CC BY
102
Таблица 3
Чувствительность микрофлоры
Грамположи- тельные микроорганизмы Чувствительность штаммов (условно в %)
AM CIP О FX IPM VA
Годы
99 03 99 03 99 03 99 03 99 03
Staph. Epidermidis 0 6,8 100 100 100 100 99,8 100 100 100
Staph. Aureus 0 12,4 100 92,6 100 100 63,9 51,7 100 100
Strept. Viridans 0 0 60,8 54,3 58,8 44,5 73,8 75,1 89,6 86,3
Ent. Faecalis 0 3,1 63,4 61,8 60,1 58,6 86,6 87,7 87,7 85,3
Грамотрица-тельные микроорганизмы Чувствительность штаммов (условно в %)
AM CIP OFX IPM VA
Годы
99 03 99 03 99 03 99 03 99 03
Escherichia coli 33,7 29,7 97,6 93,5 98,3 91,4 100 98,9 100 99,4
Klebsiella spp. 0 0 94,2 86,3 91,6 84,2 92,9 90,4 100 99,8
Enterobacter spp. 15,7 12,7 96,3 87,3 91,3 81,9 94,4 82,1 100 100
Pseudomonas spp. 0 0 97,7 93,4 99 91,3 98,4 92,6 НД нд
Примечание: AM - ампициллин; CIP - ципрофлоксацин; OFX - офлоксацин; IPM -имипинем; VA-ванкомицин; нд-нет данных.
Данные табл.3 свидетельствуют о том, что чувствительность микроорганизмов, вызывающих диализный перитонит, сохраняется к современным антибактериальным препаратам. Однако следует отметить, что даже при применении ванкомицина, а поданным ведущих мировых специалистов, он является препаратом выбора, встречаются резистентные штаммы. Прогрессирование развития антибиотикорезистентных штаммов бактерий в ближайшем будущем может привести к отсутствию результативности антибактериальной терапии при диализных перитонитах. Это обстоятельство диктует необходимость усиления профилактики возникновения диализного перитонита на доклинической стадии.
СПЕЦИФИКА РАБОТЫ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА С ПАЦИЕНТАМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Н.В. Купряшина
ФУ В МОНИКИ
В последние десятилетия среди наиболее неотложных проблем, стоящих перед мировым сообществом, выдвинулась проблема постарения населения. В соответствии с прогнозами ООН, к 2025 г. численность людей старше 60 лет превысит 1 млрд., что составит 15% всего населения. Россия не является исключением, в нашей стране доля лиц старше 60 лет постоянно растет.
Отношение к старым людям, заинтересованность в их судьбах,
общественная и государственная забота о них служат критериями оценки нравственности и зрелости любой страны. "Сила государства и слабость политики определяется отношением к старикам и детям", -отмечал У. Черчилль. Одним из показателей совершенства системы здравоохранения является понимание ее служителями биологии старения, выявление признаков преждевременного старения, разработка мер борьбы с ним, предупреждение и лечение заболеваний в пожилом возрасте в целях достижения активного, творческого долголетия.
Большая часть проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных ложится на плечи врача общей практики (семейного врача), которому требуется широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие междисциплинарные вопросы. Не следует возлагать большие надежды на помощь узких специалистов, которые часто занимаются лечением "своей" патологии, а видение пожилого больного в целом утрачивается. Врачи-консультанты порой назначают неоправданные, малоинформативные, тяжелые для больного, а порой и дорогостоящие диагностические обследования, что, как показывает опыт, не снижает частоты запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, новообразования и другие.
В гериатрии есть несколько важных положений, которые необходимо знать врачу общей практики:
1. Старение не является болезнью, это неизбежный этап развития организма, который создает предпосылки развития возрастной патологии.
2. С возрастом увеличивается патологическая пораженность. Число диагностируемых заболеваний у одного и того же больного повышается с каждым десятилетием. Так, по материалам Всемирной Ассамблеи ООН по проблемам старения, у 80-86% лиц старшего возраста имеются хронические заболевания, снижающие их физическую и социальную активность. Среди них основное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, опорно-двигательного аппарата, ухудшение памяти, обусловленное дисциркуляторной энцефалопатией, ухудшение зрения, старческая тугоухость, диабет, онкологические заболевания.
3. Множественность хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз.
