CC BY
28УДК: 616.211-008.44
СПОСОБ РАННЕГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ
ПОСЛЕ СЕПТОПЛАСТИКИ
Морозов А. Д., Дворянчиков В. В., Овчинников В. Ю., Солдатов И. К.
Кафедра и клиника отоларингологии ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева д. 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Для корреспонденции: Морозов Александр Дмитриевич, адъюнкт кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева д. 6, e-mail: m14232@mail.ru For correspondence: Morozov Alexander Dmitrievich, adjunctat the Department of Otolaryngology of the Military Medical Academy. C. M. Kirov, 194044, St. Petersburg, st. Academician Lebedev 6, e-mail: m14232@mail.ru
Information about authors:
Morozov A. D., https://orcid.org/0000-0002-2258-5914 Dvoryanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596 Ovchinnikov V. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6106-023X Soldatov I. K., http://orcid.org/0000-0001-8740-9092
РЕЗЮМЕ
В исследовании проводилась оценка носового дыхания у пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом. Всем пациентам проводилось комплексное многостороннее предоперационное обследование. В зависимости от соматического статуса (фоновая терапевтическая патология, особенно повышенное артериальное давление) и особенностей хирургического лечения (главным образом, послеоперационная тампонада или использование периоперационного пособия, позволяющего не блокировать полость носа после операции) были сформированы четыре группы. Также, наряду с объективными методами, такими как передняя активная риноманометрия, использовались методы по оценке качества жизни. Для оценки качества жизни использовался опросник «Качество жизни ринологического больного».
По результатам исследования можно сделать вывод о том, что пациенты третьей группы, которым приводилось модифицированное ринохирургическое вмешательство и у которых отсутствовала сопутствующая соматическая патология, восстанавливались в более ранние сроки, по данным показателя суммарного объемного потока и суммарного сопротивления передней активной риноманометрии, по сравнению с аналогичными пациентами после классической септопластики. Пациенты данной группы имели более высокие показатели качества жизни (по данным используемых в работе опросников). Увеличение показателей качества жизни происходило наиболее интенсивно с 1-х по 5-е сутки (со 131 по 149 баллов). Однако пациенты, которым проводили модифицированное ринохирургическое лечение при наличии сопутствующей соматической патологии, имели более длительный период восстановления (до 30-х суток). Также данная группа пациентов имела осложнения в послеоперационном периоде: гематома перегородки носа, носовое кровотечение. Показатели качества жизни у пациентов этой группы восстанавливались медленными темпами и соответствовали норме лишь к 30-м суткам: на 10 сутки - 145 баллов, на 30-е сутки - 177 баллов.
Ключевые слова: модифицированная ринохирургия, качество жизни, латексный тканевой клей.
METHOD OF EARLY RECOVERY OF BREATH BREATH AFTER SEPTOPLASTICS
Morozov A. D., Dvoryanchikov V. V., Ovchinnikov V. Yu., Soldatov I. K.
Department of otolaryngology «Military Medical Academy S. M. Kirov» Ministry of Defense of the Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
The study assessed nasal breathing in patients with a curvature of the septum of the nose and vasomotor rhinitis. All patients underwent complex multidrug preoperative examination. Depending on the physical status (background therapeutic pathology, especially high blood pressure) and features of surgical treatment (mainly postoperative tamponade or the use of a perioperative allowance that does not block the nasal cavity after surgery), four groups were formed. Also, along with objective methods, such as anterior active rhinomanometry, methods were used to assess the quality of life. To assess the quality of life, the quality questionnaire of the rhinological patient was used.
Based on the results of the study, it can be concluded that the patients of the third group who received the modified rhinosurgical intervention and who did not have concomitant somatic pathology were restored at an earlier time, in accordance with the index of total volumetric flow and total resistance of the active activerhinomanometry, compared with similar patients after Classical septum operations. Patients in this group had higher quality of life, according to the questionnaires used in the work. The increase in the quality of life indicators occurred most intensively from 1 to 5 days (from 131 to 149 points). However, patients who underwent
2017, tom 20, №3
modified rhinosurgical treatment in the presence of concomitant somatic pathology had a longer recovery period (up to 30 days). Also this group of patients had complications in the postoperative period: hematoma of the septum of the nose, nosebleeds. The quality of life indicators in this group of patients were restored slowly, and corresponded to the norm only by the 30th day: on the 10th day, 145 points, on the 30th day, 177 points.
Key words: modified rhinosurgery, quality of life, latex tissue glue.
