CC BY
22
УДК 616.329-089
А.И. ИВАНОВ13 4, М.В. БУРМИСТРОВ234, В.А. ПОПОВ23 4, Е.И СИГАЛ13 4, А.М. СИГАЛ15
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
3Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, г. Москва
5Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
Эндоскопическое лечение перфораций пищевода и несостоятельностей пищеводных анастомозов
Контактная информация:
Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирурги, заведующий отделением эндоскопии
Адрес: 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-261-92-51, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru
Реферат. Несостоятельность после эзофагэктомии остается одним из наиболее сложных осложнений, приводящее к длительной госпитализации и часто к смерти больного. Стентирование при несостоятельностях пищевода может быть использовано у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, как технология выбора, с низкими показателями смертности, позволяющая избежать объемных травматических операций у ослабленных больных. Имплантация стента также является доказанным методом выбора лечения для различных других осложнений, включая ятрогенную перфорацию.
В статье приведена методика самостоятельного изготовления устройства с целью фиксации стента на уровне, необходимом для полного закрытия дефекта, а также представлен обзор мирового опыта. Представлены результаты лечения с разбором клинических случаев у 11 пациентов с несостоятельностью пищеводных анастомозов и 1 пациентки с послеоперационным очаговым некрозом стенки пищевода с 2015 по 2017 г., с использованием эндоскопических технологий таких как: имплантация покрытых саморасправляющихся металлических стентов, эндоскопическая вакуумная терапия и клипирование. В одиннадцати из двенадцати случаев, благодаря вышеизложенным эндоскопическим технологиям, удалось разрешить в короткие сроки проблему плеврита и медиастинита, а также улучшить качество жизни больных. Ключевые слова: стентирование, несостоятельность анастомоза, рак пищевода, перфорация.
(Для цитирования: Иванов А.И., Бурмистров М.В., Попов В.А., Сигал Е.И., Сигал А.М. Эндоскопическое лечение перфораций пищевода и несостоятельностей пищеводных анастомозов. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 74-80)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-74-80
A.I. IVANOV1'3'4, M.V. BURMISTROV234, V.A. POPOV2-3-4, E.I. SIGAL1-3-4, A.M. SIGAL15
Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan "National Medical Research Center for Oncology named after N.N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, Moscow
5Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan
Endoscopic treatment of esophageal perforations and esophageal anastomotic failures
Contact details:
Ivanov A.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Head of the Department of Endoscopy
Address: 29 Sibirsky tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917- 261-92-51, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru
Abstract. Insolvency after esophagectomy remains one of the most difficult complications leading to prolonged hospitalization and often to the death of the patient. Stenting with esophageal insolvency can be used in patients with severe concomitant pathology, as a technology of choice, with low mortality rates, and provides an opportunity to avoid volume traumatic operations in debilitated patients. Stent implantation is also a proven method of treatment choice for various other complications, including iatrogenic perforation.
The article provides a methodology for self-manufacturing a device in order to fix the stent at the level necessary to completely close the defect, and also an overview of world experience is given. The results of treatment with analysis of clinical cases in 11 patients with esophageal anastomosis failure and 1 patient with postoperative focal necrosis of the esophagus wall from 2015 to 2017, using endoscopic technologies such as implantation of coated self-healing metal stents, endoscopic vacuum therapy and clipping, are presented. In eleven of the twelve cases, thanks to the above endoscopic technologies, it was possible to solve the problem of pleurisy and mediastinitis in a short time, and also to improve the life quality of patients.
Key words: stenting, anastomotic failure, esophageal cancer, perforation.
(For citation: Ivanov A.I., Burmistrov M.V., Popov V.A., Sigal E.I., Sigal А.М. Endoscopic treatment of esophageal perforations and esophageal anastomotic failures. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 74-80)
Введение. Высокая послеоперационная летальность в хирургии пищевода и желудка остается одной из наиболее сложных проблем на сегодняшний день. В первую очередь, это обусловлено повторными объемными и травматическими операциями у ослабленных больных с диагностированными злокачественными образованиями. Высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов является одной из наиболее опасных и зачастую фатальных осложнений у данной группы больных. Последние публикации доказывают, что частота возникновения несостоятельностей пищеводных анастомозов остается на высоком уровне и составляет от 7,9 до 10% [1, 2], а показатели смертности варьируются от 9 до 18 % [2, 3].
