CC BY
9
Клинический случай
О Lf. ifinOtl М.и. JtMiKûfci. JLL АльмАлСВ, А А Ht-лшнн, WIS ¡flK&lÈ J29-0«.6frOB8 Ml: 10-ШЛ.'ЖЕ 14Ы. 2Ш 1 59 71
СПОНТАННАЯ АСИМПТОМНАЯ МИГРАЦИЯ СЛОЖНОЙ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ ТИПА «СТЕНТ-В-СТЕНТ» ИЗ ПИЩЕВОДА В ПРЯМУЮ КИШКУ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕЗЕНТАЦИЯ СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Зуб ко в а', ММ Зем скова', АЛ АльмяшевH АА Ивашин*
'ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансера г Саранск 3ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
SPONTANEOUS ASYMPTOMATIC MIGRATION OF A COMPLEX METAL «STENT-TO-STENT» TYPE STRUCTURE FROM THE ESOPHAGUS TO THE RECTUM. LITERATURE REVIEW AND PRESENTATION OF OWN CLINICAL OBSERVATION
E.G. Zubkova1, M.I. Zemskova1, A.Z. Almyashev12, A. A. t va shin1
'Republican Oncological Dispensary of the Republic of Mordovia Saransk National Research Mordovian State University named after N.P. Ogarev, Saransk
Ивашин Артем Александрович — ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ SO «Мордовский государственный университет им. Н.П, Огарева»
430027, г. Саранск, ул. Ульянова, д. 30, e-mail: a.i wash in [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7842-1954, S PIN-код: 1349-4515, AuthorlD: 999602
I va s h in Artem A. — assistant of the Department of Oncology with a course of radiation diagnostics and radiation therapy of the National Research Mo rdovian State University named after N.P, Ogarev
30 Ulyanov Str„ Saransk, 430027, Russian Federation, e-mail: a.iwashin2017ë>yandex.ni, ORCID ID: 0000-0001-7842-1954, SPlN-code: 1349-4515, AuthorlD: 999602
Реферат. Приведено редкое клиническое наблюдение у мужчины 67 лет со спонтанной асимптомной .миграцией пищеводной конструкции из 2-я нитиноловыи стентов (типа «стент-в-стент») из области пищеводно-тонкокишечного анастомоза, сформированного после гастрзктомии с реконструкцией по Ру при раке желудка, осложненной несостоятельностью соустья в прямую кишку с благоприятным исходом после трансанального эндоскопического удаления Ключевые слова: эндоскопическое стентирование пищевода, оаморасширлющиеся металлические стенты, миграция.
Abstract. A rare dinical case is presented in a 67-year-old man with spontaneous asymptomatic migration of an esophageal structure from 2 nitinol stents («stent-in-stent») from the esophageal-small-intestinal anastomosis formed after gastrectomy with reconstruction according to the Ru complicated by failure into the rectum with a favorable outcome after transanal endoscopic removal.
Key words:endoscopic esophageal stenting, self-expanding metal stents, migration.
Введение
В повседневной клинической практике получили широкое распространение такие новые эффективные малоинвазивные технологии, как использование покрытых металлических саморасправляющихся стентов (так называемые конструкции «с памятью формы*) при доброкачественных (ахалазия, рубцово-язвеные стенозы при гастроззофа-геальной рефлюксной болезни, ятрогенные перфорации) и злокачественных (стенози-рующий рак пищевода, трахео-бронхопище водный свищ, несостоятельность пище-водно-тонкокишечного анастомоза после гастрзктомии) заболеваниях пищевода и п и ще вод но-же луд очного соустья. Миграция пищеводного стента является довольно нередким явлением в клинической практике. Общая частота миграции пищеводного стента достаточно велика и может достигать от 36 до 60% от всех случаев его установки, чаще в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку. Миграция в нижележащие отделы ЖКТ описаны значительно реже: в слепую кишку, в различные отделы ободочной кишки и крайне редко — в прямую кишку и анальный канал [1-7]. Причины миграции стентов бывают разными: от технических ошибок до куспешного» ответа на неоадъ-ювантную химио- или химиолучевую терапию после регрессии стеноз и рующего рака пищевода [8]. Описаны и специфические осложнения от дислоцированного стента: воспаление, эрозии, перфорации, формирование тонкокишечной непроходимости [3]. Причем отмечено, что в 50% случаев язвенные дефекты стенки возникают в области дистального конца стента, а в 23% — в области проксимального [5], Смертность, связанная с осложнениями после стентирования пищевода составляет от 3,9 до 27,2% [9].