4. Сочетанное влияние общего снижения реактивности, особенностей течения воспалительных процессов, изменений системы иммунитета, возрастных изменений ведет к атипичному течению болезни.
5. Заболевания приобретают преимущественно хронический характер, обусловленный выраженным снижением функциональных и адаптационных возможностей организма.
6. Важнейшими принципами рациональной фармакотерапии являются индивидуальный подход к подбору лекарственных доз, которые должны быть в 1,5-2 раза меньше, чем дозы, рекомендуемые людям среднего возраста, необходимость строго придерживаться показаний к применению, отказ от назначения токсических препаратов.
7. Ятрогенные болезни в пожилом возрасте встречаются значительно чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, из-за особенностей фармакодинамики и фармакокинетики, связанных с возрастными инволютивными изменениями, и в связи с неадекватным физиотерапевтическим лечением и массивным инструментальным обследованием. Необходимо соблюдать принцип соразмерности в лечении, обследовании и реабилитации пожилых больных, так как любое неадекватное воздействие (лекарственное, инструментальное, физиотерапевтическое, психологическое) может привести к ухудшению состояния больного, которое неверно объясняется прогрессированием заболевания или старости.
8. В результате прогрессирующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, болезни сердечно-сосудистой и нервной систем, снижения зрения и слуха постепенно развивается потеря способности к самообслуживанию. Такт и сочувствие, внимание и милосердие, строгость и доброта, а также многие другие качества должны быть присущи врачу, работающему с пожилыми и старыми пациентами.
9. Знание особенностей психологии стареющего человека необходимо для тесного психологического контакта между врачом и пациентом, ибо отсутствие понимания и сочувствия снижает настроение, нарушает сон и общее самочувствие больного.
10. Большие трудности испытывают врачи первичного звена здравоохранения при ведении пожилых больных с социально-психологической дезадаптацией, с депрессиями, которые встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами.
11. В работе с пожилыми пациентами ведущим является профилактическое направление: борьба с преждевременным старением, выявлением факторов риска, своевременное лечение заболеваний позволяют добиться улучшения качества жизни и долголетия.
12. Лишь 16% среди проблем старения занимают медицинские, остальные являются социальными, поэтому врач общей практики должен действовать совместно с социальными работниками.
Для поддержания функциональной активности и здоровья пожилых людей на максимально долгий срок, сохранения качества жизни, снижения смертности врачу общей практики необходимо организовать проведение скринингового обследования, придерживаясь при этом следующих положений:
- неэффективно проведение бесцельного скрининга, а также
нецелевого лабораторного обследования пожилых людей, несмотря на возможное обнаружение различных недиагностированных заболеваний;
- нет необходимости проводить поиск заболеваний или расстройств функций, при которых невозможно лечение;
- скрининг во время обычных контактов с работниками, осуществляющими уход, полезен и хорошо сочетается с системой первичной помощи населению (скрининг может выполнять любой медицинский работник);
- рекомендуется проводить расширенные контрольные обследования лиц в возрасте 65, 70,75,80 и ежегодно после 80 лет, а также пациентов, недавно выписанных из больницы, имеющих проблемы со здоровьем;
- процедура скринингового обследования должна быть простой и быстровыполнимой;
- следует выявлять пациентов, требующих более детальной оценки состояния здоровья;
-любые рентгенологические или лабораторные исследования необходимо планировать индивидуально.
Один из приемлемых подходов состоит в следующем. Сначала с помощью специально разработанных анкет (показатели Бартела, Катца, тест Лаутона и Броди) определяется степень сохранения активности в повседневной жизни, возможности посещения магазинов, проведения простейших финансовых операций, приготовления пищи, использования телефона и т. д. Оценка состояния функциональных возможностей нужна для решения клинико-диагностических вопросов, установления необходимости постороннего ухода, для выработки планов реабилитации и оценки ее эффективности, разработки индивидуальных реабилитационных программ и оценки их эффективности, для эпидемиологических исследований.
Затем оценивают возможность поддержки социальных контактов (родственники, друзья, соседи), определяют признаки депрессии, проводят тест для выявления деменции, проверяют остроту зрения, слуха, определяют, есть ли недержание мочи, затрудненное мочеиспускание. Анализируются принимаемые лекарственные препараты (исключается ненужная лекарственная терапия). Пациента посещают на дому, оценивают жилищные условия, освещенность, выявляют помехи для перемещения, определяют наличие необходимости в посторонней помощи.
