CC BY
158
необходимую оперативную тактику для предупреждения его дальнейшего распространения. При проведении хирургической обработки флегмоны дна полости рта уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозно-го процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно-воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования таких флегмонозных очагов. Пациенту с односторонней локализацией флегмонозного процесса дна полости рта целесообразно лежать в постели на боку на стороне поражения.
выводы:
1. Преимущественными векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись вертикально-нижний (в поднижнече-люстное клетчаточное пространство) с
последующим горизонтально-передним (в подподбородочное клетчаточное пространство). При этом формируется односторонняя флегмона дна полости рта.
2. Преимущественным вектором дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при формировании двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта был горизонтально-задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижне-челюстное на другую сторону). При дальнейшем распространении двухстороннего флегмонозного процесса дна полости рта преимущественным вектором становится односторонний горизонтальный задневну-тренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) - до 71,4% и 61,9% от всех случаев такого развития событий.
3. У пациентов с двухсторонней остео-флегмоной дна полости рта дальнейшее распространение флегмонозного процесса на поверхностные пространства верхнебокового отдела передней области шеи отмечалось в 1,66 раза чаще, чем у лиц с односторонним вовлечением в
гнойно-воспалительный процесс тканей дна полости рта.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абсцессы, флегмоны головы и шеи / М.М.Соловьев, О.П.Большаков. - М., 2001. - 230 с.
2. Бондаровец, АЛ Структура одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи: материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» / А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич // Arsmedica. - 2008. - №3 (4). - С.151-152.
3. Глинник, А.В. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи: учеб.-методич. пособие / А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко. - Минск, 2012. - 75 с.
4. Кабак, СЛ Клиническая анатомия: голова и шея: учеб.-методич. пособие. - Минск, 2000. - 96 с.
5. Миранович, С.И. Бактериологическая характеристика флегмон челюстно-лицевой области / С.И.Миранович, Е.В.Петровский // Стоматолог. -2013. - №1(8). - С.69-72.
6. Писарик, С.Ф. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи: материалы VI съезда стоматологов Беларуси / С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец. - Минск, 2012. - С.468-471.
7. Тесевич, П.И. Топографо-анатомические векторы и частота распространения одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи / Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко// Стоматолог. - №4 (11). - 2013. - С.41-51.
8. Чудаков, О.П. Абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти: учебно-методич. Пособие / О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник. - Минск, 2003. - 28 с.
Поступила 27.02.2014
снижение риска развития осложнений дентальной имплантации
Гараев З.И., Джавадов Р.А., Насирова Х.Б.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Garayev Z.I., Javadov R.A., Nasirova X.B. Azerbaijan Medical University, Baku Reduction of the risk of complication at the dental implantation
Резюме. Наиболее частой причиной несостоятельности имплантата, ухудшения его функциональных характеристик явилось развитие периим-плантита. При первичном обследовании полости рта больных уже на ранних этапах после установки имплантатов были выявлены клинические признаки локального воспаления в области окружающих мягких тканей. Ранняя диагностика патологических изменений в периимплантатных тканях и развития периимплантита позволили разработать наиболее оптимальные лечебно-профилактические мероприятия. Сравнительный статистический анализ результатов комплексного лечения больных с дентальным периимплантитом выявил более выраженную эффективность применения альтернативных методов лечения с использованием натуральных и биологически нейтральных средств на основе прополиса. О противовоспалительной эффективности препарата«Апигель»свидетельствовала динамика количественных показателей ротовой жидкости до и в определенные сроки после курса базовой терапии. Ключевые слова.: дентальные имплантаты, периимплантит, альтернативное лечение.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 74-76. Summary. The most frequent cause of failure of the implant, the deterioration of its functional characteristics and in some cases its loss was the development of periimplantttis. At the initial examination of the oral cavity of patients in the early stages after the implants was found clinical signs of local inflammation in the surrounding soft tissue. Implemented as a result of the study of clinical, laboratory and radiological changes early diagnosis of pathological changes in periimplant tissues and periimplantitis development allowed to assess its effectiveness and to develop the most appropriate treatment and preventive measures. Comparative statistical analysis of result of complex treatment of patients with dental periimplantitis revealed more pronounced compared to traditional antiseptic effectiveness of alternative treatments using natural and biologically neutral products based on propolis. Dynamics of quantitative indicators of oral fluid before and during certain periods after the base course of therapy testified about antiinflammatory efficacy "Apigel".