Материал и методы
Б-ной К-р A.B., 1955 г.р. (67 лет), майор запаса (в отставке) находится на диспансерном наблюдении с 2020 г. в ГБУЗ РМ РОД с заклю-
чительным диагнозом: рак нижней трети тела желудка IB ст. (рТ1 bN1 M0G3 по TNM-8), III кл. гр., после радикального хирургического лечения. Жалобы на периодические боли в области операции, отсутствие аппетита. Из анамнеза: наход ился на лечении с 28.02.2020 г. по 06.04.2020 г. в ФГЪУ *3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны РФ, куда обратился с жалобами на периодические монотонные боли в эпигастрии, пониженный аппетит и общую слабость. При ЭГДС: «в теле желудка, ближе к антруму по большой кривизне выявлен участок инфильтрации слизистой до 20 мм, с изъязвлением в центре. Биопсия*. При гистологическом исследовании был выявлен рак желудка. Операция от 02.03.2020 г. видеолапароскопическая 02-гастрзктомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки с аппаратным анастомозом типа Орр-Ханта-Накаяма («конец пищевода в бок тощей кишки»). Гистология от 04.03.2020 г; низкодиффе-ренциро ванная аде нокарци нома желудка. В 1 из 31 исследованного лимфоузла выявлен метастаз рака желудка. На 11-сутки — диагностирована несостоятельность пищевод-но-тонкокишечного анастомоза. Операция от 13.03.2020 г.: эндоскопическая установка самораскрывающегося нитинолового стента S&G BIOTECH ESP 201507, диаметр которого в расправленном состоянии составил 35 мм, закрывшего дефект в анастомозе. В раннем послеоперационном периоде — 20.03.2020 г., у больного была выполнена экстренная диагностическая лапароскопия, было проведено дренирование брюшной полости по поводу выявленного абсцесса правой подвздошной области, местного ограниченного перитонита. Повторно 24.03.2020 г. выполнена рела-пароскопия, адгезиолизис по поводу ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Был выписан с выздоровлением. Повторно госпитализирован ФГБУ аЗ ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны РФ в июле 2020 г. Выполнена MCP KT органов брюшной полости: «проходимость пище вод но-тонкоки-шечного анастомоза и стента не нарушены.
Сохраняется циркулярное уплотнение клетчатки заднего средостения на уровне надди-а фра гмаль но го сегмента пищевода с наличием неконтрастирующегося кармана слева от стенки пищевода*, фГС в ГБУЗ РМ РОД от 06.08.2020 г.: «состояние после стентирова-ния пищевода — грануляционные разрастания в области верхнего края стента, сквозной «дырчатый» дефект стенки верхнего края стента». МСРКТ органов брюшной полости от 11.08.2020 г.: данных за рецидив нет. Операция от 01,09.2020 г: 1-ая эндоскопическая пневматическая баллонная дилатация: баллон 0,8 см, давление 8 атмч экспозиция 2 мин. (баллон лопнул), эндоскопическое рестентирование гранулирующего пищеводногто-тонко ки шеч-ногто анастомоза покрытым нитиноловым стентом шириной 20 мм, длиной 80 мм по типу «стент-в-стент». Осмотр от 02.10.2020 г.: состояние пациента удовлетворительное, жалобы на нарушение прохождения пищевого комка, боли в эпигастрии. Эзофагоскопия №804 (Olympus OPTERA GIF-HI 70): «Грушевидные синусы свободные. Вход в пищевод сомкнут, без патологических изменений, свободно проходим для гастроскопа. Осмотр до 44 см от резцов, далее определяются остатки пищи и острый край проволоки (осмотр прекращен из-за риска повреждения оплетки эндоскопа). На 36 см - 42 см от резцов просвет пищевода выполнен стентом — проходим свободно. Слизистая до 36 см от резцов розовая. Заключение: состояние после 2-го стен-тирования пищевода, деградация 1-го стента. В октябре-ноябре 2020 г. пациент вновь находился на обследовании и лечении в ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны РФ, где подтвердили частичную деградацию первого нити но л ового стента с развитием массивного грануляционного процесса вокруг пищеводно-тон ко кишечного анастомоза. 29.10.2020 г. при ЭГДС под в/в седацией проведена антеградная экстракция второго по времени имплантации пищеводного стента и установка нового 3-го нитинолового стента типа EGIS S&G BIOTECH ESP 201707, ши-
