CC BY
94НАУЧНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ INNOVA №4(5) 201 6 ПРЕДПЕЧАТНАЯ ВЕРСИЯ ЦУшЩш^!/^ SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA №4(5) 2016 PRE-PRINT ISSUE ШЯШЯШ^---
innova-journal.ru
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ
THE POSSIBILITIES OF ENDOSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF CEREBROSPINAL FLUID LEAKAGE
I Пискунов Виктор Серафимович1 - доктор медицинских наук BVictor Serafimovich Piskunov1 - Doctor of Medical Sciences
Никитин Никита Александрович1 - кандидат медицинских наук ^Nikita Alexandrovich Nikitin1 - Candidate of Medical Sciences
Резюме
Авторами статьи представлен опыт хирургического лечения 65 больных с назальной ликвореей. Во всех случаях выполнено закрытие ликворной фистулы с использованием аутотканей полости носа под эндоскопическим контролем. Обсуждается выбор оптимального способа пластики ликворной фистулы, необходимость удаления мозговых грыж, дифференциальная диагностика полипозной ткани, энцефало- и менингоэнцефалоцеле. Описана техника применяемой объемной тампонады полости носа, оценено её влияние на вероятность рецидива ликвореи.
Ключевые слова: назальная ликворея, менингоцеле, эндоскопическая пластика ликворного свища. Summary
The authors of the article presented the experience of surgical treatment of 65 patients with cerebrospinal fluid leakage. The closure of the cerebrospinal fistula was performed with the use of autografts of the nasal cavity under the endoscopic control. The choice of the optimal method for the closure of cerebrospinal fluid fistule, the need for removal of cerebral hernias, differential diagnosis of polyposis, encephalo- and meningoencephalocele are discussed. The technique of the applied volume tamponade of the nasal cavity is described, its influence on the likelihood of a relapse of liquorrhea is estimated. Key words: nasal liquorrhea, meningocele, endoscopic plastic of the liquor fistula. Key words: cerebrospinal fluid leakage, meningocele, endoscopic plastic of the liquor fistula.
Введение.
Истечение светлой жидкости из полости носа у больных может наблюдаться при вазомоторном, аллергическом ринитах, а также при назальной ликвореи. Если первые два случая не представляют собой опасности для жизни пациента, то назальная ликворея является тяжелым полиэтиологичным заболеванием, при котором порой не удается установить точной причины ее возникновения и может осложниться тяжелыми внутричерепными осложнениями, способными не только инвалидизировать больного, но и привести к летальному исходу [1, 2, 3, 4, 5].
Впервые назальная ликворея была описана во втором столетии до н.э. Клавдием Галеном, который предполагал, что основной путь сообщения спинномозговой жидкости с окружающей средой лежит через гипофиз и решетчатую кость. Позже уже в 17 веке это патологическое состояние изучал голландский хирург Бидло Старший, а спустя 3 столетия Виганд впервые успешно применил эндоскопический эндоназальный доступ для пластики поврежденной твердой мозговой оболочки [6, 7, 8].
В настоящее время данный способ хирургического лечения назальной ликвореи является наименее инвазивной методикой, применяемой для пластики ликворных фистул ситовидной пластинки, пазухах решетчатой кости, клиновидной пазухи [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].
Материалы и методы.
С 2003 по 2016 гг. нами проведено обследование и лечение 65 больных с назальной ликвореей (НЛ), находившихся на лечении в отделении оториноларингологии БМУ «Курская областная клиническая больница».
Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастные группы от 40 до 60 лет - 54 больных, что составило
83% от общего числа обследованных больных; 89,2% составляют женщины.
В зависимости от причин развития НЛ наибольшее количество больных приходилось на спонтанную назальную ликворею (СНЛ) - 42 пациентов, что составило 64,6% от общего числа больных, посттравматическую назальную ликворею (ПНЛ) - 6 (9,2%), ятрогенную - 3 (4,6%), мозговые грыжи - 14 (21,5%): фронтальной - 4, этмоидальной - 7, сфеноидальной - 2, септальной - 1.
Для пластики ликворных фистул применялся эндоназальный эндоскопический подход, который в настоящее время является минимально инвазивным методом хирургического лечения больных с НЛ. Основными преимуществами его являются улучшенный обзор операционного поля, увеличение и освещение, создаваемое эндоскопом, необходимое для более детальной визуализации ликворного свища. Также одним из бесспорных плюсов данного подхода является отсутствие косметического дефекта, возникающего при проведении кожных разрезов на лице и покровах черепа при использовании интракраниального подхода.
В зависимости от локализации ликворного свища пациенты были разделены на группы: 1 группа - больные с локализацией ликворной фистулы в передних отделах свода полости носа (36 пациент), 2 группа - локализация фистулы в задних отделах свода полости носа (17 пациентов), 3 группа -локализация фистулы в своде среднего носового хода (8 пациентов), 4 группа - локализация ликворной фистулы в клиновидной пазухе (4 пациентов).
