CC BY
12REFERENCES
1. Pal'chun V.T., Kafarskaya L.I., Kunel'skaya N. L., Gurov A. V., Izotova G.N., Zakarieva A. N. The analysis of the effectiveness of the different antibacterial preparations at acute exudative highmorethmoiditis Lechebnoe delo. 2010;3:44-48.
2. Lyubaev V. L., Aydarbekova A. A. The effectiveness of the surgical intrusions at the treatment of regional metastasis in patients with cancer of mucous membrane of oral cavity and oropharynx. Sibirskiy onkologicheskiyzhurnal. 2006;2:11-15.
3. Lyubaev V. L. Khirurgicheskiy metod v lechenii mestno-rasprostranennogo raka slizistoy obolochki polosti rta i rotoglotki [The surgical method in the treatment of locally advanced cancer of mucous membrane of oral cavity of mouth and oropharynx: doctoral thesis in medicine] Moskva, 1985. - 299 c.
4. Levitskiy A. P., Volyanskiy Yu. L., Skidan K. V. Prebiotiki i problema disbakterioza [Prebiotics and the problem of dysbacteriosis]. Kharkov: EDENA; 2008:100.
Hagrnm^a 22.02.16
УДК 616,315-018+616-007-053.1
О. I. Демид
Державна установа «1нститут стоматологи Нацюнально! академй медичних наук Украши»
СПОС1Б МОБШВАЦП МЯКИХ ТКАНИН ПО МЕЖ1 ТВЕРДОГО ТА МЯКОГО
ЩДНЕБ1ННЯ НА ЕТАПАХ ЙОГО РЕКОНСТРУКЦП ПРИ ВРОДЖЕНИХ РОЗЩ1ЛИНАХ МЯКОГО ТА ЧАСТКОВО ТВЕРДОГО П1ДНЕБ1ННЯ
Свтовий досвiд хiрургiчного л^вання хворих з розщтиною верхньоI губи та тднебтня демонструють хорошi резуль-тати усунення як первинних дефектiв, так i виправлених вторинних деформацт, але результати операцп не завжди можуть трактуватися як позитивт.
Оперуючи пацieнтiв з вродженою розщыиною м'якого та частково твердого тднебтня хiрург часто зустрiчаeться з дилемою - оперувати пащента за типовим протоколом ве-лопластики i залишати частковий залишковий дефект твердого тднебтня або оперувати м'яке i тверде тднебтня одразу.
З метою скорочення кiлькостi оперативних втручань, було удосконалено методику первинного оперативного втручан-ня, при iзольованiй розщтит м якого тднебтня. Ключовi слова: тднебтня, вроджет розщтини губи та тднебтня, оперативне втручання.
А. И. Демид
Государственное учреждение «Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины»
СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПО ЛИНИИ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА НА ЭТАПАХ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИНАХ МЯГКОГО И ЧАСТИЧНО ТВЕРДОГО НЕБА
Мировой опыт хирургического лечения больных с расщелиной верхней губы и неба демонстрируют хорошие результаты устранения как первичных дефектов, так и исправ-
ленных вторичных деформаций, но результаты операции не всегда могут трактоваться как позитивные. Оперируя пациентов с врожденной расщелиной мягкого и частично твердого неба хирург часто встречается с дилеммой - оперировать пациента за типичным протоколом вело-пластики и оставлять частичный остаточный дефект твердого неба или оперировать мягкое и твердое небо сразу. С целью сокращения количества оперативных вмешательств, была усовершенствована методика первичного оперативного вмешательства, при изолированной расщелине мягкого неба.
Ключевые слова: небо, врожденные расщелины губы и неба, оперативное вмешательство.
A. I. Demyd
State Establishment «The Institute of Stomatology of the National academy of medical science of Ukraine»
THE METHOD OF THE MOBILIZATION OF SOFT TISSUES AT THE MARGIN OF HARD AND SOFT PALATE AT THE STAGES OF ITS RECONSTRUCTION AT INNATE CLEFTS OF SOFT AND PARTIALLY HARD PALATE
ABSTRACT
The international experience of surgical treatment of patients with cleft of upper lip and palate demonstrate good results of the elimination of the primary defects as well as the corrected secondary deformations, but the results of the surgery can not always be taken as positive ones.