риной 20 мм, длиной 170 мм. 30.10.2020 г. была выполнена контрольная рентгенография: «в области эзофагознтероанастомоза определяется сетчатый стент, протяженностью до 19 см, свободно проходим для контрастного вещества, который без задержки поступает в тонкую кишку. Выхода контраста за пределы стента и анастомоза не выявлено. На приеме в ГБУЗ РМ РОД 06.01.2021 г. Жалобы на периодические боли в области операции, отсутствие аппетита, нарастают явления дисфагии в течение 2-х суток. Эзофагодуоденоскопия №6 (Olympus OPTERA GIF-HI70), удаление пищевого завала. 8 пищеводе на 36 см от резцов определяется стент. В просвете пищевода и в полости стента определяется жидкость. В с/3 и н/3 определяются большие фрагменты пищевых масс Гастроскоп (0-0,9см) вдоль пищевых масс проходит свободно. С помощью по-липэктомической петли удалены 4 фрагмента — максимальный 4 см длиной. При попытке удаления 5-го фрагмента обнаружено, что он жестко фиксирован на нижнем («расплетенном») крае стента — вдоль него гастроскоп п ровод ится свободно.Заключение: состоя н и е после 3-х кратного стентирования пищевода, деградация стента в нижнем крае. Пищевой завал — удаление инородных тел. На приеме 14.01.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное . Эзофагогастродуод енос копия №31 (Olympus OPTERA GIF-HI70), фотофиксация. Грушевидные синусы свободные. Вход в пищевод сомкнут, без патологических изменений, свободно проходим для гастроскопа. На 32 см от резцов в пищеводе определяются грануляционные разрастания. На 35 см — верхний край стента. Протяженность стента от 35 до 48 см. На 4 см ниже стента определялись 4 длинные тонкие острые проволочные структуры расплетенного стента, переплетающиеся между собой, образуя своеобразную ловушку, задерживающую пищевые массы. При помощи биопсийных щипцов удалось отвести ее на расстояние 44 см от резцов и прижать к краю стента. Проходимость пищевода, стента и доступной осмотру части тонкой
не нарушена. На приеме 25.02.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на выраженное нарушение прохождения пищевого комка в течение 4 дней. Эзофагогастродуоденоскопия №199 (Olympus OPTERA GIF-H170), 2-ая баллонная ди-лятация. Пищевод проходим до 30 см от резцов, где определяются грануляционные разрастания, суживающие просвет, для гастроскопа (d - 0,9 см), данная зона не проходима. Проведена баллонная дилятация зоны грануляционного стеноза баллоном диаметром 1,1 см давлением 9 атм. и экспозицией 5 минут. После этого, используя баллон в качестве аггравматичного проводника, гастроскоп проведен за зону стеноза. Далее определяется стент. Протяженность стента от 3S см до 48 см. На 4 см ниже стента определялись 4 длинные тонкие острые проволочные структуры расплетенного стента, переплетающиеся между собой, образуя своеобразную ловушку, задерживающую пищевые массы, гастроскоп (d — 0,9 см) проходит через данную ловушку свободно. На 38 см от резцов в стенте определяется дефект диаметром 0,8 см — не нарушающий функцию стента. Проходимость пищевода на момент исследования восстановлена. Осмотр 04.03.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на нарушение прохождения пищи. Эзофагогастродуоденоскопия №225 (Olympus OPTERA GIF-HI70), 3-я баллонная дилятация. Осмотр 11.03.2021 г. Состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на выраженное нарушение прохождения пищевого комка в течение 4 дней. Эзофагогастродуоденоскопия №253 (Olympus OPTERA GIF-HI 70), 4-я баллонная дилятация — баллон лопнул. 11.03.2021 г. Этапный эпикриз. У больного сохраняются жалобы на дисфагию, отсутствие эффекта от ранее выполненной баллонной дилятации. Состояние после гастрэктомии, стентирова-ния п и щеводно-тон ко кишечного анастомоза тремя стентами (один был удален эндоскопически) кетент в стент», один из которых
деградирует, расплетается, в просвет тонкой кишки из-под верхнего стента свисают длинные переплетающиеся концы металлической проволоки. В просвет верхнего стента выступают короткие концы проволоки. В верхней части стента определяется участок деградации d=2,Q см. По верхнему краю стента определяются грубые грануляции, практически полностью перекрывающий верхний край стента на протяжении 3,0 см. Предлагаемая тактика ведения: 1} Поэтапная аргоноплазменная деструкция грануляций по верхнему краю стента. 2) Реете н-тирование просвета пищевода полностью покрытым металлическим стентам. Извлечение деградировавшего стента технически невозможно. Гистология №693-94: «биоптат представлен фрагментами гипер-плазированного многослойного плоского эпителия с умеренным акантозом и ги пер кератозом, в подлежащей строме незначительная лимфоидная инфильтрация, выражен сосудистый компонент. Данных за рецидив рака нет». 