Заболевания верхних дыхательных путей занимают первое место в структуре ЛОР-патологии [1]. Основной патологией верхних дыхательных путей являются заболевания носа и околоносовых пазух. Отечественные и зарубежные источники регистрируют рост распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух [2].
Хирургическая коррекция искривленной перегородки носа является наиболее распространенной операцией у ЛОР-врачей [3]. В европейских странах в год выполняется от 10000 до 20000 септопла-стик [4].
С развитием современной техники и лекарственных препаратов меняется и техника выполнения септопластики. Особое значение уделяется оценке качества лечения как различными объективными методами (передняя активная риномано-метрия и другие), так и субъективными (качество жизни пациента) [5, 6].
Сегодня качество жизни рассматривают как многогранное понятие [7]. Оно включает в себя не только симптомы болезни, но и широкий спектр мероприятий повседневной жизни: социальную и физической сферу, практические и эмоциональные проблемы, а также общее состояние пациентов, связанных с ними [8, 9].
Течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазух зависит не только от объема оперативного вмешательства. После операции пациенты могут иметь неприятные субъективные ощущения, связанные с тампонадой полости носа. В послеоперационном периоде на состояние пациента оказывают влияния фоновые заболевания: артериальная гипертензия, которая может приводить к носовым кровотечениям или сахарный диабет, снижающий регенеративные способности организма. Помимо этого, тампонада носа вызывает нарушение трофической функции полости носа [10, 11]. На основании этого принято решение провести исследование послеоперационного периода у пациентов без тампонирования полости носа, а также оценить влияние фоновых заболеваний на состояние функции полости носа.
Цель работы. Оценка динамики функции носового дыхания и качества жизни пациентов после септопластики с использованием классической методики и методики с применением латексного тканевого клея.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова разработана модификация операции на перегородке носа с использованием в периоперационном периоде латексного тканевого клея, необходимого для профилактики кровотечения из полости носа в послеоперационном периоде [12]. Исследование включало в себя анализ комплексного пред- и послеоперационного обследования больных с заболеваниями полости носа. В исследуемую группу включены пациенты в возрасте от 19 до 50 лет.
В ходе проведенного комплексного исследования были обследованы 97 пациентов, основными диагнозами которых было искривление перегородки носа, вазомоторный ринит. Пациенты предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, слизистые выделения из полости носа и головную боль. Всем больным было выполнено хирургическое лечение в объеме септопластикии ультразву-ковойдезинтеграции нижних носовых раковин.
Все больные были разделены на 4 группы:
• в первую группу вошли 27 пациентов без сопутствующей соматической патологии, которым проводилась профилактика кровотечений с применением петлевой тампонады полости носа в послеоперационном периоде;
• во вторую группу вошел 21 пациент с сопутствующей соматической патологией, которым также применялась петлевая тампонада полости носа;
• в третью группу вошел 31 пациент без сопутствующей соматической патологии. Им выполнялась профилактика интра-операционного и послеоперационного кровотечения, включающая в себя введение латексного тканевого клея во вновь образованные полости при выполнении септопластики и механической (ультразвуковой) дезинтеграции, в результате чего не требовалась послеоперационная тампонада полости носа;
• в четвертую группу вошли 18 пациентов с сопутствующей соматической патологией, которым выполнялась профилактика ин-траоперационного и послеоперационного кровотечения с применением латексного тканевого клея.
К сопутствующей соматической патологии относились заболевания: гипертоническая болезнь,
аллергический ринит, избыточная масса тела, сахарный диабет.
Латексный тканевой клей представляет собой вязкую однородную гидро-фильную массу белого цвета. Он получен на основе акрилатного латекса путем коррекции рН при использовании водного раствора гидроксида натрия со стабилизацией на уровне 7,1-7,4. В состав клея входит акрилатный латекс, поливиниловый спирт и добавки - ами-нокапроновая кислота и хлоргексидин. После высыхания его образовывалась тонкая прозрачная пленка толщиной примерно 0,1 - 0,2 мм, обеспечивающая как физическую, так и биологическую герметичность. Прочность клеевого соединения при сдвиге не менее 250 кПа. Латексный тканевой клей имеет хороший гемостатический и адгезивный эф-фект.Клей не оказывает токсического действия на организм человека.В процессе применения и эксплуатации латексный тканевой клей не выделяет вредных веществ, превышающих предельно допустимые уровни для полимерных материалов. Регистрационное удостоверение на латексный тканевой клей № ФСР 2011/12510 от 12.12.2011 г.
