CC BY
38
УДК 616.36-089:576:895.121.56
© Д.В. Пахнов, Ю.В. Кучин, Г.Д. Одишелашвили, 2014
СПОСОБ ЛИКВИДАЦИИ БОЛЬШИХ ПОЛОСТЕЙ ПОСЛЕ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ПЕЧЕНИ
Пахнов Дмитрий Владимирович, ассистент кафедры госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : 8-927-660-27-82, e-mail: pahnov1@mail.ru.
Кучин Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача, ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел. : 8-908-614-77-64, e-mail: pp81122@mail.ru.
Одишелашвили Гиви Доментиевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. : 8-927-586-06-76, e-mail: Givi64@mail.ru.
Эхинококкоз - паразитарное, зоонозное, очаговое заболевание человека. Локализация паразита в большинстве случаев отмечается в печени. Заболевание имеет эндемичный характер. Тем не менее в настоящее время отмечается распространение и регистрация все новых случаев заболевания в ранее неэндемичных районах, что связано, вероятно, с туризмом и миграцией рабочей силы. На современном этапе развития хирургии, когда медицинское оборудование постоянно усовершенствуется, сохраняется высокий процент рецидивов и летальности, существует необходимость в разработке новых и совершенствовании уже применяемых методов лечения заболевания с использованием инновационных медицинских технологий. Для улучшения результатов лечения эхинококкоза для облитерации полости кисты предлагается использовать йодсодержащий препарат.
Ключевые слова: печень, эхинококкоз, диагностика, йодсодержащий препарат, лечение, марсупиализа-ция, эхинококкэктомия.
WAY OF ELIMINATION OF BIG CAVITIES AFTER A LIVER ECHINOCOCCECTOMY
Pakhnov Dmitry V., Assistant, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-927-660-27-82, e-mail: pahnov1@mail.ru.
Kuchin Yury V., Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Chief Doctor, "Aleksandro-Mariinsky regional clinical hospital", 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel: 8-908-614-77-64, e-mail: pp81122@mail.ru.
Odishelashvili Givi D., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 89275860676, e-mail: Givi64@mail.ru.
Human echinococcosis is parasitic, zoonozny, focal disease. In most cases a parasite is located in a liver. The disease has endemic character. Nevertheless all new cases are distributed and registered in previously ecdemic areas and it is probably the result of the tourism and labor migration. At the present stage of surgery development when surgical equipment is being constantly upgraded there is high percentage of relapse and mortality. It is necessary to work out new methods and improve those already applied for treatment of a disease using innovative medical technologies. To improve the results of echinococcosis treatment we suggest using an iodinated product to obliterate a cavity of a cyst.
Key words: liver, echinococcosis, diagnostics, iodinated product, treatment, marsupialization, echinococcectomy.
Введение. История хирургического лечения эхинококкоза печени насчитывает много веков. Великий ученый древности Гиппократ, известный всему миру как прародитель медицины, писал в своих трудах о «Jecur aqua repletum» - печени, наполненной водой. Упоминания о заболевании, сопровождающемся поражением печени паразитарными кистами, встречается у не менее известных целителей древности - Галена, Аретея [3, 4].
Эхинококкоз - эндемическое заболевание [17], являющееся самым серьезным паразитарным заболеванием человека [21], характеризующееся длительным хроническим течением с преимущественной локализацией паразита в печени - 50-95 % случаев [1, 2, 15, 16]. Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные
трудности для своевременной диагностики и лечения заболевания [10]. Эхинококкоз поражает людей разных возрастов и социального статуса. У больных молодого возраста кисты имеют большую динамику роста, чем у пожилых [14].
Несмотря на стремительное развитие современной медицины, совершенствование диагностической техники, неуклонно высоким остается процент до- и послеоперационных осложнений. Процент летальности в ряде регионов составляет 0,9-38,8 %, рецидив заболевания отмечается в 2,7-30 % случаев, что также является достаточно высоким показателем [6, 9, 11, 19]. Наблюдается увеличение как числа заболевших, так и количества осложненных форм эхинококкоза [7, 8]. Хирургическое вмешательство является основным видом лечения эхинококкоза печени [12, 13, 18, 19]. Радикальность хирургического вмешательства напрямую связана с полнотой ликвидации остаточной полости [20].
