CC BY
603 Погодина А.В., Долгих В.В., Валявская О.В. Цереброваскулярные аспекты патогенеза нейрокардиогенных синкопальных состояний // Вестник аритмологии. - 2008. - № 54. - С. 42-48.
4 Чебыкин А.В., Супильников А.А. Концептуальные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности: руководство. - Самара, 2014.
5 Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 года № 337 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее возникновении»
6 Синкопальные состояния: учеб.-метод. пособие / А.Г. Щербакова [и др.]. - Казань, 2011. - 56 с.
7 Albina G. Trancranial Doppler monitoring during head up during tilt table testing in patient with suspected neuro-cardiogenie syncope / G. Albina, L. Fernandez Cisneros, R. Laino et al. // Europace. - 2014. - Vol. 6(1). -P. 63-69.
8 Chen TX, Huang YG, Wang L, Sun SZ, Wang LJ, Ji GY. Assessment of autonomic nervous function during orthostatic stress in pilots with history of syncope // Space Med Eng. - 2012. - Vol. 15. - P. 89-92.
9 Elgebaly A, Abdelazeim B, Mattar O, Gadelkarim M, Salah R, Negida A. Meta-analysis of the safety and efficacy of droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension // Clin Auton Res. - 2016. - Vol. 26. - Р. 171-180.
10 The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology, 2009.
Рукопись получена: 10 августа 2018 г. Принята к публикации: 13 августа 2018 г.
УДК 616.314-089.843
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
© 2018 Д.Н. Лысов, Е.Г. Зарубина Частное учреждение образовательная организация «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Для разработки критериев прогнозирования результатов дентальной имплантации на основе анализа завершенности репаративных процессов было обследовано в динамике 56 пациентов до и после установки дентальных имплантатов. Одновременно у всех больных проводился анализ динамики изменения структуропостроения фаций ротовой жидкости по методике клиновидной дегидратации Шабалина - Шатохиной. Установлены характерные изменения структуропостроения фаций ротовой жидкости, коррелирующие с патофизиологическими фазами послеоперационного периода и разработаны критерии эффективности дентальной имплантации.
Ключевые слова: дентальных имплантаты, ротовая жидкость, фации.
Актуальность. Дентальная имплантация в настоящее время считается самым эффективным способом лечения адентии, успех которого обеспечивается многими факторами, начиная от правильного выбора хирургической тактики, до функциональных возможностей организма, обеспечивающих эффект остеоинтеграции [2 ,5, 7]. Основное количество осложнений дентальной имплантации связанны не с операционной тактикой, а с незавершенностью процессов интеграции дентальных имплантатов в челюстную кость. Процент осложнений и неудач по данным различных источников колеблется в широких пределах - от 1,5-2,0 до 17-19 %. Это связано, прежде всего, с отсутствием точных критериев завершенности репаративных процессов после дентальной имплантации для определения оптимальных сроков начала ортопедического лечения у каждого конкретного больного [8, 9].
Известно сравнительно небольшое количество способов оценки успешности проведенной дентальной имплантации, завершенности репаративных процессов и формирования
структурной и функциональной связи между живой костью и имплантатом, которые в настоящее время использовались бы в клинической практике. Абсолютное большинство из них позволяют оценивать результаты коррекции только при отдельных видах оперативного пособия [3, 10].
Целью данного исследования стала разработка универсальных критериев прогноза дентальной имплантации на основе анализа динамики завершенности репаративных процессов путем изучения фаций слюны.
Материал и методы исследования. Для разработки критериев прогнозирования результатов дентальной имплантации на основе анализа завершенности репаративных процессов нами было обследовано 56 пациентов до и после установки имплантатов (система дентальных имплантатов Adin и стандартного абатмента). Формирователь десны фиксировался в день операции. К ортопедическому этапу приступали спустя 3 месяца после операции (при благоприятном течении процесса) после интеграции имплантатов в кость, которую подтверждали результатами компьютерной томографии. Восстановление коронки зуба проводили с помощью металлокерамической коронки. Одновременно проводился анализ динамики изменения структуропостроения фаций ротовой жидкости. Для изучения морфологической структуры ротовой биожидкости у всех больных утром натощак, через 15-20 минут после предварительного полоскания полости рта кипяченой водой, собирали ротовую жидкость, которую исследовали по методике клиновидной дегидратации Шабалина - Шатохиной (2001). Для этого 15-20 мкл ротовой жидкости наносили на покровные стекла и высушивали при температуре 18-22 °С в течение 18-24 часов в строго горизонтальном положении и полном отсутствии движения окружающего воздуха. Микроскопирование структур твердотельных пленок ротовой жидкости (фаций) проводили в проходящем, поляризованном свете и темном поле с помощью микроскопа «Leica» S6 с увеличением от *4, х10 до х16. При этом оценивались следующие характеристики фации: выраженность отдельных зон фации (Z), индекс структурности (ИС), равномерность распределения кристаллических и аморфных элементов фации (R), минерализующий потенциал (МПС), ширину промежуточной зоны, количество радиальных трещин в краевой зоне капли смешанной слюны (КТКЗ), степень деструкции фации (СДФ) и выраженность краевой зоны (Кз) в баллах.