Не менее грозным состоянием является перфорация пищевода как ятрогенная, так и спонтанная (синдром Бурхаве). Недавний систематический обзор и метаанализ, охватывающий 75 исследований, показал, что смертность от возникших тяжелых осложнений остается высокой (17-21% в Европе) независимо от применяемой стратегии лечения [4].
В связи с этим, ведется активный поиск оптимальных, минимально инвазивных, но вместе с тем эффективных методов эндоскопической терапии при несостоятельностях пищеводных анастомозов и перфораций пищевода. На сегодняшний день в клинической практике используются такие методики эндоскопической коррекции как вакуум-аспирационная терапия, клипирование и установка покрытых саморасширяющихся металлических стентов. Хорошо зарекомендовала себя относительно новая и вместе с тем недорогая технология эндоскопической вакуумной терапии. Положительные результаты лечения при несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии и резекции желудка, а также ятрогенных перфорациях пищевода и синдроме Бурхаве колеблются от 70 до 100% со средним значением 90% [5]. Эндоскопическая терапия с помощью эндоклипс и клипс OVESCO может быть использована при небольших перфорациях до 2 см, однако, при условии раннего выявления перфорации и при отсутствии воспалительных изменений. Помимо вышеизложенных технологий, серия работ показала эффективную частоту заживления перфораций пищевода до 90% с помощью имплантации пищеводных покрытых металлических стен-тов [6, 7], а при несостоятельностях пищеводных анастомозов до 77,6% [6]. Их использование было предложено при несостоятельностях анастомозов и перфорациях пищевода, диаметр которых составляет менее 50-70% окружности. Имплантация стен-
та в этих ситуациях может обеспечить снижение смертности, связанное с минимально инвазивным вмешательством, возможность раннего перораль-ного питания, уменьшение сроков госпитализации по сравнению с повторной операцией. Следует отметить, что успех стентирования также зависит от временного интервала между возникновением дефекта и имплантацией стента, а также наличия эффективного внутреннего и наружного дренирования перианастомотического пространства в средостении. Предыдущие исследования пришли к выводу, что время между началом постановки осложнения и операцией является наиболее важным прогностическим фактором, увеличение времени диагностики между несостоятельностью и оперативным вмешательством связано с худшим прогнозом из-за большого количества септических осложнений [8].
Однако существует два основных недостатка, связанных с установкой стента, а именно, миграция стента, которая может встречаться у 13-46% пациентов [9], а также рост грануляционной ткани. С одной стороны, грануляции, врастающие в стенку стента, могут снизить риск миграции стента и обеспечить более надежную герметизацию, способствуя заживлению фистулы. С другой стороны, могут вызвать трудности при удалении стента [3].
Так как, пищеводные стенты изначально были предназначены для лечения злокачественного стеноза и поэтому имеют небольшой диаметр и не предполагают наличие антимиграционных механизмов, с целью предотвращения миграции стента были использованы различные методы, такие как: эндоскопические клипсы [10], эндоскопическое сшивающее устройство [11] и технология "Shim" [12]. Технология "Shim" состоит из модифицированного покрытого металлического стента с шелковой нитью, прикрепленной к краю проксимального конца стента. После имплантации стента шелковая нить выводится через носовые ходы и фиксируется к мочке уха, чтобы предотвратить миграцию стента [12]. Вместе с тем, описываются работы, где во избежание миграции применяют толстокишечные стенты, которые имеют больший диаметр по сравнению с пищеводными стентами. Тем не менее, использование этих стентов может иметь более высокий риск осложнений, таких как перфорация и кровотечение [13].
Цель исследования — анализ результатов применения эндоскопических технологий таких как имплантация покрытых саморасправляющихся металлических стентов, эндоскопическая вакуумная терапия и клипирование в лечении пациентов с та-
Таблица 1. Операции, после которых возникли несостоятельности анастомозов и очаговый некроз стенки пищевода
Table 1. Operations after which there were anastomotic failure and focal necrosis of the
кими осложнениями как несостоятельность анастомоза и послеоперационный очаговый некроз стенки пищевода.
Материал и методы. На базе эндоскопического центра Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) МЗ РТ стентирование пищевода выполняется с 2002 года, и эта методика вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов со злокачественной патологией пищевода и кардио-эзофагеального перехода. За период с 2002 по 2018 год проведено более 450 стентирова-ний пищевода.
Значительный опыт проведения стентирований пищевода позволил применить данную методику в нестандартных ситуациях.