2S.03.2021 г. в ГБУЗ РМ РОД 5-ая по общему счету баллонная дилятация п и щеводно-тон коки шеч но го соустья и установка 4 стента длиной 10 см по типу кстент-в-стент» (третьего фактически, так как один стент был перед этим удален эндоскопически). Осмотр от 03.09.2021 г. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. В данный момент в просвете пищевод но-тон ко кишечного анастомоза последовательно установлено три (3) стента («стент-в-еттент») различной степени сохранности. Пищевод свободно проходим до 32 см от резцов, где определяется верхний край стента с грануляциями по 1/3 окружности, не препятствующими проведению эндоскопа. В просвете стента остатки пищи с гнилостным запахом. На 52 см от резцов оплетка стента разрушена, просвет бесформенный, проволока свободно свисает в просвет тонкой кишки. Проходимость по разрушенной части стента сохранена. В отводящей петле тонкой кишки слизистая розовая, просвет свободный, но определяется
но определяется жидкое застойное содержимое. Осмотр от 25.10.2021 г. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 34 см от резцов, где определяется верхний край грануляционных разрастаний, значительно суживающих просвет пищевода. Видимый просвет ще-левидный, неправильной формы, до 0,4 см, провести эндоскоп d — 0,9 см в него невозможно. Взята биопсия с грануляций. Заключение: Рубцово-грануляционный стеноз нижней трети пищевода (на 34 см от верхних резцов). Осмотр от 01.11.2021 г. Жалобы на полную непроходимость пищи по пищеводу. Видеогастроскоп Olympus GIF-Q170, Видеобронхоскоп Olympus BF-ХТ160. Пищевод свободно проходим до 34 см от резцов, где определяется верхний край грануляционных разрастаний, значительно суживающих просвет пищевода. Видимый просвет щелевидный, неправильной формы, до 0,3 см, провести эндоскоп d — 0,9 см (гастроскоп), 0,6 см (бронхоскоп) в том числе по проводнику в него невозможно. Заключение: Стеноз нижней трети пищевода (34 см от резцов). Осмотр от 28.02,2022 г. Жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу последние 2 дня. ЭГДС, бужиро-вание. Видео гастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента. Здесь же по задней стенке определяется язвенный дефект, занимающий 1/4 окружности пищевода, на поверхности его фибрин. Со значительными техническими сложностями выполнено бужи рование суженного участка эндоскопом. После бужирования отмечается умеренная кровоточивость грануляционных разрастаний. Тело стента свободно проходимо, без особенностей. В области нижнего края стента определяется пролапс стенки тонкой кишки в просвет стента, который не расправляется при проведении эндоскопа, но он мягкий, свободно смещается, не препятствует проведению эндоскопа. В тонкой киш-
ке просвет свободный, без особенностей. Заключение: Рубцово-грануляционный стеноз по верхнему краю стента. Бу жирование стеноза. Язва-пролежень по верхнему краю стента. Пролапс стенки тонкой кишки в нижний край стента. Взята биопсия с пролабиру-ющей слизистой по нижнему краю стента и с грануляций в области верхнего края стента. Осмотр от 29.03.2022 г. Жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу 4 дня. ЭГДС, 6-ая баллонная дилятация, 2-ое бужи рование. Видео гастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и Рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужи рование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 6-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После ди-лятации проведено дополнительное бу жирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см, глубоких надрывов слизистой нет, кровоточивость слабая. Тело стента свободно проходимо, без особенностей. В области нижнего края стента определяется пролапс стенки тонкой кишки в просвет стента, который не расправляется при проведении эндоскопа, но он мягкий, свободно смещается, не препятствует проведению эндоскопа. В тонкой кишке просвет свободный, без особенностей. Осмотр от 01.04.2022 г. ЭГДС, 7-ая баллонная дилятация, 3-е буж и рование: аВидеогастроскоп Olympus GIF-Q170. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и Рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужи рование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 7-ая баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужи рование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см, глубоких надрывов нет, кровоточивость слабая. Тело стента