Полученные результаты и их обсуждение. Было установлено, что у 32 пациентов данной группы клинические признаки воспаления в обрасти послеоперационной раны купировались на протяжении 3-5 дней полностью (рис. 1).
Рис. 1. Состояние послеоперационной области после установки имплантата (6-е сутки)
Однако более детальное обследование пациентов данной группы показало, что несмотря на клиническое благополучие, процессы, связанные с повреждением мягких тканей и костной структуры челюсти и последующей их репарацией продолжались у большинства пациентов до 2-3-х месяцев, завершаясь интеграцией дентальных имплантата в кость (рис. 2).
Рис. 2. Состояние челюстной кости после установки имплантата (через 3 месяца после операции)
У части пациентов (15 человек) этот процесс протекал более длительно, что было связано с целым рядом причин: увеличением длительности периода активного воспаления из-за нарушения пациентом гигиены полости рта и/или снижения иммунного ответа. К снижению клинической эффективности дентальной имплантации приводило также нарушение репара-тивных процессов в костной ткани с незавершенностью процессов формирования структурной и функциональной связи между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата (9 пациентов).
Анализ структуропостроения фаций ротовой жидкости у включенных в исследование больных показал, что до момента проведения хирургической коррекции адентии у пациентов отмечалась одинаковая кристаллическая структура ротовой жидкости, которая нами оценивалась как норма [3, 4, 6].
В этом случае образующиеся после дегидратации слюны кристаллы имели четкую нежную структуру, напоминающую узоры на окнах в морозные дни. Древовидная форма кристаллов слюны была обусловлена наличием в ротовой жидкости мицелл Са3(РО4)2 и солей натрия, защищенных от агрегации гликопротеидом муцином, имеющим разветвленную структуру (рис. 3).
Кристаллические структуры, возникающие после дегидратации ротовой жидкости, отличались четкостью границ, с множественным ветвлением 1 -го и 2-го прядка с асимметричной структурой кристаллов. Патологическая пигментация отсутствовала. По характеру расположения кристаллов четко выявлялся центр кристаллизации, имеющий звездчатую или решетчатую форму. Краевая зона имела немногочисленные белковые «морщины». В ней отмечались единичные короткие трещины, что соответствовало 1 баллу по шкале оценки количества трещин в краевой зоне капли слюны и свидетельствовало о нормальной вязкости ротовой жидкости (рис. 4).
Рис. 3. Фация ротовой жидкости в норме: 1 - центр кристаллизации; 2 - трещина в краевой зоне; 3 - краевая зона; 4 - промежуточная зона; 5 - древовидный кристалл, световая микроскопия, х10
КГ
V Л
4
Д / * :
Рис. 4. Не резко выраженные белковые морщины (высокое содержание белка на периферии капли) и трещины (не выходят за пределы краевой зоны) в краевой зоне, световая микроскопия, х16
Степень деструкции фации (СДФ) - интегральный показатель, отражающий как правильность протекания кристаллогенеза, так и эндогенные факторы, в том числе и процесс повреждения тканей, соответствовал 0 баллов, то есть все элементы фации были правильной конфигурации, не разрушены как в целом, так и на отдельных участках; отсутствовали и признаки разрушения текстуры фации. Промежуточная зона, в которой нет рисунка, не пре-
вышала 20-30 % радиуса капли. При микроскопии по всему периметру микропрепарата отмечалось наличие выраженной краевой зоны (что соответствовало 2 баллам по системе оценивания краевой зоны и свидетельствовало о нормальном содержании белков в ротовой жидкости). Таким образом, интегральное значение показателей оценивания фации ротовой жидкости составляло в норме 21-30 баллов.