While operating on the patient with the innate cleft of soft and partially hard palate the surgeon often faces the dilemma: to carry out the surgery according to the standard protocol of veloplasty and leave the partial defect of hard tissue or to carry out the surgery of both soft and hard tissue simultaneously. To shorten the surgical intrusions in number the technique of the primary surgical intrusion at isolated cleft of soft palate was perfected.
At general anesthesia (endotracheal anesthesia) and additional infiltration anesthesia (sol. Articaini 1% -15 ml) the vertical incisions of soft tissues by the inner edge of the cleft was made, also two lateral incisions of soft tissues at the area of upper jaw hump, modified according to the method by Ernst, are performed. The dissection of soft tissues by the posterior edge of hard palate was carried out with the separation of m. Levator veli palatine and palatal portion of m. Palatoglossus and m. Palatopharigeus. The nasal mucous membrane, muscular layer and oral mucous membrane were extracted. To mobilize the soft tissues by the margin of soft and hard palate the modified by Langenbeck lateral incisions were prolonged by dentogingival edge to 54 and 64 teeth.
To the author's opinion, the application of the prolonged lateral incisions of soft tissues by the margin of soft and hard palate at surgery allows their mobilization. This action reduces the tension of this part at layered closure of the wound, favoring the better adaptation of wound surface.
Key words: palate, innate clefts of lip and palate, surgical intrusion.
Актуальтсть теми. Свгговий досвщ xipypri4-ного лжування хворих з розщшиною верхньо! губи та пщнебшня демонструють хорошi результати усунення як первинних дефект, так i виправлених вторинних деформацш, але результати операцй не завжди можуть трактуватися як позитивт [2]. До те переш-
© Демiд О. I., 2016.
нього часу залишаються спрними та широко обгово-рюються в вгтчизнянш лiтературi такi питання, як: оп-тимальний вш дитини для виконання первинного хь рургiчного втручання, вибiр найбiльш оптимального, в функцiональному ввдношенш та найменш травматичного методу. Разом з тим очевидно, що своечасне та правильне виконання першого етапу хiрургiчного лшу-вання визначае устх реабштацп пацiентiв з вродже-ними розщiлинами верхньой губи та щднебшня [1].
Оперуючи пацiентiв з вродженою розщiлиною м'якого та частково твердого щднебшня Хрург часто зустрiчаеться з дилемою - оперувати пащента за ти-повим протоколом велопластики i залишати частко-вий залишковий дефект твердого пiднебiння або оперувати м'яке i тверде пвднебшня одразу. При прове-деннi оперативного втручання в два етапи незначний залишковий дефект твердого пщнебшня не завжди вдаеться прооперувати вдало через його розмiри та недостатню мобшьшсть тканин повного дефекту, а також це додаткова операцiя i травма для дитини [3]. Якщо оперувати дану патологш в один етап, врахо-вуючи анатомо-функцiональнi особливостi твердого та м'якого пвднебшня, постае проблема дефщиту м'яких тканин по межi твердого та м'якого пвднебш-ня, недостатня мобiльнiсть цих тканин,висока сила натягу дано! дшянки, що школи приводить до частко-вого розходження швiв по меж1 твердого та м'якого т-днебшня. Використовуючи боковi розрiзи за Лангенбе-ком при радикальнш ураностафiлопластицi з подаль-шим вщшаруванням i мобiлiзацiею слизово-ок1сних клаптш паднебшня ми порушуемо ростковi зони верхньо! щелепи, що в ранньому вщ веде до затримки йй росту та значних пiсляоперацiйних деформацш. Цi питання стали предметом пошуку способу мобiльностi тканин проблемной зони, що i буде представлено в на-шiй робота
Мета. З метою скорочення кшькосл оператив-них втручань, було удосконалено методику первинного оперативного втручання, при iзольованiй розщiлинi м'якого паднебшня та незначнiй до 5 мм розщшиш твердого пiднебiння, шляхом додатковой мобшзацп тканин на межi твердого та м'якого паднебшня [4].
