CC BY
112
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.212.5-089.168.1
БЕСТАМПОННОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ СЕПТОПЛАСТИКУ
А. С. Вальгер122. М. Н. Мельников1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи»
(г. Новосибирск)
На основании полученных данных в результате наблюдения интра- и послеоперационного периодов у 24-х пациентов со стойким нарушением носового дыхания за счет блокирования струи воздуха искривленной частью перегородки носа, поделенных на две группы по 12 человек, был выявлен ряд преимуществ использования фибрин-тромбинового клея для бестампонного ведения пациентов
в послеоперационном периоде. Удалось избежать ряда послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде, сократить сроки стационарного лечения, а также период временной нетрудоспособности.
Ключевые слова: искривление перегородки носа, септопластика, бестампонное ведение, качество жизни, послеоперационные осложнения.
Вальгер Анна Сергеевна — врач-оториноларинголог отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи», аспирант кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 223-59-52, e-mail: anna.valger@bk.ru
Мельников Михаил Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом последипломного образования по оториноларингологии кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 223-59-52, e-mail: m.melnikov@academ.org
Введение. Искривление перегородки носа является самой частой патологией, встречающейся среди других ЛОР-заболеваний во всем мире. Деформация может быть различной формы и локализации, приводя не только к нарушению носового дыхания, но и к ухудшению обонятельной, защитной и резонаторной функций носа,
сопровождается формированием хронического ринита на фоне вазомоторных нарушений, которые являются следствием деформации и гипертрофии носовых раковин [2, 5]. Искривленная перегородка носа способствует возникновению рецидивирующих и хронических заболеваний околоносовых пазух и среднего уха, нарушению функции слуховой трубы, а у детей дополнительно нарушению прикуса [2, 3, 5].
Оперативное лечение — это единственный метод лечения искривленной перегородки носа. Подслизистую резекцию перегородки носа начали выполнять с 1882 года Ingals в Чикаго и Hartmann, Krieg, Peterson в Германии. С 1917 года началась эра консервативной септопластики, основателями которой были В. И. Воячек и М. Г. Дангулов [1, 4]. Предложенные ими щадящие методики позволяли выполнять операции на перегородке носа, практически полностью сохраняя его опорную структуру, названные «частичная подслизистая резекция», «метод дисков», «мобилизация», «редрессация», «циркулярная резекция». На протяжении многих лет хирурги-оториноларингологи модифицируют техники септопластики, определяя универсальный вариант для каждого пациента индивидуально. Операции по поводу искривления перегородки носа у детей являются весьма сложными. По данным А. С. Юнусова [6], при наличии строгих показаний операции на перегородке носа у детей можно выполнять с пятилетнего возраста. На данный момент в связи с широким применением эндоскопической техники оториноларингологи-хирурги получили возможность выполнять эндоскопическую септопластику, визуально контролируя ход операции как на хрящевой части перегородки носа, так и костной.
Все виды оперативного лечения на перегородке носа завершаются передней тампонадой носа, необходимой для соприкосновения мукоперихондрия и мукопериоста, а также профилактики носового кровотечения в послеоперационном периоде. В настоящий момент для передней тампонады используются марлевые тампоны, поролоновые тампоны в перчаточной резине. Осложнениями любых видов тампонады являются сильная головная боль, гематомы и абсцессы перегородки носа, синуситы. Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, что вызывает тубарную дисфункцию и воспаление в среднем ухе, гнойные синуситы. Также существенным недостатком всех видов носовых тампонов является невозможность проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм рт. ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку перегородки носа ведет к ее ишемии. Марлевые тампоны быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов, удаление тампонов травматично и болезненно [7, 8]. Жесткие марлевые тампоны в полости носа находятся 24-48 часов, после извлечения жестких тампонов эластичные латексные тампоны держат до 3-х суток [2]. Через 5 дней при неосложненном течении репаративного процесса больного выписывают на амбулаторное долечивание.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения на перегородке носа, облегчить пациенту послеоперационный период, уменьшить время пребывания на стационарном лечении, сократить период временной нетрудоспособности, используя фибрин-тромбиновый клей «Evicel» для бестампонного ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Работа основана на результатах хирургического лечения и оценке качества жизни в послеоперационном периоде у двух групп пациентов. Для исследования
24 пациента в случайном порядке разделены на 2 группы:
• 1-я группа — 12 человек, из них 8 мужчин и 4 женщины в возрасте от 18 до 40 лет, у которых передняя тампонада проводилась марлевыми турундами;
• 2-я группа — 12 человек, из них 7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, у которых использовался фибрин-тромбиновый клей «Evicel».
