CC BY
105
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.211-003.282-089
Н.А. Рыскельдиев (к.м.н.), Х.А. Мустафин (к.м.н.), Д.К. Тельтаев (к.м.н), З.Б. Ахметжанова (магистр медицины), Е.Н. Кенжегулов
АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ АО «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР НЕЙРОХИРУРГИИ», Г. АСТАНА
Введение. Спонтанная назальная ликворея (далее - СНЛ) — истечение спинномозговой жидкости (далее - СМЖ) в полость носа вследствие наличия дефекта в костях основания черепа и твердой мозговой оболочке не связанное с травмой. При несвоевременной диагностике и лечении СНЛ могут развиться такие грозные осложнения как менингит и менингоэнцефалит. На сегодняшний день, в связи с бурным развитием эндоскопической нейрохирургии появились новые возможности в диагностике и лечении назальной ликвореи.
Цель исследования. Изучение значения высокого внутричерепного давления (далее - ВЧД) и других факторов в патогенезе СНЛ, анализ особенностей диагностики СНЛ и эффективности применения эндоскопического и транскраниального методов лечения при пластике дефекта основания черепа.
Материалы и методы. В период с 2013 по 2016 годы на базе АО «Национальный центр нейрохирургии» находились на лечении 7 пациентов с СНЛ. 6 пациентов женского пола, средний возраст которых составил 49 лет, и один молодой мужчина 20 лет. Все пациенты были обследованы согласно клиническому протоколу. Результаты и обсуждения. У 6 пациентов была обнаружена выраженная пневматизация придаточных пазух, из них у половины пациентов имел место синдром «пустого турецкого седла». У седьмого пациента, которым был молодой мужчина, имелись признаки открытой формы внутренней гидроцефалии, в левой лобной пазухе выявлено менингоцеле, ликворея имела скрытый неинтенсивный характер (2-3 капли в день). После люмбальной пункции ликворея прекратилась и пациент был выписан домой. Всем остальным пациентам пластика дефекта основания черепа проведена эндоскопическим трансназальным способом, в качестве пластического материала использован фрагмент широкой фасции бедра. Операция завершена введением биологического клея «BIO-GLUE», который послужил своеобразной «подпоркой» герметизирующих материалов. За период наблюдения рецидив отмечался у одной пациентки, для повторного лечения мы применили транскраниальный доступ, а в качестве аутотрансплантата использовали лоскут на ножке из передней трети фалькса.
Заключение. Назальная ликворея (далее - НЛ) спонтанного характера чаще возникает у пациентов с определенным набором факторов риска, это: женский пол, возраст старше 45 лет, ожирение III-IV степени, артериальная гипертония, внутричерепная гипертензия. Арсенал диагностических мероприятий для выявления источника СНЛ достаточно широкий и требует от хирурга соблюдения всех пунктов выработанного в течение многих лет алгоритма, но нужен постоянный анализ и усовершенствование. Мы считаем, что вопрос о времени, когда можно начинать сканирование при КТ цистернографии, а также предлагаемый нами способ дифференциальной диагностики между НЛ и катаральными выделениями при рините имеет право на существование и анализ. Эндоскопический подход к дефекту основания черепа является высокотехнологичным, оптимальным, малоинвазивным и достаточно надежным способом лечения СНЛ, но транскраниальный метод пластики не теряет своей актуальности и все еще может служить альтернативой новых, более «молодых» методов.
Ключевые слова: нейрохирургия, спонтанная назальная ликворея, назальный свищ, КТ -цистернография, эндоскопическая трансназальная хирургия.
Введение: Развитие эндоскопической нейрохирургии за последнее десятилетие дало возможность улучшить диагностику и лечение назальной ликвореи (НЛ). В современных мировых литературных источниках описываются разнообразные методики эндоскопического лечения НЛ главной целью которых является одномоментное выявление и закрытие дефекта основания черепа.
По последним данным мировой литературы дефекты при НЛ чаще всего локализованы в решетчатой пластинке 40%, решетчатой кости 30%, клиновидной пазухе 10%, в лобной пазухе 6,7%, а
также множественные дефекты основания черепа в 13,3% [1, 2, 3]. Большую роль играют такие анатомические особенности, как наличие бокового углубления клиновидной пазухи и гиперпнев-матизация пазух носа, выраженность паутинной оболочки передней черепной ямки, «пустое» турецкое седло [4].