Методика применения. Клей наносился с помощью шпателя на листки мукоперихондрияв виде тонкого слоя, покрывая всю раневую поверхность. Полимеризация клеевой композиции происходила в течение 5минут при температуретела. Образовывалась тонкая прозрачная пленка толщиной примерно 0,1 - 0,2 мм. Преобразование белой массы в прозрачную пленку свидетельствовало о высыхании клея. Листки слизистой оболочки перегородки носа прошивались матрасным швом кетгутом % для профилактики кровотечения. Также клей вводился с помощью инсулинового шприца с толстой иголкой в полость нижней носовой раковины для облитерации. Выполнялась кратковременная тампонада полости носа на 10 минут. Перед экстубаци-ейпациента, тампоны из полости носа удалялись.
Всем больным проводили комплексное обследование, которое включало в себя: исследование жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, исследование общеклинических анализов, эндоскопический осмотр. Объективную оценку носового дыхания проводили с использованием передней активной риноманометрии с использованием ри-номанометра «РС 200» фирмы АТМОЗ (Германия). Оценивались показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС). Нормой СОП левой и правой сторон носа при разнице давления 150 Па: от 0 до 200ем3/сек - сильная, от 200 до 400 см3/сек - средняя, от 400 до 500 см3/ сек - низкая, свыше 500 см3/сек- отсутствует [13]. Дляоценки субъективных показателей носового дыхания использовался опросник «Качество Жизни Ринологического Больного» (КЖРБ). Опрос-
ник КЖРБ состоит из 32 вопросов и представлен 2 шкалами: общие и специальные шкалы. Общие шкалы: «Самооценка здоровья», «Самооценка качества жизни», «Эмоциональное состояние», «Социальная роль», «Физическая работоспособность», «Умственная работоспособность», «Сексуальное функционирование». К специфичным шкалам относятся показатели: «Носовое дыхание», «Обоняние», «Назальная секреция», «Боль», «Отношение к лечению». Оценка качества жизни производилась по интегральному показателю качества жизни (ИПКЖ), который равен сумме реальных значений ответов на каждый вопрос, умноженных на весовые коэффициенты соответствующих вопросов. Результаты интегрального показателя качества жизни делятся на следующие группы: «Отлично» - от 148 до 196 баллов, «Хорошо» - от 98 до 147 баллов, «Средне» - от 49 до 97 баллов, «Удовлетворительно» - от 0 до 48 [6]. Обследование больных проводилось до оперативного лечения, а затем на 1-е, 3-и,5-е, 10-е, 30-и сутки после оперативного вмешательства. Исследование выполнялось в утренние часы. Пациентам 3-й и 4-й групп исследование в первые стуки после операции не проводилось (в связи с тампонадой полости носа).
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т). Для сравнения показателей по группам использовался непараметрический показатель Манна-Уитни. За достоверную величину принималась разность средних значений при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получавших традиционное лечение, после удаления тампонов из полости носа имелся отек слизистой оболочки полости носа, затруднявший носовое дыхание. У пациентов без сопутствующей патологии, к которым применялась методика с использованием латексного тканевого клея для профилактики кровотечения, явления отека слизистой оболочки полости носа были не выражены и не затрудняли носового дыхания. У пациентов же с сопутствующей соматической патологией, которым для профилактики носового кровотечения применялся латексный тканевой клей, отек слизистой оболочки полости носа был выражен, носовое дыхание было затруднено, вплоть до его полного отсутствия. Затруднение носового дыхания было связано с налетом фибриновых пленок на слизистой оболочке полости носа.
Также у пациентов первой и второй групп в раннем послеоперационном периоде отме-
2017, том 20, №3
чалось повешение температуры тела до суб-фебрильной. У 2 пациентов четвертой группы отмечено носовое кровотечение, у 3 пациентов были гематомы перегородки носа в раннем послеоперационном периоде. При выполнении передней активной риноманометриис
использованием риноманометра «РС 200» фирмы ЛТМОБ (Германия) оценивались суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление(СС). Все показатели регистрировались при давлении 150 Па. Результаты представлены в таблицах 1, 2.
