CC BY
21УДК 616.314-089.843
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ УСТАНОВКЕ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
© 2018 Д.Н. Лысов, Е.Г. Зарубина Частное учреждение образовательная организация «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Проведено сравнительное клинико-лабораторное изучение процессов репарации челюстной кости при неосложненном течении после установки дентальных имплантатов. В качестве лабораторных критериев костного гомеостаза взята динамика уровней щелочной (как показателя формирования костной ткани), а также кислой и тартрат-резистентной кислой фосфатаз (как показателей резорбции костной ткани) в ротовой жидкости и сыворотке крови после установки дентальных имплантатов. Установлено, что несмотря на завершение клинических признаков воспаления к 5-7 дню после операции, процессы репарации костной ткани завершаются лишь к третьему месяцу после имплантаци. Лабораторные показатели костного гомеостаза могут быть использованы в качестве критериев патофизиологической завершенности процессов репарации челюстной кости после установки дентальных имплантатов, а также для динамического контроля за ее течением.
Ключевые слова: дентальные имплантаты, щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза, тартратрезистентная кислая фосфатаза, костный гомеостаз.
Введение. В настоящее время установка дентальных имплантатов перестает относиться к эксклюзивным видам медицинской помощи и приобретает черты методики массового использования с хорошо разработанной технологией. В то же время имплантация зубов продолжает оставаться достаточно сложной и в определенной степени опасной для пациента процедурой из-за своей травматичности для челюстной кости, процесс заживления которой после вмешательства не всегда протекает без осложнений [1-4].
Целью данного исследования стало сравнительное клинико-лабораторное изучение процессов репарации челюстной кости при неосложненном течении после установки дентальных имплантатов.
Материал и методы. В исследование были включены 32 пациента (I группа, 11 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 46 до 52 лет (средний возраст 49,6 ± 3,6 лет), у которых были имплантированы от 2 до 6 имплантатов. Причиной имплантации стали во всех случаях жалобы пациентов на отсутствие зубов и затруднённое пережевывание пищи (рис. 1).
Рис. 1. А - отсутствие зубов на нижней челюсти справа (внешний вид зубного ряда до операции), Б - рентгенограмма челюсти (структура кости в месте отсутствия зубов)
В качестве критериев костного гомеостаза изучались уровни щелочной, кислой и тартра-трезистентной (TRAP5b) фосфатаз. Определение щелочной и кислой фосфатаз в слюне проводили с использованием тест-наборов ALP-Col и ACP-kinetic. Забор нестимулированной слюны в стерильные пробирки проводился натощак и в одно и то же время суток (в 10 часов утра).
У пациентов данной группы обследование проводилось на протяжении первых 3-х месяцев после установки имплантатов.
Полученные результаты и их обсуждение. После сбора анамнеза и проведения диагностических манипуляций пациенты реабилитировались с помощью системы дентальных им-плантатов АпуОпе, индивидуальных абатментов и цельнокерамических коронок. Формирователь десны фиксировался в день операции. К ортопедическому этапу приступали спустя 3 месяца.
Для обеспечения возможности фиксации индивидуального постоянного абатмента одномоментно с установкой дентального имплантата, и отсутствия необходимости его извлечения на этапе изготовления постоянной ортопедичекой конструкции, для создания стабильных переимплантатных тканей, формирования мягкотканной буферной зоны и исключение манипуляций, вызывающих ее травмирование на этапе установки ортопедической конструкции, повышения долгосрочности ее эксплуатации, достижения высокого эстетического результата имплантологического лечения, снижения дискомфорта пациента во время лечения применялся разработанный в клинике стоматологии Медицинского университета «Реавиз» способ одномоментного изготовления направляющего хирургического шаблона для установки дентальных имплантатов и индивидуальных постоянных абатментов (Приоритет от 14.05.2018, МПК А61С 8/00).
Применение этого способа обеспечивало создание условия для профилактики осложнений в процессе имплантологического лечения путем создания стабильных переимплантат-ных твердых и мягких тканей, за счет формирования мягкотканной буферной зоны в области сочленения имплантата и абатмента.