В зависимости от интенсивности ликвореи существует градация, состоящая из 4 степеней указанная ниже (табл. 1) [5].
Предрасполагающими факторами возникновения спонтанной назальной ликвореи считаются:
З.Б. Ахметжанова, e-mail: [email protected]
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ^ 55
Таблица 1
Степень интенсивности ликвореи
Степень Признаки
0 отсутствие явной НЛ, подтвердить можно путем проведения пробы Вальсальвы.
1 маленькая «плачущая» ликворея, без или с небольшим дефектом арахнои-дальной оболочки.
2 умеренная НЛ с очевидным дефектом арахноидальной оболочки.
3 обильная НЛ
женский пол, возраст старше 45 лет, выраженное ожирение III-IV степени, артериальная гипертензия, хронические обструктивные заболевания верхних дыхательных путей. СНЛ чаще выявляют у женщин среднего возраста (81%), страдающих ожирением (94%) [6]. СНЛ по данным одних авторов в 55% наблюдений проявляется на фоне нормального ВЧД, в 45% - причиной СНЛ является внутричерепная гипертензия [7]. По данным других авторов в 100% случаев у больных с СНЛ отмечается внутричерепная гипертензия [8, 9]. Мы считаем, что в этиопатогенезе СНЛ в той или иной мере играют роль все вышеперечисленные факторы.
На основе богатого клинического опыта зарубежными хирургами выработан определенный алгоритм диагностических мер (рис. 1) [10].
• КТ сканирование (высокого разрешения) + МРТ
• определение белка В-трансферрина в отделяемом из носа
Положительный результат Отрицательный результат
Хирургия *—положительный ■*— Диагностический флуоресцентный тест
Рисунок 1 - Алгоритм диагностических и лечебных мер при СНЛ
Как показано на рисунке № 1, первым этапом исследования является эндоскопия, затем КТ высокого разрешения помогающая определить даже маленький дефект кости основания черепа. Если результаты исследования недостаточно информативны, вторым этапом проводится MP исследование (особенно в Т2-режиме), преимуществом которого является возможность выявления менингеальной или церебральной грыж. Кроме того, благодаря различной плотности цереброспинальной жидкости (далее - ЦСЖ) и вещества мозга, мы можем определить источник СНЛ на сканах усиливая сигнал ЦСЖ с подавлением окружающего фонового сигнала, в частности мозговой ткани. В случае, если результатов КТ или МРТ исследований недостаточно, то проводится флуоресцентный тест или КТ цистер-
нография [11, 12]. Накопленный большой опыт в хирургии НЛ, позволил выработать схему, позволяющую хирургам выбрать тот или иной способ пластики НЛ в зависимости от степени (табл. 2) [13].
Таблица 2
Методика пластики источника НЛ в зависимости от степени НЛ
Степень Методика
0 На дефект укладывается коллагеновая губка.
1 Послойно укладываются: 1) коллагеновая губка или тахокомб; 2) титановая и костная подпорка; 3) второй слой губки; 4) биологический клей.
2 Послойно укладываются: 1) интрасел-лярно абдоминальный жир; 2) коллаге-новая губка или тахокомб; 3) титановая или костная подпорка; 4) жир в полость основной пазухи; 5) клеевая подпорка.
3 Послойно укладываются: 1) интра-селлярно абдоминальный жир; 2) коллагеновая губка или тахокомб; 3) титановая или костная подпорка; 4) абдоминальный жир в полость основной пазухи; 5) клеевая подпорка; 6) люмбальная пункция и дренирование в течение 48 часов.
Цель исследования: изучение значения предрасполагающих факторов в патогенезе СНЛ, анализ особенностей диагностики СНЛ и эффективности применения эндоскопического и транскраниального методов лечения при пластике дефекта основания черепа.
Материалы и методы исследования: В период с 2013 по 2016 годы на базе отделения патологии центральной нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии» на лечении по поводу СНЛ находилось 7 пациентов, из которых 6 пациентов женского пола, средний возраст которых составил 49 лет и один молодой мужчина 20 лет. У мужчины с признаками открытой формы внутренней гидроцефалии дефект костей основания черепа не был обнаружен, но в левой лобной пазухе выявлено менингоцеле. Ликворея имела скрытый, неинтенсивный характер: наблюдалась ликворея в виде 2-3 капель в день при наклоне головы. Ввиду категорического отказа от КТ цистернографии, пациенту проведена люмбальная пункция, после которой ликворея прекратилась и больше не возобновлялась. Пациент в течение 3-х дней принимал ацетазо-ламид, на третьи сутки был удален дренаж, а на четвертые сутки пациент был выписан домой [14].