ОбГрунтування. Слизова оболонка твердого пвд-небшня вкрита багатошаровим неороговiваючим плоским епiтелiем. Пiдслизовий шар ущiльнюеться i утворюе фiброзну пластинку, яка зростаеться з ошс-тям. Особливо мщне зрощення в областi швiв i при переходi в ясна, тому слизова оболонка твердого пвд-небшня нерухома, що ускладнюе мобiлiзацiю слизо-во-окiсного клаптя по межi твердого та м'якого пвд-небiння. В шших мiсцях мiж власною пластинкою слизовой оболонки i окiстям локалiзуеться тонкий шар жировой тканини, в якш розташовуються дрiбнi сли-зовi пiднебiннi залози (gll. palatinae), що мають труб-часто-альвеолярну будову. Дане анатомо-топографiчне утворення, використовуючи боковi мо-дифiкованi розрiзи за Лангенбеком, дае можливiсть в адекватнiй i достатнiй мобiлiзацiй тканин для заш-щення часткового дефекту твердого паднебшня.
Мяке пiднебiння являе собою м'язово-апоневротичне утворення, покрите слизовою оболон-кою. З боку ротовой порожнини слизова оболонка
вкрита багатошаровим неороговiваючим епiтелiем, а з боку носоглотки - багаторядним вiйчастим епiтелiем. Багатошаровий плоский епггелш розташовуеться на добре розвиненш базальнiй мембранi з великою кшь-кiстю еластичних волокон, а в товщi базальной мем-брани слизовой оболонки з вiйчастим епiтелiем знахо-дяться численнi слизовi залози, секрет яких зволожуе поверхню слизовой. Така особливiсть мякого пiдне-бшня по межi пiднебiнного шва також дае можливють для латерилiзацiй слизово-м'язових клаптiв.
Методика удосконаленого усунення вродженой розщiлини м'якого пiднебiння та частково твердого гпднсбшня (схема 1).
Схема 1. Вроджена iзольована розщiлина м'якого та твердого тднебшня.
Схема 2. Модифжоваш розрiзи за Лангенбеком. Мобшзацш м'яких тканин.
П1д загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз) i додатково 1нф1льтрац1йною анестезieю (sol. Articaini 1 % -15 ml) проведено вертикальш розрiзи м'яких тканин по внутршньому краю розщiлини, також проведет два бокових розрiзи м'яких тканин в дь лянцi горба верхньо! щелепи модифшованих за Ернс-том. Проведена диссекц1я м'яких тканин по задньому краю твердого п1днеб1ння з видшенням m. Levator veli palatine та пщнебшно! порцi! m. Palatoglossus та m. Palatopharigeus. Вид1лено носову слизову, м'язовий шар i слизову порожнини рота. З метою мобшзацй
м'яких тканин по меж! м'якого та твердого пщнебшня модифiкованi боковi розрiзи за Лангенбеком подовже-но по зубоясенному краю до 54 та 64 зубш (схема 2).
Распатором видшено слизово-окiсний клапоть злша i справа. Проведено його мобтзацго з виходом распатора на внутршнш край розщiлини. Також проведена мезофарингоконстрикцш за рахунок зламуван-ня крилоподiбного гачка та медiального перемщення m. Tensor veli palatine (схема 3). Слизова оболонка зi сторони порожнини носа, m. Levator veli palatini, слизова оболонка порожнини рота. Рану пошарово ушито матерiалом Vicril 4/0 (схема 4-5).
Схема 3. Видшення м'язевого шару м'якого пщнебшня.
/
Схема 4. Пошарове ушивания рани.
Схема 5. Повне закриття дефекту.
КлШчний приклад. 22.09.2014 в клшку щелеп-но-лицево! хiрyргii ДУ 1СНАМНУ госпiталiзовано пащентку З., 2012 року народження з дiагнозом: «Вроджена iзольована розщiлина м'якого та частково твердого пщнебшня» (рис. 1).
Рис. 1 Хвора З., 2012 р.н. д-з: Вроджена iзольована розщшина м'якого та частково твердого пщнебшня.
Рис. 2. Хвора З., 2012 р.н. Боковi розрiзи в модифжацп Ернста.