УДК: 616.211-003.282-07-089
URL: http://innova-journal.ru/issues/2016-4-5/files/02.pdf
DOI: https://doi.org/10.21626/innova/2016.4/02
Для корреспонденции: Н.А. Никитин nikitin_n_a@mail.ru
1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
innova-journal.ru
Рис.1. Средняя носовая раковина, перемещенная в свод полости носа, прикрыта резиновой полоской (указано стрелкой)._
Рис 2. Эндоскопическая картина полости носа больной Р. после завершения пластики окна мозговой грыжи, поролоновый тампон (указано стрелкой), введенный в правую хоану после пластики ликворного свища.
В зависимости от места локализации нами были предложены различные методы эндоназального эндоскопического подхода пластики ликворных свищей.
Все пациенты были оперированы с использованием жестких эндоскопов фирмы «Элепс» (Казань) диаметром 2,6 мм, 4 мм и углом обзора 00, 300, 700, набором эндоскопических инструментов для операциях на носу и придаточных пазухах носа. Для закрытия ликворных фистул во всех случаях нами использовались аутоткани, в некоторых случаях, преимущественно при локализации свища в клиновидной пазухе, для более надежной фиксации лоскута мы применяли клей латексный тканевой фирмы Medical polymers technologies, ltd. и двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol® Kit.
Результаты и обсуждение
Пластика ликворных фистул переднего отдела
решетчатой пластинки
Для пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах решетчатой пластинки, нами использовалась средняя носовая раковина и слизистая оболочка бугорка носа.
С применением описанной ниже методики пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах свода полости носа с использованием средней носовой раковины, нами прооперированы 36 (55,3%) пациентов с НЛ. В зависимости от размеров раковины и ширины свода полости носа решался вопрос, как развернуть среднюю носовую раковину, чтобы прикрыть ликворный свищ. В случае необходимости она может быть развернута на 180 градусов при этом нужно стараться не оторвать ее от основной пластинки. В тех случаях, когда свод полости носа узкий, раковина может быть уменьшена в размерах. Величина ее может колебаться в значительной степени, так как ее передний конец часто содержит воздушную клетку. Размеры воздушной ячейки могут быть значительны, увеличенная за счет нее раковина может
полностью закрывать просвет полости носа, блокировать соустья околоносовых пазух. Также, возможно наличие в раковине нескольких воздухоносных клеток, причем величина их бывает значительна.
Методика операции: закрытие ликворного свища осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина или ультракаином-форте 5-10 мл после аппликации в полость носа 10% раствора лидокаина с адреналином на марлевой турунде. Вокруг ликворного свища ложкой производилась деэпителизация слизистой оболочки. Удалялся эпителий со средней носовой раковины на той ее поверхности, которая планируется использоваться для прикрытия фистулы. После завершения деэпителизации, которая не сопровождается кровотечением, средняя носовая раковина надламывалась и перемещалась в сторону раневой поверхности ликворного свища, а затем плотно прижималась марлевым тампоном, пропитанным антисептической мазью. Для того, чтобы сделать лоскут слизистой оболочки средней носовой раковины более мобильным в процессе перемещения его в сторону переднего отдела решетчатой пластинки мы производили отсечение ее заднего конца от основной пластинки примерно до середины раковины. После этого средняя носовая раковина перемещалась более легко кпереди и к своду полости носа, надежнее и плотнее прилегала к их поверхности. Перед введением тампона на поверхность раковины укладывался кусочек резины от стерильной перчатки (рис.1). Он защищает поверхность от инфицирования и травматизации марлевым тампоном.
Для того, чтобы исключить возможность проваливания тампона в носоглотку, В.С. Пискуновым разработана методика задней тампонады через полость носа. Тампон готовится из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, размеры которого подбираются в зависимости от возраста пациента (рац. предложение «Тампон для задней тампонады» № 1677-05 от 05.12.05г). В просвет резинового пальца вводится округлой формы кусочек поролона размером немного больше диаметра хоаны, который определяется визуально при эндоскопическом
innova-journal.ru
исследовании задних отделов полости носа. После этого палец завязывается прочной шелковой ниткой. Созданный таким образом овальной формы тампон вводится через полость носа и укладывается в хоане, затем проводится передняя тампонада обычным марлевым тампоном, в преддверии носа укладывается шарик, над которым завязываются нитки тампона, введенного в хоану. Использование поролонового тампона после операции по поводу НЛ позволяет вводить в полость носа марлевый тампон значительно меньших размеров, ограничиваясь тампонадой носа только в зоне хирургического вмешательства (рис.2).
Следует обратить внимание на проведение достаточной деэпителизации как слизистой оболочки средней носовой раковины, так и слизистой оболочки места локализации ликворной фистулы. В противном случае в послеоперационном периоде может произойти отслойка слизистых и как следствие рецидивирование НЛ.