Был проведен анализ лечения пациентов с несо-стоятельностями и перфорации после радикальных хирургических операций по поводу злокачественной и доброкачественной патологии пищевода и кардиоэзофагеальной области на базе РКОД МЗ РТ города Казани за период с 2015 по 2018 г.
Группу интереса составили 12 пациентов со средним возрастом 59 лет — 10 мужчин, 2 женщины, у которых после проведения радикального оперативного вмешательства возникло такое осложнение, как несостоятельность анастомоза в 11 случаях, очаговый некроз стенки пищевода в 1 случае.
Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза отмечалась у 4 пациентов после гастрэк-томии по поводу аденокарциномы желудка. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза у 4 пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» по поводу карциномы пищевода. У 2 пациентов с аденокарциномой кардиального отдела желудка с переходом на пищевод несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза сформировалась после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода. У другого пациента с B-клеточной лимфомой маргинальной зоны средостения несостоятельность сформировалась после ушивания интраоперацион-ной перфорации пищевода во время торакоскопи-
Таблица 2. Распределение пациентов по методам лечения.
Table 2. Distribution of patients by treatment methods
Метод лечения Количество пациентов
Стентирование с фиксацией стента 10
Установка вакуум-системы 1
Клипирование 1
ческой биопсии бифуркационного лимфоузла. Также в исследование включена пациентка с очаговым послеоперационным некрозом стенки пищевода после вылущения кисты пищевода.
Во всех случаях решение относительно тактики ведения пациента принималось совместно лечащим врачом, оперирующим хирургом и врачом-эндоскопистом. Решение об имплантации пищеводного стента принималось при отсутствии других эффективных вариантов лечения.
Особенность ситуации состояла в том, что у пациентов, как при злокачественном процессе, отсутствует экзофитный компонент опухоли в пищеводе, который мог бы обеспечить фиксацию стента. В то же время существует необходимость фиксации стента на уровне, необходимом для полного закрытия дефекта.
При имплантации стентов мы учитывали следующие критерии:
1. Полное или частичное покрытие стента.
2. Возможность фиксации стента по типу технологии "shim" при отсутствии экзофитного компонента.
При использовании стента с технологией «Shim» стент фиксируется специальными лигатурами. Недостатком данной методики является то, что фиксация лигатурами предусмотрена только на время, необходимое для полного раскрытия стен-та — 48-72 часа, затем лигатуры необходимо удалить. В то время как в данной ситуации было необходимо обеспечить фиксацию стента на длительный срок — 1,5-2 месяца.
При возникновении вышеуказанных осложнений в каждой рассматриваемой ситуации принималось решение изготовить данное устройство самостоятельно.
За основу конструкции мы брали полностью или частично покрытый стент, который извлекался из доставляющего устройства. Затем к проксимальной воронке фиксировались две лигатуры, по длине превосходящие расстояние от резцов до дефекта в 3 раза, после чего стент заправлялся обратно в доставляющее устройство. После чего выполнялось стентирование. Во время эндоскопического осмотра определялось расположение дефекта, а также его верхняя и нижняя границы. Ниже дефекта заводилась ультражёсткая струна-проводник, по которой проводилось доставляющее устройство стента. Под эндоскопическим контролем стент раскрывали таким образом, чтобы покрытая часть стента перекрывала дефект на 2-3 см выше и ниже. Лигатуры проводились через носовые ходы, при необходимости осуществлялась коррекция положения стен-
esophageal wall
Операция Количество пациентов
Гастрэктомия 4
Экстирпация пищевода 4
Проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода 2
Вылущение кисты пищевода 1
Ушивание интраоперационной перфорации пищевода во время торакоскопической биопсии бифуркационного лимфоузла 1
Рисунки 1,2,3. Сеансы аспирационной вакуумной терапии с использованием ПХВ-дренажа с синтетической губкой на дистальном конце
Figures 1, 2, 3. Sessions of vacuum suction therapy using PVC drainage with a synthetic sponge at the distal end
Рисунок 1 Figure 1
Рисунок 3
Figure 3
та, путем подтягивания за лигатуры. Только после того, как мы убеждались в том, что стент расположен в необходимом нам месте и полностью закрывает дефект, его фиксировали, выводя лигатуры через носовые ходы.
Далее устанавливался назоинтестинальный зонд для питания в постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки или в проксимальные отделы тощей кишки. Через 2-3 недели после проведения рентгенконтрастного исследования, при отсутствии выхода контраста за пределы пищевода, зонд извлекался и пациенту разрешали питаться через рот. При наличии полостей или затеков проводилось дренирование зоны несостоятельности под УЗИ-контролем. Стенты извлекались через 5-8 недель после имплантации.