Контроль здоровья включает в себя измерение АД, осмотр ног (отеки, варикозное расширение вен, язвы, необходимость в мероприятиях по уходу за стопами или ортопедических устройствах) и молочных желез.
Факторы риска преждевременного старения и пути профилактики. Жить долго, сохранив здоровье, трудоспособность и творческую активность, - извечная мечта человечества. Согласно
современной возрастной классификации, принятой европейским регионарным бюро ВОЗ, возраст от 60 до 74 лет признан пожилым, от 75 до 89 - старческим, а 90 лет и старше - возрастом долгожителей. Долголетие представляет собой своеобразный комплексный показатель здоровья, как бы подводящий итог жизненному пути, пройденному рядом поколений. Естественное начало и постепенное развитие старческих изменений наблюдается при физиологическом старении, тогда как при преждевременном старении происходит общее ускорение темпа развития старческих изменений и биологический возраст опережает календарный. Преждевременное старение, будучи патологическим и осложненным болезнями, играет первостепенную роль в потере творческой активности, раннем одряхлении, инвалидизации и смертности. Если же биологический возраст меньше календарного, то перед нами возможный долгожитель.
Факторами риска преждевременного старения являются гиподинамия, нерациональное питание, длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение, хронические заболевания, вредные привычки и отягощенная наследственность.
Гиподинамия. В старческом возрасте возникает порочный круг: с одной стороны, процессы старения в двигательных центрах и опорно-двигательном аппарате ведут к ограничению мышечной активности, а с другой - возникшая возрастная гипокинезия, в свою очередь, усугубляет возрастные изменения. У пожилых людей, систематически занимающихся физическим трудом или физкультурой, значительно медленнее снижается мышечная сила, сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке, адекватное соотношение между мышечной деятельностью и уровнем метаболизма тканей. Чрезмерно строгий и длительный постельный режим категорически нежелателен из-за развития болезненных состояний, среди которых наиболее частые - нарушения мочеиспускания (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, ускорение камнеобразования) и дефекации (гипомоторная дискинезия кишечника, копростаз, дивертикулиты, осложненный геморрой), гипостатическая пневмония, нарушения желчевыделения (гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ускоренное образование камней), снижение аппетита или повышенный катаболизм (прогрессирующая алиментарная дистрофия), тромбоэмболические осложнения (замедление скорости кровотока, увеличение скорости внутрисосудистого тромбообразования), увеличивающаяся тугоподвижность суставов (ускорение темпа дегенерации хряща, гнойные артриты, прогрессирующий остеопороз), нарушения сна и психики (смена биоритмов, замена дня на ночь).
Нерациональное питание. В основе построения рациона лицам пожилого и старческого возраста лежит принцип энергетической сбалансированности между калорийностью потребляемой пищи и фактическими энергозатратами организма. Интенсивность обмена у пожилых и старых людей снижается в соответствии с увеличением
возраста, что приводит к закономерному снижению потребности в пищевых веществах и энергии. Рекомендуемая калорийность составляет 1900—2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000—3000 ккал для мужчин того же возраста. В старческом возрасте целесообразно снизить физическую норму белка до 1 г на 1 кг массы тела. Важно обеспечить оптимальную пропорцию между животным и растительным белком. При этом из числа белков животного происхождения предпочтение следует отдать белкам рыбы и особенно молока. Нежелательно частое использования бульонов в рационе пожилых людей. Мясные блюда целесообразно готовить в отварном виде. Полезно 1-2 раза в неделю устраивать постные дни, а в остальные-ограничиваться однократным использованием в рационе мясного блюда (100 г в готовом виде). Количество рыбы в рационе должно доводиться до 75 г в сутки. До 30% белка в рационе должны составлять молочные продукты. Это, в первую очередь, творог, количество которого может составлять 100 г в день. При хорошей переносимости молоко должно постоянно присутствовать в рационе пожилого человека (300-400 г в день), особенно полезны кисломолочные продукты - кефир, простокваша, ацидофилин. Рекомендуется ежедневно употреблять 200 г кефира или других кисломолочных продуктов, лучше в вечерние часы, перед сном. Можно добавлять в кефир 1 столовую ложку растительного масла, хорошо размешивая его. Пожилой человек может себе позволить 2-3 яйца в неделю, лучше всмятку или в виде омлета, или как добавление к блюдам.
