Научная статья на тему 'Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда'

Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
212
26
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНФАРКТ МИОКАРДА / MYOCARDIAL INFARCTION / СПОНТАННАЯ ДИССЕКЦИЯ / SPONTANEOUS DISSECTION / КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ / CORONARY ARTERIES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Протасова Е. А., Фурман Н. В., Титков И. В., Олейник А. О., Гусев К. В.

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) редкая причина острого инфаркта миокарда. Представлены современные данные о частоте распространенности СДКА, факторах, предрасполагающих к ее развитию, данные о диагностике и лечении СДКА. Описан случай инфаркта миокарда, развившегося вследствие СДКА у мужчины 34 лет.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Протасова Е. А., Фурман Н. В., Титков И. В., Олейник А. О., Гусев К. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Spontaneous dissection of coronary artery as a cause of acute myocardial infarction

Spontaneous dissection of coronary arteries (SDCA) is a rare cause factor for acute myocardial infarction. The data provided is modern on the prevalence of SDCA, its predisposing factors as the data on diagnostics and treatment of SDCA. The case described of the myocardial infarction due to SDCA in 34-year old male.

Текст научной работы на тему «Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда»

Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда

Протасова Е. А., Фурман Н. В., Титков И. В., Олейник А. О., Гусев К. В.

ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России. Саратов, Россия

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) - редкая причина острого инфаркта миокарда. Представлены современные данные о частоте распространенности СДКА, факторах, предрасполагающих к ее развитию, данные о диагностике и лечении СДКА. Описан случай инфаркта миокарда, развившегося вследствие СДКА у мужчины 34 лет.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, спонтанная диссекция, коронарные артерии.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014; 13(5): 70-73 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2014-5-70-73

Поступила 30/09-2013 Принята к публикации 03/10-2014

Spontaneous dissection of coronary artery as a cause of acute myocardial infarction

Protasova E. A., Furman N.V., Titkov I. V., Oleynik A. O., Gusev K. V.

FSBI Saratov Scientific-Research Institute for Cardiology of the Ministry of Health. Saratov, Russia

Spontaneous dissection of coronary arteries (SDCA) is a rare cause factor for acute myocardial infarction. The data provided is modern on the prevalence of SDCA, its predisposing factors as the data on diagnostics and treatment of SDCA. The case described of the myocardial infarction due to SDCA in 34-year old male.

Key words: myocardial infarction, spontaneous dissection, coronary arteries.

Cardiovascular Therapy and Prevention, 2014; 13 (5): 70-73 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2014-5-70-73

ВОКТ - внутрисосудистая когерентная оптическая томография, ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование, КАГ - коронарная ангиография, МСКТ-КГ - мультиспиральная компьютерная томография - коронарография, ПКА - правая коронарная артерия, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, СДКА - спонтанная диссекция коронарных артерий, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ - электрокардиограмма.

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА), т.е. диссекция, при которой исключены вторичные причины ее возникновения, такие как коронарные вмешательства, операции на сердце, травмы и расслоение (диссекция) аорты, является редкой причиной острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти [1-6]. При анализе базы данных агиографической лаборатории за 5-летний период, в которой были собраны результаты обследования >11 тыс. пациентов, СДКА была обнаружена при ангиографии лишь у 23 больных [7], в исследовании [8] СДКА была документирована у 22 из 32869 больных, а по данным [9] подозрение на наличие СДКА при коронарной ангиографии (КАГ) отмечено у 17 из 5002 пациентов, диагноз подтвердился по данным внутрисосудистой оптической когерентной томографии у 11.

СДКА чаще встречается в возрасте 35-40 лет, в >70% случаев у женщин; целый ряд состояний ассоциированы с риском СДКА (таблица 1), хотя зачастую предрасполагающие факторы не определяются (идиопатическая СДКА) [3-8, 10, 12-16].

До 1/3 всех случаев СДКА происходит в дородовый и послеродовый периоды, при этом треть из этих случаев наблюдается в конце беременности и 2/3 в раннем послеродовом периоде. Пик заболеваемости приходится на вторую нед после родов [17, 18]. В настоящее время патогенез перипартальной СДКА до конца не изучен, но считается, что важную роль играют колебания в уровне половых гормонов. Высокий уровень эстрогенов изменяет архитектуру сосудистой стенки, эти изменения включают гипертрофию гладких мышечных клеток, ослабление межклеточного матрикса, увеличение кислых мукополисахаридов и снижение коллагена

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Тел./факс: 8 (960) 349-61-01 e-mail: andrilena@yandex.ru

[Протасова Е. А.* - младший научный сотрудник лаборатории неотложной кардиологии, Фурман Н. В.— к.м.н., заведующий лабораторией неотложной кардиологии, Титков И. В.— научный сотрудник лаборатории инвазивной кардиологии, Олейник А. О.— д.м.н., заведующий лабораторией инвазивной кардиологии, Гусев К. В.— врач-кардиохирург].