Все пациенты женского пола, страдали артериальной гипертензией, ожирением второй и третьей степени, средний возраст составил 49 лет (от 47 до 53 лет). Две пациентки работали медицинскими сестрами, одна пациентка - воспитатель детского сада, остальные - домозяйки. Факт получения черепно-мозговых травм пациентки отрицали. Всем
пациенткам перед операцией измерялось ВЧД в положении лежа на левом боку, путем люмбальной пункции. Были получены следующие результаты: от 28 до 35 мм. вд. ст., что значительно выше нормального диапазона, который должен находиться в пределах от 6 до 25 мм. вд. ст. Данные показатели соответствовали международным литературным данным и подтверждали большую роль внутричерепной гипертензии в патогенезе СНЛ [15].
Было применено мультидисциплинарный подход к лечению. Все пациенты при поступлении были осмотрены невропатологом, терапевтом и ЛОР врачом для диагностики и лечении сопутствующих заболевании. Все пациенты имеющие сопутствующие заболевания параллельно получали лечение.
На КТ сканах у всех пациентов имелись признаки гиперпневматизации придаточных пазух, у трех пациентов - признаки «пустого турецкого седла». В результате исследований локализация источника НЛ выглядела таким образом: у 3-х пациентов дефект располагался в решетчатой пластине, у одного - в площадке клиновидной кости, у двух пациентов в основной пазухе, у одного пациента в лобной пазухе был обнаружен менин-гоцеле (табл. 3).
Таблица 3
Частота локализации дефекта основания черепа
Решетчатая пластина 3
Площадка клиновидной кости 1
Основная пазуха 2
Лобная пазуха 1
По степени интенсивности наблюдались следующие результаты: у трех пациентов была установлена 2 степень, у троих - 1, а у молодого мужчины - 0 степень.
Эндоскопический подход к дефекту основания черепа описан многими авторами [16, 17]. Мы считаем, что для полноценной ревизии и выявления источника НЛ резекция средней носовой раковины должна быть обязательной процедурой. После верификации источника СНЛ, края последнего должны быть освобождены от слизистой, и только после этого должна производиться пластика дефекта. Пластика дефекта основания черепа проводится аутотканью [18]. Пластика источника НЛ проводится в несколько слоев: 1) небольшой фрагмент жировой ткани укладывается на костный дефект, сверху укладывается слой широкой фасции бедра, 2) фрагмент костного отдела перегородки носа, 3) фибрилляр и тахокомб, которые плотно фиксируют края широкой фасции бедра к костям основания черепа, 4) абдоминальный жир укладывается в полость основной пазухи, 5) вводится биологический клей «BЮGLUE» который служит подпоркой. Во время пластики ликворной фистулы головной конец операционного стола приподнимается, у трех пациентов с НЛ 2 степени через люмбальный дренаж во время операции мы эвакуировали около
20 мл ЦСЖ. Этим мы обеспечили внутричерепную декомпрессию и улучшили фиксацию трансплантата (рис. 2, 3). Люмбальный дренаж может быть полезен, если его держать открытым во время экстубации.
Рисунок 2 - Дефект в области перехода передней стенки основной пазухи на площадку основной кости указан синей стрелкой (средняя носовая раковина резецирована).
Рисунок 3 - Область дефекта, закрытая фрагментом широкой фасции бедра указана синей стрелкой
У одной пациентки, у которой отмечался рецидив ликвореи из дефекта на решетчатой пластинке. Первая операция - производилась трансназальная эндосокпическая пластика дефекта основания черепа аутотканью (широкой фасцией бедра и аутожиром). Но, по причине несоблюдения режима в раннем послеоперационном периоде (поднимал тяжести, пациент живет в селе) назальная ликворея возобновилась, направлен был на повторное оперативное лечение. Для повторной пластики дефекта мы выбрали транскраниальный доступ, а в качестве аутотрансплантата исполь-
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Рисунок 4 - КТ-скан пациентки №1. Через 20 минут после интратекального введения контрастного вещества показано накопление в передней черепной ямке
зовали фрагмент передней трети фалькса на ножке, выделенный во время операции. Данный лоскут мы подвели под обонятельный тракт, а края фиксировали кусочками тахокомба. Данный способ пластики дефекта основания черепа применен нами впервые, но доказал свою эффективность благодаря эластичности аутотрансплантата, наличию питающей ножки (сохранена лобная ветвь средней менинге-альной артерии) [19]. В течение последующих 10 месяцев рецидива у пациента не наблюдалось.
