный для пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой, включающий проведение расширенной антромастоидотомии до визуализации костного дефекта, резецирование мозговой грыжи биполярным коагулятором, закрытие костного дефекта как хрящевой пластиной, которую вводят за края костного дефекта интракраниально, так и фасциальным лоскутом, отличающийся тем, что одномоментно с закрытием костного дефекта выполняют слухоулуч-шающую и открытую санирующую операцию, причем сначала выполняют закрытие костного дефекта, при этом между хрящевой пластиной и фасциальным лоскутом размещают титановую пластину-сетку, которую заводят за передний край костного дефекта, а заднюю ее часть подшивают к отверстию, сформированному со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка, затем удаляют холестеа-тому из пораженных структур височной кости, пластическое расширение наружного слухового прохода, после чего выполняют тимпанопластику и антромастоидальную полость в послеоперационном периоде ведут открыто. Данный способ позволяет улучшить слух у пациента и одновременно снизить риск развития рецидива мозговой грыжи, резидуальной холестеатомы височной кости. Результаты лечения оценивались с использованием отомикроскопии, МСКТ височной кости, МРТ среднего уха.
Ключевые слова: мозговая грыжа, холестеатома, хронический гнойный средний отит, дефект средней черепной ямки.
Библиография: 11 источников.
The article describes a method for closing a bone defect in the middle cranial fossa, developed for patients with chronic suppurative otitis media complicated by the development of cerebral hernia and cholesteatoma, including the extended anthromastoidotomy to achieve the bone defect visualization, resection of the cerebral hernia with a bipolar coagulant, the closure of the bone defect both with a cartilaginous plate installed behind the edges of the bone defect intracranially or with a fascial flap, characterized by the fact that a hearing-improvement and open sanitizing operation is performed simultaneously with the closure of the bone defect. First, the closure of the bone defect is performed: a titanium plate-grid is placed between the cartilage plate and the fascial flap, it is put behind the anterior edge of the bone defect, and its posterior part is sutured to the hole formed at the side of the cortical surface of mastoid process; after that a cholesteatoma is removed from the affected temporal bone structures; plastic expansion of the external auditory canal is followed by tympanoplasty, and the anthromastoidal cavity in the postoperative period is managed in open condition. This method provides the patient's hearing improvement, simultaneously reducing the risk of recurrence of cerebral hernia, residual cholesteatoma of the temporal bone. The results of the treatment were assessed using otomicroscopy, multislice spiral computed tomography of the temporal bone, MRI of the middle ear.
Key words: cerebral hernia, cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, middle cranial fossa defect.
Bibliography: 11 sources.
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018 -
Мозговая грыжа в отохирургической практике - выпячивание головного мозга и его оболочек сквозь дефект костей черепа в сосцевидный отросток или в среднее ухо. Н. Caboche впервые описал мозговую грыжу височной кости в 1902 г. [1].
По анатомическому строению мозговые грыжи подразделяют на несколько видов.
1. Менингоцеле - форма, при которой содержимым грыжевого мешка являются только оболочки мозга (мягкая и паутинная) и мозговая жидкость. Твердая мозговая оболочка и мозговое вещество остаются интактными.
2. Энцефалоцеле (энцефаломенингоцеле) -истинная черепно-мозговая грыжа, при которой содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и измененная мозговая ткань.
3. Энцефалоцистоцеле - наиболее тяжелая форма, когда содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга. Встречается крайне редко.
Мозговая грыжа является довольно редким осложнением в современной отохирургии. Частота встречаемости составляет менее 1% при проведении ревизионных отохирургических вмешательств [2]. Причиной развития мозговой грыжи в основном являются осложнения после перенесенных отохирургических операций, сопровождающиеся антромастоидотомией (радикальная операция или консервативно-щадящая радикальная операция на среднем ухе) и составляющие более 59-77% от всех случаев развития мозговой грыжи. Также к появлению мозговой грыжи могут привести спонтанные или идиопа-тические причины, хронический гнойный средний отит с холестеатомой или без нее, травмы и неоплазии [2, 3]. С другой стороны, сообщения о спонтанных или идиопатических мозговых грыжах за последние несколько лет увеличились из-за проведения инструментальных методов исследования, таких как компьютерная томография (далее - КТ) и магнитная резонансная томография (далее - МРТ).
Согласно литературным данным для образования мозговой грыжи необходимы наличие нескольких условий: костный дефект черепной ямки, повреждение твердой мозговой оболочки, повышенное внутричерепное давление [4, 5].
В отохирургической практике наиболее распространенной локализацией костного дефекта средней черепной ямки с возникновением в последующем мозговой грыжи является дефект в крыше барабанной полости (аттика) и (или) в крыше антрума [5-7].