Таблица 1
Показатели суммарного объемного потока в динамике (см3/с) при р<0,05
Период исследования 1-я группа (П=27) 2-я группа (П=21) 3-я группа (П=31) 4-я группа, (П=18)
До операции 389,3±43,9 353,7±54,2 374,2±51,1 351,8±61,3
1-е сутки не проводилось не проводилось 393,2±29,6 320,3±57,1
3-е сутки 393,2±29,6 328,1±32,8 437,9±33,7 337,6±48,2
5-е сутки 426,7±27,4 401,8±29,1 483,1±25,9 396,3±35,4
10-е сутки 563,5±24,2 517,3±27,3 572,4±29,1 523,1±32,6
30-е сутки 737,9±13,1 706,3±17,6 741,3±15,2 715,8±18,1
Наилучшие показатели суммарного объемного потока показали пациенты на третьи (437,9±33,7 см3/с) и пятые сутки (483,1±25,9 см3/с) из группыне имеющих сопутствующей соматической патологии, которым проводилось хирургическое вмешатель-
Показатели суммарного сопр
ство в полости носа с использованием латексного клея. На 5-е сутки хорошие результаты были и у пациентов, которым выполнялось классическое оперативное вмешательство в полости носа(426,7±27,4 см3/с).
Таблица 2
явления (Па/см3/с) при р<0,05
Период исследования 1-я группа (П=27) 2-я группа (П=21) 3-я группа (П=31) 4-я группа, (П=18)
До операции 0,95±0,42 0,99±0,51 0,93±0,48 1,01±0,52
1-е сутки не проводилось не проводилось 0,56±0,34 0,75±0,43
3-е сутки 0,54±0,22 0,59±0,28 0,47±0,23 0,63±0,37
5-е сутки 0,46±0,17 0,48±0,25 0,41±0,15 0,52±0,29
10-е сутки 0,34±0,11 0,35±0,19 0,29±0,17 0,37±0,24
30-е сутки 0,21±0,06 0,23±0,1 0,20±0,04 0,25±0,15
Показатели суммарного сопротивления пациентов третьей группы на первые сутки были 0,93±0,48Па/см3/с, а к 5 суткам-0,41±0,15Па/см3/с. Первая группа на третьи сутки - 0,54±0,22Па/см3/с, 5-е сутки - 0,46±0,17Па/см3/с; четвертая группа на 3-и сутки составила 00,63±0,37Па/см3/с, а на 5-е сутки - 0,63±0,37Па/см3/с.
Показатели интегрального показателя качества жизни ринологического больного представлены на рисунке 1.
Третья группа пациентов продемонстрировала динамику результатов интегрального показателя качества жизни с 1-е по 3-е сутки от 96 баллов до 138 баллов. На 5-е сутки интегральный показатель качества жизни пациентов составил 149 баллов (результат «Отлично»). ИПКЖ пациентов первой
группы до лечения составлял 95 баллов, а к 5-м суткам составил 137 баллов. На 10 сутки показатели группы составили 156 баллов. Также к 10-м суткам пациенты второй группы имели 153 балла. Пациенты 4-й группы к 10 суткам имели 145 баллов, что соответствует результату «Хорошо» и только к 10 суткам - 177 баллов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Выбор правильной тактики оперативного лечения является залогом хорошего результата. Проведенные оперативные вмешательства в полости носа оказали положительный эффект как на функцию носового дыхания, так и на качество жизни пациентов всех группах. У пациентов 1 и 2 групп отсутствовало затруднение носового дыхания и
Рис.1. Интегральный показатель качества жизни ринологического больного
интегральный показатель качества жизни пришел к результату «Отлично» на 10-е сутки после оперативного лечения. В третьей группе обследуемые отметили восстановление носового дыхания и ИПКЖ к 5 суткам после оперативного лечения. Это связано с тем, что у пациентов отсутствовала тампонада полости носа и не было нарушения трофики, что способствовало быстрой регенерации. У пациентов 4-й группы функция носового дыхания и ИПКЖ восстанавливались лишь к 30-м суткам, что можно объяснить негативным влиянием сопутствующей патологии. Поэтому можно сделать вывод о том, что пациентам с сопутствующей патологией для укорочения послеоперационного периода и повышения качества жизни рекомендовано выполнение традиционного оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате исследования можно сделать вывод о том, что модифицированные оперативные вмешательства более эффективны при лечении заболеваний полости носа по сравнению с традиционными методиками. Пациенты отмечают более быстрый положительный эффект от проведенного лечения. После операции пациенты лишены негативного воздействия тампонады полости носа в послеоперационном периоде. Однако, при наличии сопутствующей соматической патологии, результаты, полученные при исследовании, ниже, чем при классическом выполнении оперативного вмешательства.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева С.Н. Распространенность заболеваний ЛОР-органов среди городского населенияна современном этапе. Российская оториноларингология. 2006;3(22):33-37.
