CC BY
11УДК: 616.714.716-089
ПРЕИМУЩЕСТВО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ
Воронов А. В.1, Гаврилов Г. В.2, Дворянчиков В. В.1, Гофман В. Р.1, Смирнова А. С.1, Мельник А. М.1
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ клиника и кафедра отоларингологии1, нейрохирургии2, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Для корреспонденции: Воронов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники отоларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург, Е-mаil: vоrоnоvdос@mаil.ru
Fоr cоrrеspоndеncе: Аlеksеy V. Vоrоnоv, cand. med. sci., sеniоr rеsidеnt о( thе Q'rnic of Otolaryngology «S. M. Kimv MШtаry mеdicаl аcаdеmy», е^аИ: vоrоnоvdос@mаil.ru
Infоrmаtiоn аbоut аuthоrs: Vоrоnоv А. V., http://оrcid.оrg/0000-0003-4030-8571 Gаvrilоv G. V., http://оrcid.оrg/0000-0002-8594-1533 Dvоryаnchikоv V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596 Gоfmаn V. R., http://orcid.org/0000-0002-3111-2887 Smirnоvа А. S., http://оrcid.оrg/ 0000-0002-3927-3124 Mеlnik А. M., Ы^://окМ.о^/0000-0002-3330-1219
РЕЗЮМЕ
За последние годы стремительное развитие в области ринологии - внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методик, современного диагностического и лечебного оборудования, усовершенствование эндовидеоскопии - позволило добиться повышения качества лечения больных с назальной ликвореей. Главной целью научных разработок является снижение рисков осложнений хирургических вмешательств, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и отдаленном послеоперационном периоде.
В данной работе нами были проанализированы результаты клинического обследования и хирургического лечения 93 пациентов с назальной ликвореей. Пациентам всех групп выполнялось оперативное вмешательство в виде фистулопластики эндоскопическим эндоназальным доступом. В основную группу наблюдения вошли 47 пациентов, которые проходили периоперационное лечение назальной ликвореи с одномоментным комплексным лечением сопутствующей хронической патологии полости носа и околоносовых пазух. Остальным 46 пациентам группы сравнения было выполнено оперативное вмешательство только в объеме эндоскопической эндоназальной фистулопластики. Рецидив назальной ликвореи наблюдался в 2 (2,15 %) случаях, от общего количества пациентов, по одному в каждой группе (при наблюдении пациентов сроком в один год). Повторное оперативное вмешательство было выполнено только у одного пациента в группе сравнения.
Результаты сравнительного анализа эндоскопической эндоназальной фистулопластики и разработанной методики периоперационного лечения полости носа и околоносовых пазух в комбинации с пластикой ликворной фистулы показали достоверные преимущества комбинированного метода.
Ключевые слова: назальная ликворея, хирургия основания черепа, функциональная эндоскопическая хирургия.
ADVANTAGE OF THE INTERDISCIPLINARY APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF
THE CEREBROSPINAL FLUID LEAK
Voronov A. V.1, Gavrilov G. V.2, Dvoryanchikov V. V.1, Gofman V. R.1, Smirnova A. S.1, Melnik A. M.1
Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of SМ. Kirov, olinic and department of оtorhinolaryngology1 and neurosurgery2, St.-Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
In recent years, the rapid development in the field of rhinology, the introduction of high-tech techniques, modern diagnostic and therapeutic equipment into clinical practice, and the improvement of endovideoscopy have made it possible to improve the quality of treatment for patients with nasal cerebrospinal fluid. The main goal of scientific development is to reduce the risks of complications of surgical interventions, hospitalization and rehabilitation periods, and to improve the quality of life of patients in the early and late postoperative period.
The aim of our work is to increase the effectiveness and quality of treatment for patients with nasal liquorice due to the interdisciplinary approach to solving this problem.
