CC BY
12
Сосудистый доступ в практике интервенционного кардиолога
Т.В. Кислухин, Е.Ю. Костырин, Н.И. Книжник,
А.А. Горохов, Д.П. Чернявский, А.И. Туманов
Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самара
Цель исследования: оценить эффективность, доступность и безопасность трансрадиального, трансуль-нарного доступа у больных кардиологического профиля.
Материал и методы. С января 2011 г по июль 2017 г у 18 389 (96%) из 19 468 пациентов с кардиологической патологией приоритетным доступом для выполнения диагностических процедур и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) был выбран трансрадиальный, а у 350 больных - трансульнарный. В исследование было включено 18 739 пациентов. Из них 11 214 (60%) мужчины и 7475 (40%) женщины. Средний возраст пациентов - 53 года. В 98,4% использовался правосторонний трансрадиальный доступ и в 1,6% случаев - трансульнарный. Для катетеризации применялись интродью-серы размером 5 F (7 см) и 6 F (11 см). Для предотвращения спазма радиальной и локтевой артерии внутриартериально вводилась смесь лидокаина+нитро-глицерина+гепарина. В исследуемой группе было выполнено 7851 (42%) ЧКВ у пациентов как со стабильной ИБС, так с ОКС п/бп ST. В 77 (1%) случаях выполнялось ЧКВ коронарного шунта. У 852 (11%) пациентов была применена техника "provisional - стентирования" симптом-связанной артерии, в том числе у 90 (1,1%) больных вмешательство проходило на стволе ЛКА.
Результаты. Поставленные перед процедурой цели достигнуты у 18 222 (97,5%) пациентов. У 374 (2%) пациентов потребовалась замена доступа на трансфемо-ральный из-за невозможности катетеризации устья коронарных артерий и выраженного кинкинга правой подключичной артерии. У 93 (0,5%) смена доступа произведена из-за стойкого спазма лучевой артерии при первоначальном проведении диагностического катетера, при пункции и катетеризации локтевой артерии спазм не диагностирован. Замена интродьюсера на больший размер (6 F) потребовалась у 1321 (16,9%) пациента (при проведении бифуркационного стентирова-ния 852 (10,9%) и АТЭЭ 469 (6%)). Непосредственных "больших" кардиальных осложнений отмечено не было. Кровоток TIMI 3 достигнут в 93,3% случаев. В 15 (0,08%) случаях возникли трудности при удалении интродьюсе-ра 6 F (стойкий спазм). В госпитальном периоде не было отмечено кровотечения, острого тромбоза, ложной аневризмы артерии-доступа. У 411 (2,2%) пациентов возникли подкожные гематомы предплечья, которые были разрешены консервативно и не потребовали оперативного вмешательства. У 1 больного диагностирована пульсирующая гематома плечевой артерии, которая потребовала хирургического лечения. В отдаленном периоде повторная пункция того же сосуда выполнена у 3737 (20%) пациентов.
Выводы. Трансрадиальный и трансульнарный доступ у больных с кардиологической патологией является наиболее безопасным и наименее травматичным методом. Его использование позволяет выполнить весь спектр инвазивных катетеризационных процедур на коронарных артериях без значительного риска со стороны артерии-доступа и последующих серьезных осложнений
в виде кровотечений и подкожных гематом (при наличии двойной и в некоторых случаях тройной антиагрегантной терапии у данной группы пациентов). В нашей клинической практике использование трансрадиального и транс-ульнарного доступа является методом выбора для выполнения инвазивных кардиальных процедур у больных.
Спиртовая абляция септальных ветвей
как одна из методик хирургического лечения больных
гипертрофической кардиомиопатией
Т.В. Кислухин, Д.В. Кузнецов, Е.Ю. Костырин,
Д.П. Чернявский, Н.И. Книжник, А.А. Горохов, А.И. Туманов
Самарский областной клинический кардиологический диспансер,
Самара
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность спиртовой абляции септальных ветвей (САСВ) в сравнении с хирургическим лечением больных ГКМП.
Материал и методы. В Самарском областном ККД с 2005 по 2017 г выполнено хирургическое лечение 100 больным ГКМП. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида лечения.
