CC BY
17УДК: 616.216:611.846.4:616:616-072.1:616.089
СИМУЛЬТАННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Смирнова А. С.1, Воронов А. В.1, Дворянчиков В. В.1., Порицкий Ю. В.2, Мельник А. М.1
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ кафедры и клиники оториноларингологии1 и офтальмологии2, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Для корреспонденции: Смирнова Алевтина Сергеевна, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург, E-mail: Smirnova.a.s.11@gmail.com For correspondence: Alevtina S. Smirnova, doctor ENT of the clinic otorhinolaryngology «S. M. Kirova Military medical academy», е-mail: Smirnova.a.s.11@gmail.com
Information about authors:
Smirnova A. S., http://orcid.org/ 0000-0002-3927-3124 Voronov A. V., http://orcid.org/0000-0003-4030-8571 Dvoryanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596 Poritskiy U. V., http://orcid.org/0000-0001-9337-1668 Melnik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219
РЕЗЮМЕ
В данной работе проведена оценка современных методов хирургического лечения пациентов с патологией слезоотводящей системы и сопутствующей патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух. Проанализированы малоинвазивные методики хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Сформулированы критерии выбора проведения эндонзальной эндоскопической дакриоцисториностомии с одномоментной коррекцией патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух. Проведена сравнительная оценка мультидисциплинарного подхода к пациентам с данной патологией на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Проведен сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода и отдаленных результатов хирургического лечения после проведения трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии, эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с пролонгированным стентированием слезооводящих путей, с одномоментной коррекцией ринопатологии и реканализацией слезоотводящих путей.
Ключевые слова: дакриоцистит, эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия, реканализация слезооводящих путей, патология полости носа и околоносовых пазух, симультанная хирургия.
SIMULTANEOUS FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SURGERY OF PATHOLOGY OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUS AND LACRIMAL PASSAGES
Smirnova A. S.1, Voronov A. V.1, Dvoryanchikov V. V.1, Poritskiy U. V.2, Melnik A. M.1
Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S. М. Kirov, dinic and department of оtorhinolaryngology1 and ophthalmology2, St.-Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
In this work, an assessment was made of modern methods of surgical treatment of patients with pathology of the lacrimal passages and concomitant pathology from the nasal cavity and paranasal sinuses. Minimally invasive methods of surgical treatment of patients with this pathology.
The criteria for selecting endoscopic endoscopicdacryocystorhinostomy with a one-stage correction of the pathology from the nasal cavity and the paranasal sinuses are formulated. A comparative assessment of the multidisciplinary approach to patients with this pathology at the stages of preoperative preparation and postoperative management was carried out.
A comparative analysis of postoperative period features and long-term results of surgical treatment, after transcanalytic laser dacryocystorhinostomy, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy with prolonged stenting of tear ducts with one-step correction of rhinopathology and recanalization of lacrimal ducts.
Key words: dacryocystitis, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy, recanalization of lacrimal ducts, pathology of the nasal cavity and paranasal sinus, simultaneous surgery.
Развитие технической поддержки в аспекте современной медицины не стоит на месте. Мировой тенденцией в медицине является внедрение
в повседневную практику малоинвазивных методов хирургического лечения. Функциональная эндоскопическая хирургия, по большей части, ре-
гулируется целью достижения подконтрольных, малоинвазивных вмешательств в полости носа и околоносовых пазух, а также близлежащих анатомических структур.
Эндоскопическая орбитальная и параорби-тальная хирургия развивается уже на протяжении многих лет и проводится в основном трансназальным доступом. Трансназальные подходы часто используются для проведения декомпрессии орбиты и зрительного нерва, в качестве ассистенции к транскутанным подходам при удалении новообразования орбиты, в том числе - при проведении эндоскопичекой эндоназальной дакриоцисторино-стомии.