In this paper we analyzed the results of a clinical examination and surgical treatment of 93 patients with nasal liquorrhea. Patients of all groups underwent operative intervention in the volume of fistuloplasty with endoscopic endonasal access. The comparison group included 46 patients who underwent perioperative treatment of nasal liquorrhea with one-stage complex treatment of concomitant chronic pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses. The remaining 47 patients in the control group underwent surgery only in the volume of endoscopic endonasal fistuloplasty. Relapse of nasal liquorrhea was observed in 2 (2.15%) cases,
2017, том 20, №3
from the total number of patients, one in each group, with the observation of patients for a period of one year. Repeated surgical intervention was performed only in one patient in the comparison group.
Based on the results of the comparative analysis of endoscopic endonasal fistuloplasty and the developed technique of perioperative treatment of the nasal cavity and paranasal sinuses in combination with the plastic of the liquor fistula, the reliable advantages of the combined method were demonstrated.
Key words: csf leak, skull base surgery, FESS.
За последние годы стремительное развитие в сфере оториноларингологии - внедрение в повседневную клиническую практику современных высоких технологий, диагностического, лечебного оборудования, усовершенствование эндовидеоскопии - позволило добиться повышения качества лечения больных с назальной ликвореей. Но, несмотря на весомый скачок в сфере лечения данной патологии, эта проблема до сих пор остаётся одной из актуальных для врачей-нейрохирургов и оториноларингологов. Зачастую это связано с высокой частотой встречаемости данного осложнения, определяющегося в 1,5 - 6,8 % случаев черепно-мозговых травм, характеризующихся наличием стойкого сообщения между ликворными пространствами полости черепа с наружной средой и истечением ликвора в полость носа [1]. Вследствие присоединения инфекции, как правило, развиваются гнойные внутричерепные осложнения, которые ведут к инвалидизации больных, а в некоторых случаях - к летальному исходу [2].
На сегодняшний день данная проблема приобретает все большую актуальность, и связано это с увеличением количества черепно-мозговых травм в результате бытовых, автодорожных травм, огнестрельных ранений и др. Также актуальность связана и со стремительным развитием ринохирургии основания черепа и передней черепной ямки при краниобазальных опухолях, которые, как правило, располагаются в проекции околоносовых пазух носа, турецкого седла и, как следствие, увеличивается вероятность интраоперационных осложнений в виде истечения ликворной жидкости в полость носа, а также образования в послеоперационном периоде ликворного свища [3, 4].
В современном мире направлением выбора в научных разработках является, в первую очередь, повышение результативности диагностики, качества лечения, снижение рисков возможных осложнений, сроков госпитализации и реабилитации, улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Выявлено (благодаря данным, предоставленным различными авторами), что практически у всех пациентов с назоликвореей при выполнении детальной эндовидеоскопии определяется сопутствующая патология полости носа [4, 5]. Воспалительные заболевания со стороны полости носа и околоносовых пазух являются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии.
Судя по результатам исследований многих авторов, первые проявления назальной ликвореи начинаются с жалоб, которые проходят под маской именно жалоб на заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей [5]. Поэтому актуальность вопроса ранней дифференциальной диагностики в настоящее время является бесспорной.
При тщательном изучении вопроса хирургического лечения назальной ликвореи имеются все основания для применения мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов не только со стороны основного заболевания, то есть назальной ликво-реи, но и сопутствующей ринопатологии.
Различные этапы выполнения пластики лик-ворной фистулы, с технической точки зрения, возможно совмещать с одномоментными оперативными вмешательствами на внутриносовых структурах, при условии проведения тщательной предоперационной подготовки и должном ведении пациента в послеоперационном периоде.
Цель работы. Повышение качества лечения пациентов с назальной ликвореей за счёт эффективности междисциплинарного подхода к решению этой проблемы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 93 пациентов с назальной ликво-реей и сопутствующей той или иной ринологиче-ской патологией: искривлением перегородки носа, вазомоторным ринитом, кистоподобным образованием околоносовых пазух, хроническим рино-синуситом, буллёзно измененной средней носовой раковиной, дисфункцией носового клапана, сине-хиями полости носа, аденоидными вегетациями и т.п. Пациенты проходили лечение в клиниках нейрохирургии и оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, отделении нейрохирургии СПБ ГБУЗ ГБ № 17 в 2009-2013 гг. Нами были сформированы две группы, статистически однородные по основным показателям. Основную группу наблюдения составили 47 пациентов, проходившие периоперационное лечение ринопатологии с одномоментным выполнением фистулопластики. В группу сравнения вошли 46 пациентов, которым была выполнена только эндоскопическая эндоназальная пластика ликворной фистулы.