В отохирургии для закрытия дефекта средней черепной ямки используют в основном трансма-стоидальный доступ с закрытием костного дефекта фасциальным лоскутом, который вводится за края костного дефекта интракраниально, с воз-
можным использованием также аутохрящевой и костной ткани [8-10]. Недостатком данного способа является ненадежность смоделированной конструкции закрытия дефекта, что в последующем из-за пульсации мозговых оболочек может привести к развитию рецидива мозговой грыжи.
Остальные способы заканчиваются облитерацией трепанационной полости абдоминальным жиром, что не позволяет провести слухоулучшаю-щий этап операции и также может стать причиной развития резидуальной холестеатомы из-за невозможности максимально резецировать матрикс хо-лестеатомы из труднодоступных отделов среднего уха, с поверхности луковицы яремной вены, лицевого нерва, твердой мозговой оболочки, внутренней сонной артерии, не повредив последние. Отсутствие открытого введения трепанационной полости не позволяет использовать вышеуказанные способы в хирургическом лечении пациентов с холестеатомой височной кости [11].
Мозговая грыжа может сопровождаться развитием ликвореи, менингита, абсцесса головного мозга, снижением слуха и неврологическими осложнениями [2-4, 6-9].
Таким образом, вопрос о надежном закрытии костного дефекта средней черепной ямки у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомным процессом, считается актуальным.
Нами предложен способ закрытия небольших костных дефектов средней черепной ямки до 1,5 см2 у больных с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи при наличии холестеатомы в височной кости.
Метод закрытия костного дефекта средней черепной ямки у пациентов с мозговой грыжей при наличии холестеатомы в височной кости
Метод реализуется в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Выполняют заушный разрез от уровня l. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
Большим режущим бором выполняют расширенную антромастоидотомию до визуализации верхней стенки антрума (tegmen antri), синоду-рального угла, сигмовидного синуса, что позволяет визуализировать зону дефекта средней черепной ямки (рис. 1). Далее с помощью биполярного коагулятора резецируют мозговую грыжу в пределах костного дефекта средней черепной ямки.
Из козелка или из ушной раковины берут хрящевую пластину и моделируют по размеру чуть больше костного дефекта средней черепной ямки и заводят интракраниально за края данного дефекта (рис. 2).
Научные статьи
3
2
2
Рис. 1. Схематически представлено расположение мозговой грыжи в антромастоидальной полости:
1 - верхняя стенка антрума (tegmen атп); 2 - синодуральный угол; 3 -сигмовидный синус; 4 - мозговая грыжа.
2
Рис. 2. Схематически представлен этап операции, ведение хрящевой пластины интракраниально за края костного дефекта средней черепной ямки:
1 - верхняя стенка антрума (tegmen атп); 2 - синодуральный угол; 3 -сигмовидный синус; 4 - хрящевая пластина.
Подготавливают титановую пластину-сетку по размеру костного дефекта средней черепной ямки. Титановую пластину-сетку заводят за передний край костного дефекта средней черепной ямки, при этом она находится под хрящевой пластиной.
Заднюю часть титановой пластины-сетки подшивают к отверстию, сформированному режущим бором 1 мм со стороны кортикальной поверхности сосцевидного отростка по направлению к заднему краю костного дефекта средней черепной ямки. В качестве шовного материала используют нерассасывающийся шовный материал Ethibond 3/0.
Выполняют санирующий этап операции по удалению холестеатомы из пораженных струк-
Рис. 3. Схема закрытия костного дефекта средней черепной ямки:
1 - хрящевая пластина; 2 - титановая пластина-сетка; 3 - фасциальный лоскут.
тур височной кости. Режущим бором диаметром 4-6 мм проводят радикальную операцию на среднем ухе с удалением холестеатомы из височной кости. Проводят ревизию трепанационной полости. Определяют симптом Хилова.
Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и нижним углам раны. Трепанационную полость промывают теплым раствором №С1 0,9% для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.
Выполняют слухоулучшающий этап операции в виде тимпанопластики с оссикулопластикой.
Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут. Фасциальный лоскут укладывают сверху на титановую пластину-сетку, покрывая полностью дефект средней черепной ямки, и дополнительно фиксируют фибринтром-биновым клеем в случае появления активной ликвореи (рис. 3).
Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Пациента приглашают через 1 месяц для удаления тампонов из трепанационной полости, проведения тональной аудиометрии и в последующем на ежемесячные осмотры в течение года для ухода за трепанационной полостью.
Пациенты и методы исследования. В марте 2017 г. на базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России обследован и прооперирован по разработанному способу 13-летний пациент с диагнозом: двусторонний хронический средний отит. Состояние после радикальной операции на AD от 2006 г., на AS от 2011 г., реконструктивной слухо-улучшающей операции на АО от 2014 г., на AS от 2015. Двусторонняя хроническая кондуктивная тугоухость II степени.