Растительные белки должны составить половину белковой доли рациона. Из зерновых культур наиболее полезны гречневая и овсяная крупы. Добавление к этим кашам молока приближает их аминокислотный состав к оптимальному. Рекомендуется употреблять до 300 г хлеба в день, из них половина нормы - за счет ржаного хлеба из муки грубого помола.
Количество жира в пище пожилых людей должно быть умеренным: 70-80 г, а лицам старше 75 лет - 65-70 г. Соотношение между жиром животного и растительного происхождения должно соответствовать 2:1. Необходимо ограничить потребление холестеринсодержащих продуктов. Количество углеводов в рационе ограничивается до 300 г (в первую очередь, за счет простого сахара и сладостей), а овощи, фрукты и зерновые культуры следует употреблять в достаточном количестве.
Особого внимания заслуживают витамины и минеральные вещества: насыщение организма старых людей витаминами особенно важно, поскольку витамины С, Р, группы В, Е и др. являются стимуляторами и регуляторами окислительных процессов. Количество жидкости в рационе должно соответствовать физиологической потребности— 1,5 л в день. Рекомендуется включать в рацион соки, компоты, отвар шиповника, слабый чай с молоком или лимоном. Ограничение жидкости
у пожилых людей назначается только по показаниям. Не следует употреблять крепкий кофе и крепкий чай.
Распределение калорийной ценности пищи в течение суток следующее: утренняя еда - 35-40%, обед - 40-45%, ужин - 15-20% калорийности суточного рациона. Прием пищи 4-5 раз в день, за 1 час до еды утром рекомендуется выпивать 1 стакан сока, отвара шиповника или просто кипяченой воды комнатной температуры.
Длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение приводит к нарушению нейроэндокринной регуляции, за которым следуют сначала функциональные, а затем и структурные изменения физиологических систем организма. Накопление этих повреждений способствует изнашиванию организма, повышает риск развития ишемической болезни сердца, мозга, гипертонической болезни. Снижения нервно-эмоционального перенапряжения позволяет достичь рационализация режимов труда и отдыха, аутотренинг, иглорефлексотерапия и другие методы релаксации.
Хронические заболевания. Наиболее частые хронические заболевания пожилых пациентов - гипертоническая болезнь, атеросклероз, сердечная недостаточность, хронические бронхиты, эмфизема легких, хронические болезни желудка, печени, кишечника, патология эндокринной, нервной систем, опорно-двигательного аппарата, иммунодефицит.
Вредные привычки. Курение является одним из важных факторов риска развития таких заболеваний, как инфаркт миокарда: вероятность его развития возрастает у курящих мужчин в 2 раза, у женщин - в 3 раза. Вероятность мозгового инсульта возрастает в 4-8 раз, субарахноидального кровоизлияния - в 3,8 раза.
Отягощенная наследственность (короткая продолжительность жизни родителей) также является фактором преждевременного старения.
С возрастом связаны специфические проблемы, наиболее частыми из которых являются нарушения поведения, расстройства сна, падения, недержание мочи.
Нарушения поведения подразделяются на психологические (тревожное состояние, мания, депрессия), потенциально опасные (нанесение ударов другим, нанесение вреда себе), нарушающие покой (вскрикивания или вопли, повторяющиеся вопросы, отрицание лечения и заботы), психотические (паранойя, бред, галлюцинации).
Часто нарушения поведения бывают связаны с медицинскими проблемами: болью, затруднением дыхания, задержкой мочи, запорами и т. д. Иногда нормальное поведение пациента может восстановить изменение окружения - без применения медикаментов и с меньшими затратами.
Реорганизация режима дня в соответствии с потребностями пожилого человека может улучшить его состояние. Привлечение к
адекватному физическому труду часто помогает избавиться от бессонницы, уменьшает эпизоды крика, нанесения ударов, бросания предметов. Лекарственные препараты должны использоваться только тогда, когда все немедикаментозные мероприятия потерпели неудачу и когда возникает необходимость обеспечения безопасности пациента и его окружения. Каждый месяц врач должен проводить обследование пациента для выяснения необходимости продолжения терапии. При этом используются седативные и антипсихотические препараты.
Нарушения сна. Сон может нарушаться в связи с воздействиями стресса, по поводу тяжёлой потери, тревоги, при депрессии, в связи с выходом на пенсию. Эффективность сна (отношение времени непосредственно сна ко всему времени нахождения в постели). Скрытый период сна (время от момента выключения света до момента засыпания) может не удлиняться.