В 1-й группе пациентов (20 человек) с симметричной гипертрофией выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) выполнена транскоронарная септальная абляция. Необходимым условием для выполнения данной процедуры было наличие хорошо развитой септальной ветви ПНА, отсутствие анастомозов с другими септаль-ными ветвями. Всем пациентам устанавливался электрод для временной ЭКС. Выполнялась одновременная регистрация давления в восходящем отделе аорты и левом желудочке.
Во 2-й группе больных (73 человека) с асимметричной гипертрофией ВОЛЖ, не подходящих под септальную абляцию, выполнена трансаортальная миосэптэктомия (операция Morrow).
В 3-й группе больных (5 человек) со среднежелудоч-ковой и апикальной формами обструкции левого желудочка и с выраженной недостаточностью митрального клапана выполнены трансаортальная миосэптэктомия, резекция папиллярных мышц, протезирование митрального клапана.
Результаты. Интраоперационно после выполнения САСВ градиент давления на аортальном клапане достоверно снизился у всех пациентов. Двум пациентам потре бовалось проведение пролонгированной (2 сут) временной ЭКС, одному - имплантация постоянного ЭКС. У выписанных пациентов достоверно снизился градиент давления в ВОЛЖ, симптомы сердечной недостаточности уменьшились и в течение первых 5 лет соответствовали I классу NYHA. Контрольный осмотр кардиолога с обязательной ЭхоКГ через 1, 3, 6 мес, 1 и 2 года после САСВ выполнялся всем пациентам данной группы. Градиент давления в ВОЛЖ недостоверно возрос, но оставался на удовлетворительном уровне (менее 30 мм рт.ст.). Пятилетняя выживаемость составила 100%.
В 2-й группе ранняя послеоперационная летальность составила 2,7% по причине острой сердечно-сосудистой недостаточности. Пятилетняя выживаемость во 2-й группе составила 95%. Спустя 5 лет после операции градиент давления в ВОЛЖ не увеличился. У всех пациентов через 5 лет после операции симптомы сердечной недостаточности соответствовали I классу NYHA.
Трехлетняя выживаемость в 3-й группе составила 80%. Показатели внутрисердечной гемодинамики оста-
№ 48/49, 2017
вались на удовлетворительном уровне. Симптомы сердечной недостаточности соответствовали I классу по NYHA.
Выводы. Выбор оптимального метода лечения в результате взаимодействия врачей различных специальностей (кардиолог, врач функциональной диагностики, рентгенохирург, кардиохирург, анестезиолог-реаниматолог) позволяет всесторонне оценить состояние больного, вид ГКМП и определить индивидуальный план лечения конкретного пациента, который поможет добиться удовлетворительного результата как в раннем, так и в отдаленном периоде после хирургического лечения. САСВ является эффективной и безопасной альтернативой большой хирургической операции у больных ГКМП.
Опыт применения рентгенэндоваскулярных методов лечения церебральных аневризм в Удмуртской Республике
К.Б. Клестов, Д.В. Морозов, И.Р. Султанов, Ю.В. Куликов, А.А. Матвеев, Н.В. Комиссарова, А.И. Иванов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск На территории Удмуртской Республики в период с января 2012 г по декабрь 2016 г было пролечено 64 пациента, из них поступили в приемный покой в экстренном порядке 52 (81,25%), плановое лечение проводилось в 12 (18,75%) случаях. Мужчин было 31 (48,4%), женщин - 33 (51,6%). Возрастной состав: 18-30 лет -
10 (15,6%), 30-50 лет - 41 (64%), лиц старше 50 лет -13 (20,4%). Все пациенты были разделены на группы. По локализации: субклиноидный отдел ВСА - 14 (21,86%), супраклиноидный отдел ВСА - 9 (14,06%). Аневризмы средней мозговой артерии (СМА): М1-сегмент -8 (12,5%), М2-сегмент - 3 (4,69%), М3-сегмент -1 (1,56%), М4-сегмент - 1 (1,56%). Аневризмы передней мозговой артерии (ПМА): ПМА-ПСА - 16 (25%), А2-сегмент - 4 (6,25%), аневризмы вертебробазиляр-ного бассейна - 5 (7,81%). Множественные аневризмы выявлены у 3 человек, из них: обеих СМА - 2 (3,13%), бассейн ВСА и вертебробазилярный бассейн -1 (1,56%). Разделение по форме: мешотчатые -61 (95,3%), фузиформные - 3 (4,7%). Делились по размерам: милиарная - 18 (28,1%), обычная - 32 (50%), большая - 11 (17,2%), гигантская - 3 (4,7%). Поступающие пациенты по экстренным показаниям оценивались, исходя из шкалы Hunt-Hess: I степень - 2 (3,8%),