Несмотря на современное развитие диагностических методов исследования и лечения, дакриоциститы продолжают оставаться одной из актуальных проблем врачей офтальмологического профиля. Так, из всех пациентов, предъявляющих жалобы на слезотечение, примерно 7% устанавливается диагноз дакриоцистит [1]. Для дальнейшего выбора тактики лечения такие пациенты направляются на консультацию к врачам-оториноларингологам, где проходят полный спектр обследования. В той или иной степени у всех пациентов с хроническим дакриоциститом, как правило, имеется сопутствующая ринопатология. Прямая связь слезотечения с изменениями полости носа очевидна в связи с анатомо-топографическими особенностями лакримальной и ринологической систем. Тесное анатомическое соседство, полная идентичность слизистой оболочки полости носа и носослезного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с наличием единого густого венозного сплетения предрасполагают к непосредственному распространению патологических процессов из полости носа на слезоотводящие пути [2].
За последние годы отмечается развитие и внедрение тактики малоинвазивного микроэндоскопического оперативного вмешательства в лечении пациентов с хроническим дакриоциститом. Но до сих пор остается открытым вопрос разработки эффективного алгоритма диагностики и периопе-рационного ведения данных пациентов - для повышения качества их лечения. Задачей проведения всех диагностических методик является выявление у пациентов со слезотечением и наличием гнойного отделяемого той или иной ринопатологиии, а также определение локализации предполагаемой зоны обструкции слезоотводящего аппарата. Качественно проведенный диагностический поиск способствует адекватному определению тактики лечения [3].
В связи с этим целесообразно накапливать знания и опыт по мультидисциплинарному подходу оказания хирургического пособия на более высо-
ком уровне - для снижения риска рецидивов в послеоперационном периоде [4-7]. Такой подход даст возможность не только оказывать специализированную медицинскую помощь высокого качества, но и сократить срок лечения больных.
Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов с патологией слезоотводящих путей за счёт симультанной коррекции патологии полости носа, околоносовых пазухи лакримальной системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 99 пациентов, которые были разделены на три группы.
В 1-ю группу были включены пациенты (32 человека, пролечено 34 глаза) с хроническим дакриоциститом, проходившие лечение в клинике офтальмологии без привлечения врача-оториноларинголога, которым была выполнена трансканали-кулярная лазерная дакриоцисториностомия с пролонгированным стентированием слезоотводящих путей по общепринятой методике. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении с 2007 по 2013 гг. в клинике офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова. У пациентов этой группы, по данным историй болезни, не была установлена сопутствующая патология со стороны полости носа и околоносовых пазух в связи с проведением предоперационного обследования не в полным объеме. На этапе предоперационного обследования консультация врачом-оториноларингологом выполнялась только при выявлении патологического процесса на рентгенограммах полости носа и околоносовых пазух, в остальных случаях консультация оториноларинголога не проводилась. Оперативное вмешательство также выполнялось врачом-офтальмологом без привлечения врача-оториноларинголога.
Во 2-ю группу вошли пациенты с хроническим дакриоциститом и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух, включающей в себя аллергический ринит, риносинусопатию, вазомоторный ринит, острый риносинусит. Пациентам данной группы была выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия с пролонгированным стентированием слезоотводящих путей с участием врача-отриноларинголога и врача-офтальмолога. Общее количество пациентов в данной группе составило 34 пациента(34 глаза). Эти больные находились на лечении в клинике ото-риноларинологии ВМедА им. С. М. Кирова.
В 3-ю группу вошли пациенты с диагнозом «хронический дакриоцистит» и сопутствующей ри-нопатологией: искривлением перегородки носа со стойким нарушением функции носового дыхания, вазомоторным ринитом, не корректирующимся медикаментозной терапией, хроническим поли-
позным риносинуситом, хроническим риносину-ситом, conchabullosa средней носовой раковины, кистоподобными образованиями околоносовых пазух, аденоидными вегетациями. Данная группа пациентов проходила лечение на базе клиники офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова и им была выполнена реканализация слезоотводящих путей с одномоментным консервативным лечением патологии полости носа и околоносовых пазух. В данной группе лечение проводилось совместно врачом-оториноларингологом и врачом-офтальмологом. Общее количество пациентов в данной группе составило 33 человека (35 глаз).
В работе использовались специальные клинические и инструментальные методы офтальмологического и оториноларингологического обследования пациентов. Больным 2-й и 3-й групп выполнялись: передняя активная риноманометрия с использованием компьютерного риноманометра (Otopront), компьютерная томограмма полости носа, околоносовых пазух и слезоотводящих путей. Проводилась клиническая оценка полученных данных на всех этапах обследования и лечения.