Keywords: dental implants, periimplant tissues, alternative treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 74-76.
74 ©©временная ©т@мат@л@™я N2 2©14
Метод дентальной имплантации находит все более широкое применение в практической стоматологии при замещении различных дефектов зубных рядов. Дентальные имплантаты резко повысили качество ортопедической реабилитации пациентов из-за возможности применения несъемных протезных конструкций при замещении дефектов зубных рядов как при частичной, так и полной адентии. Необходимо отметить, что наряду с положительными результатами имплантации наблюдаются и осложнения (периимплантит). Частота периимплантитов, повышающих вероятность дезинтеграции и даже отторжения имплантата, может составлять в среднем 9-35% [1, 2]. В свою очередь воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке и нередко обусловливающий выраженную костную деструкцию в периимплантатной зоне, приводит к несостоятельности и полной потере имплантата почти в 52-67% случаев [3, 5]. При изучении данной проблемы выявлено наличие корреляционной взаимосвязи между степенью тяжести патологических процессов, развивающихся в периим-плантатных тканях, и степенью резорбции костной ткани [4, 6, 7]. Исследования этио-патогенетических причин возникновения и развития дентального периимплантита, своевременная диагностика и разработка оптимальных и эффективных лечебно-профилактических средств имеют очень важное практическое значение. Побочные реакции аллергического генеза и часто развивающийся дисбактериоз при применении традиционных лекарственных препаратов обосновывают повышенный интерес специалистов к натуральным и в то же время биологически нейтральным средствам.
Цель исследования - улучшить результаты дентальной имплантации путем своевременной коррекции ее осложнений.
Материалы и методы
Представлен сравнительный анализ частоты развития некоторых осложнений дентальной имплантации за период с 2011 по 2013 г. Использовали упрощенную классификацию периимплантитов, предложенную S.A. Jovanovik (1994), Н. Spiekermann (1995), K.J. Joshipura et al. (2004). У всех обследованных были установлены внутри-костные дентальные имплантаты фирмы «Medentis» (Германия) и «Lider implant» (Италия). Динамический клинико-рентге-нологический и лабораторный контроль за послеоперационным состоянием стоматологических пациентов осуществляли через 10 дней, 3 и 6 месяцев после завершения лечебно-профилактических мероприя-
тий. Оценку эффективности дентальной имплантации проводили по следующим общепринятым критериям: воспаление, боль, подвижность имплантата; глубина зондирования имплантата - десневого соединения; кровоточивость; резорбция костной ткани. При оценке состояния ортопедических конструкций на имплантатах учитывали наличие поломок и сколов; гиперемии и отека десны; изменение цвета искусственных зубов; краевое прилегание протеза, промывное пространство, состояние окклюзии. Возраст 120 обследованных пациентов с периимплантитами варьировал в пределах 28-40 лет.
В зависимости от средств терапии пациенты были разделены на две сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы. В основную группу вошли 15 пациентов с периимплантитом, которым после проведенной внутрикостной дентальной имплантации в базисный реабилитационный комплекс включали в качестве альтернативного метода лечения аппликации апипрепаратом «Апигель» 3 раза в сутки (10 дней). Контрольную группу представляли 15 пациентов с воспалением в периимплантатной области, которым после дентальной имплантации применяли реабилитационный комплекс, включавший аппликации растворами традиционных антисептиков - 0,2% водного раствора хлоргексидина биглюконата в виде ротовых ванночек 3 раза в сутки (10 дней). Всем пациентам с периимплантитом предварительно проводили профессиональную гигиену полости рта. Для объективизации степени развития воспалительного процесса и эффективности лечебно-профилактических средств осуществляли микроскопические исследования количественного содержания лейкоцитов в ротовой жидкости - в камере Горяева (В.Г. Скопичев, 2006) (ед. в 1 мкл х 103).
Статистические методы исследования включали методы вариационной статистики
1 г j t
Рис. 1. Основные ошибки протезирования на имплантатах: 1 - цветовое несоответствие;
2 - неполноценность межзубных контактов;
3 - неполноценное промывное пространство;
4 - неполноценные окклюзионные контакты
(определение средней арифметической величины - М, их средней стандартной ошибки - т, критерия значимости Стью-дента - 1, степени достоверности различий - р). Статистическую обработку материала выполняли с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа STATISTICA.7.0.