свободно проходимо, без особенностей. В области нижнего края стента определяется пролапс стенки тонкой кишки в просвет стента, который не расправляется при проведении эндоскопа, но он мягкий, свободно смещается, не препятствует проведению эндоскопа. В тонкой кишке просвет свободный, без особенностей. Осмотр от 01.04.2022 г. ЭГДС, 7-ая баллонная дилятация, 3-е бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q17G. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и Рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужирование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 7-ая баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см, глубоких надрывов нет, кровоточивость слабая. Тело стента свободно проходимо, без особенностей». Осмотр от 08.04.2022 г. В течение последних 3-х дней отмечает полную непроходимость пищи и жидкости по пищеводу, выполнена ЭГДС, 8-ая баллонная дилятация, 4-ое бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q17Q. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и Рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,4 см. Выполнена 8-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации видимый просвет около 0,8 см, но провести аппарат за зону сужения невозможно. Через зону сужения просматривается сетчатая структура стента». Заключение: Стент пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Рубцово-грануляционный стеноз по верхнему краю стента. Неоднократная периодическая баллонная дилятация, неэффективное повторное бужирование стеноза. Рекомендовано рестентирование зоны стеноза. Осмотр от 18.04.2022 г., ЭГДС,
9-ая баллонная дилятация, 5-ое бужирование: «Видеогастроскоп Olympus GIF-Q17Q. Пищевод свободно проходим до 30 см от резцов, где просвет резко сужен в области верхнего края стента за счет бугристых грануляционных разрастаний и Рубцовых изменений. Видимый просвет около 0,7 см. Бужирование эндоскопом безрезультатно. Выполнена 9-ая по счету баллонная дилятация зоны стеноза баллоном 10 мм. После дилятации проведено дополнительное бужирование эндоскопом. Протяженность зоны грануляций около 1,0 см». 20.04.2022 г. была выполнена контрольная рентгеноскопия пищеводно-тонкокишечного анастомоза (рис. 1). Осмотр 14.11.2022 г. Жалобы на слабость, боли в области заднего прохода, обратился в ГБУЗ РМ РОД. Дообследован. При рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости от 14.11.22 г: «в проекции пищевода стент не определяется. В проекции прямой кишки определяется стент 12,6 см, шириной 2,5 см» (рис. 2). Общее состояние больного удовлетворительное. В сознании. Температура тела в норме. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые не изменены. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД — 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД — 130/80 мм рт. ст, ЧСС — 68 в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез в достаточном обгьеме. Стул (со слов) оформлен, регулярный. 14.11.2022 г. Фиброколоноскоп без предварительной подготовки ампулы проведен в просвет прямой кишки на глубину 3,0 см. В нижнеампулярном отделе прямой кишки свободно располагается металлический стент, не фиксирован. Слизистая прямой кишки в нижнеампулярном отделе ярко гиперемирована, с поверхностными дефектами за счет стояния инородного тела.
Рис. 1. боковая рентгенограмма грудной клетки в ГБУЗ РМ РОД. Ведна конструкция из двух металлических стентов (<«гтент-в-стент»), установленных в области пищеводно-ганкокишечного анастомоза. Третий по анамнезу установленный стент не визуализируется. Со слов больного, самостоятельно он «не отходил». Снимок от 20.04.2022 г.
Fig. 1. Lateral chest X-ray in Republican Oncological Dispensary of the Republic of Mordovia. The construction of two metal stents {«stent-in-stent») installed in the area of esophageal-small intestine anastomosis is visible. The third stent installed in the anamnesis is not visualized. According to the patient, he «did not leave» on his own. Snapshot from 20.04.2022
При попытке извлечения инородного тела выраженная болезненность. Заключение: Инородное тело прямой кишки (мигрировавший пищеводный стент), эрозив-но-язвенные изменения прямой кишке посттравматического характера. Рекомендовано: Извлечение инородного тела под наркозом в стационарных условиях.
