CC BY
38
УДК 617.764.6-002-089-053.2 В.А. ОБОДОВ1, А.Н. АГЕЕВ2
1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4а
Свердловская областная клиническая больница №1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185
Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте
Контактная информация:
Ободов Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, помощник генерального директора по клинико-экспертной работе, тел. +7-912-241-84-26, е-mail: [email protected]
Агеев Артем Никифорович — врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, тел. +7-906-802-43-49, e-mail: [email protected]
В работе представлены данные литературы, свидетельствующие о значимости хирургического лечения обструкций носослезного протока, приводящих к рецидивирующим дакриоциститам у детей, в т.ч. при челюстно-лицевых дизостозах. Описаны типы расположений слезных мешков и особенности формирования соустья при них. Показаны возможности восстановления слезоотведения путем эндоскопической операции дакриоцисториностомии в детском возрасте — от 1,5 до 12 лет. Представлены показания к операции, особенности технологии. Учет изложенных особенностей позволяет выполнять операцию миниинвазивно и безопасно.
Ключевые слова: эндоскопическая дакриоцисториностомия, детский возраст, дакриостома.
V.A. OBODOV1, A.N. AGEEV2
1 Ekaterinburg Center of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 4a Bardin Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149
2Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, 185 Volgogradskaya Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620102
Features of dacryocystorhinostomy in children
Contact information:
Obodov V.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of Director General for clinical and expert work, tel. +7-912-241-84-26, е-mail: [email protected] ageev A.N. — Radiotherapist at the Department of Radiology, tel. +7-906-802-43-49, e-mail: [email protected]
The article presents data from the literature supporting the significance of surgical treatment for nasolacrimal duct obstructions resulting in recurrent dacryocystitis in children, including cases of maxillofacial dysostosis. Types of lacrimal sacs location and features of anastomoses formation in this case are described. The possibilities of lacrimal flow restoration by endoscopic dacryocystorhinostomy in children aged from 1.5 to 12 years are demonstrated. Indications for operation and features of technology are presented. Considering the described features allows performing minimally invasive and safe operation. Key words: endoscopic dacryocystorhinostomy, childhood, dacryostoma.
Актуальность
Врожденная обструкция носослезного протока (НСП) встречается в 2-7% от общего количества новорожденных [1-3], а по данным зарубежных авторов [4, 5] — до 20-30%! Каждый вид обструкции
НСП: персистирующая желатинообразная пробка или соединительно-тканная мембрана в носовом устье НСП на уровне клапана Гаснера, недоразвитие слезоотводящих путей (СОП) в виде стенозов и стриктур на различных уровнях НСП, дакриоци-
офтальмология i
стоцеле, дакриодуктоцеле, облитерации и атрезии НСП требуют адекватного лечения [6-10], однако 100% эффективности не имеет ни один метод [9].
По данным А.С. Райковой с соавт. [11] стеноз НСП в 39% случаев осложняется хроническим дакриоциститом, а дакриоцистоцеле — в 77% случаев [7]. Рецидивирование дакриоциститов в возрасте старше 12 месяцев достигает 15-24% [6, 12]. Травмы средней зоны лица, ятрогенные повреждения СОП на фоне многократных «слепых» зондирований у детей также увеличивают количество дакриоциститов. В таких ситуациях, при невозможности восстановления физиологических путей оттока слезы, показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР). Однако, наружная ДЦР с высоким процентом интра-операционных и послеоперационных осложнений, травматичностью и возможностью рецидивов уже не всегда удовлетворяет офтальмологов [13, 16, 19].
Эндоназальная эндоскопическая ДЦР с возможностями функциональной эндоскопической хирургии — технологиями FESS позволяет в миниинва-зивном режиме сформировать носослезное соустье, восстановить слезоотведение и реабилитировать детей [14].