Результаты и обсуждение
Периимплантит как тяжелое воспалительное осложнение после проведения дентальной имплантации характеризовался выраженной гиперемией или отеком слизистой оболочки в области имплантатов, рецессией десны в области шейки имплантатов, интенсивным отложением налета, формированием патологических костных карманов, приводящим к их подвижности. Из-за снижения устойчивости и изменения положения имплантата в зубном ряду в 6,7% случаев по режущему краю искусственных и жевательной поверхности малых и больших коренных зубов выявляли неполноценные окклюзионные контакты. По результатам клинических исследований, полученных на различных этапах, цветостойкость ортопедических конструкций была неоднозначной. Выраженная тенденция к изменению и несоответствию цвета искусственных зубов проявилась у 52 обследованных (рис. 1).
Оценку качества дентальной имплантации и ортопедического лечения с установкой на имплантаты несъемных протезных конструкций проводили в ранние и отдаленные послеоперационные периоды. Учитывали следующие параметры: повреждение ортопедической конструкции (сколы, поломки), гигиеническое состояние поверхностей протезов и прилежащих мягких тканей, изменение цвета протеза. Анализ функционального состояния конструкций на имплантатах показал, что сколы регистрировались практически одинаково часто со случаями выявления зубных отложений (в общей сложности у 18,3%).
Для оценки функционального состояния имплантатов использовали следующие клинические критерии: резорбция кости, уровень рецессии тканей десны вокруг имплантата, развитие воспалительных процессов в периимплантатной зоне, потеря имплантата. В 15 случаях на фоне развития указанных патологических процессов имплантат был удален. В 16,7% случаев регистрировали подвижность имплантата, чаще всего в вертикальном направлении.
Ретроспективный анализ результатов свидетельствует о том, что частой причиной развития осложнений, которые привели
©©временная стоматология N2 2©14 7
Рис. 2. Распределение основных клинических осложнений имплантационного протезирования: 1 - атрофия альвеолярной кости в области имплантата; 2 - зубные отложения; 3 - трещины, сколы, отломы; 4 - подвижность имплантатов; 5 - мукозит; 6 - периимплантит; 7 - потеря имплантатов
к подвижности имплантата, нарушениям функционального состояния и в некоторых случаях его потерей, являлось развитие периимплантита. Такой диагноз устанавливали на основании обнаруженных в ходе исследований определенных клинических проявлений: наличие и степень болевых ощущений, кровоточивости тканей пери-имплантатной зоны, степень подвижности самого имплантата, выявление патологических периимплантатных карманов, степень деструкции костной ткани. Но в 14,2% случаев имели дело с развившимся в первый месяц после оперативного вмешательства периимплантатным му-козитом (рис. 2). При инструментальном обследовании полости рта пациентов уже на ранних этапах после установки имплантатов выявлены клинические признаки локального воспаления в области окружающих мягких тканей. При этом чаще отмечали такие признаки локального воспаления, как отек и гиперемия слизистой оболочки, отложение обильного фибринозного налета вдоль линии швов.
С точки зрения влияния дентальной имплантации на функциональное состояние органов и тканей ротовой полости определенный интерес представляет биохимический анализ ротовой жидкости, играющий важную роль в обеспечении гомеостаза тканей полости рта и тканей периимплантатной зоны.
В ходе лабораторных исследований у пациентов с периимплантитом проанализировали такой показатель, как количество лейкоцитов в различные сроки до и после проведенных лечебно-профилактических мероприятий. Это один из информативных факторов, позволяющий определить наличие и степень тяжести воспалительного процесса, диагностировать его начальные проявления. После установки внутрикостного имплантата у обследованных наблюдался в слюне умеренный лейкоцитоз, который связан, возможно, с травматизацией мягких и твердых тканей оперативной зоны с одной стороны и развитием патологических изменений в них после установки импланта-та - с другой.