Цель: улучшить результаты лечения эхинококкоза печени; разработать способ облитерации остаточной полости после эхинококкэктомии и марсупиализации.
Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 88 больных, оперированных в клиниках г. Астрахани (Клиническая больница № 2 ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России», НУЗ «Медико-санитарная часть») и Республики Калмыкия (БУ РК «Республиканская больница им. П.П. Жемчуева»), в период с 2005 по 2013 гг., страдающих эхинококкозом с наиболее частой локализацией в печени, при этом в правой доле - 59, в левой доле - 29 случаев; одновременное поражение левой и правой долей отмечено в 4 случаях. Сочетанное поражение эхино-коккозом печени и других органов отмечено в 4 случаях, из которых одновременное поражение печени и селезенки - 1 наблюдение, печень и головка поджелудочной железы - 1 случай, что явилось причиной механической желтухи, у 1 пациентки отмечено локализация паразита в печени, ободочной кишке и матке. Возраст больных колебался от 19 до 70 лет. Осложненные формы заболевания отмечены у 8 пациентов: в 6 случаях определялось нагноение кисты, 1 больная оперирована по поводу разрыва эхинококковой кисты, осложнение механической желтухой наблюдалось в 1 случае. Среди больных было 52 мужчины и 36 женщин.
У большего количества больных (74 человека) использовали косой подреберный доступ, наиболее удобный при манипуляции на печени и позволяющий произвести полноценную ее ревизию. Срединная лапаротомия была выполнена в 4 случаях, при сочетании эхинококкоза печени и вентральной грыжи. 10 больных были оперированы лапароскопически-ассистированным способом. В выборе метода оперативного вмешательства также подходили дифференцированно. Подавляющему большинству больных (54 человека, контрольная группа) с локализацией паразита в правой доле печени, выполнена открытая эхинококкэктомия. Для ликвидации остаточной полости прибегали к ее капитонажу, оментопластике лоскутом сальника на ножке. Шести пациентам, оперированным в течение 2012-2013 гг. с диагнозом «Эхинококкоз печени», произведена операция - открытая эхиноккоэк-томия с марсупиализацией, для ликвидации остаточной полости применялось введение в остаточную полость йодсодержащего препарата повидон-йод 10 %. Данная группа больных в ходе исследования явилась основной.
Резекция кисты с частичным иссечением фиброзной капсулы была выполнена в 28 случаях. 4 больным осуществлена резекция левой доли печени. Атипичная резекция правой доли печени применялась в 3 случаях. При обработке раны печени применяли ушивание раны по методике, разработанной в клинике, двухрядным кетгутовым швом и электорокоагуляцию. С целью антипаразитарной обработки полости кисты применяли 3 % формалин, 80 % водный раствор глицерина. Послеоперационный период у больных, оперированных лапароскопически-ассистированным методом по сравнению с пациентами, подвергшимся операции традиционным способом, с использованием широкого лапаро-томного доступа, протекал гораздо легче, активизация больных происходила в более ранние сроки. Рецидив заболевания был отмечен в трех случаях, из которых две больные ранее оперированы с осложненными формами в других клиниках. С целью определения достоверности результатов исследования использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для статистической обработки материала применяли программу 81ай8йса 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Полученный результат достигается тем, что во время операции в остаточную полость устанавливают двухканальную дренажную трубку, которая выводится на переднюю брюшную стенку, а затем в послеоперационном периоде на вторые сутки проводят ежедневное промывание полости кисты раствором хлоргексидина 0,05 % с последующим введением препарата повидон-йод 10 % и пережатием дренажной трубки на 3-5 минут, причем процедуру выполняют до полной ликвидации полости кисты. Предлагаемым способом достигается: по-
вышение надежности обработки остаточной полости после марсупиализации и открытой эхинокок-кэктомии; наиболее быстрое заполнение остаточной полости соединительной тканью; предупреждение послеоперационных осложнений; исключение кровотечения и желчеистечения, скопления патологической жидкости в полости кисты, образования вторичных кист в зоне операции, образования послеоперационной грыжи в месте подшивания фиброзной капсулы к передней брюшной стенке, длительной потери трудоспособности.