Пациентам обеих групп было выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим эндона-
зальным доступом. В послеоперационном периоде оценивали восстановление функции полости носа, а также проводили сравнительный анализ течения раневого процесса с применением комбинированного периоперационного лечения и после проведения однокомпонентной эндоназальной эндоскопической ликворной пластики. Субъективная оценка качества жизни и влияния проведенного оперативного вмешательства на функции носа выполнялась путем заполнения анкет-опросников, которые в последующем заносились в индивидуальные карты пациентов [3].
Пациенты обеих групп проходили обследование по стандартам предоперационной подготовки, в которые входили: общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохимический анализ крови, определение групповой принадлежности крови и резус-фактора, коагулограм-мы, анализ крови на реакцию Вассермана, маркеры вирусных гепатитов В и С. Также проводились специализированные анализы для диагностики назальной ликвореи - выявление глюкозы в отделяемом из полости носа; в четырех случаях скрытой ликвореи был выполнен тест для определения наличия ^2-трансферрина. При проведении люм-бальной пункции всегда выполнялся забор небольшого количества ликвора для проведения анализа.
Предоперационную подготовку и лечение пациенты проходили в условиях нейрохирургических стационаров, находясь под постоянным динамическим наблюдением врача-нейрохирурга, а также врача-оториноларинголога; по показаниям пациенты осматривались и офтальмологом.
Всем больным проводился осмотр ЛОР-органов в условиях эндовидеоконтроля с использованием ригидных эндоскопов диаметром 2,7 мм либо 4,0 мм, который включал в себя переднюю риноскопию, заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию.
В ходе предоперационного обследования пациентам основной группы и группы сравнения выполнялась передняя активная риноманометрия с использованием компьютерного риноманометра для проведения оценки дыхательной функции полости носа. Процедура проводилась в два этапа. Первый этап включал оценку носового дыхания без проведения анемизации слизистой оболочки полости носа, второй этап оценки дыхательной функции полости носа проводился после анемиза-ции слизистой оболочки полости носа. Определяли асимметрию носового сопротивления, суммарный объёмный поток, транспортную активность слизистой оболочки и показатели мукоцилиарного клиренса [5, 6, 7]. Функцию мукоцилиарного клиренса определяли с помощью общепринятой методики по времени перемещения угольного маркера в полости носа к носоглотке.
Пациентам обеих групп проводили неврологическое обследование, которое включало в себя исследование вестибулярной системы и вкусовой чувствительности.
Всем пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию с контрастированием субарахноидальных пространств основания черепа. В работе использовались низкоосмолярные неионные рентгеноконтрастные вещества, такие как омнипак и ультравист, которые вводили эндо-люмбально (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела), ориентировочно за 20 - 30 минут до проведения исследования. Диагностическая ценность данного исследования в отношении определения локализации ликворной фистулы составила около 95 %. При диагностике ликворной фистулы особое внимание уделялось толщине срезов, которые, в свою очередь, должны были быть не более 0,5 мм, с обязательной визуализацией «зон наиболее вероятного хирургического риска». Детальное изучение и анализ изображений проводили с использованием программ многоплоскостной реконструкции (MPR). Также нами использовались трёхмерные изображения зоны интереса (SSD) и проекции максимальной интенсивности (MIP). Применение данной методики позволило нам с точностью до 1 мм определить ход ликворной фистулы [8, 9]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась в качестве дополнительного метода исследования, как правило, являясь дополнением данных компьютерной томографии. Абсолютным показанием к проведению магнитно-резонансной томографии являлось проведение диагностики энцефалоцеле.