В условиях операционной ГБУЗ РМ РОД при проведении в/в седации, дополнитель-
ной пальцевой ревизии ануса и прямой кишки, с помощью эндоскопа проведено успешное извлечение стента из прямой кишки при тракции за петлю (рис. 2, 3). При изучении обнаружено, что зто конструкция из 2-х стентов {«стент-в-стенте»). Тоже видно и при дополнительном изучении рентгенограмм при большом увеличении изображения — «двойной контур* металлических нитей (рис.4). При плановом изучении пищеводно-
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и малого таза. Прямая и боковая проекция. В области ниж-неампулярного отдела прямой кишки наданально — металлический стенг (стрелка)
Tig. 2. Overview radiograph of the abdominal cavity and pelvic organs. Direct and lateral projection. In the area of the lower ampullary rectum, a supra — anal metal stent (arrow)
тонко кишечного соустья 15 ноября 2022 г. эндоскопически и на рентгенограмме: кпро-ходимость пищевода сохранена, металлических конструкций не выявлено» (рис. 5, 6). На рисунке 7 приведено сравнительное изображение двух боковых рентгенограмм грудной клетки: до миграции конструкции астент-в-стент» из пищевод но-тон ко кишечного анастомоза и после.
За ключение
Вполне объяснима клиническая возможность миграции стента (стентов, конструкций типа «стент-в-стенте») у пациентов, перенесших гастрэктомию, несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза и стентирование, с последующей дислокацией конструкции через отводящую петлю тонкой кишки в д и стальные отделы пищеварительной трубки. Менее очевиден про-
цесс такой транспозиции через сохраненный илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). Спонтанная ^полная» деградация покрытого силиконом само расправляющегося металлического (нитиноловогю) стента невозможна, как и маловероятен самостоятельный тотальный кишечный транзит наружу естественным путем его отдельных фрагментов. Логичным возможно предположить вероятное наличие соответствующего ятро-генного вмешательства, не получившего, по тем или иным причинам, отражения в сопроводительной медицинской документации данного конкретного больного: два из 4-х последовательно установленных в пищевод стента извлечены из прямой кишки после спонтанной миграции, один целенаправленно удален эндоскопически из пищевода после его обструкции грануляциями, судьба одного стента — это загадка.
Рис. 3. Удаление из пряной кишки «инородного те.пал, используя в/в седацию, эндоскопическую тракцию щипцами за специальную петлю («лассо» для ".штатной- репозиции стента) в области дистального конца стенга. Слрава на фото: общий вид мигрировавшей конструкции из 2-х металлических полностью покрытым стентов («стент-в-стенге») ■— после их очистки и тщательного отмывания от кишечного содержимого и извлечения одного стента из просвета другого
Fig. 3. Removal of a «foreign body? from the rectum using intravenous sedation, endoscopic traction with forceps lor a special loop («lasso» for «standard» stent reposition) in the distal end of the stent. On the right in the photo: a general view of the migrated structure of 2 metal fully coated stents {«stent-in-stent») — after their cleaning and thorough washing of intestinal contents and extraction of one stent from the lumen of another
Рис. 4. Извлеченный из прямой кишки стент. При дополнительном изучении обзорной рентгенограммы брюшной полости и полости малого таза: при большом увеличении виден ".двойнойи контур металлической проволоки и «сигнальных* рентпенконграспчык меток — два стента по типу «стент-в-стенте^ спонтанная транспозиция стентов в прямую кишку из пищеврдно-тонкокишечного соустья
Tig. 4. The stent extracted from the rectum. Upon additional examination of the overview radiograph of the abdominal cavity and pelvic cavity: at high magnification, a «double» contour of metal wire and «signal» X-ray contrast marks are visible — two stents of the «stent-in-stent» type, spontaneous transposition of stents into the rectum from the esophageal-small intestine
Рис. 5. Рентгеноскопия пище водно-тонко кишечного анастомоза от 15 ноября 2)022 г. Металлических конструкций в проекции анастомоза не визуализируется, проходимость соустья удовлетворительная, видны ригидные участки стенки с мелкими грануляциями
Fig. X-ray of esopbageal-small intestine anastomosis from Movember 15, 5022. Metal structures in the projection of the anastomosis are not visualized, the patency of the anastomosis is satisfactory, rigid sections of the wall with fine granulations are visible
Выводы
1) Миграция сложной металлической конструкции типа «стент-в-сгенте» из пищевод-но-тюнкокишечного анастомоза в прямую кишку с развитием клинической картины болей и нарушения свободной дефекции произошла у данного больного через 20 мес после установления последнего пищеводного стента;
2) Высокая частота миграции стентав требует тщательного динамического наблюдения за такими больными;
3) Благополучное нетрадиционным методом трансанальное эндоскопическое извлечение «инородного тела» — стента, с быстрым клиническим выздоровлением стало возможным после своевременной госпитализации у нашего больного в стационар и проведении процедуры под в/в седацией в операционной.