Единственным показанием для оперативного лечения в объеме эндоскопической септопластики явилось стойкое нарушение носового дыхания за счет блокирования струи воздуха искривленной частью перегородки носа.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась компьютерная томография (КТ) носа и околоносовых пазух, где оценивалось состояние околоносовых пазух, а также остеомеатального комплекса и вид искривления перегородки носа. Пациенты с аллергическим ринитом, кистами околоносовых пазух, полипозным риносинуситом в выборку не вошли.
Всем пациентам проведено оперативное лечение под общим обезболиванием в объеме септопластики (удалена искривленная часть перегородки носа) (рис. 1).
-W
о.
s
Рис. 1. Удаление шипа перегородки носа
Первой группе пациентов полость носа с двух сторон тампонирована марлевыми тампонами.
Второй группе пациентов между мукоперихондрием и мукопериостом помещен фибрин-тромбиновый клей «Evicel» (рис. 2), затем листки слизистой прижаты между собой (рис. 3), излишки клея удалены электроаспиратором, после чего передняя тампонада не проводилась.
Рис. 2. Наполнение фибрин-тромбиновым клеем
Рис. 3. Соединение листков слизистой перегородки носа
Результаты. Нами было оценено наличие интраоперационных осложнений, а также течение раннего послеоперационного периода в обеих группах:
• 1-я группа: кровотечение, возникшее из слизистой оболочки при отслойке надхрящницы, а также после резекции деформированной части перегородки — 3 (25 %), перфорация слизистой перегородки носа — 3 (25 %), гематома перегородки носа в раннем послеоперационном периоде — 1 (8,3 %), развитие острого тубоотита и среднего отита
в раннем послеоперационном периоде — 4 (33,3 %), температурная реакция в раннем послеоперационном периоде свыше 38 °С — 2 (16,7 %);
• 2-я группа: кровотечение, возникшее из слизистой оболочки при отслойке надхрящницы, а также после резекции деформированной части перегородки — 4 (33,3 %), перфорация слизистой перегородки носа — 3 (25 %), гематома перегородки носа в раннем послеоперационном периоде — 0, развитие острого тубоотита и среднего отита в раннем послеоперационном периоде — 0, температурная реакция в раннем послеоперационном периоде свыше 38 °С — 0.
По интраоперционным осложнениям значимых различий между группами не выявлено, но ранние послеоперационные осложнения во второй группе не наблюдались.
Длительность стационарного лечения:
• 1-я группа: 5 дней (связано с наличием передней тампонады, нарушением общего самочувствия, а также необходимостью тщательного ежедневного туалета полости носа);
• 2-я группа: 1 день (носовое дыхание удовлетворительное через 1 сутки после операции, самочувствие не нарушено).
Период временной нетрудоспособности:
• 1-я группа: 7-10 дней;
• 2-я группа: 14-16 дней.
Выводы. Использование фибрин-тромбинового клея «Evicel» при эндоскопической септопластике резко снижает риск возникновения ранних послеоперационных осложнений за счет плотного склеивания листков слизистой оболочки, не допуская тем самым образование гематом, а также перфораций перегородки носа. Отсутствие передней тампонады полости носа исключает риск развития ишемии слизистой перегородки носа, тем самым не нарушается процесс заживления послеоперационной раны и ускоряется восстановительная способность слизистой оболочки, а также
исключается излишняя колонизация микробной флоры. На основании вышеперечисленного пациент может быть выписан на амбулаторное долечивание через 1 сутки после оперативного лечения, и сокращается период временной нетрудоспособности пациента на 40-50 %.
Список литературы
1. Пискунов Г. З. Клиническая ринология : руководство для врачей / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 506 с.
2. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология : руководство для врачей / М. Р. Богомильский ; под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. В 2-х т. — М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — Т. II — 528 с.