Анализ лабораторных и клинических данных, полученных в ходе исследования, проводился с помощью вычислительных компьютерных программ Microsoft Exel, Statistica 10.0 в среде WINDOWS 10.0 с применением показателей описательной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам проведенных лабораторных исследований у 18 (19,3 %) пациентов основной группы и у 13 (13,9 %) пациентов группы сравнения были выявлены те или иные отклонения от нормы в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, но при углубленном анализе было выявлено, что все отклонения носят функциональный характер, не являлись противопоказанием к проведению хирургического лечения.
При проведении эндоскопического осмотра полости носа у всех больных была определена мацерация слизистой оболочки, средних и верхних носовых ходов, области обонятельной щели, по-липозные изменения слизистой оболочки обнаружены у 7 (7,5 %), добавочные отверстия в области задней фонтанеллы были выявлены у 22 пациентов
2017, том 20, №3
(23,7 %). При оценке носовых раковин у 85 пациентов (91,4 %) визуализирована гипертрофия задних концов нижних носовых раковин (различной степени выраженности). Искривление перегородки носа различной степени тяжести выявлено у 74 пациентов (79,6 %). Синехии в полости носа выяв-
Результаты эндоскопического осл
лены у 5 пациентов (5,4 %), которым ранее проводилось внутриносовое оперативное вмешательство (в 4 (4,3 %) случаях по поводу фистулопластики). При определении дисфункции как наружного, так и внутреннего носовых клапанов у 23 пациентов (24,7 %) проба Котла была положительна (табл.1).
Таблица 1
ра полости носа у больных (п=93)
Ринологическая патология Количество больных из общего числа (n=93) Количество больных из основной группы (n=47) Количество больных из группы сравнения (n=46)
Искривление перегородки носа 74 (79,6%) 39 (83,0%) 35 (76,1%)
Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 85 (91,4%) 45 (95,7%) 40 (87,0%)
Полипозные изменения слизистой оболочки полости носа 7 (7,5%) 5 (10,6%) 2 (4,3%)
Добавочные отверстия в области фонтанеллы 22 (23,7%) 17 (36,2%) 5 (10,9%)
Синехии полости носа 5 (5,4%) 5 (10,6%) 0 (0%)
Дисфункция носового клапана 23 (24,7%) 19 (40,4%) 4 (8,7%)
С целью выявления незначительно выраженной ликвореи пациентам проводили пробу с на-туживанием и кашлем. У пациентов с неярко выраженной клинической картиной назальной лик-вореи (в 32 (34,4 %) случаях) истечение ликвора возникало только по утрам, при смене положения тела из горизонтального в вертикальный. При обильном стекании ликвора в гортань во время сна провоцировались у пациента приступы кашля, что чаще всего приводило к хроническим заболеваниям нижних дыхательных путей (данное явление наблюдалось у 25 пациентов (26,9 %)).
В процессе проведения эндоскопии носоглотки у 19 (20,4 %) пациентов были выявлены аденоидные вегетации (у 15 человек - первой степени, у 3 пациентов - второй, а у одного пациента была диагностирована сумка Торнвальда).
По результатам оценки обонятельной функции полости носа, проводимой по методу Воячека, нарушение обоняния II степени было определено у 42 (45,2 %) и III степени у 7 (7,5 %) пациентов. У пациентов с назальной ликвореей (в анамнезе), полученной в результате травмы, на первый план выходила очаговая неврологическая симптоматика, которая проявлялась гипосмией или аносмией, что подтверждалось и обонятельными тестами.
Всем пациентам, у которых было выявлено искривление перегородки носа, выполнялась
передняя активная риноманометрия, которая подтверждала нарушение дыхательной функции до начала лечения. Величина суммарного носового сопротивления составила 0,9±0,12 Па*с/см3. Асимметрия носового сопротивления составила 59±11,3 %. Суммарный объемный поток до хирургического лечения у пациентов основной и группы сравнения составил 396,9±83,4 см3/с, что достоверно превышало нормальные показатели [7].