Для получения такого результата еще до операции проводили компьютерную томографию челюстей или челюсти с последующим изготовлением гипсовые модели, которую сканировали в оптическом сканере для получения цифровой модели, которую совмещали с компьютерной томограммой по контрольным точкам, что позволяло в программе планирования имплантации видеть на компьютере одновременно и костную ткань и четкий рельеф слизистой оболочки полости рта конкретного пациента. Это позволяло уже на этапе планирования операции выбрать оптимальный размер имплантата с антиротационным элементом по длине и диаметру и виртуально устанавливать его в костную ткань с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. При этом на момент операции врач стоматолог-хирург получает направляющий хирургический шаблон и индивидуальный постоянный абатмент, причем его посадочное место, взаимодействующее с имплантатом, в точности соответствует интерфейсу запланированного имплантата. При этом во время операции использовали имплантатоввод с метками, предназначенными для совмещения с метками локационных элементов направляющего хирургического шаблона, при совмещении которых дентальный имплантат устанавливают в запланированном положении по глубине погружения в костную ткань и ориентации антиротационных элементов относительно вертикальной оси имплантата, После установки им-плантата к нему посредством фиксирующего винта прикручивали постоянный индивидуаль-
ный абатмент с моментом затяжки порядка 35 н/см, а после операции производили ушивание мягких тканей вокруг постоянного индивидуального абатмента (рис. 2).
Рис. 2. Состояние послеоперационной области после установки 2-х имплантатов (1-й день).
Было установлено, что у всех пациентов данной группы клинические признаки воспаления в обрасти послеоперационной раны купировались на протяжении 3-5 дней (табл. 1) полностью (рис. 3).
Таблица 1
Клинические признаки синдрома «повреждения» у пациентов первой группы
после установки имплантатов
Клинические проявления Выраженность клинических I группа, п = 32
проявлений Абс. %
Боль в области имплантации менее 2-х дней от 2 до 5 дней 29 3 90,6 9,4
Повышение температуры тела от 37,0 °С до 37,5 °С от 37,5 °С до 38,0 °С 14 1 43,8 3,1
Отсутствие лихорадки 17 53,1
Кровоточивость в области раны До 1 суток 1 3,1
«Онемение» в области щеки До суток 2 6,2
Лейкоцитоз (х106/л):
менее 5 дней 10,2 ± 0,3 19 59,4
от 5 до 10 дней 10,9 ± 0,2 11 34,4
Однако более детальное обследование пациентов данной группы с изучением у них в крови и ротовой жидкости щелочной (как показателя формирования костной ткани) фосфа-тазы, а также уровеней кислой и тартрат-резистентной кислой фосфатазы (как показателей резорбции костной ткани) показало, что несмотря на клиническое благополучие, процессы, связанные с повреждением костной структуры челюсти и последующей их репарацией, продолжаются до 2-3-х месяцев.
Рис. 3. Четвертый день после установки имплантатов (признаков воспаления нет)
Проведенный анализ ротовой жидкости выявил тот факт, что уже через сутки от момента проведения операции у пациентов отмечалось повышение уровня кислой фосфатазы и тарт-рат-резистентной кислой фосфатазы как в крови, так и в ротовой жидкости. При этом было установлено, что повышенное (по сравнению с их уровнем до операции) содержание ферментов отмечается до 1 месяца после операции (табл. 2).
Таблица 2
Показатели гомеостаза костной ткани у пациентов после установки дентальных имплантатов
Сроки наблюдения Кислая фосфатаза, ЕД/л TRAP5b, МЕ/л
Кровь Ротовая жидкость Ротовая жидкость
м ж м ж м ж
До операции 4,12 ± 0,12 3,25 ± 0,08 3,57 ± 0,09 1,73 ± 0,14 1,52 ± 0,06 0,65 ± 0,04
1-е сутки 5,08 ± 0,08* 4,18 ± 0,07* 6,12 ± 0,11* 3,64 ± 0,09* 3,23 ± 0,07* 1,27 ± 0,06*
3-и сутки 5,55 ± 0,13* 5,28 ± 0,08* 6,35 ± 0,14* 4,18 ± 0,10* 3,65 ± 0,09* 1,58 ± 0,08*
5-е сутки 5,25 ± 0,15* 5,08 ± 0,07* 6,12 ± 0,08* 4,08 ± 0,08* 3,60 ± 0,10* 1,52 ± 0,07*
7-е сутки
10-е сутки 3,05 ± 0,06* 1,29 ± 0,06*
Через 1 месяц 4,25 ± 0,21** 3,31 ± 0,09** 4,26 ± 0,12** 2,53 ± 0,11** 2,52 ± 0,09* 1,05 ± 0,06*
Через 2 месяца 3,76 ± 0,10*** 2,85 ± 0,10**** 3,05 ± 0,09* 1,27 ± 0,10**** 1,32 ± 0,07** 0,45 ± 0,05****
Примечание: *р < 0,001 по сравнению с уровнем до операции; **р > 0,05 по сравнению с уровнем до операции; ***р < 0,05 по сравнению с уровнем до операции; ****р < 0,01 по сравнению с уровнем до операции;
Если принять за 100 % исходное содержание ферментов, то динамику их изменения можно представить на графике (рис. 4).