Рис. 6. Эндоскопическая картина (эндофото) в области пище водно-тонкокишечного анастомоза. Грануляции («псевдополип ы*). Данных за рецвдив нет
Fig. 6. Endoscopic picture (endopboto) in the area of esopbageal-small intestine anastomosis. Granulations (upseudopolypesb). There is no data for relapse
Жм в г' I т
Рис.7. Боковые рентгенограммы (эзофаго граммы) грудной клетки: от20,04.2022г — слева. Видна конструкция из двух стенгов (по типу «стент-в-стент*), справа ренттеноконтрастное исследование пищеводно-тонкокишечного анастомоза от 15 ноября 2022 г. — пищевод свободно проходим для контрастной взвеси. Металлоконструкции не видны. Линия А — предполагаемая область анастомоза: «конец пищевода в бок тощей кишки», 1 — «слепой» конец Ру-петли; Линия Б — верхняя граница «верхнего» стенга и соответственно границы рубцовой-грануляционной деформации стенки грудного отдела пищевода без супрастенотического расширения просвета
Tig. 7. Lateral radiographs (esophagograms) of the chest: from 20.04.2022 — on the left. A design of two stents is visible (accoiding to the «stent-in-stent* type), on the right is a radiopaque examination of the esophageal-small intestine anastomosis from November 15,2022 — the esophagus is freely passable for contrast suspension. Metal structures are not visible, line A is the presumed area of anastomosis: «the end of the esophagus into the sidle of the jejunum», 1 is the «blind* end of the ftu-loop; Line В is the upper border of the «upper* stent and, accordingly, the border of scar-granulation deformation of the wall of the thoradc esophagus without supra stenotic expansion of the lunen
Литература
1. De Palma G.04 lovino R, Catania no С DistaНу migrated esophageal self-expandig metal stents: wait and see or remove? // Ga strain test Endosc. — 2001, Jan. — 53(1). — P, 96-98,
2. Stalin 5,, AaronT,, Chirag R et a I. «Rogue Stent»: Migrated Esophageal Stent to Sigmoid Colon // American Journal of Gastroenterology. — 2018, Oct. — 113. — P. 870-871,
3. Karatepe G.r Acet Ev Altion M. et a I. Esophageal stent migration car lead to intestinal obstruction // N, Am. J, Med. Sci, — 2009, JuL— 1 (2). — P. 63-65.
4. Martins B.C., Retes FA, Medrado B.F, et a I. Endoscopic management and prevention of migrated esophageal stents // World J, Gastrointest Endosc. — 2014, Feb 16. — 6(2), — R 49-54.
5. Eloubeidi M.A4 Lopes T,L. Novel removable internally fully covered self-expanding metal esophageal stent; feasibility, technique of removal, and tissue response
in humans it Am. J, Gastroenterol, — 2009, Jun, — 104(6).—P. 1374-1331.
6. Schembre D, Advances in esophageal stenting: the e vol ution of fu 11 covered stents for ma I ig na nt a nd ben ig n disease// Adv.Ther.— 2010, Jul. — 27 (7), — P. 413-425.
7. Ortiz-Mendoza C,M4 Nieves-Valerdi A A Esophageal Metallic-Stem Migration: a Rare Cause of Anal Pain in a Patient with Gastric Cancer // Indian J. Surg. Oncol. — 2018 Dec — 9 (4), — R 576-577, Published online 2018 May 16, doi: 10,1007/s 13193-018-07804
3. Serrani M,, Ceronl Ц Fusarpli P. et a I. Safe Endoscopic Removal of a Migrated Esophageal Stent Using a Protection Hood //Video Journal and Encyclopedia of Gl Endoscopy. — 2014, Sep. — 2 (2). — R 47-49.
9. Иванов А.ИЧ Попов Б А Бурмистров М.В. Осложнения эндоскопической имплантации пищеводного стента // Ка зански й меди ци нски й жу рн ал.—2021, —102(1), — С. 74-84,