Альтернативой хирургическому или консервативному лечению двух пациентов послужило эндоскопическое клипирование и использование эндоскопических вакуум-систем, приведшее к излечению.
Результаты и их обсуждение. Во всех случаях стенты имплантировались, когда хирургический этап был невозможен в виду тяжелого состояния больного, либо при рецидиве несостоятельности после релапаротомии. Во всех случаях несостоятельность анастомоза возникала и была диагностирована в среднем на 5-6 сутки с момента радикальной операции по поводу злокачественного опухолевого процесса. В случае с очаговым некрозом стенки пищевода клинические проявления возникли на вторые сутки. В среднем диаметр несостоятельности шовной линии составлял 2-3 мм.
Рисунок 2 Figure 2
В ходе процедуры установки стентов осложнений не отмечалось. Миграция стента не наблюдалось ни в одном из случаев.
У двух пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» были применены другие эндоскопические методы лечения. У пациента с несостоятельностью диаметром 2 мм, дефект был успешно закрыт двумя длинными клипсами Olympus. Другому пациенту проведено 5 сеансов аспирационной вакуумной терапии с использованием ПХВ-дренажа с синтетической губкой на дистальном конце (рис. 1, 2, 3).
Замена дренажной системы производилась каждые 4 дня. Спустя 3 недели дефект полностью эпи-телизировался(рис. 4).
У двух пациентов возникли отдаленные осложнения. У одного пациента возникло нарушение целостности стента и разгерметизация зоны несостоятельности. Произведено извлечение поврежденного стента и установка нового. У другого пациента возникла рубцовая стриктура в области непокрытой части проксимальной воронки, которая сужала просвет в этой области до 7 мм. Ситуация
Рисунок 4. Эпителизация дефекта после вакуумной терапии
Figure. 4. Defect epithelialization after vacuum therapy
Рисунок 5. Дефект несостоятельности пище-водно-желудочного анастомоза
Figure 5. Defect of failure of the esophageal-gastric anastomosis
разрешена с помощью нескольких сеансов бужиро-вания и аргоноплазменной реканализации данной области и последующего стентирования по методике «стент в стент».
К сожалению, одна больная 75 лет с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии умерла в следствие обширного некроза зоны несостоятельности с дальнейшим развитием эмпиемы плевры и легочного сепсиса, а также тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологии. Всем остальным пациентам в сочетании с адекватной антибактериальной терапией и дренированием зоны несостоятельности, благодаря стентированию удалось разрешить в короткие сроки проблему плеврита и медиастинита, а также улучшить качество жизни. Все они были выписаны домой и продолжали получать дальнейшее паллиативное лечение, предоставляемое амбулаторным
Рисунок 6. Имплантация стента с выведением лигатур
Figure 6. Stent implantation with ligatures removal
отделением в сотрудничестве с онкологами и хими-олучевыми терапевтами.
Клинический случай. Пациент К. 1972 года рождения с диагнозом аденокарциномакардии с переходом на пищевод. T2N2M0. Больному выполнена проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза аппаратным способом. По данным гистологического исследования операционного препарата: низкодифференцированная адено-карцинома желудка, прорастающая в мышечные слои, без инвазии в серозный слой, с переходом на пищевод. По верхней резекционной линии опухолевого роста нет. В 2 лимфоузлах из 5 по малой кривизне метастазы рака.
На 13 сутки, учитывая клинические проявления и данные проведенных лабораторно-инструменталь-
Рисунок 5. Дефект несостоятельности пище-водно-желудочного анастомоза
Figure 5. Defect of failure of the esophageal-gastric anastomosis
Рисунок 7. Установка назоинтестинального зонда
Figure 7. Installation of a nasointestinal probe
MF*M ■К л,»"* - "ЛЯ 1 .Г * ДИН Л i* À 1
x ^ \ ■ -- * V щец
Рисунок 8. Контрольная эзофагоскопия через 3 недели. Удаление лигатур
Figure 8. Control esophagoscopy after 3 weeks. Ligatures removal
Рисунок 9. Грануляции на проксимальном крае стента
Figure 9. Granulation at the proximal edge of the stent
ных исследований, больному диагностировано послеоперационное осложнение — несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза. По данным рентгеноскопии с водорастворимым контрастированием над диафрагмой по левой стенке отмечается вытекание контраста. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлено жидкостное скопление по краю печени, которое было задренировано под контролем УЗИ. На эзофагоскопии в области анастомоза по левой стенке выше скобок дефект диаметром 8 мм (рис. 5).