23.09.2014 пщ загальним знеболенням (ендотра-хеальний наркоз) i додатково iифiльтрацiйною анестезieю (sol. Articaini 1 % - 15 ml) проведено вертикальш розрiзи м'яких тканин по внутршньому краю розщiлини, також проведет два бокових розрiзи м'яких тканин в дшянщ горба верхньо! щелепи модифкованих за Ернстом. Проведена диссекцш м'яких тканин по задньому краю твердого пщнебшня з видiленням m. Levator veli palatine та пщнебшно! порцii m. Palatoglossus та m. Palatopharigeus. Видiлено носову слизову, м'язевий шар i слизову порожнини рота. З метою мобшваци м'яких тканин по межi м'якого та твердого пiдиебiиня модифковаш боковi розрiзи за Лангенбеком подовжено по зубоясенному краю до 54 та 64 зуб1в. (рис. 2).
Распатором видшено слизово-оюсний клапоть злша i справа. Проведено його мобтзацго з виходом распатора на внутршнш край розщшини. Також проведена мезофарингоконстрикцш за рахунок зламуван-ня крилопод:6ного гачка та медiального перемщення m. Tensor veli palatini.Слизова оболонка з1 сторони порожнини носа, m. Levator veli palatini, слизова обо-лонка порожнини рота. Рану пошарово ушито матерiалом Vicril 4/0.Боков1 модифiкованi розр:зи ушито матерiалом Vicril 4/0 (рис. 3, 4).
Рис. 3. Хвора З., 2012 р.н. Сформована носова слизова.
Висновки. На нашу думку,використовуючи пщ час операци подовжеш боковй розрйзи м'яких тканин по меж! м'якого та твердого щднебшня маемо можливкть ïx мобшзувати, що пщ час пошарового ушивання рани зменшуе натяг даноï дшянки, сприяю-чи умови для кращо! адаптаци рановоï поверхш. Це в пщсумку приводить до скорочення етап1в хрурпчного лжування (менша фйзична та психчна травма для дитини), кращо! реабiлiтацiï пащента в шсляоперацшному перiодi, заживання тканин пер-винним натягом.
Список лтератури
1. Кугушев А. Ю Оптимизация хирургического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.19. « Детская хирургия» / А. Ю. Кугушев. - Москва, 2012. - 25 с.
2. Косимов М. М. Реконструктивная хейлоринопластика у больных с односторонней расщелиной верхней губы : дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.17 / Косимов Махмадулло Махмадиевич. -Душанбе, 2012. - 87 c.
3. Нелюбина О. В. Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения детей с врожденной расщелиной губы и
Рис. 4. Хвора З. 2012 р.н. Повне вщновлення тднебшня.
неба : дис... канд. мед. наук : спец. 14.01.14 / Нелюбина Ольга Валерьевна. - Москва, 2012. - 92 c
4. Заявка на патент № u201602505 вщ 15.03.2016 р.
REFERENCES
1. Kugushev A. Yu. Optimizatsiya khirurgicheskogo lecheniya detey s vrozhdennoy rasshchelinoy verkhney guby i nyeba [The optimization of the surgical treatment of children with innate cleft of upper lip and palate: the author's abstract of candidate's thesis in medicine] : Abstract of a candidate's thesis of medical sciences. Moskva, 2012:25.
2. Kosimov M. M. Rekonstruktivnaya kheylorinoplastika u bol'nykh s odnostoronney rasshchelinoy verkhney guby [The reconstructive cheilorhinoplasty in patients with unilateral cleft of upper lip: candidate's thesis in medicine].Dissertation of candidate of medical sciences. Dushanbe; 2012:87.
3. Nelyubina O. V. Kliniko-anatomicheskoe obosnovanie khirurgicheskogo lecheniya detey s vrozhdennoy rasshchelinoy guby i neba [The clinical-anatomical substantiation of the surgical treatment of children with innate cleft of lip and palate: candidate's thesis in medicine]. Dissertation of candidate of medical sciences. Moskva; 2012:92.
4. Patent application № u201602505 dated on 15.03.2016.
Надшшла 22.02.16