Рис. 4. Динамика изменения содержания ферментов в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов после установки дентальных имплантатов
Как видно из представленных данных, изменения содержания ферментов в ротовой жидкости более выражены, чем в крови больных. Так, например, на третьи сутки прирост уровня кислой фосфатазы у мужчин в крови составил 34,7 %, в то время как в ротовой жидкости это увеличение достигло 77,9 % (р < 0,001), а содержание тартрат-резистентной кислой фосфатазы возросло на 140,1 % по сравнению с аналогичными исходными значениями. При этом обращает на себя внимание и тот факт, что показатели фермента в крови как мужчин, так и женщин не выходили за пределы нормы, хотя и повышались до ее верхних границ, в то время как уровень ферментов в ротовой полости, особенно тартрат-резистентной кислой фосфа-тазы превышал показатели нормы, что свидетельствует о резорбции кости после проведения операции. Через 2 месяца после проведения операции у всех пациентов как в крови, так и в ротовой жидкости содержание ферментов снижалось ниже исходных значений, что может свидетельствовать о двух процессах, идущих параллельно: прекращение резорбции кости и некоторое истощение репаративных процессов на местном уровне.
Изучение содержания щелочной фосфатазы у пациентов той же группы также зарегистрировало динамическое изменение ее параметров (табл. 3).
Таблица 3
Показатели гомеостаза костной ткани у пациентов после дентальной имплантации
Сроки наблюдения Щелочная фосфатаза, ЕД/л
Кровь Ротовая жидкость
До операции 112,2 ± 5,1 83,5 ± 4,8
1-е сутки
3-и сутки 55,9 ± 4,7***
5-е сутки
7-е сутки 104,6 ± 5,3****
10-е сутки
Через 1 месяц 129,5 ± 5,3* 174,8 ± 4,9***
Через 1,5 месяца 148,3 ± 5,2***
Через 2 месяца 142,8 ± 5,2***
Через 3 месяца 110,8 ± 4,6** 95,1 ± 4,7**
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с уровнем до операции; **р > 0,05 по сравнению с уровнем до операции; ***р < 0,001 по сравнению с уровнем до операции; ****р < 0,01 по сравнению с уровнем до операции.
Как видно из таблицы, уровень щелочной фосфатазы в крови больных изменялся в меньшей степени, чем кислой фосфатазы и повышался не более чем на 15 %, в то время как в ротовой полости ее уровень увеличивался в 2,1 раза. Как в крови, так и в ротовой жидкости максимальное увеличение уровня щелочной фосфатазы происходило через 1 месяц после проведения оперативного вмешательства. Это может свидетельствовать о том, что через месяц после повреждения процессы синтеза костной ткани начинают превалировать над процессами ее резорбции, завершаясь при неосложненном течении через 3 месяца после установки имплантатов, о чем свидетельствует нормализация уровней изучаемых ферментов -маркеров костного гомеостаза. Динамика изменения уровня щелочной фосфатазы в крови и ротовой жидкости пациентов представлена на рис. 5.
До 1-е сутки 3 сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е 1 месяц 1,5 2 месяца 3 месяца операции сутки месяца
Щелочная фоофатаза крови Щелочная фосфатаза ротовой жидкости
Рис. 5. Динамика изменения содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов после установки дентальных имплантатов
Лабораторное завершение репаративных процессов костной ткани было подтверждено и традиционными рентгенологическими методами (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенограмма пациента после проведения ортопедической коррекции (через 3,5 месяца после установки имплантатов - реинтеграция имплантата в кость, восстановление костной структуры вокруг имплантата)
Выводы. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что при благоприятном течении послеоперационного периода процессы репарации костной ткани завершаются лишь к третьему месяцу после имплантаци. Лабораторные показатели костного гомеостаза могут быть использованы в качестве критериев патофизиологической завершенности процессов репарации челюстной кости после установки дентальных имплан-татов, а также для динамического контроля за ее течением.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Zucchelli G. [et al.] A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant // Clin Oral Implants Res. - 2013. - Vol. 24, № 9. - P. 957-962.
2 Huang Y.M. Finite element analysis of dental implant neck effects on primary stability and osseointegration in a type IV bone mandible // Biomed Mater Eng. - 2013. - Vol. 23. - P. 1459-1467.
3 Походенько-Чудакова И.О., Карсюк Ю.В. Обоснование исследования по разработке системы прогнозирования исходов дентальной имплантации. Аналитический обзор литературы // Вестник ВГМУ. - 2014. -ТОМ 13. - № 1. - С. 6-12.
4 Кипарисова Д.Г. Способы оптимизации гигиенического ухода за съёмными и несъёмными ортопедическими конструкциями на мини-имплантатах. Обзор литературы // Пермский медицинский журнал. - 2015. - Том XXXII. - № 5. - С. 144-148.
Рукопись получена: 13 августа 2018 г. Принята к публикации: 14 августа 2018 г.