Результаты и их обсуждение:
СНЛ на сегодняшний день остается одной из сложных проблем в нейрохирургии и требует усовершенствования имеющихся и разработки новых методов диагностики и лечения.
Анализ наблюдений показывает нам, что предрасполагающие факторы СНЛ неоспоримы и актуальны на сегодняшний день: большинство пациентов были женского пола, все пациенты страдали артериальной гипертензией, ожирением второй и третьей степени, у всех высокое ВЧД и гиперпневматизация придаточных пазух.
При проведении КТ цистернографии у трех пациентов с умеренной и выраженной ликвореей мы использовали следующий способ: перед обследованием в преддверие полости носа устанавливали сухой ватный тампон, вводили пациенту интратекально контрастное вещество, пациент принимал позу Тренделенбурга - согнутые в коленях ноги приведены к животу, голова наклонена вперед и вниз, пациент лбом упирается об стол. В этом положении создаются максимальные условия для истечения контраста в полость носа. Некоторые авторы рекомендуют начинать КТ сканирование через 40-48 минут после интратекального введения контраста [20], мы же
1т: 45/81 Бе: 603
Рисунок 5 - КТ-скан пациентки №1. Наблюдается дефект в среднем отделе решетчатой пластины, который указан жирной стрелкой, а тампон - тонкой стрелкой
начинали сканирование спустя 20 минут после введения контраста. На сканах, проведенных за этот небольшой промежуток времени, мы обнаруживали контраст в передней черепной ямке (рис. 4). Также мы заметили, что ватный тампон, установленный в полости носа, пропитывается контрастным веществом и это можно зафиксировать на КТ сканах (рис. 5). В противоположность этому, если мы имеем дело с катаральными выделениями при рините, то тампон контраст накапливать не будет, что может помочь в дифференциальной диагностике между катаральными отделяемыми при рините и выделением ЦСЖ.
В литературных данных описывается способ введения в полость носа тампонов для выявления ликвореи на тот случай, если истечение ликвора будет слишком медленным. Мы надеемся, что, несмотря на «примитивизм», метод основанный на выявлении факта накопления контраста тампоном при КТ цистернографии может занять свое место в списке методов дифференциальной диагностики между катаральными отделяемыми при рините и выделением ЦСЖ.
Заключение:
1. НЛ спонтанного характера возникают у пациентов с определенным набором факторов -женский пол, возраст старше 45 лет, выраженное ожирение Ш-М степени, артериальная гипертония, внутричерепная гипертензия. Контроль и управление уровнем ВЧД способствует эффективному лечению больных с СНЛ, сводит к минимуму вероятность рецидивов. Наиболее частой локализацией источника НЛ является решетчатая пластика, на втором месте-площадка основной кости, на третьем - основная пазуха и реже всего -в лобной пазухе. По степени интенсивности у
наблюдаемых нами пациентов ликворея - 1 и 2 степени, то есть маленькая (плачущая) и умеренная.
2. Диапазон диагностических мероприятий для выявления источника СНЛ достаточно широкий, выработан определенный алгоритм исследований, который должен использовать каждый хирург в своей работе.
3. КТ цистернография является незаменимым методом диагностики СНЛ. Вопрос об определении времени, когда нужно начинать КТ сканирование после введения контраста, а также предложенный нами способ дифференциальной диагностики между СНЛ и катаральными выделениями при рините хоть и основывается на субъективизме и требует дальнейшего обсуждения, но имеет право на существование и дальнейшее изучение.
4. Эндоскопический подход к дефекту основания черепа является высокотехнологичным, оптимальным, малоинвазивным и достаточно надежным способом лечения СНЛ, но транскраниальный метод пластики все еще актуален и может служить альтернативой новых, более «молодых» методов. А примененный нами способ пластики дефекта основания черепа может стать альтернативой имеющимся методикам.