Было установлено, что уже в 1-3 сутки после проведения имплантации происходило изменение структурного состояния фаций слюны. Отмечено значительное расширение промежуточной зоны фации, что свидетельствовало о разжижжении ротовой жидкости, возможно за счет транссудации на фоне артериальной гиперемии на фоне воспаления (рис. 5). Наряду с этим в краевой зоне увеличивалось количество белковых морщин (маркеров воспалительной интоксикации), а сама зона становилась более четко выраженной, что связано с высоким содержанием белков в биологической жидкости и происходящими свободнорадикальными процессами на фоне воспаления (рис. 6). Однако не отмечалось увеличения количества радиальных трещин, которые бы выходили за пределы краевой зоны, что свидетельствует о низкой вязкости ротовой жидкости в этот период. В краевой зоне отмечалось появление «разломов» вдоль края фации.
У всех пациентов в центральной зоне отмечалось угнетение кристаллизации солей. Единичные кристаллы полностью утрачивали дендритную форму, имели линейный характер роста или становились похожими на листья папоротника.
' Ч,
Рис. 5. Резкое расширение ширины промежуточной зоны, в котором нет рисунка (промежуточной зоны фации, 3-й день после постановки имплантатов), световая микроскопия, х4
У части пациентов появлялось ассиметричное расположение зоны кристаллизации. Подобное состояние ротовой жидкости соответствовало фазе активного воспаления и оценивалось 14-20 баллами.
Рис. 6. Третий день после имплантации: расширение краевой и промежуточных зон с формированием горизонтальных разломов (4) и складок - «морщин белка» (5), появление рисунка микрокристаллизации в виде крестов (2) и папоротников (3); нормальная форма микрокристаллов сохраняется только в центре фации (1); световая микроскопия, х4, х10
К 10 дню наблюдения почти вся площадь капли была занята образованиями без четкой кристаллической структуры, что свидетельствовало о высоком минерализующем потенциале смешанной слюны и совпадало с периодом резорбции кости в месте имплантации. У всех пациентов в этот период визуализировались многочисленные разрушенные или измененные структуры фации; регистрировались локальные нарушения целостности текстуры, то есть было зарегистрировано нарушение структурности ротовой жидкости (рис. 7, 8). При этом толщина ободочка, в котором отсутствовал рисунок, резко сокращалась, что соответствовало повышению вязкости ротовой жидкости, при этом количество трещин в краевой зоне также
уменьшалось (снижение вязкости). Это противоречие, возможно, объяснялось тем, что в это время завершалась активная фаза воспаления в мягких тканях ротовой полости, в связи с чем сокращалось количество белка в ротовой жидкости, что приводило к снижению количества трещин на периферии. Сгущение слюны при этом происходило на фоне сокращения секреции жидкости из-за прекращения воспаления.
Рис. 7. Снижение структурности фации (10 дней после постановки имплантатов), световая микроскопия, х4
Рис. 8. Низкая структурность ротовой жидкости: единичные кристаллы на фоне аморфных тел, световая микроскопия, х 10
В это время структурность фаций оценивалась < 13 баллами. В дальнейшем, при неосложненном течении послеоперационного процесса, структура фаций восстанавливалась до предоперационного уровня к исходу 2-3 месяца после установки трансплантатов.
Таким образом, было установлено, что ротовая жидкость отражает патофизиологические процессы, происходящие в месте установки имплантатов, что позволило разработать критерии эффективности проведенной дентальной имплантации, которые указаны в таблице 1.
Таблица 1
Таблица экспресс-прогнозирования результатов дентальной имплантации на основе анализа завершенности репаративных процессов (Приоритетная справка)
Группа пациентов Оценка фации смешанной слюны до установки имплантатов, в баллах Оценка фации смешанной слюны через 3 месяца после установки имплантатов, в баллах Прогноз эффективности дентальной имплантации
Пациенты с дентальной имплантацией 21-30 (фигура 1) 21-30 Полное восстановление структуропостроения фации смешанной слюны. Прогноз хороший, процесс остеоинтеграции дентальных имплантата завершен
Пациенты с дентальной имплантацией 21-30 14-20 (Фигура 2) Частичное восстановление микроструктуры фаций ротовой жидкости, что свидетельствовало о положительных, но замедленных сдвигах репара-тивного процесса. Прогноз в целом благоприятный, но требуется дополнительная терапия, направленная на усиление репаративных процессов костной ткани
Пациенты с дентальной имплантацией 21-30 < 13 (Фигура 3) Структура фации значительно изменена, отражает процессы продолжающегося воспаления и отсутствие репарации кости и остеоинтеграции в нее дентальных имплантата. Прогноз неблагоприятный
Выводы: 1. Анализ ротовой жидкости с помощью метода клиновидной дегидратации позволяет оценивать течение послеоперационного процесса после установки дентальных имплантатов. 2. Разработанные критерии, основанные на анализе структуропостроения фаций ротовой жидкости, являются простым, эффективным, универсальным и дешевым методом оценивания эффективности дентальной имплантации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кочконян Т.С., Гаспарян А.Ф., Ладутько А.А. и др. Процессы перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы ротовой жидкости при различных степенях вторичной адентии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 116 (2). - С. 46-50.