Нет единой точки зрения на возрастные сроки операции. Многие хирурги, оперирующие дакриоциститы, выполняют ДЦР у детей с 5-6 летнего возраста [6, 11, 15, 16]. Другие называют возможные сроки ДЦР в 2-4 года [17]; В.Г. Белоглазов и И.М. Чиненов [18] не рекомендуют вмешательство ранее 3 лет, мотивируя нецелесообразность более раннего вмешательства недостаточно сформированным лицевым скелетом ребенка, неудобством доступа к операционному полю, нежелательностью проведения наркоза. Имеются сведения о выполне-
нии эндоскопической ДЦР в возрасте с 1,5 лет [19, 20]. Однако, С.А. Карпищенко с соавт. [21] предостерегают о возможности осложнений при вмешательстве в области решетчатого лабиринта у детей младшей возрастной группы (повреждение lamina orbitalis); необходимо также учитывать интенсивный рост объема и количества решетчатых пазух в первые годы жизни ребенка, что может влиять на положение слезного мешка [22].
Цель работы — изучить интраоперационные особенности технологии эндоскопической ДЦР у детей.
Задачи: определить наличие технических возможностей выполнения операции у детей, уточнить показания, разработать протокол операции.
Материал и методы
Проанализированы 38 медицинских карт детей с дакриоциститами, из прооперированных в Центре в последние 5 лет. В выборку были взяты дети до 12 лет. По возрастным периодам: в возрасте от 1,5 до 2 лет оказалось 6 случаев; от 2 до 4 лет — 11 случаев; в 5-6 лет — 8 операций; в 7-12 лет было 13 операций. Двусторонние дакриоциститы наблюдались у 6 детей (16,2 %), в 4 случаях (10,8%) дакриоцистит осложнялся флегмоной слезного мешка (анамнестически), в трех случаях — был травматического происхождения. Все дети поступали для ДЦР по направлениям офтальмологов с места жительства или других ЛПУ после множественных безуспешных зондирований СОП. Пациенты периода раннего детства имели различные стигмы дизэмбриогенеза: фациальные расщелины, врожденную патологию мочеполовой системы и др. Со стороны органа зре-
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Тот же пациент Н., 5 лет. Кадр из видеоряда
Н., 5 лет, рецидивирующий дакриоци- 4D-реконструкции полости носа (виртуальной стит справа. Косая расщелина лица справа. риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисто-
3D-реконструкция черепа
риноскопии). Визуализируется переднее положение дилатированного слезного мешка
Примечание: СМ — слезный мешок (границы отмечены пунктиром); СР — средняя носовая раковина; ПН — перегородка носа
ния помимо дакриоциститов с атрезией и облитерацией носослезного канала наблюдались колобомы век, атрезии слезных точек, дистихиаз, эпиканту-сы, блефарофимоз, частичная атрофия зрительных нервов. Некоторые клинические проявления были дифференцированы как синдромы Рубинштейна — Тейби, Гольденхара, Франческетти, пальпебраль-ный синдром. Некоторые дети поступали на лечение из детских домов. ДЦр с наружным доступом к слезному мешку (СМ) не выполнялась. Положение СМ в проекции операционного поля определяли с помощью трансканаликулярной подсветки слезного мешка с эндоскопической эндоназальной визуализацией. В качестве трансиллюминатора использовался аппарат MIRA OS-3000 (США) со световодом 0 0,7 мм; в случаях выполнения лазерного этапа ДЦР зону проекции СМ в операционном поле определяли с помощью пилотного луча лазера (АЛОД-01). Локализацию СМ учитывали как ориентировочную
— по проецированию светового луча относительно переднего конца средней носовой раковины. При этом расположение СМ определяли как типичное, переднее, заднее и верхнее. 5 детей поступили в Центр с данными компьютерной томографии, записанными на DVD. На основе этих данных были выполнены постпроцессинговые манипуляции с построением 3D и 4D моделей. Пример представлен на рисунках 1, 2. Перед операциями, при планировании хирургии мы просматривали флэш-карты с записью виртуальной риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии, уточняя анатомо-топо-графические ориентиры полости носа, положения и размеры СМ. Для риноэндоскопии и эндоскопической хирургии применялись видеоэндоскопический комплекс Storz, ригидные эндоскопы Storz с оптикой уменьшенного диаметра — 2,7 мм, 1,9 мм
— с торцевой и 30° оптикой, а также микроэндоскопы Storz и Machida 0 1,0 мм. Эндоскопический хирургический инструментарий применяли преимущественно педиатрического профиля: насадки к шейверу Storz типа резак-отсос 0 2мм, синусовые боры с защитой и боры к дрели малых размеров, трансканаликулярные радиочастотные наконечники к аппарату Surgitron DF-S5 собственной конструкции и г-образные наконечники Джавата для эндоназальной ДЦР. Широко использовались рино-эндоскопические пинцеты Ритленга, отсасывающие трубки 0 2-3 мм, щипчики типа Блэксли, «прокусывающие насквозь» и другой инструментарий.