Проведение того или иного метода лучевой диагностики напрямую зависело от эндоскопической картины полости носа. В первую очередь при подозрении на назальную ликворею и патологический процесс со стороны полости носа и околоносовых пазух выполняли спиральную компьютерную томографию. По результатам данного исследования были выявлены следующие патологические процессы со стороны полости носа и околоносовых пазух: искривление перегородки носа - у 72 (77,4 %) пациентов, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин - у 81 (87,1 %), добавочное отверстие в области задней фонтанеллы - у 24 (25,8 %), буллёзно измененная средняя носовая раковина - у 11 (11,8 %), картина латентного риносинусита - у 7 (7,5 %), кистопо-добное образование верхнечелюстной пазухи - у 8 (8,6 %) пациентов, гипопневматизация клеток решетчатого лабиринта - у 13 (14,0 %), кистопо-
добное образование клиновидной пазухи - у 2 (2,2 дисфункция носового клапана - у 23 (24,7 %), хро-%), аденоидные вегетации - у 15 (16,1 %), клетки нический полипозный риносинусит выявлен у 14 Галлера - у 6 (12,8 %), клетки Оноди - у 5 (5,4 %), (15,1 %) пациентов (табл. 2).
Таблица 2
Результаты компьютерно-томографического исследования больных (п=93)
Ринологическая патология Всего выявлено у больных (из n=93) Количество больных из основной группы (n=47) Количество больных из группы сравнения(n=46)
Искривление перегородки носа 72 (77,4%) 38 (80,9%) 34 (73,9%)
Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 81 (87,1%) 40 (85,1%) 41 (89,1%)
Добавочное отверстие в области задней фонтанеллы 24 (25,8%) 18 (38,3%) 6 (13,0%)
Буллезноизмененная средняя носовая раковина 11 (11,8%) 5 (10,6%) 6 (13,0%)
Картина латентного риносинусита 7 (7,5%) 4 (9,1%) 3 (6,5%)
Кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи 8 (8,6%) 7 (14,9%) 1 (2,2%)
Гипопневматизация клеток решетчатого лабиринта 13 (14,0%) 9 (19,1%) 4 (8,7%)
Кистоподобное образование клиновидной пазухи 2 (2,2%) 2 (4,3%) 0 (0,0%)
Аденоидные вегетации 15 (16,1%) 13(27,7%) 2 (4,3%)
Клетка Галера 6 (6,5%) 6 (12,8%) 0 (0,0%)
Клетка Оноди 5 (5,4%) 2 (4,3%) 3 (6,5%)
Дисфункция носового клапана 23(24,7%) 18 (38,3%) 5 (10,9%)
Признаки хронического полипозного риносинусита 14 (15,1%) 13 (27,7%) 1 (2,2%)
МРТ с внутривенным контрастным усилением использовалась только у 16 (17,2 %) пациентов с картиной полипозного риносинусита и кистопо-добным образованием клиновидной пазухи; также показанием к проведению данного исследования явилось подозрение на наличие энцефалоцеле.
По результатам комплексного обследования пациентов было установлено, что при диагностированной назальной ликворее у каждого пациента имелся какой-либо патологический процесс со стороны полости носа и/или околоносовых пазух, который в свою очередь мог носить как первичный, так и вторичный характер.
Купирование явлений назальной ликвореи всегда выполняется путем пластики ликворной фистулы. Иногда у пациентов с назальной ликво-реей и сопутствующей ринологической патологией не представляется возможным выполнение оперативного вмешательства в связи с наличием проти-
вопоказаний. К ним относятся: общее состояние пациента, которое обусловлено тяжестью основного заболевания, например, острый период после черепно-мозговой травмы (в этом случае операция возможна не ранее, чем через 4 недели с момента получения травмы), отсутствие положительной динамики на фоне проводимого консервативного лечения и т.п. Кроме того, необходимо учитывать такие состояния: ДВС-синдром, гипонатриемия, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, окклюзия ликворных путей (без проведения симультанного шунтирования и фистулопласти-ки), посттравматическая гидроцефалия без предварительных шунтирующих операций, ликворная гипертензия, признаки дислокации головного мозга, острый гнойный риносинусит - они также являются противопоказаниями для проведения срочной пластики ликворной фистулы. В этих клинических ситуациях хирургическое лечение следует
2017, том 20, №3
отложить из-за высокого риска осложнений - до стабилизации состояния пациента [10, 11].