в медии. Помимо этого изменяется сердечный выброс, повышается общий объем крови [19].

В ~30% случаев причиной СДКА является разрыв атеросклеротической бляшки [20-22].

В результате СДКА образуется внутрисосудис-тая гематома с формированием ложного просвета, который суживает истинный просвет сосуда [23].

Клинические проявления СДКА зависят от ее степени и тяжести, и колеблются от нестабильной стенокардии до внезапной сердечной смерти. Большинство пациентов отмечают боль в грудной клетке, у многих на ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST.

Основной метод диагностики — КАГ, а внутри-сосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), внутрисосудистая когерентная оптическая томография (ВОКТ) и мультиспиральная компьютерная томография — коронарография (МСКТ-КГ) могут обеспечить более подробную информацию о морфологии поражений коронарных артерий и способствовать уточнению диагноза [4-7, 9-13,15, 24, 25].

К преимуществам МСКТ-КГ, помимо возможности неинвазивной оценки состояния венечных артерий, сравнительной простоты выполнения и относительно небольшого времени проведения, можно отнести возможность оценки не только просвета сосуда, но и возможность визуализировать стенку артерии, изучить структуру атеросклероти-ческих бляшек: мягкие — липидные (отрицательной плотности), смешанные — фиброзные (мягкоткан-ной плотности), кальцинированные [26].

ВСУЗИ также имеет ряд преимуществ перед КАГ: томографическое, а не планиметрическое изображение; прямая визуализация просвета, а не его "тени"; возможность визуализации всех структур стенки с высоким разрешением; отсутствие необходимости введения контрастного вещества; непосредственное измерение диаметра и площади просвета; прямая, а не косвенная визуализация бляшки с возможностью ее дифференцированной оценки; большая чувствительность в выявлении диссекции стенки артерии коронарных сосудов [27]. Диагностика СДКА с помощью этого метода основана на визуализации тонких подвижных краев надорванной интимы (медии) в просвете артерии, а также кровотока в новообразованном просвете, при необходимости наличие его подтверждают введением контраста. Пульсирующий эхонегативный участок внутри бляшки или под ней также указывает на наличие ложного просвета. Нужно учитывать следующие характеристики повреждения целостности сосудистой стенки: локализацию дис-секции относительно имеющегося сужения сосуда (проксимальнее, дистальнее, в месте сужения), протяженность, распространенность по окружности, максимальную глубину (классифицируется как частичная диссекция, когда часть бляшки между

разрывом и адвентицией остается интактной, или полная диссекция, когда разрыв бляшки доходит до адвентиции) [3].

Что касается ВОКТ, то по сравнению с ВСУЗИ данный метод позволяет получать изображение сосудистой стенки в реальном масштабе времени с пространственным разрешением почти на 10 порядков выше, что дает возможность определить толщину фиброзной покрышки. ВОКТ обладает более высокой чувствительностью в определении состава (некротические ткани/жировые включения) ядра коронарной бляшки по сравнению с ВСУЗИ, визуализирующим только липидную и кальцинозную составляющие атером [3, 16, 28, 29]. В ряде случаев ВОКТ позволяет исключить/ подвердить СДКА, заподозренную при проведении КАГ [16].

В настоящий момент не существует общепринятых рекомендаций по лечению СДКА. Первой и основной целью является восстановление коронарного кровотока. Ряд авторов считают приоритетным методом лечения чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), которое особенно показано при поражении проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), огибающей артерии и правой коронарной артерии (ПКА). В то же время, имеются данные, что ЧКВ у больных СДКА может сопровождаться большей частотой развития осложнений, по сравнению с консервативной терапией и аортокоронарным шунтированием [6].

При поражении дистальных ветвей ПМЖА и других артерий применяется консервативная терапия, которая аналогична лечению острого инфаркта миокарда и включается в себя гепарин, аспирин, клопидогрел, р-адреноблокаторы, нитраты и ста-тины [8, 30, 31].