Анализ лабораторных и клинических данных, полученных в ходе исследования, обрабатывался с помощью вычислительных компьютерных программ МО Exel, Statistica 10.0 в среде WINDOWS с применением показателей описательной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Первым этапом предоперационного обследования пациентов всех групп было офтальмологическое обследование, заключившее в себе: опрос жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, функциональные пробы для оценки слезоотведения (цветная слезно-носовая проба, вкусовая проба, цветная
Данные эндоскопического осмотра
Следующий этап оториноларингологического обследования включал в себя оценку носового дыхания посредством проведения передней активной риноманометрии. Кроме того, всем пациентам 2-й и 3-й групп выполнялось компьютерное томографическое исследование полости носа, околоносовых пазух и слезоотводящих путей (рис.1, 2).
всасывающая), диагностическое промывание слезоотводящих путей, диагностическое промывание слезоотводящих путей, компьютерно-топографическое исследование слезоотводящих путей.
На втором этапе предоперационной подготовки выполнялось оториноларингологическое обследование пациентов2-ой и 3-ей групп врачом-оториноларингологом [8].
Наружный осмотр. Проводилась оценка видимых изменений формы хрящевых и костных структур наружного носа, оценка кожного покрова. Пальпация и перкуссия верхнечелюстных и лобных пазух. Оценивалось состояние преддверия полости носа и каудального края перегородки носа. Проводился анализ строения полости носа, ямки слезного мешка, носослезного канала при различных формах лицевого скелета. Данный анализ позволяет на предоперационном этапе спрогнозировать объем работы по созданию эндоназальной дакриостомы. У пациента с широким и плоским носом ямка слезного мешка будет представлена, в основном, за счет лобного отростка верхней челюсти. У пациентов с узким и высоким носом ямка слезного мешка будет выполнена преимущественно слезной костью, следовательно, доступ к слезному мешку будет проще.
Следующим этапом оториноларингологиче-ского осмотра являлась эндоскопия полости носа. Данный вид осмотра позволяет оценить в полном объеме анатомические особенности полости носа, наличие или отсутствие искривления перегородки носа, состояние слизистой оболочки полости носа, наличие патологического отделяемого в полости носа, состояние носовых ходов, размер и формы носовых раковин (табл.1).
Таблица 1
полости носа во 2-й и 3-й группах
В предоперационном периоде пациентам 2-й и 3-й групп проводилось консервативное лечение. Пациентам назначалось ежедневное орошение полости носа солевыми растворами - не менее чем за 14 суток до предполагаемого оперативного вмешательства. Назначалось интраназальное применение глюкокортикостероидов; системное
Группа Искривление перегородки носа Вазомоторный ринит Картина латентного риносину-сита Хронический полипозный риносинусит Concha bullosa
есть нет
2-я (n=34) 12 (35%) 18 (52%) 9 (26%) 7 (20%) 4 (11%)
3-я (n=33) 4 (12%) 22 (66%) 11 (33%) 2 (6%) 1 (3%)
■ Искривление перегородки носа
■ Картина полипозного риносинусита
Гипертрофия задних концнвсредних и нижних носовых
Каковин
истоподобное образование верхнечелюстной пазухи
Картина латентного риносинусита
■ Буллезно - изменения средней носовой раковины
Снижение пневматизации решетчатого лабиринта
Рис. 1. Результаты компьютерно-томографического исследования полости носа и околоносовых пазух пациентов 2-й группы
назначение кортикостероидов проводилось в индивидуальном порядке по показаниям. В качестве профилактики интраоперационного кровотечения назначался прием витамина К.
Со стороны офтальмологического профиля всем пациентам исследуемых групп выполнялось промывание слезоотводящих путей раствором антисептика.