Сравнение результатов лечения больных с применением непараметрического критерия Манна-Уитни показало, что в основной группе пациентов облитерация полостей статистически достоверно происходит в более короткие сроки, чем в контрольной (р < 0,001). При построении Графика - медианного теста для основной и контрольных групп выяснилось, что в основной группе облитерация остаточной полости наступает в более короткие сроки чем в контрольной группе (рис.).
Контрольная
Основная Группы
□ Ме&ап I I 25%-75% Мт-Мах
Рис. График - медианный тест для основной и контрольных групп
Из малоинвазивных доступов на современном этапе развития хирургической гепатологии более высокую эффективность эхинококкэктомии печени следует ожидать от мини-доступов, при которых имеются реальные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.
Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения эхи-нококкоза печени позволило значительно сократить сроки госпитализации больных, снизить частоту рецидива эхинококковой болезни и улучшить качество жизни пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.
Комплексная оценка существующих методов эхинококкэктомии печени позволяет выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от локализации кисты, стадии и фазы развития паразита, количества кист и вида осложнений [5].
Заключение. В связи с вышеизложенным оптимизация существующих методов оперативного лечения эхинококкоза печени и разработка новых вариантов представляет определенный научный и практический интерес.
Список литературы
1. Агаев, Р. М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений / Р. М. Агаев // Хирургия. - 2001. - № 2. - С. 32-35.
2. Альперович, Б. И. Хирургия печени / Б. И Альперович. - М. : Изд-во Томского ун-та, 1983. - 349 с.
3. Вахидов, А. В. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом / А. В. Вахидов, Ф. А. Ильхамов, Л. П. Струсский, Т. С. Азатьян // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.
4. Ветшев, П. С. Эхинококкоз : современное состояние проблемы / П. С Ветшев, Г. Х Мусаев, С. В. Бруслик // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 3 (22). - С. 196-201.
5. Гамзатов, Р. М. Оптимизация методов хирургического лечения эхинококкоза печени : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. М. Гамзатов. - Махачкала, 2010. - 21 с.
6. Даминова, Н. М. Релапаротомия после оперативных вмешательств на печени / Н. М. Даминова, К. М. Курбонов // Анналы хирургии. - 2006. - № 5. - С. 38-41.
7. Кунпан, И. А. Клиническая оценка способов ликвидации остаточных полостей, применяемых в плазменной хирургии эхинококкоза печени : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. А. Кунпан. - Ставрополь, 2002. -23 с.
8. Курбонов, К. М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения больных эхинококкозом печени / К. М. Курбонов, Н. М. Даминова, Х. С. Косимов // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 1. - С. 42-46.
9. Тимченко, В. Н. Паразитарные инвазии в практике детского врача / В. Н. Тимченко, В. В. Леванович, Н. С. Абдукаева. - М. : ЭЛБИ-СПб, 2008. - 288 с.
10. Черноусов, А. Ф. Современные методы хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких и печени хирургия / А. Ф. Черноусов, Г. Х. Мусаев, М. В. Абаршалина // Хирургия. - 2012. - № 7. - С. 12-17.
11. Шангареева, Р. Х. Комплексное лечение эхинококкоза у детей / Р. Х. Шангареева, А. А. Гумеров, Т. Н. Ткаченко // Хирургия. - 2010. - № 1. - С. 25-29.
12. Шевченко, Ю. Л. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени / Ю. Л. Шевченко, С. С. Харнас, А. В. Самохвалов, А. Н. Лотов // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 49.
13. Cirenei, A. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today : analysis of a personal experience / F. Cirenei, I. Bertoldi // World J. Surgery. - 2001. - Vol. 25, № 1. - Р. 87-92.
14. Dincer, S. I. Syrgical treatment of pulmonary hydatid disease : a comparison of children and adults / S. I. Dincer, A. Demir, A. Sayar, M. Z. Gunluoglu, H. V. Kara, A. Gurses // J. Pediatric Surgery. - 2006. - Vol. 41, № 7.- P. 1230-1236.
15. Golzari, S. E. Pericyst : The outermost lauer of hydatid cyst / S. E. Golzari, M. Sokouti // World J Gastroenterology. - 2014. - Vol. 20, № 5. - P. 1377-1378.