В тех случаях, когда ликвор вытекал из отверстий в переднем отделе решетчатой пластинки производилось перемещение средней носовой раковины кверху и кпереди, для чего серповидным ножом отделялся задний конец раковины от основной пластинки, а затем она поворачивалась на 180о в свод полости носа. При этом необходимым условием является коррекция средней носовой раковины. Необходимость коррекции и ее объем определяются размерами раковины и шириной решетчатой пластинки. Если передний конец раковины вздут за счет гиперпневматизации содержащейся в ней клетки, производится иссечение ее латеральной порции или размеры раковины уменьшаются сдавлением последней щипцами Люка. После этого она поворачивается на 180о и прижимается плотно к решетчатой пластинке к участку ее, где выявлены ликворные свищи. Однако могут быть такие варианты развития анатомических структур латеральной стенки полости носа, являющихся элементами решетчатой кости, когда средняя носовая раковина имеет незначительные размеры, располагается ниже типичного места на боковой стенке носа. Такой вариант ее строения обычно сочетается с гипертрофией клетки бугорка носа. При таких особенностях строения латеральной стенки носа для закрытия ликворных фистул нами предложена методика закрытия ликворных фистул с использованием слизистой оболочки клетки бугорка носа, описанная ниже.
Таким образом, средняя носовая раковина в связи с особенностями анатомического строения и расположения, высокой степенью мобильности может быть успешно использована для закрытия ликворных свищей. При этом к структурам средней носовой раковины необходимо относиться очень бережно. Нецелесообразно надсекать среднюю носовую раковину у основания ножом, так как в этом случае можно сделать ее сквозную перфорацию и открыть путь для истечения ликвора; целесообразнее ее надломить. Эндоскопический визуальный контроль во всех случаях позволяет выявить место ликвореи и в соответствии с этим распланировать вариант перемещения средней носовой раковины.
Использование средней носовой раковины для закрытия ликворных фистул позволяет исключить необходимость выполнения этмоидотомиии, которая рекомендуется с целью улучшения визуализации места дефекта решетчатой пластинки.
Анализируя эндоскопическую картину у пациентов с НЛ, мы
отметили, что в тех случаях, когда у них резко гипертрофируется клетка бугорка носа, средняя носовая раковина выглядит недоразвитой в той или иной степени, отдавлена к дну полости носа, в связи, с чем возникают сомнения в возможности достаточного смещения её к своду основания черепа и надежного закрытия имеющихся ликворных свищей. Компьютерное исследование подтверждало наличие гипертрофированной клетки в бугорке носа. У 5 (8,9%) больных нами была использована методика пластики ликворных фистул, локализующихся в передних отделах решетчатой пластинки, с помощью слизистой оболочки бугорка носа.
Методика операции: закрытие ликворных фистул осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией 510 мл ультракаина-форте после апликационной анестезии 10% раствором лидокаина с адреналином на марлевой турунде в полость носа. Вокруг ликворного свища ложкой аккуратно производилась деэпителизация слизистой оболочки. Одновременно удалялся эпителий со слизистой оболочки в области бугорка носа. После завершения деэпителизации, которая не сопровождается кровотечением, серповидным скальпелем делался разрез слизистой оболочки и костной стенки, через который входили в воздушную клетку бугорка носа. Разрез продолжался книзу и кзади, надламывалась костная пластинка, которая отделялась от слизистой оболочки и удалялась до верхнего края клетки. После этого образуется мобильный лоскут слизистой оболочки, который перемещается к своду переднего отдела решетчатой пластинки, где локализуются ликворные фистулы, и прижимается марлевым тампоном, пропитанным мазью с антибиотиком (синтомициновая мазь, левомеколь). Перед введением тампона на поверхность перемещенного лоскута укладывалась резиновая полоска для исключения возможности прилипания тампона к лоскуту слизистой оболочки. Тампон удаляется через 4 суток.
Считаем необходимым обратить внимание на обязательное удаление костной стенки лоскута, так как в случае неполного ее удаления не удается плотно прижать лоскут к своду полости носа. Кроме того, наличие костной пластинки способствует возвращению лоскута в исходное положение, отторжению его от места локализации ликворной фистулы, рецидиву ликвореи.
На основании анамнеза, эндоскопической картины полости носа, данных рентгеновской КТ с использованием разработанной методики закрытия ликворной фистулы нами прооперировано 5 (8,9%) больных (женщины со СНЛ в возрасте от 45 до 58 лет).
Эндоназальная пластика ликворных свищей,
локализующихся в среднем носовом ходе
Применение эндоназальной пластики ликворных фистул, локализующихся в среднем носовом ходе, нами использовано в 8 (12,3%) случаях.
Одной из причин возникновения ликворных фистул, локализующихся в средних отделах свода полости носа по большей части являются оперативные вмешательства на носу и придаточных пазухах носа, и наблюдаются чаще всего при выполнении этмоидотомии при низком стоянии дна передней черепной ямки.
У 2 (3%) больных с посттравматической назальной ликвореей (ПНЛ) ятрогенного генеза нами была использована
эндоназальная пластика ликворной фистулы с использованием средней носовой раковины.
Методика операции: закрытие ликворного свища осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина или ультракаином-форте 5-10 мл после аппликации в полость носа 10% раствора лидокаина с адреналином на марлевой турунде под контролем эндоскопа 00. Затем ложкой производилась деэпителизация слизистой оболочки вокруг области ликворного свища и той поверхности средней носовой раковины, которую планировалось использовать для прикрытия фистулы. После завершения деэпителизации, которая не сопровождается кровотечением, средняя носовая раковина надламывалась, смещалась латерально в сторону раневой поверхности ликворного свища и плотно прижималась к латеральной стенке полости носа, далее поверх раковины укладывался марлевый тампон, пропитанный антисептической мазью (синтомициновая мазь, левомеколь).