Показаниями к эндоскопической ДЦР у детей считали длительно текущие дакриоциститы новорожденных после множественных неэффективных, травматичных зондирований и интубаций СОП, наличие флегмон СМ в анамнезе или при поступлении, наличие дилатаций, фистул СМ, кератитов; травматические, синдромальные дакриоциститы, где ДЦР — только этап в восстановительном лечении, рецидивы дакриоциститов после первичной ДЦР.
Обязательным условием выполнения операции считали наличие возможностей для правильного ведения послеоперационного периода. Принимали также во внимание, что восстановление слезо-отведения минимизирует психологическую травму ребенка.
Откладывали или отменяли операции по общесоматическим противопоказаниям к оперативному вмешательству, к наркозу.
Выполнялись эндоназальная эндоскопическая шейверная ДЦР (24 операции) и комбинированная
лазерно-шейверная ДЦР (14 операций). Все вмешательства проводили под севофлюрановым наркозом. Перед операцией всем детям закапывали в нос соответствующие возрасту капли-деконгестан-ты. Для улучшения качества анестезии и облегчения работы с эндоскопическим инструментарием в общий и средний носовые ходы вводили назальные палочки, смоченные в анемизирующей смеси. Ее состав: ксилометазолин 0,05% — 30 мл, лидока-ин 2% — 30 мл. В качестве начального этапа ДЦР выполняли промывание СОП, уточняли уровень обструкции НСП зондированием.
Трансканаликулярную лазерную ДЦР в чистом виде не применяли, учитывая высокотемпературное воздействие лазера и более длительное заживление [16]. Комбинированную лазерно-шейверную технологию ДЦР выполняли детям от 1,5 до 4 лет, бимануально, с ассистентом-эндоскопистом. Для трансканаликулярного этапа применяли лазерный световод 0 0,45 мм, формирование дакриостомы проходило под эндоназальным эндоскопическим контролем. Ожоговую поверхность по краям полученного соустья сглаживали шейвером. Эндона-зальную эндоскопическую шейверную ДЦР выполняли тоже бимануально, по следующей технологии: слизисто-надкостничный лоскут в проекции СМ выкраивали г-образными наконечниками аппарата Сургитрон DF-S5, удаляли его шейвером, костное окно формировали бор-отсосами шейвера или борами дрели с ирригацией. Вскрытие СМ выполняли трансканаликулярно или эндоназально радиочастотными наконечниками. Формирование окна в стенке СМ выполняли шейвером с насадкой резак-отсос 0 2 мм.
Всем детям после формирования дакриостомы проводили аппликацию краев костного окна раствором митомицина в концентрации 0,4 мг/мл с экспозицией 3 минуты, а затем промывали СОП физраствором. Временно (на 2-3 месяца) всем детям имплантировали в СОП биканаликулярные интуба-ционные силиконовые системы фирм FCI или BVI 00,64 мм с клипированием трубочек в полости носа эндоклипером Ethicon. В соустье помещали биоде-градируемые носовые тампоны Nasopore, Мегоде1; в нескольких случаях — тампоны с синтомициновой эмульсией.