У пациентов обеих групп наблюдения не было противопоказаний для проведения оперативного вмешательства. Ключевым моментом проведения симультанного хирургического вмешательства являлось соблюдение алгоритма периоперационного пособия, а именно: фармакологическое лечение, включающее в себя подготовку слизистой оболочки полости носа и организма в целом к операции; малоинвазивная хирургическая техника с подбором специализированного инструментария; применение анестезиологического пособия с целью достижения управляемой гипотонии; применение двухкомпонентного фибринового клея; отказ от передней тампонады носа или удаление тампонов из полости носа в ранние сроки; проведение антибактериальной терапии.
По результатам эндоскопического осмотра полости носа и данных КТ (после определения локализации дефекта, по показаниям) выбирался эндоназальный доступ к основанию черепа. У пациентов группы сравнения выделяли два основных этапа хирургического вмешательства: создание доступа к ликворной фистуле и собственно этап проведения пластики. У пациентов основной группы хирургическое лечение проводилось в три этапа: после постановки люмбального дренажа выполнялось функциональное хирургическое пособие в полости носа и на околоносовых пазухах с забором пластического материала либо формированием му-копериостальных лоскутов, затем создавался адекватный доступа к дефекту в основании черепа и выполнялась пластика дефекта основания черепа.
Выбор пластического материала и техника укладки трансплантата выбирались в зависимости от размера и локализация костного. При выполнении 52 (55,9 %) оперативных вмешательств, выполненных эндоназальным доступом, проводилась комбинация техники наложения (оуег1ау 1есЬшдие) и тампонирования. У 29 (31,2 %) пациентов проводилась комбинация техники подложки (и^ег1ау 1есЬшдие), наложения (оуег1ау 1есЬшдие) и тампонирования [10, 11]. При подборе материала для пластики фистулы во всех случаях приоритетными были аутоткани. Использовались следующие ауто-трансплантаты: хрящевой трансплантат из участка септального хряща, хрящевая ткань ушной раковины, фрагмент височной фасции или широкой фасции бедра, слизистая оболочка полости носа, мукопериостальные лоскуты, сформированные из средней носовой раковины на питающей «ножке», лоскут Hаdаd-Bаssаgаstеguy. Герметизация области пластики и послойная фиксация выполнялись двухкомпонентным фибрин-тромбиновым клеем.
В раннем послеоперационном периоде все мероприятия были направлены на профилактику
возникновения назальной ликвореи и скорейшего восстановления функции носового дыхания. В ходе лечения пациентов группы сравнения оториноларингологом и нейрохирургом оперативное вмешательство выполнялось эндоскопическим эндоназальным способом, со стандартным набором мероприятий по проведению реабилитации в послеоперационном периоде. Пациенты основной группы проходили периоперационное лечение ри-нопатологии одномоментно с выполнением пластики ликворного свища. У больных этой группы оперативное вмешательство также выполнялось эндоскопичческим эндоназальным доступом. Проведение оперативного лечения патологии полости носа проводилось по общепринятыми методикам функциональной эндоскопической хирургии (БЕББ).
По результатам анализа послеоперационного периода рецидив назальной ликвореи наблюдался у 1 (2,1 %) пациента из 47 больных основной группы и у 1 (1,2 %) пациента из группы сравнения (46 человек). Повторное оперативное вмешательство по поводу пластики ликворной фистулы выполнялось у одного пациента основной группы.
Определение функции носового дыхания и мукоцилиарного клиренса проводилась пациентам обеих групп на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде до 6 месяцев. Нормализация клиренса слизистой оболочки у пациентов обеих групп наблюдалась от 3 до 6 месяцев. Разница между пациентами группы сравнения (8,1±0,47 мин) и основной группы (6,3±0,31 мин) определилась к 6-му месяцу после вмешательства, что достоверно (р<0,05) отличалось от значений исследования двигательной активности мерцательного эпителия у практически здоровых лиц (5,6±0,33 мин).