Марлевый тампон удаляется через 4 суток.
Однако, введение в полость носа марлевого тампона неудобно в связи с тем, что он прилипает к уложенному трансплантату аутотканей в момент удаления, во время которого может произойти его смещение. В связи с этим нами для фиксации трансплантата в проекции ликворной фистулы предложен поролоновый тампон, заключенный в палец от резиновой перчатки. Для более надежной фиксации поролонового тампона под него укладывается рыхло марлевый тампон, пропитанный антибиотиком. Перед введением поролонового тампона в область локализации ликворной фистулы хоана закрывается таким же поролоновым тампоном, заключённым в палец от резиновой перчатки, размеры которого соответствуют размерам хоаны, что предотвращает проваливание последних в носоглотку. Также может производиться тампонада полости носа с использованием 3-4 объемных тампонов, что дополнительно
Рис 3. Эндоскопическая картина полости носа больной М. через сутки после удаления тампонов, которые были в полости носа 6 суток._
innova-journal.ru
увеличивает компрессионную нагрузку на аутоткани, применяемые для закрытия носовых ликворных свищей. Шелковые нити от поролоновых тампонов фиксируются на щеке больного лейкопластырем или вокруг головы марлевыми повязками.
При правильно выполненной тампонаде после удаления тампонов через 5-6 суток после выполнения операции не наблюдается выраженного посттравматического воспаления слизистой оболочки полости носа и перемещенных лоскутов, не образуется фибринозный налет; уже через сутки оперированная поверхность очищается от сгустков крови, что свидетельствует о сохранении транспортной функции мерцательного эпителия (рис.3).
Эндоназальная пластика ликворных свищей,
локализующихся в задних отделах решетчатой
пластинки
Для закрытия ликворных фистул, локализующихся в задних отделах свода полости носа, нами использовалась средняя носовая раковина или лоскут, выкроенный из клетки бугорка носа. Данная методика использована нами у 17 (26,1%) пациентов с НЛ. В случаях ликвореи через решетчатую пластинку разрушение решетчатого лабиринта, сопровождающееся удалением средней носовой раковины, приводит к безвозвратной утрате большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, которая могла бы быть использована для формирования лоскута, необходимого для закрытия ликворной фистулы. В последующем это приводит к поиску альтернативных решений для пластики ликворных фистул с применением аутотканей и в случаях дефицита слизистой средней носовой раковины оперативное лечение может представлять большие трудности для хирурга, что в дальнейшем может привести к рецидиву заболевания. Поэтому, мы считаем, что при разрушении решетчатого лабиринта, пластика ликворной фистулы должна осуществляться максимально щадяще по отношению к прилегающим структурам полости носа, что является основополагающим постулатом хирургического вмешательства.
Методика операции: закрытие ликворного свища осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина или ультракаином-форте 5-10 мл после аппликации в полость носа 10% раствора лидокаина с адреналином на марлевой турунде под контролем эндоскопа 00. Затем ложкой производилась деэпителизация слизистой оболочки вокруг области ликворного свища и той поверхности средней носовой раковины, которую планировалось использовать для прикрытия фистулы. После деэпителизации средняя носовая раковина надламывалась и смещалась к перегородке носа, плотно прижималась марлевым тампоном, пропитанным мазью с антибиотиком к перегородке носа. Однако имеют место быть варианты развития, при которых средняя носовая раковина имеет незначительные размеры, либо располагается ниже типичного места на боковой стенке носа.
В таких случаях (6 пациентов - 9,2%) мы отсекали передний конец средней носовой раковины от основной пластинки примерно до ее середины, формировали лоскут слизистой оболочки после удаления ее костной пластинки, что создавало большую мобильность лоскута, который после этого легко перемещался к своду задних отделов решетчатой пластинки,
innova-journal.ru
где локализовались ликворные фистулы.
Считаем необходимым обратить внимание на отделение костной пластинки средней носовой раковины от основной пластинки, тем самым сделав ее мобильной, сохранив при этом целостность слизистой оболочки раковины. В тех случаях, когда не происходит отделение, либо неполное отделение костной пластинки сформированный лоскут может не прижиться на установленном месте локализации ликворной фистулы, что в последующем приведет к рецидиву НЛ. Один такой случай в нашей практике имел место, он подробно описан в разделе - анализ рецидивов назальной ликвореи.
Эндоназальная пластика ликворных свищей,
локализующихся в клиновидной пазухе
Истечение ликвора через клиновидную пазуху является наиболее сложным вариантом НЛ, трудно подающейся как диагностике, так и хирургическому лечению. Доступ к клиновидной пазухе достигается после вскрытия пазух решетчатой кости или через полость носа, который является более простым, удобным и менее травматичным. Для закрытия фистул в клиновидной пазухе используется латексный клей, трансплантат из слизистой оболочки широкой фасции бедра, височной фасции, полиуретана, жировой ткани из передней брюшной стенки, мышцы. Если имеется костный дефект, перед введением трансплантата производится его закрытие хрящевой или костной пластинкой, взятой из перегородки носа. При локализации дефекта на задней стенки клиновидной пазухи во время хирургического вмешательства существует опасность ранения сонной артерии за счет близости ее расположения.