2. Пискунов Г.З. Причины роста распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух. Российская ринология.2009;2(17):7-9.
3. Manoukian P.D., Wyatt J.R., Leopold D.A., Bass E.B.Recent trends in utilization of procedures in otolaryngology-head and neck surgery.Laryngoscope. 1997;107(4):472-477. DOI: 10.1097/00005537199704000-00009
4. Health & Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics. Admitted Patient2013-2014 (HSCIC). 2015. Доступнопо: http://www.hscic.gov.uk/ catalogue/PUB16719. Ссылка активна на 15.06.2017.
5. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Шевченко Ю. Л.: Издательство РАЕ;2012.
6. Бахман В. Затруднение носового дыхания. 2000.Доступно по: http://www.atmos-med.ru/ sites/default/files/Rhino.pdf. Ссылка активна на 15.06.2017.
7. Беляева Л.А. Уровень и качество жизни. Проблемы измерения и интерпретации. Социологические исследования. 2009;1:33-42.
8. Kramer M.F., Rasp G., Kastenbauer E. Health-related quality of life in rhino surgery.AmJOtolaryngol. 2003;24:97-105.DOI: https://doi.org/10.1053/ ajot.2003.32
9. Карпищенко С.А., Верещагина О. Е. Качество жизни ринологических больных. Врач.2013;7:57-59.
10. Петров В. В. Носовые кровотечения современное состояние проблемы. Современные наукоемкие технологии. 2005;2:13-16.
11. Никифорова Г. Н., Дедова М. Г., Шевчик Е. А., Золотова А. В. Оптимизация послеоперационного периода у больных после хирургической коррекции носового дыхания. Российская оториноларингология. 2013;5:140-144.
12. Цыган Л.С., Исаченко В.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирур-гическом лечении. Российская оториноларинголо-гия.2010;1:141-145.
13. Кубышкин С.И. Методологический подход к оценке качества жизни больных с хроническими
2017, том 20, №3
заболеваниями носа. Российская оториноларингология. 2001;1:65.
REFERENCES
1. Avdeeva S.N. The prevalence of diseases of the ENT organs among the urban population at the present stage. Rossiiskayaotorinolaringologi ya.2006;3(22):33-37. (InRuss).
2. Piskunov G.Z. Causes of increased prevalence of diseases of the nose and paranasal sinuses. Rossiiskaya rinologiya. 2009;2(17):7-9. (InRuss).
3. Manoukian P.D., Wyatt J.R, Leopold D.A, Bass E.B. Recent trends in utilization of procedures in otolaryngology-head and neck surgery. Laryngo scope.1997;107(4):472-477. DOI: 10.1097/00005537199704000-00009
4. Health & Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics. Admitted Patient 20132014 (HSCIC). 2015. Available at: http://www.hsdc. gov.uk/catalogue/PUB16719.Accesses June 15, 2017.
5. Novik A.A, Ionova T.I. A guide to research on the quality of life in medicine. Moscow: RAEN;2012. (InRuss).
6. Bachmann W. Obstructed nasal breathing; 2000. Available from:http://www.atmos-med.ru/sites/default/ files/Rhino.pdf.Accesses June 15, 2017.
7. Belyaeva L.A. Level and quality of life. Problems of measurement and interpretation. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2009;1:33-42. (InRuss).
8. Kramer M.F., Rasp G., Kastenbauer E. Health-related quality of life in rhino surgery. Am J 0tolaryngol.2003;24:97--105. DOI: https://doi. org/10.1053/ajot.2003.32
9. Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E. Quality of life of rinological patients. Vrach. 2013;7:57-59. (In Russ).
10. Petrov V.V. Nasal bleeding is the current state of the problem. Sovremennye naukoemkie tekhnologii. 2005;2:13-16. (In Russ).
11. Nikiforova G. N., Dedova M. G., Shevchik E. A., Zolotova A. V.Optimization of the postoperative period in patients after surgical correction of nasal breathing. Rossiiskay aotorinolaringologiya. 2013;5:140-144. (In Russ).
12. Tsygan L.S., Isachenko V.S. Modification of surgical restoration of the functions of the nose and auditory tube with simultaneous rhinoosurgical treatment. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010;1:141-145. (In Russ).
13. Kubyshkin S.I. Methodological approach to assessing the quality of life of patients with chronic diseases of the nose. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2001;1:65. (In Russ).