Пациентам 1-й группы оперативное вмешательство проводилось в объеме трансканалику-лярной лазерной дакриоцисториностомии с пролонгированным стентированием слезоотводящих-путей в условиях общей анестезии. Выполнялась обработка операционного поля и анестезия (эпи-бульбарно- 0,4% раствор инокаина, инфильтраци-онно- 2% растворлидокаина, аппликационно - 10 % раствор лидокаина эндоназально; затем выполнялось промывание полости слезного мешка 2% раствором лидокаина). Коническим зондом расширялась верхняя слезная точка. Цилиндрическими зондами Боумена №2-3 выполнялось зондирование и проверялась проходимость верхнего слезного канальца. Затем в верхний слезный каналец вводился рабочий наконечник световода диодного лазера и продвигался до упора в слезную кость. Не смещая рабочий конец световода с момента упора, конец световода переводили в вертикальное положение приблизительно в 10 мм книзу от места первоначального упора в направлении крыла носа противоположной стороны. Излучением лазера (длина волны 1,56 мкм, мощность 5 Вт в непрерывном режиме с экспозицией 5 - 10 сек.), выполнялось формирование дакриостомыс диаметром отверстия 3 - 4мм. Затем выполнялось зондирование нижнего слезного канальца. Последним этапом оперативного вмешательства выполнялось проведение при помощи канюли-проводника полипропиленовой нити с шариком на конце через сформированную
■ Искривление перегородки носа
■ Картина полипозного риносинусита
Гипертрофия задних концнвсредних и нижних носовых раковин Кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи
Картина латентного риносинусита
■ Буллезно - изменения средней носовой раковины
Снижение пневматизации решетчатого лабиринта
Рис. 2. Результаты компьютерно-томографического исследования полости носа и околоносовых пазух пациентов 3-й группы
риностому в полость носа. После этого через оба слезных канальца и риностому в полость носа проводили двойную силиконовую нить. На концах нити формировались страхующие узелки, силиконовая нить перевязывалась лигатурой. Стенты укладывались в полость носа[9].
Пациентам 2-й группы выполнялась эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с пролонгированным стентировнием слезоотво-дящих путей с одномоментной коррекцией сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух, в объеме септопластики, подслизистой ва-зотомии нижних носовых раковин, частичной ультразвуковой задней конхотомии, малоинвазивном микроэндоскопическом оперативном вмешательстве на пазушно-носовой системев условиях общей анестезии.
Методика выполнения эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с пролонгированным стентированием слезоотводящих путей с одномоментной коррекций патологии полости носа и околоносовых пазух [10].
Первым этапом выполнялось малоинвазивное микроэндоскопическое оперативное вмешательство на пазушно-носовой системе с целью коррекции ринопатологии. Следующим этапом выполнялась инфильтрационная анестезия - вводился 1% раствор лидокаина с адреналином (1:200000) в слизистую оболочку зоны клеток аддегпаэь Следующим этапом скальпелем с лезвием № 15 производили разрез слизистой оболочки по латеральной стенке полости носа в области проекции слезного мешка; размер мукопериостального лоскута был равен 1х1 см2 (рис. 3). Затем выполнялась сепа-ровка мукопериостального лоскута с дальнейшим формированием из него верхнего и нижнего лоскута. Щипцами Ыакеэку по средней линии выполнялась резекция участка мукопериостального
лоскута. Лоскут укладывался в средний носовой ход. Таким образом формировался доступ к костной стенке, отделяющей слезный мешок от полости носа (рис. 4). На втором этапе выполнялось формирование костного окна - кусачками по Кетзоп выполнялось удаление основной части косного массива (рис. 5). Затем алмазным бором выполнялось шлифование костного окна дакриостомы (рис. 6). Применение алмазных боров позволяет избежать травмы стенки слезного мешка и сгладить острые костные края. Одновременно выполнялся контроль по визуализации медиальной стенки слезного мешка путем прессорных движений на глазное яблоко в целях исключения травмы слезного мешка.
Следующим этапом являлась идентификация слезного мешка при помощи зонда, введенного через нижнюю слезную точку по направлению к сформированному костному окну (рис. 7).
сформированную риностому лоскутами и второе - не оставлять открытые участки кости. Последним этапом данной операции является мобилизация лоскутов гемостатической губкой. Тампонада полости носа выполнялась по показаниям.
Рис. 4. Костный массив медиальной стенки слезного мешка
Рис. 3.Ориентиры формирования мукоперио-стального лоскута и костного окна дакриостомы. Примечания: а) границы формирования муко-периостального лоскута (фиолетовый цвет). б) крючковидный отросток (синее обозначение). в) граница костного окна (зеленое обозначение).