Однако использование для пластики ликворных свищей тканей, взятых из других участков тела, не всегда эффективно в связи с тем, что перемещенная ткань лишена артериального кровоснабжения, не всегда приживается и может подвергнуться отторжению. Поэтому актуальной проблемой является разработка и совершенствование методик пластики ликворных фистул местными тканями, при перемещении которых удается сохранить их кровоснабжение.
С 2009 г. под нашим наблюдением находилось 4 (6,1%) больных женщины в возрасте от 45 до 58 лет с НЛ через клиновидную пазуху. Интервал от появления ликвореи до поступления в клинику колебался от 2 недель до 6 месяцев. Ни у одной из больных не наблюдалось менингоэнцефалита. У всех больных имело место одностороннее поражение клиновидной пазухи. Источник ликвореи выявлялся при эндоскопическом исследовании в операционной в положении лежа под местной инфильтрационной анестезией 5-10 мл ультракаина-форте после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина с адреналином на марлевой турунде в полость носа. Во время исследования анализировали анатомические особенности перегородки носа, всех носовых раковин. Затем при осмотре носоглотки и задних отделов полости носа находили стекающую по стенке носоглотки струйку ликвора и, медленно перемещая эндоскоп кверху, доходили до участка, откуда начинался ликворный ручеек. У всех пациенток определялось зияющее соустье клиновидной пазухи, располагающееся в типичном месте. В положении лежа пазухи были заполнены ликвором, поэтому в области соустья четко определялась его пульсация. Затем тщательно осматривалась крыша полости носа с целью исключить наличие ликворных фистул в других участках решетчатой
пластинки. Убедившись в истечении ликвора из клиновидной пазухи, приступаем к выполнению операции с целью обнаружения фистулы и ее пластического закрытия. Во всех случаях пластика ликворных фистул, которые выявлялись в различных отделах латеральной стенки клиновидной пазухи, использовалась средняя носовая раковина.
Методика операции: изогнутыми костными ложками и сфеноидальными выкусывателями расширялось соустье пазухи, аспирировался ликвор из пазухи, определялась локализация ликворной фистулы, после чего удалялась передняя стенка клиновидной пазухи. Вокруг ликворной фистулы на расстоянии нескольких миллиметров узким распатором отсепаровывалась и удалялась слизистая оболочка. Обнаруженный костный дефект прикрывался кусочком хряща, который готовился из перегородки носа пациента. Перед введением хряща в область дефекта стенки пазухи производилось формирование лоскута из слизистой оболочки средней носовой раковины. Производился вертикальный разрез по переднему концу средней носовой раковины, после чего аккуратно отслаивалась слизистая оболочка от костной пластинки раковины с обеих сторон, затем выделенная костная пластинка полностью удалялась. Удалив костную пластинку, рассекалась средняя носовая раковина спереди назад до ее заднего конца. Таким образом, сформированный лоскут слизистой оболочки мобилен, сохраняется его фиксация, анатомическая связь с задними отделами слизистой оболочки полости носа, что обеспечивает условия для лучшего приживления трансплантата, так как ток артериальной крови в полости носа направлен вперед от задних отделов к его предверию. На ликворный свищ укладывается кусочек хряща, для лучшей его фиксации использовали клей латексный тканевой фирмы Medical polymers technologies, ltd. или двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol® Kit. Затем на боковую стенку укладывали сформированный трансплантат.
Обычно для прижатия трансплантата используются марлевые тампоны, содержащие антибиотик. После этого на заключительном этапе операции в полость носа вводится большой фиксирующий марлевый тампон. Однако введение в клиновидную пазуху марлевого тампона неудобно в связи с тем, что он прилипает к уложенному трансплантату и в момент удаления может произойти его смещение. В связи с этим нами для фиксации трансплантата в клиновидной пазухе предложен поролоновый тампон, заключенный в палец от резиновой перчатки. Тампон готовится из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, размеры которого определяются размером остаточной полости клиновидной пазухи. В просвет резинового пальца вводится округлый или продолговатой формы кусочек поролона, размеры которого должны быть немного больше размера полости синуса. После этого резиновый палец завязывается прочной шелковой ниткой. Созданный таким образом тампон вводится в просвет пазухи и прижимает перемещенный в неё трансплантат, прикрывающий ликворную фистулу. Передняя стенка клиновидной пазухи после введения тампона прикрывается резиновой полоской, а на нее для более надежной фиксации поролонового тампона укладывается рыхло марлевый тампон, пропитанный антибиотиком.
Тампон из полости носа и из клиновидной пазухи удаляли через 4-5 суток. В раннем послеоперационном периоде назначали антибиотики в обычных дозах, что предотвращало
innova-journal.ru
Рис 4. Эндоскопическая картина полости носа больного М. Мозговая грыжа перегородки носа._
развитие синусита и внутричерепных осложнений, введение которых прекращали после удаления тампонов.
Таким образом, при локализации ликворных фистул в латеральной стенке клиновидной пазухи пластическое их закрытие может быть успешно выполнено лоскутом слизистой оболочки средней носовой раковины с используемым методом фиксации.