Результаты и их обсуждение
Техническая возможность выполнения эндоскопической ДЦР у детей имелась и операции были выполнены всем больным. Типичное расположение СМ оказалось в 15 случаях, переднее — в 6, другие позиции — в 17 случаях. Непроходимость СОП (в виде облитерации) выявлялась на разных уровнях НСП: проксимальный отдел, средняя треть. Возможно, разноуровневой облитерации способствовали многократные, травматичные зондирования СОП, безуспешные у всех наблюдаемых детей и возникновение дакриоциститов после укусов домашних животных и травм в ДТП (в трех случаях) с заращением НСП.
Не было сложности в выполнении ДЦР при типичном и переднем положении СМ; последнее, в частности, встречалось при синдромальных дакриоциститах у пациентов с косыми расщелинами лица, с синдромом Франческетти (мандибуло-фациальный дизостоз). Особенности хирургии при верхних и задних положениях СМ заключались в определенной сложности формирования дакриоцисториностомы из-за наличия утолщения костного массива и узо-
сти операционного поля. Местная анемизация операционного поля, создавая локально высокую концентрацию деконгестанта при малой общей дозе, расширяла визуализацию анатомических ориентиров при минимизации возможных токсических воздействий. В случаях значительной узости полости носа в визуальном контроле помогали микроэн-доскопы-дакриоскопы 0 1 мм и инструментальная медиапозиция средней раковины. Дилатированные СМ выявлялись после перенесенных флегмон СМ, при травматических дакриоциститах, с длительным анамнезом (всего отмечено 10 случаев). При выполнении соустья старались сформировать костное окно соразмерное с величиной СМ, хотя условия для этого были не всегда возможны. Медиальную стенку мешка удаляли по периметру окна костного, особенно в области шейки СМ, учитывая вероятность возникновения lacrimal sumр-syndrome. Послеоперационных рецидивов дакриоцистита было 8, выполнены реоперации, причем 5 рецидивов было у детей до трех лет. Причинами рецидивов являлись рубцовое заращение соустья (5), частичное заращение костного окна (2), закупорка соустья частью порванной интубационной системы вместе с клипсами (1). Способствовали закрытию и зара-щению дакриостомы рост полипов в этой области. Их появление (в 5 случаях) расценили как аллергическую реакцию на силикон. Рецидивирование было отмечено, несмотря на применение аппликаций митомицина С. При Ре-ДЦР находили различные решения в восстановлении дакриоцисториностомы: шейверное эндоназальное или радиочастотное трансканаликулярное иссечение рубцовой ткани с чисткой соустья, расширение костного окна, удаление полипов, синехий, остатков интубационных систем.
Все дети после повторной ДЦР сняты с учета с выздоровлением.
При планировании хирургического лечения
Рисунок 3.
Компьютерная томограмма пациента Т., 8 мес., корональная проекция. Дакриодукто-целе с облитерацией устья носослезного протока справа
у детей с «синдромальными» дакриоциститами расспрашивали у родителей анамнез соматический и дакриологический. Таких детей дополнительно обследовали под наркозом: проводили эндоскопическую риноскопию, промывание и диагностическое зондирование СОП. Определяли показания, дату выполнения ДЦР, ее методику, особенности доступа к СМ. Применение бимануальной хирургической техники оказалось очень удобно: ассистент правильно держит эндоскоп, хирург манипулирует в операционном поле двумя руками. Достигается улучшение визуализации, точность и безопасность манипуляций с эндоскопическим инструментарием, в т.ч. при применении силового и высокоэнергетического оборудования.
При выборе хирургического лечения следует учитывать и вероятность развития дакриоцистита от наличия врожденных аномалий сОп в устье НСП на уровне клапана Гаснера, где другая тактика лечения. Приводим клинический случай, не включенный в исследование, но важный в плане тактики лечения.