После визуализации медальной стенки слезного мешка выполнялось ее рассечение по все длине костного окна с дальнейшим формированием дистального и проксимального лоскута слезного мешка (рис. 8). После рассечения слезного мешка со стороны слезных канальцев через риностому в полость носа проводится полипропиленовая нить с шариком на конце, затем шелковые лигатурные нити и с их помощью - двойная силиконовая нить. Концы нити после перевязывания лигатурой и завязывания страхующих узелков прячут в полости носа (рис. 9). Предпоследним этапом выполняется укладка лоскутов: проксимально и дистально укладываются лоскуты слезного мешка, сверху и снизу риностомы мукопериостальные лоскуты. Ключевыми моментами являются: первое - не перекрыть
Рис. 5. Формирование костного окна дакриостомы кусачками по Kerrison
А
ш
Рис. 6. Шлифовка краев костного окна дакриосто-мы алмазным бором
Рис. 7. Зондирование верхней слезной точки
Рис. 8. Пластика риностомы. Примечания: 1) укладка сформированого проксимального и дис-тального (3) лоскутов слезного мешка; 2) верхний слезный каналец; 4) нижний слезный каналец.
Рис. 9. Укладка верхнего и нижнего мукоперио-стального лоскутов, стентирование слезного канала двойной силиконовой нитью. Примечания: 1) средняя носовая раковина; 2) верхний мукопе-риостальный лоскут; 3) нижний мукопериосталь-
ный лоскут; 4) двойная силиконовая нить.
Пациентам 3-й группы офтальмологом выполнялась реканализация слезоотводящих путей, а оториноларингологом проводилось консервативное лечениеринопатологии, включающее ежедневное орошение полости носа солевыми растворами
с добавлением глюкокортикостероидов, интрана-зальное применение глюкокортикостероидов, а также назначались антигистаминные препараты по показаниям. Следующим этапом выполнялась непосредственно реканализация слезоотводящих путей по специфической методике. Обрабатывалось операционное поле и проводилась местная анестезия (эпибульбарно- 0,4% раствор инокаина, инфильтрационно- 2 % растворлидокаина, аппли-кационно - 10% раствор лидокаина эндоназально; затем выполнялось промывание полости слезного мешка 2 % раствором лидокаина). Коническим зондом расширяли верхнюю слезную точку. Цилиндрическими зондами Боумена №2-3 выполнялось зондирование и проверялась проходимость верхнего слезного канальца. Затем выполнялось проведение при помощи канюли - проводника полипропиленовой нити с шариком на конце через носослезный проток в нижний носовой ход. После этого через оба слезных канальца через естественное соустье носослезного протока в полость носа проводили двойную силиконовую нить. На концах нити формировались страхующие узелки, силиконовая нить перевязывалась лигатурой. Стенты укладывались в полость носа.
Стоит отметить, что уже при проведении предоперационного пособия у 8 (23%) пациентов 2-й группы на фоне проводимой консервативной подготовки отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния и риноскопической картины и уменьшение слезо- и гноетечения.
У 28 (84 %) пациентов 3-й группы исследования также определялось субъективное улучшение носового дыхания, общего самочувствия; у 13 (39%) пациентов уменьшилось слезотечение, у 5 (15%) полностью прекратилось слезотечение, а также эндоскопически подтверждалось улучшение риноскопической картины после проведенной консервативной предоперационной подготовки.
В послеоперационном периоде во всех исследуемых группах пациентам в оперированный глаз выполнялась инстилляция глазных капель, в состав которых входил антибиотик + кортикосте-роид (торамицин + дексаметазон), 6 раза в день в течение 7 дней.
Послеоперационное ведение пациентов 1-й группы включало в себя промывание слезоотводя-щих путей на 3 сутки после оперативного вмешательства. На следующий день после оперативного вмешательства пациент выписывался из режима стационара.
Ключевыми моментами в раннем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы являлось раннее удаление тампонов из полости носа, назначение в первые сутки после операции орошения полости носа солевыми растворами, инструмен-
тальная санация полости носа под эндовидеокон-тролем с целью контроля реактивных явлений в полости носа. На 2-3 сутки пациенты отмечали улучшение самочувствия, субъективно улучшение носового дыхания, исчезновение отделяемого из слезных точек, уменьшение слезотечения.