В отдаленном сроке наблюдения отмечен рецидив НЛ у одной больной после пластического закрытия ликворной фистулы в заднем отделе латеральной стенки левой клиновидной пазухи через 1 год после операции. Анализ эндоскопической картины в динамике подтвердил наличие медленно развивающегося атрофического процесса структур клиновидной пазухи, перемещенного лоскута, прилежащих клеток решетчатого лабиринта, что привело к рецидиву НЛ. Больная была направлена для хирургического лечения в НИИ нейрохирургии, где ликворная фистула была закрыта жировой тканью.
Назальная ликворея при мозговых грыжах
Черепно-мозговые грыжи являются врожденными пороками развития центральной нервной системы. В основе патогенеза таких состояний лежит нарушение развития черепа на ранних стадиях формирования эмбриона, обусловленное различными факторами - наследственность, воздействие факторов внешней среды, инфекционные заболевания, перенесенные матерью, особенно в конце первого месяца беременности, недостаток фолиевой кислоты и других микроэлементов. Энцефалоцеле могут носить и приобретенный характер, в результате травмы или ятрогенных осложнений, например после оперативных вмешательств на околоносовых пазухах. Важным компонентом является наличие у пациентов дефекта кости и твердой мозговой оболочки, что отмечается в 21% случаев, в сочетании с повышенным внутричерепным давлением. Некоторые авторы предполагают, что мозговые грыжи являются первичными, а дефекты, возникающие в передних отделах основания черепа уже вторичны.
Нами с 2009 по 2016 г. проведено обследование и лечение 14
Рис 4. Гистологический препарат мозговой грыжи: А - наружная оболочка, Б - внутренняя оболочка грыжевого мешка (указано стрелкой). Окраска Г+Э, увеличение 10х._
innova-journal.ru
больных, что составляет 21,5%, у которых НЛ возникла при наличии мозговой грыжи: фронтальной - 4, этмоидальной - 7, сфеноидальной - 2, септальной - 1. Если у больного имеется этмоидальная мозговая грыжа, клинически проявляющаяся НЛ, может быть допущена ошибка при определении объема хирургического вмешательства.
Необходимо принимать во внимание размеры и расположение грыжевого мешка, соседство других важных анатомических структур основания черепа, а также индивидуальные особенности каждого пациента. Несвоевременно выявленная мозговая грыжа и, следовательно, неадекватная тактика лечения процесса могут приводить к развитию НЛ, а также вторичных гнойных менингитов, вызванных инфицированием ликворных пространств полости черепа через грыжевой мешок.
В таких случаях закрытие ликворного свища местными трансплантированными тканями может оказаться неэффективным, если не будет удалена мозговая грыжа.
Больным, у которых ликворея возникла при наличии мозговой грыжи, прекращения ликвореи удалось добиться перемещением средней носовой раковины тотально, либо ее порции; слизистой оболочки и хряща перегородки носа, лоскута слизистой оболочки, сформированного из клетки области бугорка носа.
Под нашим наблюдением находился больной с мозговой грыжей, проникающей в полость носа через перегородку (рис.4). Анализируя литературу, мы не встретили упоминания о ликворее из мозговой грыжи подобной локализации. В этом случае потребовалось выполнение транссептального подхода к решетчатой пластинке с целью закрытия ликворной фистулы.
Во время проведения операций материал мозговых грыж отправлялся на гистологическое исследование (рис.5).
При выполнении гистологического исследования препарата мозговой грыжи наружная оболочка грыжевого мешка, представлена переходным и респираторным эпителием; внутренняя оболочка грыжевого мешка, представлена фиброзной тканью с обилием мелких сосудов, с очаговыми кровоизлияниями, мононуклеарной воспалительной инфильтрацией. Данная картина гистологического материала характерна для врожденной аномалии с признаками хронического воспалительного процесса.
Необходимо подчеркнуть, что мозговая грыжа по внешнему виду напоминает отечный полип, поэтому практическому врачу необходимо в целях дифференциальной диагностики обратить внимание на следующие обстоятельства:
1. мозговая грыжа локализуется в своде полости носа и в отличие от полипа всегда пульсирует;
2. при наличии СНЛ определяется истечение ликвора по поверхности грыжевого мешка;
3. при анализе КТ в коронарной проекции выявляется костное окно в решетчатой пластинке, через которое в полость носа или клетки решетчатого лабиринта пролабирует мягкотканое образование.
При эндоскопическом исследовании также необходимо проводить дифференциальную диагностику между менингоцеле и менингоэнцефалоцеле:
1. При менингоцеле отмечается более выраженная пульсация грыжевого мешка;
2. Поверхность менингоцеле гладкая, тогда как при
менингоэнцефалоцеле на ее поверхности наблюдаются незначительные выбухания, неровности;
3. При надавливании пуговчатым зондом или наконечником аспиратора при менингоцеле грыжевой мешок значительно уменьшается в размерах вследствие выдавливания содержащегося в нем ликвора, при менингоэнцефалоцеле зондируемая ткань более плотная, грыжевой мешок не уменьшается в размерах;
4. Менингоцеле по цвету напоминает полипозную ткань, менингоэнцефалоцеле имеет более бледно-розовую окраску.