После завершения курса базовой терапии у пациентов основной и контрольной групп отмечалась нормализация изучаемого биохимического показателя в ротовой жидкости. Но в контрольной группе через десять дней после проведения реабилитационных мер наблюдалась менее выраженная позитивная тенденция, хотя отмечалось достоверное снижение количественных показателей исследуемого фактора. Под влиянием лечебно-профилактических воздействий традиционного антисептика и в более отдаленные сроки наблюдений продолжала отмечаться положительная динамика в снижении количества лейкоцитов в ротовой жидкости практически до нормальных величин (таблица).
После применения аппликаций биологически нейтрального препарата «Апигель» в комплексном лечении периимплантитов наблюдалось более выраженное и существенное снижение количества лейкоцитов в смешанной слюне на всех этапах лабораторных исследований. Через месяц после установки имплантата у пациентов этой группы вновь отмечалось повышение количества лейкоцитов, не достигающее интактного уровня.
По результатам статистического анализа количественных показателей динамики цитологической картины ротовой жидкости, снижение уровня лейкоцитов в слюне на
различных этапах наблюдений обусловлено ослаблением локального воспаления и уменьшением частоты встречаемости начальных признаков периимплантита, что свидетельствует о возможности и целесообразности включения в качестве средства альтернативной терапии нового апипрепарата в комплексное лечение осложнений, развивающихся непосредственно после дентальной имплантации. Своевременное и эффективное купирование патологических процессов, возникающих в периимплантатной зоне в послеоперационный период, имеет большое значение для усиления и сохранения устойчивости дентальных имплантатов, повышения функционального состояния зубочелюстной системы, как результат, улучшения качества жизни пациентов.
Таким образом, экспертный анализ результатов дентальной имплантации свидетельствует о том, что наиболее частой причиной несостоятельности им-плантата и его потери явилось развитие периимплантита. Данные биохимических исследований показали, что для обследуемого контингента пациентов после проведенной имплантации характерно значительное усиление миграции и повышение количественного содержания лейкоцитов в ротовой жидкости. Курс базовой терапии с применением как традиционных антисептиков, так и альтернативных природных средств уменьшает выраженность воспалительного процесса в периимплантатных тканях, о чем свидетельствует снижение количества лейкоцитов в слюне в ранние и более отдаленные периоды наблюдений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Миргазизов М.З., Миргазизов А.М. Критерии эффективности в дентальной имплантологии // Росс. стоматолог. журн. - 2000. - №2. - С.4-7.
2. Николаева Е.Н., Чувилкин В.И., Панин А.М. и др. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий 1 и 2 порядков у пациентов с периимплантитами // Dent. Forum. - 2011. - №4 (40). - С.10-12.
3. Перова М.Д. Основные акценты медицинской экспертизы и стандартизации внутрикостной дентальной имплантации // Клинич. имплантология и стоматология. - 2000. - №3-4. - С.42-46.
4. Тлустенко В.П., Головина Е.С., Гильмияро-ва Ф.Н. и др. Оценка состояния периимплантатных тканей после протезирования на дентальных имплантатах по результатам спектрограмм // Рос. вестник дентальной имплантологии. - 2010. - №2 (22). - С.102-103.
5. Ушаков Р.В., Самусенков В.О., Ушаков А.Р., Дау-тов Х.Р. Стабильность дентальных имплантатов после операции синуслифтинга // Росс. вестник дентальной имплантологии. - 2011. - №2 (24). - С.62-65.
6. Heckman S.M, Linke J J, Graef F Stress and inflammation as a detrimental combination for periimplant bone loss // J. Dent. Res. - 2006. - N 85 (8). - Р.11-16.
7. LangN.P, Wilson T.G, CorbetE.F Biological complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment // Clin. Oral. Implants. Res. - 2000. -Vol. 11, N1. - P.146-155.
Поступила 05.05.2014
'©14
Количество лейкоцитов в слюне у пациентов до и после лечения > М±m)
Период исследования 1руппы исследования
Контрольная (n=15) Основная (n=15) Р
Норма 0,98±0,023
До лечения 2,80±0,021 2,83±0,026 >0,05
Через 10 дней после лечения 2,45±0,030 1,53±0,075 <0,001
Через 3 месяца 1,84±0,022 1,36±0,035 <0,001
Через 6 месяцев 1,38±0,039 1,25±0,037 <0,05
Примечание: р - достоверность различия показателей между таковыми в группах
76 ©©©ременная ©т@мат©л@гия ж;