Советы для улучшения сна, которые врач может рекомендовать пациентам:
- Следуйте регулярному распорядку: ложитесь спать в одно и то же время, вставайте в одно и то же время в будни и выходные.
- Выполняйте рутинные действия: ежедневные вечерние действия (чистить зубы, умываться, устанавливать будильник) создают настроение для сна.
- Поддерживайте спокойное окружение: спальня должна быть тёмной, тихой, с комфортной температурой.
- На кровати нужно только спать! - не используйте её для приёма пищи, чтения, просмотра телевизора, то есть для действий, ассоциированных с активностью.
- Избегайте причин, вредящих сну: не ужинайте поздно, не пейте кофе и не принимайте алкоголь перед сном.
- Упражняйтесь регулярно: упражнения могут помочь вам заснуть самостоятельно. Но избегайте упражнений поздно вечером, поскольку они стимулируют сердечно-сосудистую и нервную систему.
- Расслабьтесь: стресс и беспокойство - основные враги сна. Если не можете заснуть, немного почитайте или примите тёплую ванну. Оставьте все проблемы за дверью спальни.
Расстройства сна имеют свою специфику. Это бессонница, связанная с депрессией, бессонница, связанная с приемом некоторых медикаментов, синдром беспокойных ног, синдром периодического движения конечностями, синдром сонного апноэ, бессонница, связанная с медицинскими проблемами.
Медицинские проблемы также разнообразны Они делятся на мышечноскелетные (остеоартроз, фибромиозит, полимиалгия, недавние переломы, сгибательные контрактуры нарушают сон за счёт боли), сердечно-сосудистые (многие препараты для лечения гипертензии нарушают сон: сердечная недостаточность вызывает ортопноэ, стенокардия удлиняет время засыпания), лёгочные (хронические обструктивные заболевания приводят к более беспокойному сну, а
препараты для их лечения имеют тенденцию к удлинению времени засыпания), желудочно-кишечные (усиление желудочной секреции ночью может пробудить пациентов с язвенной болезнью), почечные (уремия приводит к уменьшению продолжительности глубокого сна), метаболические (бессонница встречается как при гипо-, так и при гипертиреозе; при возврате к эутиреозу симптомы нивелируются), неврологические (болезнь Паркинсона нарушает как засыпание, так и поддержание сна).
Снотворные средства в пожилом возрасте используют 10% мужчин и 50% женщин. Однако необходимо обратить внимание на следующие моменты: изменения физиологии сна у пожилых не корригируются снотворными; использование препаратов, угнетающих центральную нервную систему, может нарушать уже затронутые бессонницей физиологические функции. В пожилом возрасте повышен риск лекарственных взаимодействий (например, между транквилизаторами, алкоголем, (3-блокаторами, Р-агонистами, антигистаминными, анальгетиками и др.). Поскольку метаболизм препаратов в пожилом возрасте снижен, это может привести к сонливости днём; немедикаментозная терапия более эффективна.
Падения в пожилом возрасте являются ведущей причиной инвалидности и внезапной смерти, поэтому они представляют собой не только медицинскую, но и экономическую проблему. Факторы риска падений подразделяются на внешние и внутренние.
Внутренними факторами являются снижение аккомодации, остроты зрения (в том числе периферического), адаптации к темноте; нарушения со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата, в том числе чувства равновесия; нарушения со стороны нервной системы (замедление реакции, старческая походка, болезнь Паркинсона, вертебробазилярная недостаточность, последствия перенесенного инсульта); проблемы с нижними конечностями (остеоартроз, мышечная слабость, деформации стоп); хронические заболевания; злоупотребление алкоголем; лекарственные препараты (снотворные, седативные, трициклические антидепрессанты, антигипертензивные, диуретики).
Внешними факторами риска падений являются плохое освещение; скользкая дорога, неровная местность, препятствия; плохая обувь, которую следует заменить на удобную, нескользкую, без каблуков.
Недержание мочи. Основными причинами этого недуга служат изменения, связанные со старением: снижение концентрационной способности почек, уменьшение объема мочевого пузыря, ослабление мышцы, изгоняющей мочу, гипертрофия предстательной железы; заболевания центральной нервной системы (деменция, делирий, инсульт), инфекции, хронический запор; ятрогенные причины: инвазивные вмешательства и операции, лекарственные препараты, условия, затрудняющие мочеиспускание (иммобилизация).