В раннем послеоперационном периоде пациентам 3-й группы также назначалось орошение полости носа солевыми растворами. На 2 сутки у 14 (42 %) пациентов отмечалось уменьшение или полное исчезновение слезотечения. В позднем послеоперационном периоде пациентам 2-й и 3-й групп назначалось интраназальное применение масляных растворов и интраназальное использование глю-кокортикостероидов, выполнялось динамическое
эндоскопическое наблюдение на различных сроках послеоперационного периода. Во всех трех группах пациентам устанавливались двойные силиконовые нити и во всех группах удалялись они не ранее чем через 3 - 4 месяца после оперативного лечения.
При сроке наблюдения пациентов 2-й и 3-й групп от 3 месяцев до 1 года 62 пациента (94%) отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию носового дыхания, полное отсутствие слезо-и гноетечения, а у 5 (7,4 %) пациентов двух этих групп отмечалось снижение слезотечения и полное исчезновение гноетечения. При проведении анализа рецидивов дакриоцистита во всех исследуемых группах были отмечены эпизоды на разных сроках послеоперационного наблюдения (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика частоты рецидивов хронического дакриоцистита в послеоперационном периоде
Сроки выявления рецидивов 1-я группа (п=32) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=33)
до 4 месяцев 2 (6%) 1 (3%) 0
4 6 месяцев 2 (3%) 2 (3%) 2 (6%)
6 12 месяцев 5 (11%) 0 2 (3%)
Всего осложнений 9(27%) 3 (9%) 4 (12%)
По результатам проведенного сравнительного анализа рецидивов дакриоцистита в отдаленном послеоперационном периоде определяется положительная тенденция в пользу проведения муль-тидисциплинарного подхода к лечению данной группы пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе мы провели сравнительный анализ трех методик лечения патологии слезоот-водящего аппарата. Ключевым моментом обсуждения данного исследования является преимущество междисциплинарного подходав диагностике и лечении больных. По результатам выполненной работы четко определена необходимость тщательного эндоскопического осмотра и проведения лучевой диагностики не только слезоотводящих путей, но и полости носа, и околоносовых пазух. Наши наблюдения совпадают с литературными данными о важности эндоскопического обследования на диагностическом этапе [11].
По предложенному нами алгоритму, периопе-рационное лечение должно включать офтальмологическое и оториноларингологическое сопровождение в полном объеме на всех этапах лечения у пациентов с нарушением слезоотведения. Результаты нашего исследования убедительно демонстрируют важность восстановления носового дыхания путем санации хронического очага
инфекции со стороны полости носа и околоносовых пазух для эффективного восстановления функции слезоотведения. Одномоментный этап выполнения коррекции ринопатологии и патологии слезоотводящих путей позволяет уменьшить сроки реабилитации, социально-экономически выгоден для пациента (сокращение сроков госпитализации, однократное проведение анестезиологического пособия). Также, по результатам наблюдений пациентов 1-й группы, можно четко проследить влияния патологии полости носа и околоносовых пазух на течение хронического дакриоцистита, т.к. зафиксировано большее количество рецидивов (в сравнении с хирургическим лечением по методике мультидисциплинарного подхода) и восстановление нормальной функции слезоотведения после проведения повторного оперативного вмешательства уже с мультидис-циплинарным подходом. Еще одним преимуществом, предложенного алгоритма диагностики и лечения является возможность динамического эндоскопического контроля над функциональным состоянием дакриостомы, что также снижает риск рецидивов.
ВЫВОДЫ
1. По результатам проведенного исследования выявлено, что целесообразным и перспективным является симультанный подход к диагностике и
лечению пациентов с патологией слезоотводящего аппарата. Данный подход позволяет сформулировать критерии выбора для определения того или иного объема оперативного вмешательства, снижая тем самым риск рецидива дакриоцистита.
2. В работе сформулирован алгоритм диагностики и предоперационной подготовки больных с патологией слезоотводящих путей на фоне риноло-гических заболеваний.
3. Эндоскопическая эндоназальная техника проведения дакриоцисториностомии с одномоментной коррекцией патологии полости носа и околоносовых пазух представляет собой безопасный, эффективный метод с низким уровнем осложнений, который дает хорошие результаты с функциональной точки зрения.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Красножен В.Н. Хирургия патологии слё-зоотводящих путей. Казань; 2005.
2. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328-333.doi.org/10.3109/01676830.2010.501948
3. Краховецкий H.H., Атькова E.JI. Сравнительная оценка способов интубации при рецидивирующих облитерациях вертикального отдела слезоотводящих путей. Материалы научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». Июнь 6-7, 2013 г.; Уфа. Доступно по: http://www.eyepress. ru/0001668/Vostok-zapad2013.pdf.
4. Glesson M. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and NeckSurgery, London: Edward Arnold;2008,V1:1689-97.
5. Аскерова С.М. Комплексное хирургическое лечение первичной и индуцированной патологии слёзной системы: Дис. ... докт. мед.наук. Москва; 2005. Доступно по: http://www.dissercat. com/content/kompleksnoe-khirurgicheskoe-lechenie-pervichnoi-i-indutsirovannoi-patologii-sleznoi-sistemy Ссылка активна на 24.06.2017.
6. Порицкий Ю.В., Бойко Э.В. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и поврежде-нийслезоотводящих путей. СПб.: ВМедА; 2013.
7. Javate R., Pamintuan F., Lapid-lim S., Cruz R. Endoscopy and microscopy of the lacrimal drainage system. Germany: Endo-Press; 2015.
8. Castelnuovo P., Palma P., Simoncello F., Cambria C., Carena P., Delu G. Introduction to the surgical anatomy of endonasaldacryocystorinostomy (DCR). Germany: Endo-Press; 2013.
9. Ушаков H.A., Порицкий Ю.В., Лушникова Т.А., Лисовская Т.Л. Способ проведения лески-проводника для интубации слезоотводящих путей двойной силиконовой нитью. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб. 2006;(37):93.
10. Alredha A., Prepageran N. Endoscopic surgery of the orbit and related structures. Germany: Endo-Press; 2014.
11. Завалий М.А. Значение обследования вну-триносовых структур и проведение предоперационной подготовки при лечении больных хроническим гнойным риносинуситом. Журнал вушних, носових i горловиххвороб. 2014;5:16-21.
REFERENCES
1. Krasnozhen V.N. Surgery of the pathology of tear ducts. Kazan; 2005. (In Russ.)
2. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328-333.doi.org/10.3109/01676830.2010.501948
3. Krakhovetskii N.N., At'kova H.L. Comparative evaluation of intubation methods for recurrent obliteration of the vertical section of the tear ducts. Materials of the scientific-practical conference on ophthalmic surgery with international participation «East-West».June 6-7, 2013; Ufa. Available at: http:// www.eyepress.ru/0001668/Vostok-zapad 2013.pdf. Accessed June 27th.(In Russ.)
4. Glesson M. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and NeckSurgery, London: Edward Arnold;2008,V1:1689-97.
5. Askerova S.M. Complex surgical treatment of primary and induced pathology of the tear system: Dis ....kand. ... Doct.med.; Moscow; 2005. Available at http://www.dissercat.com/content/ kompleksnoe-khirurgicheskoe-lechenie-pervichnoi-i-indutsirovannoi-patologii-sleznoi-sistemy. 24.06.2017. (In Russ.)
6. Poritskii Yu.V., Boiko E.V. Diagnosis and surgical treatment of diseases and lesions of the lacrimal ducts.SPb.; 2013.(In Russ.)
7. Javate R., Pamintuan F., Lapid-lim S., Cruz R. Endoscopy and microscopy of the lacrimal drainage system. Germany: Endo-Press; 2015.
8. Castelnuovo P., Palma P., Simoncello F., Cambria C., Carena P., Delu G. Introduction to the surgical anatomy of endonasaldacryocystorinostomy (DCR). Germany: Endo-Press; 2013.
9. Ushakov H.A., Poritskii Yu.V., Lushnikova T.A., Lisovskaya T.L.
The method of carrying out a fishing line for the intubation of lacrimal passages with a double silicone thread. Collection of invention
sandrationalizationproposals. SPb.; 2006; (37).(In Russ.)
10. Alredha A., Prepageran N. Endoscopic surgery of the orbit and related structures. Germany: Endo-Press; 2014.
11. Zavaliy M.A. Importance of examination of intranasal structures and preoperative preparation in the treatment of patients with chronic purulent rhinosinusitis. Zhurnalvushnikh, nosovikh i gorlovikhkhvorob. 2014;5:16-21.(In Russ.)