Было принято решение об эндоскопическом стен-тировании пищевода, назоинтестинальное зондирование. Стент имплантирован от 30 см, фиксирован вокруг затылка больного с помощью закрепленных за проксимальный край стента и выведенных через носовые ходы лигатуры (рис.6).
Рисунок 10. Извлечение стента. Незначительная кровоточивость Figure 10. Stent retrieval. Minor bleeding
Далее установлен назоинтестинальный зонд в постбульбарный отдел. При контрольной гастроскопии дефект полностью закрыт (рис.7).
В течение последующих суток отмечается стихание клинических проявлений. Спустя 3 недели отрезаны лигатуры, фиксирующие стент, стент расправлен и фиксирован (рис. 8).
По прошествии 5 недель проведена гастроскопия с целью извлечения стента. В момент исследования на 25 см определяются грануляции, выполнена попытка тракции — стент подвижен, после извлечен (рис. 9, 10).
По данным рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастированием затеков не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее лечение по месту жительства. Таким образом, нам удалось разрешить в данном случае проблему несостоятельности пи-щеводно-желудочного анастомоза и справиться с возникшим осложнением при помощи эндоскопических технологий.
Заключение
1. Стентирование при несостоятельностях пищеводных анастомозов может быть использовано у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, как технология выбора, позволяющая избежать объемных травматических операций у ослабленных больных.
2. Большинство публикаций сообщают об опыте, основанном на небольшом числе случаев, что подчеркивают необходимость дополнительного анализа роли стентирования в лечении несостоятельности анастомоза пищевода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Viklund P., Lindblad M., Lu M. et al. Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden //Ann Surg. — 2006. — № 243. — Р. 204-11.
2. Rutegard M., Lagergren P., Rouvelas I. et al. Intrathoracic anastomotic leakage and mortality after esophageal cancer resection: a population-based study // Ann SurgOncol. — 2012. — № 19. — Р. 99-103.
3. Dasari B.V., Neely D., Kennedy A., et al. The role of esophageal stents in the management of esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perforations // Ann Surg. — 2014. — № 259. — Р. 852-60.
4. Biancari F., D'Andrea V., Paone R. et al. Current treatment and outcome of esophageal perforationsin adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies // World J Surg. - 2013. - № 37. -P. 1051-1059.
5. Mennigen R., Harting C., Lindner K. et al. Comparison of endoscopic vacuum therapy versus stent for anastomotic leak after esophagectomy // J.Gastrointest Surg. — 2015. — № 19 (7). — P. 1229-35.
6. Viklund P., Lindblad M., Lu M. et al. Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden // Am. J. Gastroenterol. — 2010. — P. 1515-1520.
7. Johnsson E., Lundell L., Liedman B. Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable metallic stents: a prospective controlled study on treatment efficacy and limitations // Dis Esophagus. — 2005. — № 18 (4). — P. 262-6.
8. Schardey H.M., Joosten U., Finke U. et al. The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination. A prospective, randomized, double-blind, placebo-
controlled multicenter trial // Ann Surg. — 1997. — № 225. — P. 72-180.
9. VandenBerg M.W., Kerbert A.C., Soest E.J. et al. Safety and efficacy of a fully covered large-diameter self-expanding metal stent for the treatment of upper gastrointestinal perforations, anastomotic leaks, and fistula // Dis Esophagus. — 2016. — № 29. — P. 572-579.
10. Vanbiervliet G., Filippi J., Karimdjee B.S. et al. The role of clips in preventing migration of fully covered metallic esophageal stents: a pilot comparative study // SurgEndosc. — 2012. — № 26. - P. 53-59.
11. Kantsevoy S.V., Bitner M. Esophageal stent fixation with endoscopic suturing device (with video) // Gastrointest Endosc. — 2012. — № 76. — P. 1251-5.
12. Shim C.S., Cho Y.D., Moon J.H. et al. Fixation of a modified covered esophageal stent: its clinical usefulness for preventing stent migration // Endoscopy. — 2001. — № 33. — P. 843-8.
13. Sousa P., Castanheira A., Martins D. et al. Treatment of Postoperative Leaks of the Upper Gastrointestinal Tract with Colonic Self-Expandable Metal Stents // GE Port J.Gastroenterol. — 2016. — № 24(4). — P. 169-175.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