Лечение недержания мочи состоит в укреплении мышц тазовой области, приеме эстрогенов (у женщин) при атрофии мышц тазового дна, у мужчин - лечение аденомы простаты. Если имеются инфекции мочевых путей, их необходимо устранить.
Особенности приема лекарств. Медикаментозное лечение оправдано и показано лишь в том случае, если точно определена мишень терапевтического действия. При выборе медикаментов в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений терапии исключает возможность использования лекарств, механизм действия которых способен потенцировать процессы расстройства жизненно важных функций (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств проводимости импульса и т.п.).
Различные варианты лекарственного взаимодействия предполагают насущную необходимость назначения минимального необходимого числа лекарств (редко больше одного-двух), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикаментов в малых дозировках, постепенно повышая их. Необходимо иметь в виду психологические особенности больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточную внимательность, неадекватность в реакциях). Рекомендуется одно- или двукратный прием препаратов в течение дня, причем следует подбирать лекарственную форму, наиболее приемлемую для больного (капли, свечи и т.п.), и тщательно инструктировать пациента и его попечителей, с подробными записями и объяснениями. Следует четко обозначить место, где хранятся лекарства, обеспечить наличие специальных этикеток. Во время лечения рекомендуется вести дневник или календарь.
Медико-социальное обслуживание лиц старших возрастных групп также имеет свои особенности. Забота о пожилых людях предполагает улучшение качества жизни, принимая во внимание взаимосвязь физических, психических и социальных факторов. Усилия в области здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы позволить стареющим людям вести независимый образ жизни в своей семье и обществе как можно дольше, не быть исключенными из всех областей деятельности общества.
В ближайшем будущем основной фигурой в ведении пожилых пациентов станет врач общей практики, осуществляющий свою деятельность в команде с медицинскими сестрами и социальными работниками. Это вызвано двумя основными причинами. Первая из них - неуклонный рост потребности в организации амбулаторно-
поликлинической помощи пожилым пациентам, вторая-стремление большинства из них быть в процессе лечения вместе с родными, близкими, друзьями, не изменять привычных условий пребывания в домашней обстановке. В связи с этим встает вопрос о необходимости широкого использования «дневного стационара», «стационара на дому» с каждодневным посещением врача, проведением лечебно-диагностических процедур в сочетании с расширением двигательного режима и лечебной физкультурой.
Особое значение приобретает развертывание «стационара на дому» по типу патронажа для больных хроническими заболеваниями, которые не могут посещать поликлинику и наблюдаются только на дому. При этом они нуждаются в социально-бытовой помощи и помощи в выполнении элементов личной гигиены. От уровня организации и качества активного наблюдения за ними во многом зависит их общее состояние здоровья, частота обострений хронических болезней, а также потребность в оказании неотложной помощи и экстренной госпитализации.
ГЕНЕТИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Б.В. Агафонов, JI.A. Жученко, С.Г. Калиненкова,
C.B. Котов, В.Я. Неретин, О.П. Сидорова, H.A. Кузьмичева,
Е.А. Селиванова, Е.А. Шестопалова
МОНИКИ
С развитием теоретической и практической медицины возрастает роль медико-генетической помощи населению, которая включает в себя медико-генетическое консультирование, массовую диагностику наследственных болезней обмена и пренатальную диагностику. Задачей медико-генетического консультирования является составление генетического прогноза в семье больного с наследственной патологией и выбор профилактических мероприятий по предотвращению рождения больного ребенка в семье.
По данным ВОЗ, 5-6% детей рождаются с наследственным заболеванием, которое проявляется с момента рождения или в первые месяцы жизни. Всего в настоящее время известно 6,5 тыс. наследственных заболеваний и синдромов, из них 3,5 тыс. являются тяжелыми и частыми.
Отличие наследственных заболеваний от ненаследственных заключается втом, что причиной наследственных болезней является поражение генетического материала клетки-ДНК, расположенной в ядре клетки. Участок ДНК, на котором записана структура белковой цепочки, называется геном: это единица наследственности. Всего известно 100 тысяч белков, 31 тыс. генов человека. Идентифицировано 22 тыс. генов. Неправильная структура белка, возникающая при поражении гена, вызывает нарушения обмена веществ. Наряду с