2 Зекий А.О. Анализ маркеров воспаления и остеорезорбции в ротовой жидкости для оценки адаптации к дентальным имплантатам // Вестник ВолгГМУ. - 2015. - Выпуск 4 (56). - С. 63-66.
3 Севостьянов И.А., Быков И.М., Гайворонская Т.В. Биохимические показатели ротовой жидкости после лечения частичной адентии с применением дентальной имплантации // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. - № 24 (5). - С. 75-81.
4 Guiglia R., Di Liberto C., Pizzo G. Picone L., Lo Muzio L., Gallo P.D., Campisi G., D'Angelo M. A combined treatment regimen for desquamative gingivitis in patients with oral lichen planus // J. oral. pathol. med. - 2007. -No 2. - Р. 110-116.
5 Zucchelli G. [et al.] A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant // Clin Oral Implants Res. - 2013. - Vol. 24, № 9. - P. 957-962.
6 Зекий А.О. Физико-химическая и биохимическая характеристика смешанной слюны на различных сроках после дентальной имплантации // Вестн. Волгогр. гос. ун-та. Сер. 11, Естеств. науки. - 2015. - № 4 (14). -С. 22-29.
7 Huang Y.M. Finite element analysis of dental implant neck effects on primary stability and osseointegration in a type IV bone mandible // Biomed Mater Eng. - 2013. - Vol. 23. - P. 1459-67.
8 Походенько-Чудакова И.О., Карсюк Ю.В. Обоснование исследования по разработке системы прогнозирования исходов дентальной имплантации. Аналитический обзор литературы // Вестник ВГМУ. - 2014. - ТОМ 13, № 1. - С. 6-12.
9 Combination therapy including serratiopeptidase improves outcomes of mechanical-antibiotic treatment of pe-riimplantitis // G. Sannino Int J Immunopathol Pharmacol. - 2013. - Vol. 26, № 3. - P. 825-831.
10 Кипарисова Д.Г. Способы оптимизации гигиенического ухода за съёмными и несъёмными ортопедическими конструкциями на мини-имплантатах. Обзор литературы // Пермский медицинский журнал. - 2015. - Том XXXII. - № 5. - С. 144-148.
Рукопись получена: 6 августа 2018 г. Принята к публикации: 11 августа 2018 г.
УДК 612.017+577.1
ДИНАМИКА МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ И ИХ ТКАНЕВЫХ ИНГИБИТОРОВ ПРИ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ КОЖИ В ПРОЦЕССЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
© 2018 В.В. Масляков1, Д.Ю. Гребнев 2, И.О. Прохоренко3, Л.М. Ким1, О.И. Дралина1
1 Частное учреждение образовательная организация «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
2ФГБУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Екатеринбург
3Частное учреждение образовательная организация «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Проведено исследование изменений металлопротеиназ крови у 39 больных с базально-клеточным кожи. Исследования проводились до оперативного лечения, в первые послеоперационные сутки, на пятые, седьмые, десятые послеоперационные сутки и через 18 месяцев после перенесенной операции. В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с базально-клеточным раком кожи как до начала оперативного лечения, так и в ближайшем послеоперационном периоде отмечается увеличение показателей ТИМП-1 и ММП-2, ММП-7 и ММП-9. Необходимо отметить, что оперативное лечение не приводило к коррекции данных показателей, так как они оставались повышенными.
Ключевые слова: базально-клеточный рак кожи, тканевые ингибиторы металлопротениназ, металлопроте-иназы крови, послеоперационный период.
Введение. Способность к инвазии окружающих тканей к метастазированию в отдаленные органы - одно из фундаментальных свойств злокачественных холей. На всех этапах инвазии и метастазирования опухолевая клетка находится в тесном контакте с внеклеточным матриксом (ВКМ), поэтому одним из главных молекулярных механизмов, лежащих в основе этих процессов, считается разрушение окружающей базальной мембраны и ВКМ ассоцииро-