16. Holody-Zareba, J. Assessment of the accuracy of preoperative imaging methods in the diagnosis of hepatic single-chamber echinococcosis / J. Holody-Zareba, K. P. Zareba, B. Kedra // Polski przeglad chirurgiczny. - 2013. -Vol. 85, № 12. - Р. 693-698.
17. Muftuoglu, M. A. The role of omentoplasty in the surgical management of remnant cavity in hepatic hydatid cyst / M. A. Muftuoglu, N. Koksal, U. Topaloglu // HPB (Oxford) (International Hepato Pancreato Biliary Association). - 2005. - Vol. 7, № 3. - P. 231-234.
18. Safioleas, M. Surgical treatment of human echinococcosis / M. Safioleas, E. P. Misiakos, J. Kakisis,
C. Manti, A. Papachristodoulou, P. Lambrou, K. K. Tsinari, G. Skalkeas // Int. Surgery. - 2000. - Vol. 85, № 4. -Р. 358-365.
19. Sokouti, M. Recurrunce following pulmonary hidatid disease surgery / M. Sokouti, S. E. Golzari, S. Kayhan, B. Sabermarouf // World J. Surgery. - 2014. - Vol. 38. - P. 266-270.
20. Topcu, S. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children / S. Topcu, I.C. Kurul, I. Tastepe,
D. Bozkurt, E. Gulhan, G. Cetin // J. Thorac. Cardiovascular. Surgery. - 2000. - Vol. 120, № 6. - Р. 1097-2101.
21. Umhang, G. Using the genetics of Echinococcus multilocularis to trace the history of expansion from an endemic area / G. Umhang, J. Knapp, V. Hormaz, F. Raoul, F. Bo^ // Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases. - 2014. - Vol. 22. - Р. 142-149.
References
1. Agaev R. M. Hirurgicheskoe lechenie jehinokokkoza pecheni i ego oslozhnenij [Surgical treatment of echinococcosis of a liver and its complications]. Нirurgija [Surgery], 2001, no. 2, pp. 32-35.
2. Al'perovich B. I. Hirurgija pecheni [Liver surgery]. Tomsk, publishing house of Tomsk University, 1983,
349 p.
3. Vahidov A. V., Il'hamov F. A., Strusskij L. P., Azat'jan T. S. Diagnostika i lechenie jehinokokkoza pecheni, oslozhnjonnogogo cistobiliarnym svishhom [Diagnostics and treatment of echinococcosis of a liver complicated with cystobiliary fistula]. Нirurgija [Surgery], 1998, no. 5, pp. 15-17.
4. Vetshev P. S., Musaev G. H., Bruslik S. V. Jehinokokkoz: sovremennoe sostojanie problemy [Echinococcosis: current state of a problem]. Ukrainskij zhurnal hirurgii. [Ukrainian Journal of Surgery], 2013, no. 3 (22), pp. 196-201.
5. Gamzatov, R. M. Optimizacija metodov hirurgicheskogo lechenija jehinokokkoza pecheni. Avtoreferat dis-sertacii kandidata medicinskih nauk [Optimization of methods of surgical treatment of liver echinococcosis. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Mahachkala, 2010, 21 p.
6. Daminova N. M., Kurbonov K. M. Relaparotomija posle operativnyh vmeshatel'stv na pecheni [Relaparotomy after surgeries on a liver]. Annaly khirurgii [Annals of Surgery], 2006, no. 5, pp. 38-41.
7. Kunpan I. A. Klinicheskaja ocenka sposobov likvidacii ostatochnyh polostej, primenjaemyh v plazmennoj hirurgii jehinokokkoza pecheni. Avtoreferat dissertacii kandidata medicinskih nauk [Clinical assessment of ways of elimination of the residual cavities applied in plasma surgery of echinococcosis of a liver. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Stavropol, 2002, 23 p.
8. Kurbonov K. M., Daminova, N. M., Kosimov H. S. Sravnitel'naja ocenka metodov hirurgicheskogo lecheni-ja bol'nyh jehinokokkozom pecheni [Comparative assessment of methods of surgical treatment of patients with liver echinococcosis]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii [Annals of surgical hepatology], 2008, vol. 13, no. 1, pp. 42-46.