Таблица 1

Состояния, ассоциированные с риском СДКА

Атеросклероз коронарных артерий

Васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки)

Воспалительные заболевания кишечника

Гигантские аневризмы коронарных артерий (>2 см в диаметре)

Заболевания соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса;

синдром Морфана)

Интенсивная физическая нагрузка

Менструация, перипартальный период

Наркотики (героин, кокаин, марихуана)

Поликистоз почек

Прием оральных контрацептивов

Ревматоидный артрит

Саркоидоз

Системная красная волчанка Терапия циклоспорином

Фиброзно-мышечная дисплазия

1 UoCcAMbri Mu I HHJUUtNtJ*) ПССК/Т CCpUlín i

i (»*в"11Л|| isiuTti йчутрко^у^ис n>e 1 аомСа e [^«(щзняли диюпиитплшвп) лраглл-л

Рис. 1 ВОКТ ПКА исходно. Диссекция ПКА с реканализацией

внутрисосудистого тромба с образованием дополнительного просвета.

ПК» СкчГВрШМЧ ЛКД. »ИИЧ ЧИ JJ ни

, \ i W -Tfc- % л И E I , Ж

Рис. 2 ВОКТ ПКА после стентирования. Восстановлен просвет ПКА.

Общая летальность среди зарегистрированных случаев перипартальной СДКА составила 38%. У больных c атеросклерозом предполагается лучший прогноз в связи с развитой сетью коллате-ралей, которые появляются вследствие хронического атеросклеротического процесса [32]. Мужчины, как правило, имеют больше шансов на выживание по сравнению с женщинами. Можно утверждать, что долгосрочный прогноз

Литература

1. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR. Spontaneous coronary dissection: A cluster of cases with this rare finding. Am Heart J 1994; 127: 1382-7.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551-67.

3. Vrints CJM. Spontaneous coronary artery dissection Heart 2010; 96: 801-8.

4. Biswas M, Sethi A, Voyce SJ. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Case Report and Review of Literature. Heart Views 2012; 13: 149-54.

5. Pevzner DV, Basinkevich AB, Shahnovich RM, et al. Spontaneous coronary artery dissection. Cardiology 2012; 10: 92-6. Russian (Певзнер Д. В., Басинкевич А. Б., Шахнович Р.М и др. Спонтанная диссекция коронарных артерий. Кардиология 2012;10: 92-6).

пациентов с СДКА благоприятный, если они переживают острую фазу [33].

Описанная частота отдаленных рецидивов СДКА составляет 17%, причем во всех случаях рецидивы наблюдались у женщин [6].

Клинический случай

Пациент 34-х лет поступил в экстренное кардиологическое отделение муниципальной больницы одного из городов Саратовской области с жалобами на жгучую боль за грудиной продолжительностью >40 мин, и резкую слабость, возникшие после физического перенапряжения накануне.

Ранее заболеваний сердечно-сосудистой системы не отмечалось. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Боль за грудиной развилась впервые в жизни в день госпитализации без видимой причины, без связи с физическим или эмоциональным напряжением в день заболевания.

При поступлении на ЭКГ регистрировался подъем сегмента ST > 2 мм в отведениях II, III, АУР, в этих же отведениях патологический зубец зубец Q. При поступлении анализы крови на Тропонин I, креатинфосфокиназу-сердечный изофермент (КФК-МВ) — положительные.

По данным допплер-эхокардиографии выявлен гипокинез задне-базального сегмента левого желудочка.

Диагноз — острый задне-базальный Q-инфаркт миокарда.

Выполнен тромболизис актилизе, проводилось лечение антикоагулянтами, ингибиторами ангио-тензин-превращающего фермента, р-адрено-блокаторами, статинами, клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой.

Через 3 нед. от начала заболевания поступил в клинику СарНИИК, где была выполнена КАГ, на которой выявлен диффузный атероматоз и протяженная диссекция в среднем сегменте ПКА с признаками пристеночного тромба.

Наличие диссекции ПКА с признаками рекана-лизованного тромба было подтверждено ВОКТ (рисунок 1).

Имплантирован стент в среднем сегменте ПКА. Диссекция устранена (рисунок 2).

6. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al Clinical Features, Management, and Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Circulation 2012; 126: 579-88.

7. Vanzetto G, Berger-Coz E, Barone-Rochette G, et al. Prevalence, therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection: results from a database of 11,605 patients. Eur J Cardio-thoracic Surg 2009; 35: 250-4.

8. Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Spontaneous coronary artery dissection: A Western Denmark Heart Registry Study Catheter. Cardiovasc Interv 2009; 74(5): 710-7.

9. Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, et al. Diagnosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection by Optical Coherence Tomography. JACC 2012; 59(12): 1073-9.

10. Maio SJJr, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and long-term prognosis of 23. spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol 1989; 64: 471-4.

11. Fontanelli A, Olivari Z, La Vecchia L, et al. Spontaneous dissections of coronary arteries and acute coronary syndromes: rationale and design of the DISCOVERY a 24. multicenter prospective registry with a case-control group. J Cardiovasc Med 2009;

10:94-9.

12. Almafragi A, Convens C, Heuvel PV. Spontaneous healing of spontaneous coronary 25. artery dissection. Cardiol J 2010; 17(1): 92-5.

13. Cini R, lezzi F, Sordini P, Pasceri V. Spontaneous left main coronary artery dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7(5): 943-4. 26.

14. Tanis W, Stella PR, Pijlman AH, et al. Spontaneous coronary artery dissection: current insights and therapy Netherlands. Heart J 2008; 16(10): 344-9.

15. Rao VL, Rangarajan V. Chest Pain and an Angiographic Abnormality. JAMA 2013; 27. 309(10): 1030-1.

16. Alfonso F. Spontaneous Coronary Artery Dissection: New Insights From the Tip of the 28. Iceberg? Circulation 2012; 126: 667-70.

17. Koul AK, Hollander G, Moskovits N, et al. Coronary artery dissection during pregnancy and the postpartum period: two cases and review of the literature. 29. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52: 88-94.

18. Naderi S, Cho LS. Cardiovascular disease in women: Prevention, symptoms, diagnosis, pathogenesis. Clevland Clinic J Med 2013; 80(9): 577-87. 30.

19. Bonnet J, Aumailley M, Thomas D, et al. Spontaneous coronary artery dissection: case report 2and evidence for a defect in collagen metabolism. Eur Heart J 1986; 7: 904-9. 31.

20. Cheung S, Mithani V, Watson RM. Healing of spontaneous coronary dissection in the context of glycoprotein IIB/IIIA inhibitor therapy: a case report. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 51: 95-100.

21. Ichiba N, Shimada K, Hirose M, et al. Images in cardiovascular medicine. Plaque 32. rupture causing spontaneous coronary artery dissection in a patient with acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 1754-5.

22. Brunetti ND, Pellegrino PL, Mavilio G, et al. Spontaneous coronary dissection 33. complicating unstable coronary plaque in young women with acute coronary syndrome: case reports. Int J Cardiol 2007; 115: 105-7.

Adlam D, Cuculi F, Lim C, Banning A. Management of spontaneous coronary artery dissection in the primary percutaneous coronary intervention era. J Invasive Cardiol 2010; 22(11): 549-53.

Auer J, Punzengruber C, Berent R, et al. Spontaneous coronary artery dissection involving the left main stem: assessment by intravascular ultrasound. Heart 2004; 90: 39.

Giesler T, Baum U, Ropers D, et al. Noninvasive visualization of coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR 2002; 179: 4: 911-6.

D'Othee BJ, Siebert U, Cury R, et al. A systematic review on diagnostic accuracy of CT-based detection of significant coronary artery disease. Eur J Radiol 2008; 65: 449-61.

Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, et al. Coronary Plaque Classification With Intravascular Ultrasound Radiofrequency Data Analysis. Circulation 2002; 106. Jang IK, Bouma BE, Kang DH, et al. Visualization of coronary atherosclerotic plaques in patients using optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound. JACC 2002; 39: 604-9.

Poon K, Bell B, Raffel OC, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Utility of Intravascular Ultrasound and Optical Coherence Tomography During Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2011;4: e5-7. Shamloo BK, Chintala RS, Nasur A, et al. Spontaneous coronary artery dissection: aggressive vs. conservative therapy. J Invasive Cardiol 2010; 22(5): 222-8. Motreff P, Souteyrand G, Dauphin C, et al. Management of spontaneous coronary artery dissection: review of the literature and discussion based on a series of 12 young women with acute coronary syndrome. Cardiology 2010; 115 (1): 10-8.

Celik SK, Sagcan A, Altintig A, et al. Primary spontaneous coronary artery dissections in atherosclerotic patients. Report of nine cases with review of the pertinent literature. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 573-6.

Kansara P, Graham S. Spontaneous coronary artery dissection: case series with extended follow up. J Invasive Cardiol 2011; 23: 76-80.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.