5. Случаи самостоятельного прекращения ликвореи всегда будут иметь место, эта категория пациентов требует к себе особого, мультидисци-плинарного подхода, наблюдения у специалистов смежных специальностей: психолога, отоларинголога, невролога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сирко А.Г., Дядечко А.А. КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и 12. анализ собственных наблюдений. // УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. - 2013. - №1. - С. 26-31.
2. Капитанов Д.Н. Внутриносовые эндоскопические методики в диагностике и 13. лечении патологии основания черепа автореф.
дис д.м.н.: спец. 14.00.28 - нейрохирургия // Д.Н. Капитанов; Институт нейрохирургии им. Н.Н. 14. Бурденко. - М., 2004. - С. 31.
3. Benedict M., SchultzCoulon H.J. Spontaneous cerebrospinal rhinorrhea. Etiology - differential diag- 15. nosis - therapy // NO. - 1991. - Vol. 39. - P.1-7.
4. Woodworth B.A., Prince A., Chiu A.G., et al. Spontaneous CSF leaks: а paradigm for definitive repair and management of intracranial hypertension // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2008. - Vol. 138(6). - P. 715-720.
5. Burkhard В., Rodrigo N., et al. // Head Neck. -2004. - Vol. 26(5). - P. 464-469.
6. Shugar J.M., Som P.M., Eisman W., et al. Non-trau- 16. matic cerebrospinal fluid rhinorrhea // Laryngoscope. - 1981. - V. 91 (1). - P. 114-120.
7. Meco C., Oberascher G., Arrer E., Moser G., Albeg-ger K. b-Trace protein test: new guidelines for the reliable diagnosis of cerebrospinal fluid fistula // 17. Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003. - Vol. 129. -
P. 508-17.
8. Schlosser R.J., Wilensky E.M., Grady M.S. et al. Elevated intracranial pressures in spontaneous ce- 18. rebrospinal fluid leaks // Am. J. Rhinol. - 2003. - V. 14(4). - P.191-195.
9. Kapitanov D.N, Lopatin A.S, Potapov A.A. Sandwich grafting technique for endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Endoscopic diagnosis and treatment of nasal rhinorrhea // Vestn 19. Otorinolaringol. - 2003. - Vol. (4). - P. 20-24.
10. Shetty P.G, Shroff M.M, Sahani D.V, Kirtane M.V. Allergy Rhinol (Providence). Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis 20. of cerebrospinal fluid fistula // AJNR Am J Neuro-radiol. - 1998. - Vol. 19(4). - P. 633-9.
11. Thibaut V.Z., Adriano K., Leonardo B., Stamm A., Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks lo-
cated at the clivus // Allergy Rhinol. - 2013. - Vol. 4(2). - P. e100-e104.
El Gammal T., Sobol W., Van R. W., Sillers M.J., Crews C., Winfield S. Fisher III, Lee J.Y. Cerebrospinal Fluid Fistula: Detection with MR Cisternography // Am J Neuroradiol. - 1998. - Vol. 19. - P. 627-631. Avery R.A. Interpretation of lumbar puncture opening pressure measurements in children // J Neuroophthalmol. - 2014. - Vol. 34(3). - P. 284-7. Lee S.C, Lueck C.J. Cerebrospinal fluid pressure in adults. // J Neuroophthalmol. -2014. - Vol. 34(3). -P. 278-83.
Мустафин Х.А. Применение устройства для профилактики послеоперационной назальной ликвореи и носовых кровотечений раннего послеоперационного периода при трансназальном транссфеноидальном удалении опухолей хиазмально-селлярной области и опухолей основания черепа. // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана». -2012. - №1(26).
Акшулаков С.К., Рыскельдиев Н.А., Мустафин Х.А., Тельтаев Д.К., Оленбай Г.И. Патент № 26427 от 14.12.2012 «Устройство для профилактики и предотвращения назальной ликвореи в раннем послеоперационном периоде». Клиническийпротокол АО«НЦН»«Клинический протокол диагностики и лечения ликвореи» Разработчики: Адильбеков Е.Б., Мустафаев Б.С., МустафаеваА.С., Мустафин Х.А., 2017. Акшулаков С.К., Рыскельдиев Н. А., Тельтаев Д К., Мустафин Х. А. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области и основания черепа // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана». 2015. - C. 31-45. Современные технологии и Клинические исследования в нейрохирургии. Том1. Институт Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Москва. -2012. - C. 216.