11 степень - 35 (67,3%), III степень - 8 (15,4%), IV степень - 4 (7,7%), V степень - 3 (5,8%). Производилась оценка имеющейся рентгенологической картины по шкале Fisher: I - 7 (13,5%), II - 13 (25%), III - 11 (21,2%), IV - 21 (40,3%). Анализ сроков рентгенэндоваскулярно-го лечения для пациентов с разрывом аневризм: первые 72 ч - 18 (34,6%), 3-7 дней - 31 (59,6%), позже 7 дней -3 (5,8%). Рентгенэндоваскулярное лечение предполагало использование металлических микроспиралей -55 (85,9%), стент-ассистирование - 5 (7,8%), потокона-правляющий стент - 4 (6,3%). Оценка тяжести состояния в послеоперационном периоде оценивалась на 3-и сутки (Hunt-Hess): I - 0, II - 27 (55, 1%), III -18 (36, 7%), IV - 4 (48,2%), V - 0. Ангиографическая оценка результатов по шкале Raymond-Roy Classification system: I - 34 (53,1%), II - 24 (37,5%), IIIa - 1 (1,5%), IIIb -1 (1,5%). Общая летальность пролеченных больных со-
ставила 7 (13,5%) человек. Характер интраоперацион-ных осложнений: геморрагические (интраоперационный разрыв) в 2 (3,1%), ишемические вследствие выпадения спирали в просвет сосуда в 1 (1,6%) случае. Таким образом, рентгенэндоваскулярная окклюзия церебральных аневризм представляется наиболее перспективным методом их лечения.
Осложнения каротидного стентирования
К.Б. Клестов, Ю.В. Куликов, И.Р. Султанов, Н.В. Комисарова, А.В. Иванов, А.А. Матвеев, Д.В. Морозов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск
Стентирование сонных артерий - передовой и малотравматичный способ лечения сонных артерий. С развитием интервенционных технологий, совершенствованием стентов и устройств защиты головного мозга каротидное стентирование из паллиативного лечения для неоперабельных пациентов переросло в приемлемую альтернативу хирургическому лечению стенотиче-ских поражений сонных артерий. Каротидное стентирование, как минимально инвазивная процедура, уменьшает количество хирургических осложнений и значительно повышает комфорт пациента, не снижая при этом эффективности.
Осложнения при стентировании сонных артерий варьируют в различных центрах и составляют от 0,9 до 9,3% случаев. Все осложнения каротидного стентирования можно условно разделить на малые и большие. К малым осложнениям относятся: ангиоспазм, устойчивая гипотония/брадикардия, диссекция сонной артерии, транзиторная ишемическая атака, контраст-инду-цированная энцефалопатия. К большим осложнениям можно отнести эмболический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, гиперперфузионный синдром, перфорацию сонной артерии, острый тромбоз стента, осложнения со стороны сосудистого доступа.
С января 2008 г по декабрь 2016 г в условиях БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" и БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР Ижевска выполнено 257 стентирований сонных артерий. Средний возраст пациентов составил 61,5 года. Соотношение мужчины/женщины - 68,3% (176) и 31,7% (81) соответственно. Симптомный стеноз внутренней сонной артерии отмечен в 51,2% (132) случаев, асимптомный -в 48,8% (125). Средний процент стеноза у симптомных пациентов составил 82,4, у асимптомных - 78,3. В структуре сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца составила 65,7% (169), сахарный диабет - 18,3% (47), поражения периферических артерий - 42,3% (109).
Осложнения при каротидном стентировании отмечены в 2,7% (7) случаев.
Среди осложнений эмболический инсульт наблюдался у 2 (0,78%) пациентов. Острый тромбоз стента отмечен у 1 (0,39%) пациента. Гемодинамический инсульт на фоне транзиторной гипотонии развился у 1 (0,39%) пациента. Изменение психического состояния как проявление гиперперфузионного синдрома выявлено у 3 (1,17%) пациентов.
Таким образом, каротидное стентирование является относительно безопасным методом лечения атероскле-ротических поражений сонных артерий. При определенных условиях стентирование сонных артерий может служить приемлемой альтернативой открытой операции. Тщательный отбор пациентов и непрерывное со-
№ 48/49, 2017