Ребенок Т., 8 месяцев с рецидивирующим дакриоциститом, которому неоднократно, безрезультатно зондировали сОп под местной анестезией. В анамнезе: атопический дерматит, лактозная недостаточность. На МСКТ выявлено расширение СМ справа до 9х12х17 мм, с четкими границами равномерно утолщенных стенок. Область перехода СМ в НСП определяется на 0,5 мм дорсально от переднего края средней носовой раковины. НСК справа расширен до 4 мм (слева 2 мм). В области выходного отверстия канала справа определяется полиповид-ное разрастание слизистой оболочки до 10х18х6 мм с четкими контурами, без деструкции прилегающих отделов. Заключение: дакриодуктоцеле справа. Под севорановым наркозом ребенку было выполнено промывание СОП — промывная жидкость выходит из противоположной слезной точки, при зондировании зонд Боумена доходит до дна носовой полости, не перфорируя устье НСП. Эндоскопическая риноскопия (эндоскоп 0 1 мм): под нижней раковиной обнаружено эластичное образование розового цвета. Проба с касанием распатором зонда,
Рисунок 4.
Эндоскопическая картина дакриодуктоцеле того же пациента Т., 8 мес.: А — дакриодуктоцеле, Б — нижняя носовая раковина, В — дно носовой полости, Г — перегородка носа
находящегося в этом образовании, положительная. Диагноз дакриодуктоцеле (интраназальная киста) подтвержден. Выполнена операция дакриодуктори-ностомия: вскрытие кисты на зонде и затем широкое иссечение стенки кисты шейвером с насадкой резак-отсос 0 2 мм. Выздоровление. Снимки КТ и эндоскопической риноскопии представлены на рисунках 3, 4.
При выписке после ДЦР рекомендовали родителям наблюдение ребенка у детского окулиста и детского лОР-врача по месту жительства с контрольной явкой в Центр через 1-3 месяца, далее по показаниям. Детям назначали инстилляции глазных капель антибиотиков/антисептиков, разрешенных к применению в данном возрасте; контроль положения интубационной системы во внутреннем углу глазной щели и полости носа, промывание СОП через слезные точки полимерной катарактальной канюлей — она легко входит в слезный каналец рядом с интубационной трубкой, 1 раз в неделю в течение первого месяца. С первого же дня после выписки рекомендовали закапывать изотонический раствор морской воды (сиалор аква) в нос, туалет полости носа с отсасыванием излишков слизи — под контролем ЛОР-врача, детям старше 3 лет — спрей ри-нофлуимуцил.
В центр основной поток детей после операции прибывал через 3 месяца — для удаления интуба-ционных систем. Со слов родителей, промывания СОП по месту жительства выполнялись редко или вовсе не выполнялись, мотивировали отдаленностью жительства от ближайших ЛПУ, отсутствием врачей, владеющих этой процедурой, соматическими проблемами детей и другими причинами. Конечно, это влияло на результативность ДЦР, однако можно предполагать, что при более тщательном ведении послеоперационного периода результаты хирургического лечения будут выше.
Заключение
Выполнение эндоскопической дакриоцисторино-стомии возможно у детей с 1,5 лет при наличии технического обеспечения и высокой квалификации хирурга. Следует учитывать большую вероятность заращения соустья у детей в периоде раннего детства (до 3 лет) и планировать у них восстановление слезоотведения с возможным выполнением повторной ДЦР. Изучены особенности выполнения ДЦР у детей: применение бимануальной техники; учет положения и размера СМ при формировании костного окна; удаление большей части медиальной стенки СМ; использование биодеградируемых назальных тампонов в качестве альтернативы пластическому анастомозу; нецелесообразность аппликаций ми-томицина С на зону дакриоцисториностомы; экспозиция силиконовых стентов в СОП при высокой аллергической настроенности ребенка должна быть ограничена до 1 месяца.
Учет этих особенностей, выполнение ДЦР строго по показаниям, а также более тщательное ведение послеоперационного периода позволят реабилитировать эту сложную категорию больных детей с длительно текущим, рецидивирующим дакриоциститом. Применение бесконтрастной компьютерной томографии у детей с дакриоциститами, несмотря на возможность виртуальной дакриоцисториноско-пии с топометрией и морфометрией слезного меш-
ка, требует дальнейшего изучения ввиду значимой лучевой нагрузки, нежелательной в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. — Самара, 2001. — С.100.
2. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Калинина И.В. Результативность основных этапов лечебных мероприятий при врожденном стенозе носослезного протока у детей // Росс. педиатр. офтальмология. — 2012. — №2. — С. 4-7.
3. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции. Руководство под ред. Е.Е. Сомова. — СПб: Человек, 2011. — С. 56-72.
4. Кански Джек Д. Клиническая офтальмология / пер. с англ., 2-е изд. — 2009. — С. 158-162.
5. Perven S.,Sufi A., Rashid S.,Khan A. Success Rate of probing for congénital nasolacrimal duct obstruction at various ages // J. Ophtal. Vis. Res. — 2014. — Vol. 9, №1. — P. 60-64.
6. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А., Яни Е.В. Конъюнктивиты и дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные возможности лечения // Росс. педиатр. офтальмология. — 2016. — 11 (4). — С. 200-206.
7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита и его осложнений // Росс. педиатр. офтальмология. — 2009. — №4. — С. 22-25.
8. Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Усоскин М.С. Трудные случаи зондирования слезоотводящих путей при рецидивирующих дакриоциститах новорожденных // Отражение: журнал для офтальмологов. — 2015. — №1. — С. 75-76.
9. Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Макарова Е.Ю. Врожденный стеноз носослезного протока // Росс. педиатр. офтальмология. — 2014. — №1. — С. 49-52.
10. Ali M., Psaltis., Brunworth et al. Congenital gacryocele with intranasal cyst: efficacy of cruciate marsupialization, adjunctive procedures and outcomes // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Vol. 30, №4. — P. 346-351.
11. Райкова А.С., Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Ходичева Т.В. Возможности лучевых методов в диагностике патологии слезоотводящих путей у детей // РООФ-2015. — С. 153-156.
12. Валявская М.Е., Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В. Дифференцированный подход к лечению врожденного стеноза носослез-ного протока у детей старше 12 месяцев // Матер. конф. «Невские горизонты — 2014». — СПб, 2014. — С. 46-48.
13. Абдуллин И.Ю., Сорокин Е.Л. Оценка эффективности щадящей хирургии слезоотводящего аппарата // Матер. конф. «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2012. — С. 202-204.
14. Шилов М.В., Староха А.В., Токарева Н.С., Филиппова С.В. Особенности эндоскопической эндоназальной хирургии при лечении посттравматических дакриостенозов у детей // Тезисы XVII съезда оториноларингологов России, 2006. — С. 507-508.
15. Кузбеков Ш.Р., Фархутдинова А.А. Отдаленные результаты применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисто-риностомии у детей с хроническими дакриоциститами // Восток-Запад. Точка зрения: научно-практический журнал. — 2014. — №1. — С. 220-222.
16. Избранные разделы детской клинической офтальмологии / Под ред. Е.Е. Сомова. — СПб: Человек, 2016. — Глава 10. Слезотечение у детей. — С. 103-128.
17. Olver Jane. Colour atlas of lacrimal Surgery. — L., 2002. — P. 87-89.
18. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Сравнительный анализ хирургического лечения хронических дакриоциститов у детей с наружным и эндоназальным подходом // Сб. научн. тр. «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии», Махачкала, 2004. — С. 79-80.
19. Ободов В.А. Современные возможности дакриохирур-гии в условиях крупного офтальмологического центра // Матер. VII съезда офтальмологов республики Беларусь. Минск, 2007. — С. 446-451.
20. Школьник С.Ф., Григорьева И.Н., Шиханов А.О. и др. К вопросу о сроках и методах лечения врожденной патологии слезоотводящих путей // Матер. конф. «Актуальные вопросы детской офтальмологии», Калуга, 2011. — С. 83-86.
21. Карпищенко С.А., Белдовская Н.Ю., Баранская С.В., Карпова А.А. Офтальмологические осложнения функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух // Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10, №1. — С. 87-92.
22. Григорьев Г.М., Быстренин А.В., Новикова Н.М. Топографическая анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной лор-хирургии. — Екатеринбург, УГМА. — 1998. — С. 91-95.