По нашим данным, мозговые грыжи, как причина развития НЛ составляют 21,5% от общего числа больных с данной патологией. Несвоевременно выявленная мозговая грыжа и, следовательно, неадекватная тактика лечения процесса могут приводить к развитию НЛ, а также вторичных гнойных менингитов, вызванных инфицированием ликворных пространств полости черепа через грыжевой мешок.
Способ закрытия ликворных фистул двойным лоскутом
В некоторых случаях для закрытия обширных костных дефектов переднего отдела решетчатой кости, через которые ликвор поступает из полости черепа в полость носа, в том числе при наличии мозговой грыжи, использование одного лоскута аутотканей бывает недостаточно. В таких случаях для пластики ликворных фистул мы используем методику пластики ликворной фистулы двойным лоскутом: изогнутой костной тонкой ложкой определяется размер и глубина ликворного свища, очищаются его стенки, после чего в свищевой ход плотно вколачивается конусообразный хрящ перегородки носа, больше размера костного дефекта, поверх укладывается предварительно деэпителизированный лоскут слизистой оболочки перегородки носа и либо порция, либо вся средняя носовая раковина, что является дополнительным барьером, разграничивающим полость черепа и полость носа.
С использованием данной методики нами прооперировано 5 больных, что составляет 7,6%, в сроках наблюдения от 1 до 6 месяцев рецидива ликвореи не выявлено.
Таким образом, для пластического закрытия обширных ликворных фистул в передних отделах решетчатой кости может быть успешно использован хрящ перегородки носа с последующим его закрытием двойным лоскутом аутотканей.
У 4 больных, что составляет 6,1% от общего числа больных, нами был использован следующий вариант пластики двойным лоскутом аутотканей ликворных фистул среднего и заднего отделов решетчатой пластинки. Серповидным скальпелем выполнялся вертикальный разрез переднего конца средней носовой раковины, удалялась костная пластинка раковины, формировался слизистый лоскут. Затем передний конец раковины отделялся от основной пластинки примерно до ее середины. После этого производился вертикальный разрез слизистой оболочки латеральной стенки носа на уровне переднего конца средней носовой раковины, деэпителизированная слизистая оболочка латеральной стенки аккуратно отслаивалась, перемещалась к своду полости носа и прикрывала ликворную фистулу. В эту же область перемещался лоскут слизистой оболочки, сформированный из переднего конца средней носовой раковины.
Таким образом, ликворные фистулы закрывались двумя лоскутами слизистой оболочки. Тампонада полости носа выполнялась в соответствии с изложенной ранее методикой.
innova-journal.ru
Выводы
1. Применение объемной тампонады полости носа способствует правильной и длительной до 4-6 суток фиксации аутотрансплантата, что уменьшает вероятность возникновения рецидива заболевания.
2. Выбор способа пластики ликворной фистулы зависит от места ее локализации и особенностей эндоназальных структур. Предпочтение следует отдавать пластике ликворных фистул двойным лоскутом аутотканей после закрытия ее аутохрящом.
3. Различные предложенные способы пластики позволяют обеспечить закрытие ликворных фистул в 89,3% случаев.
4. Для предупреждения возникновения рецидивов НЛ, необходимо детально учитывать причины ее возникновения: при наличии мозговой грыжи последняя должны быть удалена.
5. Во время проведения оперативного лечения должна быть произведена дифференциальная диагностика между полипозной тканью, энцефало - и менингоэнцефалоцеле, что позволит избежать ятрогенных внутричерепных осложнений.
Литература:
1. Белов, А.И. Цементомы основания черепа. / А.И. Белов, В.А. Черекаев, А.Г. Винокуров // Вопр. Нейрохир.- 2001.- №2.- С.23-27.
2. Головашенко, Н.В. К вопросу диагностики ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы. / Н.В. Головашенко // Клин. хирургия. - 1973. - № 10.- С.71 - 72.
3. Франке, Ю.И. Остеопороз / Ю.И. Франке, Рунге Г.М. - М.:Медицина, 1995. - 236 с.
4. Danny, T.M. How Useful is Glucose Detection in Diagnosing Cerebrospinal Fluid Leak? The Rational Use of CT and Beta-2 Transferrin Assay in Detection of Cerebrospinal Fluid Fistula / T.M. Danny, W.Y. Philip, Y.C. Keith Goh // Asian Journal of Surgery. - 2004. - vol. 27. - P. 4752.
5. Marentette, L.J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations / L.J. Marentette, J. Valentino // Otolaryngol. Clin. North Am.- 1991.- vol.24, № 1.- P.151-163.
6. Моисеев, B.C. Остеопороз: профилактика и лечение / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия.- 1996. - №5. - С.52-56.
7. Охлопков, В.А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.А. Охлопков.- М.- 1996.- 22 с.
8. Porter, M.J. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea / M.J. Porter, G.B. Brookes, A.Z. Zeman // J. Laryngol. Otology.- 1992.-vol. 106.-P.504-506.
9. Благовещенская, Н.С. Ринологические и отоневрологические данные в диагностике носовой ликвореи и значение их для выбора вида оперативного вмешательства / Н.С. Благовещенская // Вестник оторинолар. - 1995. - №2. - С. 14-19.
10. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis / M. Bernal-Sprekelsen, I. Alobid, J. Mullol et al. // Rhinology.- 2005. - vol.43, №4. - P.277-81.
11. Kim, E. Prevention and management of skull base injury / E. Kim, P.T. Russell // Otolaryngol Clin North Am.- 2010.- vol.43, №4.-P.809-816.
12. Treatment of anterior skull base defects by a transnasal endoscopic approach in children: Clinical article/ F. Di Rocco, V. Couloigner, P.Dastoli et al. // Journal of Neurosurgery: Pediatrics. - 2010. - vol. 6, №. 5. - P. 459-463.
13. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base/ M. Gjuric, H. Keimer, U. Goeede et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1996.-vol. 105.-P. 620-623.
14. Hao, S.P. Transnasal endoscopic management of basal encephalocele: craniotomy is no longer mandatory/ S.P. Hao, H.S. Wang, T.N. Lui // Am.J.Otolaryngol.- 1995.- vol. 16.- P. 196-199.
15. Черебилло, В.Ю. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза / В.Ю. Черебилло // Журн Вопр нейрохир. -2007. - №2. - С.75.
16. Marentette, L.J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations / L.J. Marentette, J. Valentino // Otolaryngol. Clin. North Am.- 1991.- vol.24, № 1.- P.151-163.
References:
1. Belov, A.I. et al. Cementomy osnovanija cherepa. [Cementomes of skull base]. Questions of neurosurgery. 2001. №2. p.23-27. [in Russian]
2. Golovashenko, N.V. K voprosu diagnostiki likvorei v ostrom periode cherepno-mozgovoj travmy. [To the diagnosis of cerebrospinal fluid in an acute period of craniocerebral trauma.] Clinical surgery. 1973. № 10. p.71 - 72.[in Russian]
3. Franke Ju.IRunge G.M. Osteoporoz. [Osteoporosis]. Moscow: Medicine. 1995. 236 p. [in Russian]
4. Danny, T.M. How Useful is Glucose Detection in Diagnosing Cerebrospinal Fluid Leak? The Rational Use of CT and Beta-2 Transferrin Assay in Detection of Cerebrospinal Fluid Fistula / T.M. Danny, W.Y. Philip, Y.C. Keith Goh // Asian Journal of Surgery. - 2004. - vol. 27. - P. 4752.
5. Marentette, L.J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations / L.J. Marentette, J. Valentino // Otolaryngol. Clin. North Am.- 1991.- vol.24, № 1.- P.151-163.
6. Moiseev, B.C. Osteoporoz: profilaktika i lechenie. [Osteoporosis: prevention and treatment] Clinical pharmacology and therapy. 1996. №5. p.52-56. [in Russian]
7. Ohlopkov, V.A. Dlitel'naja posttravmaticheskaja bazal'naja likvoreja (klinika, diagnostika, lechenie, katamnez) [Long-term post-traumatic basal liquorrhea (clinic, diagnosis, treatment, catamnesis)]
avtoref. dis. ... c-da med. nauk. Moscow. 1996. 22 p.
8. Porter, M.J. Use of protein electrophoresis in the diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea / M.J. Porter, G.B. Brookes, A.Z. Zeman // J. Laryngol. Otology.- 1992.-vol. 106.-P.504-506.
9. Blagoveshhenskaja, N.S. Rinologicheskie i otonevrologicheskie dannye v diagnostike nosovoj likvorei i znachenie ih dlja vybora vida operativnogo vmeshatel'stva [Rinological and otoneurological data in diagnosis of nasal liquorrhea and their significance for the choice of type of surgical intervention] Newsletter otorhinolaryngology. 1995. №2. p.14-19.
10. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis / M. Bernal-Sprekelsen, I. Alobid, J. Mullol et al. // Rhinology.- 2005. - vol.43, №4. - P.277-81.
11. Kim, E. Prevention and management of skull base injury / E. Kim, P.T. Russell // Otolaryngol Clin North Am.- 2010.- vol.43, №4.-P.809-816.
12. Treatment of anterior skull base defects by a transnasal endoscopic approach in children: Clinical article/ F. Di Rocco, V. Couloigner, P.Dastoli et al. // Journal of Neurosurgery: Pediatrics. - 2010. - vol. 6, №. 5. - P. 459-463.
13. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base/ M. Gjuric, H. Keimer, U. Goeede et al. // Ann.
innova-journal.ru
Otol. Rhinol. Laryngol.-1996.-vol. 105.-P. 620-623.
14. Hao, S.P. Transnasal endoscopic management of basal encephalocele: craniotomy is no longer mandatory/ S.P. Hao, H.S. Wang, T.N. Lui // Am.J.Otolaryngol.— 1995.- vol. 16.- P. 196-199.
15. Cherebillo, V.Ju. Jendoskopicheskaja transsfenoidal'naja hirurgija adenom gipofiza [Endoscopic transsphenoidal pituitary adenoma surgery] Questions of neurosurgery. 2007. №2. p.75.
16. Marentette, L.J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations / L.J. Marentette, J. Valentino // Otolaryngol. Clin. North Am.— 1991.— vol.24, № 1.— p.151-163.