В обследование пациента входило: сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое, оторинола-рингологическое, аудиологическое обследования, отомикроскопия, МСКТ височных костей, диффузионно-взвешенная МРТ среднего уха, при
3
4
1
3
4
Российская оториноларингология № 5 (96) 2018 -
необходимости отоневрологический осмотр, консультация сурдолога, нейрохирурга и невролога.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо, периодические выделения из правого наружного слухового прохода.
Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с раннего детства. В 2006 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе. В 2014 г. была выполнена реконструктивная слу-хоулучшающая операция на правом ухе, осложнившаяся развитием мозговой грыжи.
При проведении отомикроскопии: AS - трепа-национная полость большая, полностью покрыта эпидермальной выстилкой, неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет. Шепотная речь 5-6 м, разговорная речь 6 м; AD: трепанационная полость полностью заполнена мягкотканным образованием темно-бурого цвета (мозговая грыжа). Шепотная речь 0 м, разговорная 0,6 м.
Данные дополнительных методов обследования. Тональная аудиометрия: двусторонняя кон-дуктивная тугоухость II степени.
Компьютерная томография височных костей: AD - склеротическая структура сосцевидного отростка. В сосцевидном отростке и в ат-тикоантральной области отмечается обширная послеоперационная полость с четкими ровными контурами. Барабанный сегмент послеоперационной полости тотально заполнен патологическим мягкотканным содержимым. Визуализируется типично расположенный протез слуховых косточек. Верхняя грань пирамиды в области мастоидально-го сегмента послеоперационной полости с наличием костного дефекта размером до 9,7 мм, нельзя исключить менингоцеле. AS: склеротическая структура сосцевидного отростка. В сосцевидном отростке и аттикоантральной области отмечается послеоперационная полость с четкими, ровными контурами. Костное ложе сигмовидного синуса, верхняя грань пирамиды, костная капсула лабиринта без деструкции.
Пациенту выполнена операция по разработанному способу с установкой титанового протеза PORP 2,5 и выполнением тимпанопластики (рис. 4). Через 1 месяц пациенту удалили тампоны из трепанационной полости и провели тональную аудиометрию.
Результаты исследования. Прооперированный пациент отметил улучшение слуха на оперированное ухо, исчезновение чувства тяжести в области уха.
При выполнении отомикроскопии мы визуализировали большую трепанационную полость.
Рис. 4. Интраоперационная картина:
1 - дефект средней черепной ямки; 2 - хрящевая пластина; 3 - титановая пластина-сетка.
Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, заполнена скудным количеством раневого отделяемого, фасциальный лоскут розовый, умеренно отечен. Признаков истечения спинномозговой жидкости и рецидива мозговой грыжи не наблюдали.
По данным тональной аудиометрии отметили улучшение слуховой функции пациента: сохранение порога слуха при костном звукопрове-дении, уменьшение порога слуха при воздушном звукопроведении на 30-20 дБ, сокращение кост-но-воздушного интервала до 30 дБ. У пациента диагностированы правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени, левосторонняя кондуктив-ная тугоухость II степени.
Период наблюдения за пациентом составил 1 год. Контрольный осмотр через 6 и 12 месяцев. АБ: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, покрыта эпидермальной выстилкой. Мастоидальный сегмент трепанационной полости свободен, признаков рецидива мозговой грыжи не наблюдали. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет.
Таким образом, данный способ позволил при проведении закрытия костного дефекта средней черепной ямки улучшить слух у пациента и одновременно с этим снизить риск развития мозговой грыжи и резидуальной холестеатомы.
Заключение. Предложенный способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки предназначен для пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой височной кости при наличии небольших дефектов - до 1,5 см2.
Заявляемый способ закрытия костного дефекта средней черепной ямки позволяет улучшить слух у пациента и одновременно снизить риск развития рецидива мозговой грыжи и резидуаль-ной холестеатомы височной кости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Caboche H. De la hernie cerebral dans les interventions intracraniennes dirigees contre les moyennes suppurees // Ann d Mal de Poriell du Laryngx. 1902. Vol. 28. P. 278-294.
Научные статьи
2. Glasscock III M. E., Dickins J. R. E., Jackson C. G., Wiet R. J., Feenstra L. Surgical management of brain tissue herniation into the middle ear and mastoid // Laryngoscope. 1979. Vol. 89 (11). P. 1743-1754.
3. Feenstra L., Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Delogu P. Surgical treatment of brain herniation into the middle ear and mastoid // American Journal of Otology. 1985. N 6 (4). P. 311-315.
4. Sanna M., Paolo F., Russo A., Falcioni M. Management of meningoencephalic herniation of the temporal bone: personal experience and literature review // Laryngoscope. 2009. Vol. 119 (8). P. 1579-1585.
5. Souliere C. R., Langman A. W. Combined mastoid/middle cranial fossa repair of temporal bone encephalocele // Skull Base Surgery. 1998. N 8 (4). P. 185-189.