Шкарубо А.Н.; Добровольский Г.Ф.; Винокуров А.Г. Патент №2174825. Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа от 20.10.2001.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ТYЙIНДЕМЕ
Н.А. Рыскельдиев (m.f.k.), Х.А. Мустафин (m.f.k.), Д.К. Тельтаев (м.г.к), З.Б. Ахметжанова (медицина магистр'О, Е.Н. Кенжег^лов
АК «¥лттык нейрохирургия орталыгы», Астана к,., К,азак,стан
СПОНТАНДЫ М¥РЫН ЛИКВОРЕЯСЫНЫЦ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМ1. ЭДЕБИЕТТЕРД1 ШОЛУ ЖЭНЕ 0З1НД1К ЗЕРТТЕУ НЭТИЖЕЛЕР1Н САРАПТАУ, «¥ЛТТЫК НЕЙРОХИРУРГИЯ ОРТАЛЬ^Ы» АК , АСТАНА К.
Кр'/спе. Спонтанды мурын ликвореясы (будан кейiн - СМЛ) — жарак,атк,а байланыссыз бассYЙек негiзi сYЙектерiнде жэне мидыц катты кабыгындагы акау салдарынан жулын суйыктыгыныц (будан кейiн - ЖМС) мурын куысына агуы. СМЛ уакытылы диагностика мен ем жYргiзбесе менингит, менин-гоэнцефалит тэрiзде ете кауiптi аскынуларга алып келуi мYмкiн. БYгiнгi тацда эндоскопиялык нейрохирургияныц каркынды дамуы мурын ликвореясыныц диагностикасы мен емЫде жаца мYмкiндiктерге жол ашты.
Зертгеудщ мацсаты. БассYЙекiшiлiк кысым (будан кейт - Б1К) мен баска да факторлардыц СМЛ патогенезiндегi мацызын зерттеу, СМЛ диагностикасыныц артыкшылыктары мен ба^йек негiзiндегi акаулардыц пластикасы кезндеп эндоскопиялык жэне транскраниальды эдiстердi колданудыц тиiмдiлiгiн сараптау.
Материалдар мен эдстер. 2013 пен 2016 жылдар аралыгында «¥лттык нейрохирургия орталыгы» АК, кабыргасында СМЛ диагнозымен 7 наукас ем алды. 6 наукасты орта жасы 49 жас болатын эйел адамдар кураса, ал бiр наукас 20 жастагы жас жiгiт. Барлык наукастар клиникалык хаттама бойынша тексерiлуден еттг
Нэтижелер мен талцылау. 6 наукаста косымша куыстардыц айкын пневматизациясы кездесп, олардыц жартысында «бос тYрiк ершИ» синдромы аныкталды. Ал жетiншi наукаста шю гидроцефалияныц ашык тYрi кездеап, сол жак мацдай куысында менингоцелле аныкталды, ал ликворея жасырын интенсиваз тYрге ие (кYнiге 2-3 тамшы). Люмбальды пункциядан кейiн ликворея токталып, наукас YЙiне шыгарылды.
Калган наукастардыц барлыгына бассYЙек непзнщ акаулары пластикасы эндоскопиялык трансна-зальды жолмен жасалынды. Пластикалык материал негiзiнде санныц кец фасциясы алынды. Операция бiтелген материалдарга колдау ретiнде болатын «BIOGLUE» биологиялык клейiн колданумен аякталды. Бакылау кезецнде рецидив тек бiр наукаста орын алды, кайта емдеу ретiнде транс-краниальдi жол колданылды, ал аутотранс-плантант ретiнде фалькстыц алдынгы Yштен бiрiнен аякшадагы лоскут колданылды.