3. Юнусов А. С. Об эффективности и безопасности риносептопластики в детском возрасте / А. С. Юнусов, М. Р. Богомильский // Вестн. оториноларингологии. — 2003.
— № 1. — С. 23-27.
4. Воячек В. И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий / В. И. Воячек.
— Л. : Медгиз, 1957. — 145 с.
5. Хоров О. Г. Способ септоринопластики для коррекции деформации перегородки носа
у детей / О. Г. Хоров, Г. Н. Шамрило // Вестн. оториноларингологии. — 2007. — № 5. — С. 48-50.
6. Юнусов А. С. Хирургические вмешательства при деформациях переднего и заднего отделов перегородки носа у детей / А. С. Юнусов // Рос. ринология. — 1999. — № 3. — С. 19-22.
7. Анготоева И. Б. Методы остановки носовых кровотечений / И. Б. Анготоева, А. В. Курлова, Н. Я. Горносталев // Рос. ринология. — 2012. — № 3. — С. 24-30.
8. Совершенствование способов остановки носового кровотечения / А. Г. Волков,
Н. В. Бойко, В. В. Быкова, В. Г. Жданов // Вестн. оториноларингологии. — 2010. — № 4.
— С. 9-12.
PACKLESS POSTOPERATIVE CASE MANAGEMENT WHO HAD SEPTOPLASTY
A. S. Valger12, M. N. Melnikov1
¡SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
A series of advantages of use fibrin-trombin «Evicel» glue for packless case management in the postoperative period was revealed on the basis of the obtained data as a result of observation intra- and postoperative periods at 24 patients with permanent disturbance of nasal respiration due to blocking of air current because of deviated nasal septum divided into two groups 12 people each. It was succeeded to avoid a series of postoperative complications, to improve life quality of patient in the postoperative period, to reduce hospitalization terms, and also the period of a temporary invalidity.
Keywords: deviated nasal septum, septoplasty, packless management, life quality, postoperative complications.
About authors:
Valger Anna Sergeyevna — otorhinolaryngologist of maxillofacial surgery unit at RBHE NR «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital», post-graduate student of surgery department of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 223-59-52, e-mail: anna.valger@bk.ru
Melnikov Mikhail Nikolaevich — doctor of medical sciences, professor, head of course of post-graduate education on otorhinolaryngology of surgery department of FAT and PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 223-59-52, e-mail: m.melnikov@academ.org
List of the Literature:
1. Piskunov G. Z. Clinical rhinology: guidance for doctors / G. Z. Piskunov, S.Z. Piskunov.
— 2nd iss., rev. and add.— M.: JSC Medical News Agency, 2006. — 506 P.
2. Bogomilsky M. R. Pediatric otorhinolaryngology: guidance for doctors / M. R. Bogomilsky; under the editorship of M. R. Bogomilsky, V. R. Chistyakova. In 2 P. — M.: JSC Meditsina Publishing House, 2005. — V. II — 528 P.
3. Yunusov A. S. About efficiency and safety of rhinoseptoplasty at children's age / A. S. Yunusov, M. R. Bogomilsky // Bulletn of otorhinolaryngology. — 2003. — № 1. — P. 23-27.
4. Voyachek V. I. Methodic of the sparing otorhinolaryngological influences / V. I. Voyachek.
— L.: Medgiz, 1957. — 145 P.
5. Khorov O. G. Method of septorhinoplasty for correction of deviated nasal septum
at children / O. G. Khorov, G. N. Shamrilo // Bulletin of otorhinolaryngology. — 2007. — № 5.
— P.48-50.
6. Yunusov A. S. Surgical interventions at deformations of forward and back departments of nasal septum at children / A. S. Yunusov // Rus. rhinology. — 1999. — № 3. — P.19-22.
7. Angotoyeva I. B. Methods of stopping the nasal bleedings / I. B. Angotoyeva, A. V. Kurlov,
N. Y. Gornostalev // Rus. rhinology. - 2012. - № 3. - P. 24-30. 8. Improvement of ways of stopping the nasal bleeding / A. G. Volkov, N. V. Boyko, V. V. Bykova, V. G. Zhdanov // Bulletin of otorhinolaryngology. — 2010. — № 4. — P. 9-12.