6. Lurato S., Ettorre G. C., Selvini C. Brain herniation in to the middle ear: Two idiopathic cases treated by a combined intracranial-mastoid approach // Laryngoscope. 1989. Vol. 99. P. 950-954.
7. Golding-Wood D, Williams 0, Brookes G. Tegmental dehiscence and brain herniation into the middle ear cleft // Jurn. Laryngol Otol. 1991. Vol. 105. P. 477-480.
8. Sanna M., Paolo F., Russo A., Falcioni M. Management of Meningoencephalic Herniation of the Temporal Bone: Personal Experience and Literature Review // Laryngoscope. 2009. Vol. 119. P. 1579-1585.
9. Хамгушкеева Н. Н., Аникин И. А., Бокучава Т. А., Никитович И. С. Cnoco6 хирургической санации инфралаби-ринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости // Рос. оториноларингология. 2017. № 2 (87). С. 98-103.
10. Pelosi S., Bederson J. B., Smouha Е. E. Cerebrospinal Fluid Leaks of Temporal Bone Origin: Selection of Surgical Approach // Skull Base. 2010. Vol. 20, N 4. P. 253-259.
11. Патент № 2484777 от 22.11.2011 «Способ закрытия костного дефекта дна средней черепной ямки у больных с отоликвореей трансмеатальным или трансмастоидальным подходом» // Д. Н. Капитанов, О. В. Фёдорова, Е. В. Гаров, А. И. Крюков. Опубликован 20.06.2013. Бюл. № 17.
REFERENCES
1. Caboche H. De la hernie cerebral dans les interventions intracraniennes dirigees contre les moyennes suppurees. Ann d Mal de Poriell du Laryngx. 1902;28:278-294.
2. Glasscock III M. E., Dickins J. R. E., Jackson C. G., Wiet R. J., Feenstra L. Surgical management of brain tissue herniation into the middle ear and mastoid. Laryngoscope. 1979;89(11):1743-1754.
3. Feenstra L., Sanna M., Zini C., Gamoletti R., Delogu P. Surgical treatment of brain herniation into the middle ear and mastoid. American Journal of Otology. 1985;6(4):311-315.
4. Sanna M., Paolo F., Russo A., Falcioni M. Management of meningoencephalic herniation of the temporal bone: personal experience and literature review. Laryngoscope. 2009;119(8):1579-1585.
5. Souliere C. R., Langman A. W. Combined mastoid/middle cranial fossa repair of temporal bone encephalocele. Skull Base Surgery. 1998;8(4):185-189.
6. Lurato S., Ettorre G. C., Selvini C. Brain herniation in to the middle ear: Two idiopathic cases treated by a combined intracranial-mastoid approach. Laryngoscope. 1989;99:950-954.
7. Golding-Wood D., Williams O., Brookes G. Tegmental dehiscence and brain herniation into the middle ear cleft. J. Laryngol Otol. 1991;105:477-480.
8. Sanna M., Paolo F., Russo A., Falcioni M. Management of Meningoencephalic Herniation of the Temporal Bone: Personal Experience and Literature Review. Laryngoscope. 2009;119:1579-1585.
9. Khamgushkeeva N. N., Anikin I. A., Bokuchava T. A., Nikitovich I. S. Sposob khirurgicheskoi sanatsii infralabirintnoi-apikal'noi kholesteatomy piramidy visochnoi kosti [A method of surgical sanitation of infralabyrinthine-apical cholesteatoma of the temporal bone]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2017;2(87):98-103 (in Russian).
10. Pelosi S., Bederson J. B., Smouha Е. E. Cerebrospinal Fluid Leaks of Temporal Bone Origin: Selection of Surgical Approach. Skull Base. 2010;20(4):253-259.
11. Patent № 2484777 ot 22.11.2011. Sposob zakrytiya kostnogo defekta dna srednei cherepnoi yamki u bol'nykh s otolikvoreei transmeatal'nym ili transmastoidal'nym podkhodom [A method of closure of bone defect of the middle cranial fossa bottom in the patients with otoliquorrea using transmeatal or transmastoidal approach]. D. N. Kapitanov, O. V. Fedorova, E. V. Garov, A. I. Kryukov. Opublikovan 20.06.2013. Byul. N 17 (in Russian).
Аникин Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России. 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8 (812) 575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Хамгушкеева Наталия Николаевна - научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России. 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8 (921) 779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Гайдуков Станислав Сергеевич - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 196244, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8981-680-00-49 e-mail: gsstas@mail.ru
Igor Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812)-575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva--research associate of the Department of Development and Implementation of High-
Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Stanislav Sergeevich Gaidukov - MD Candidate, junior research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 196244, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8981-680-00-49, e-mail: gsstas@mail.ru