9. Timchenko V. N., Levanovich V. V., Abdukaeva N. S. Parazitarnye invazii v praktike detskogo vracha [Parasitic invasions in practice of the children's doctor]. Saint Petersburg, ELBI-SPb, 2008, 288 p.
10. Chernousov A. F., Abarshalina M. V. Sovremennye metody hirurgicheskogo lechenija sochetannogo jehinokokkoza legkih i pecheni hirurgija [Modern methods of surgical treatment of the combined lungs echinococcosis and liver surgery]. Hirurgija [Surgery], 2012, no. 7, pp. 12-17.
11. Shangareeva R. H., Gumerov A. A., Tkachenko T. N. Kompleksnoe lechenie jehinokokkoza u detej [Complex treatment of echinococcosis in children]. Hirurgija [Surgery], 2010, no. 1, pp. 25-29.
12. Shevchenko Yu. L., Harnas S. S., Samohvalov A. V., Lotov A. N. Jevoljucija metodov hirurgicheskogo lechenija jehinokokkoza pecheni [Evolution of methods of surgical treatment of liver echinococcosis]. Hirurgija [Surgery], 2004. no. 7, p. 49.
13. Cirenei, A. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J. Surgery, 2001, vol. 25, no. 1, pp. 87-92.
14. Dincer S. I., Demir A., Sayar A., Gunluoglu M. Z., Kara H. V., Gurses A. Syrgical treatment of pulmonary Hydatid disease: a comparison of children and adults. J. Pediatric Surgery, 2006, vol. 41, no. 7, pp. 1230-1236.
15. Golzari S. E., Sokouti M. The outermost lauer of hydatid cyst. World J. Gastroenterology, 2014, vol. 20, no. 5, pp. 1377-1378.
16. Holody-Zareba J., Zareba K. P., Kedra B. Assessment of the accuracy of preoperative imaging methods in the diagnosis of hepatic single-chamber echinococcosis. Polish magazine of surgery, 2013, vol. 85, no. 12, pp. 693-698.
17. Muftuoglu M. A., Koksal N., Topaloglu U. The role of omentoplasty in the surgical management of remnant cavity in hepatic hydatid cyst. HPB (Oxford) (International Hepato Pancreato Biliary Association), 2005, vol. 7, no. 3, pp. 231-234.
18. Safioleas M., Misiakos E. P., Kakisis J., Manti C., Papachristodoulou A., Lambrou P., Tsinari K. K., Skalkeas G. Surgical treatment of human echinococcosis. Int. Surgery, 2000, vol. 85, no. 4, pp. 358-365.
19. Sokouti M., Golzari S. E., Kayhan S., Sabermarouf B. Recurrunce following pulmonary hidatid disease surgery. World J. Surgery, 2014. vol. 38, pp. 266-270.
20. Topcu S., Kurul I. C., Tastepe I., Bozkurt D., Gulhan E., Cetin G. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children. J. Thorac. Cardiovascular. Surgery, 2000, vol. 120, no. 6, pp. 1097-2101.
21. Umhang G., Knapp J., Hormaz V., Raoul F., Boue F. Using the genetics of Echinococcus multilocularis to trace the history of expansion from an endemic area. Infection, genetics and evolution : journal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases, 2014, vol. 22, pp. 142-149.
УДК 616.13-089
© В.Е. Чубаров, М.Ф. Черкасов, 2014
МЕТОДИКА ПРОТЯЖЕННОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ АРТЕРИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА
Чубаров Виталий Ервантович, врач, сердечно-сосудистый хирург, отделение экстренной сосудистой хирургии, МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», Россия, 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 88/35, тел. : 8-903-434-89-15, e-mail: vitaly-chubarov@mail.ru.
Черкасов Михаил Федорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, тел. : (863) 250-41-71, e-mail: cherkasovm@aaanet.ru.
Проведен анализ 278 историй болезни, 114 прооперированных больных, перенесших реконструкцию бедренно-подколенного сегмента по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии 2Б-3-4 по классификации А.В. Покровского. Наблюдение за пациентами осуществлялось на протяжении более 5 лет. Сравнивали два вида реконструктивных операций: 82 больным выполнена аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование с наложением проксимального анастомоза у бифуркации общей бедренной