Данные суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов основной группы были выше в первые сутки после удаления тампонов (354,3±67,9 см3/с), что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей суммарного объемного потока у пациентов группы сравнения (214,3±57,6 см3/с).
По результатам проведенного сравнительного анализа, по наркозным картам архивных историй болезни, средней продолжительности хирургического лечения у пациентов (проводившегося трансназальным доступом) показано, что среднее время, затраченное на проведение оперативного вмешательства традиционным способом, составляло 125,3± 11,5 минут, а по предложенной нами методике комплексного подхода лечения пациентов с назальной ликворей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух среднее время оперативного вмешательства составило 170,8±13,1 минут (р < 0,05). Данные показатели свидетель-
ствуют об отсутствии достоверных различий. В основной группе пациенты показывали лучшие результаты восстановления функции носового дыхания, независимо от увеличения времени оперативного вмешательства.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные литературы и наш опыт лечения пациентов с назальной ликвореей убедительно демонстрируют необходимость проведения лечения командой специалистов, в которой каждый отвечает за свой этап диагностической либо лечебной работы.
Наша команда работает по следующему алгоритму: врач-нейрохирург проводит диагностические мероприятия для оценки ликвородинамики, определяет показания для люмбального дренирования либо выполнения тех или иных видов шунтирующих операций. В ходе операции проводит дренирующие вмешательства, выполняет описанные манипуляции с мозговыми оболочками в процессе пластики дефектов основания черепа. Врач-оториноларинголог обеспечивает все этапы предоперационной диагностики, определяет объём функционального эндоскопического эндо-назального вмешательства, осуществляет забор аутоматериалов, формирование мукопериосталь-ных лоскутов, создаёт доступ к дефекту основания черепа, мозговым оболочкам, подготавливает «площадку» для пластики. Интраоперационно все манипуляции командой специалистов выполняются по методике «в четыре руки». Затем, в послеоперационном периоде, перевязки и динамический эндоскопический контроль осуществляет оториноларинголог, а наблюдение за внутричерепным давлением и неврологической симптоматикой обеспечивает нейрохирург. Контроль над состоянием пациентов обоими специалистами осуществляется в течение 1 года после оперативного вмешательства, с обязательным МРТ или КТ контролем через 6 и 12 месяцев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Междисциплинарный подход дает высокие результаты в лечении пациентов с назальной лик-вореей и сопутствующей ринопалогией. Представленный алгоритм разработан с целью снижения возможных рисков осложнений и обеспечения максимально возможного объёма высокотехнологичной помощи пациентам с дефектами основания черепа и назальной ликвореей.
Результаты сравнительного анализа традиционной эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы и предложенной методики комплексного лечения полости носа и околоносовых пазух одновременно с пластикой ликворной
фистулы показывают явные статистически достоверные преимущества комбинированного подхода.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киселев А. С., Андроненков В. А. Устранение назальной ликвореи. Российская ринология. 1998;4:15-17.
2. Меркулов О. А. Современные тенденции и принципы хирургии основания черепа. Российская ринология. 2011;3:38-42.
3. Капитанов Д. Н., Лопатин А. С., Потапов А. А. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи. М.: Практическая медицина; 2015.
4. Черебилло В. Ю., Цибиров А. А., Полежаев А. В., Свистов Д. В., Волков И. В., Карабаев И. Ш. Опыт применения гидрогеля при лечении назальной ликвореи. Международная научно-практическая конференция «Многопрофильная клиника XXI века. Современный технологии в эндовидео-хирургии»; Апрель 17-19, 2013; СПб. Доступно по: «http:// elib.bspu.by/bitstream/doc /23337/1/%D0% A1 %D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D1%8F.pdf».
5. Jaber J. J., Hawbaker N., Stankiewicz J. A. Obstructing Encephaloceles Presenting as Chronic Rhinosinusitis: Lessons Learned from a Case Series. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2011 Jul 1; 120(7): 474-7 doi: 10.1177/000348941112000709
6. Благовещенская Н. С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее. Вопросы нейрохирургии. 1994;2:13-16.