К,орытынды. Спонтанды тYрдегi назальды ликворея (будан кейт - НЛ) жиi жагдайда белгiлi бiр кауiп факторларыныц жиынтыгынан пайда болады, атап айтсак: эйел адамдарда, 45 жастан жогары, ПНУ сатыдагы семiздiк, артериальды гипертония, ба^йек iшiлiк кысым. СМЛ кезiн аныктау Yшiн диагностикалык шаралар ете кеп, жэне хирургтан кептеген жылдар бойы курастырылган алгоритмнщ тармактарына сэйкес жYргiзумен катар, туракты сараптама мен жетiлдiрулердi талап етедi. КТ цистер-ногрофия кезЫдеп сканирлеудi бастау уакыты мен НЛ мен ринит кезЫдеп катаральды белiнiс арасындагы бiз усынган дифференциалды диагностика сараптама мен енгiзiлудi кажет етедi. БассYЙек негiзiндегi акаулары кезЫдеп СМЛ эндоскопиялык тэсiлмен емдеу жогарытехнологиялы, оцтайлы, азинвозивтi эрi сенiмдi жол болып табылады, осыган карамастан транскраниальды эдiспен пластика жасау ез мацыздылыгын жоймайды жэне жаца, «жас» эдктерге балама эдiс ретiнде кызмет етедi.
Непзп свздер: нейрохирургия, спонтанды мурын ликвореясы, мурын жыланкездерЬ КТ-цистер-нография, эндоскопиялык трансназальды хирургия.
SUMMARY
N.A. Ryskeldiev (Cand.Med.Sci.), H.A. Mustafin (Cand.Med.Sci.), D.K. Teltaev (Cand.Med.Sci.), Z.B. Akhmetzhanova (Master of Medicine), E.N. Kenzhegulov
JSC "National Center of Neurosurgery", Astana, Republic of Kazakhstan
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SPONTANEOUS NASAL LIQUORRHEA. REVIEW OF LITERATURE AND ANALYSIS OF OWN OBSERVATIONS OF JSC "NATIONAL CENTER OF NEUROSURGERY", ASTANA
Introduction. Spontaneous nasal liquorrhea (hereinafter referred to as SNL) is the outflow of cerebrospinal fluid (hereinafter referred to as CSF) into the nasal cavity due to a defect in the bones of the skull base and the dura mater not associated with trauma. With untimely diagnosis and treatment of SNL, such formidable complications as meningitis and meningoencephalitis can develop. To date, in connection with the rapid development of endoscopic neurosurgery, new opportunities have appeared in the diagnosis and treatment of nasal liquorrhea.
Purpose of the study. Study of the importance of high intracranial pressure (further - ICP) and other factors in the pathogenesis of SNL, the analysis of the features of diagnosis of SNL and the effectiveness of the use of endoscopic and transcranial methods for the treatment of the skull base defect plastic surgery.
Materials and methods. Between 2013 and 2016, 7 patients with SNL were treated in the base of JSC "National Center of Neurosurgery". Six female patients, whose average age was 49 years, and one young man is 20 years old. All patients were examined according to the clinical protocol.
Results and discussion. Six patients showed pronounced pneumatization of the paranasal sinuses, of which half of the patients had an "Empty sella syndrome". The seventh patient, who was a young man, had signs of an open form of internal hydrocephalus, a meningocele was revealed in the left frontal sinus, and the liquorrhea had a latent non-intensive character (2-3 drops a day). After lumbar puncture, the liquorrhea ceased and the patient was discharged home. All the
other patients with plastic defect of the base of the skull were endoscopically transnasal operated, as a fragment of the fascia lata of the thigh was used as a plastic material. The operation was completed with the introduction of biological glue "BIOGLUE", which served as a kind of "prop" of sealing materials. During the follow-up period, a relapse occurred in one patient, for transplantation, we used transcranial access, and as a self-transplant, we used a flap on the leg from the anterior third of the falx.
The conclusion. Nasal liquorrhea (NL) of a spontaneous nature occurs more often in patients with a certain set of risk factors: female gender, age over 45 years, obesity III-IV degree, arterial hypertension, intracranial hypertension. The arsenal of diagnostic measures for detecting the source of SNL is quite wide and requires the surgeon to observe all the points worked out over many years of the algorithm, but constant analysis and improvement are needed. We believe that the question of the time when it is possible to start scanning at CT of cisternography, as well as the method of differential diagnostics proposed between us, between NL and catarrhal discharge in rhinitis has the right to exist and analyze. The endoscopic approach to the skull base defect is a high-tech, optimal, minimally invasive and sufficiently reliable method for treating SNL, but the transcranial plastic method does not lose its relevance and can still serve as an alternative to new, more "young" methods.
Keywords: neurosurgery, spontaneous nasal liquorrhea, nasal fistula, CT-cisternography, endoscopic transnasal surgery.