7. Черебилло В. Ю., Гайдар Б. В. и др. Топо-графо-анатомическое обоснование. Материалы Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии»; 2001; СПб.
8. Le C., Strong E. B., Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks. J Neurol Surg B Skull Base. 2016 0ct;77(5):404-11. doi: 10.1055/s-0036-1584229
9. Цыган Л. С. Периоперационное лечение как этап симультанной риноотохирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 2010: 34. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/ perioperatsionnoe-lechenie-patologii-polosti-nosa-kak-etap-simultannoy-rinootohirurgii Ссылка активна на 23.06.17.
10. Alexander A., Mathew J., Varghese A.M., Ganesan S. Endoscopic Repair of CSF Fistulae: A Ten Year Experience. J Clin Diagn Res. 2016 Aug; 10(8):MC01-MC04 doi: 10.7860/ JCDR/2016/18903.8390
2017, tom 20, №3
11. Fraser S., Gardner P. A., Koutourousiou M., Kubik M., Fernandez-Miranda J.C., Snyderman C.H., et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2017 Jun 9;1-6. doi: 10.3171/2016.12.JNS1694.
REFERENCES
1. Kiselev A. S., Andronenkov V. A. Elimination of nasal liquorrhea. Rossiiskaya rinologiya. 1998;4:15-17. (In Russ).
2. Merkulov O. A. Modern tendencies and principles of a scull base surgery. Endoscopic endonasal surgery of the scull base. Rossiiskaya rinologiya. 2011;3:38-42. (In Russ).
3. Kapitanov D. N., Lopatin A. S., Potapov A. A. Endoscopic diagnosis and treatment of nasal liquorrhea. M.: Prakticheskaya meditsina; 2015. (In Russ).
4. Cherebillo V. Yu., Tsibirov A. A., Polezhaev A. V., Svistov D. V., Volkov I. V., Karabaev I. Sh. Experience in the use of hydrogel in the treatment of nasal liquorrhea. International scientific-practical conference «Multidisciplinary clinic of the XXI century. Modern technology in endovideosurgery»; April 17-19, 2013; SPb. (In Russ). Avaliable at:«http://elib.bspu.by/ bitstream/doc/23337/1/%D0%A1%D1%82%D0%B0 %D1%82%D1%8C%D1%8F.pdf».
5. Jaber J. J., Hawbaker N., Stankiewicz J. A. Obstructing Encephaloceles Presenting as Chronic Rhinosinusitis: Lessons Learned from a Case Series.
Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2011 Jul 1;120(7):474-7. doi: 10.1177/000348941112000709
6. Blagoveshchenskaya N. S. Rhinological data in the diagnosis and choice of the type of surgery for nasal liquorice. Voprosy neirokhirurgii. 1994;2:13-16. (In Russ).
7. Cherebillo V. Yu., Gaidar B. V. Topographical and anatomical justification. Materials of the All-Russian scientific conference «Theory and practice of applied anatomical research in surgery»; 2001; SPb. (In Russ).
8. Le C., Strong E. B., Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks. J Neurol Surg B Skull Base. 2016 0ct;77(5):404-11. doi: 10.1055/s-0036-1584229
9. Tsygan L. S. Perioperative treatment as a stage of simultaneous rhinoosurgery: author's abstract. Dis. ... cand. med.; SPb.; 2010:34. (In Russ). Avaliable at: http://medical-diss.com/medicina/perioperatsionnoe-lechenie-patologii-polosti-nosa-kak-etap-simultannoy-rinootohirurgii Link active on 23.06.17.
10. Alexander A., Mathew J., Varghese A.M., Ganesan S. Endoscopic Repair of CSF Fistulae: A Ten Year Experience. J Clin Diagn Res. 2016 Aug;10(8):MC01-MC04. doi: 10.7860/ JCDR/2016/18903.8390
11. Fraser S., Gardner P.A., Koutourousiou M., Kubik M., Fernandez-Miranda J.C., Snyderman C.H., et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2017 Jun 9;1-6. doi: 10.3171/2016.12.JNS1694
