CC BY
13
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Рытик Л.Л., Мельник М.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Общие демографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни. К 90-м годам прошлого века отмечено выравнивание пропорций людей разного возраста в составе населения развитых стран. Предполагается, что подобная ситуация будет наблюдаться в пределах первой трети XXI века. Таким образом, важной демографической чертой современного мира становится старение населения и увеличение числа пожилых людей.
Данные Всероссийской переписи населения 2002 года свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны. Ситуацию, сложившуюся в России, часто описывают как парадоксальную: несмотря на снижение продолжительности жизни, отмечается увеличение пропорции пожилых людей: доля людей старше 60 лет составляет 18,5 %, старше 80 лет - 1,8 %.
На базе 2-го терапевтического отделения КОКБ за 2004 год пролечено 170 больных в возрасте от 70 до 81 года (ср. возраст 70 лет). Из них, 106 мужчин (62 %) и 64 женщины (38 %).
Старение организма сопровождается изменениями со стороны всех органов и систем, что объясняет наличие трех и более заболеваний у всех пациентов старшей возрастной категории. Преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы и сосудистые поражения центральной нервной системы, затем - патология органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, опорно-двигательного аппарата, органов зрения (катаракта, глаукома) и ЛОР-органов (нейросенсорная тугоухость различной степени). Структура по нозологиям больных, пролеченных в отделении: цереброваскулярная болезнь — 100 %, артериальная гипертензия — 72,9 %, хроническая ИБС - 64 %, поражение опорно-двигательного аппарата — 95 %, доброкачественная гиперплазия простаты — 100 %, инфекция мочевыводящих путей — 65 %, кисты почек — 40,5 %, мочекаменная болезнь — 34 %, желчнокаменная болезнь — 32 %, заболевания ЖКТ — 30 %, поражение опорно-двигательного аппарата — 95 %, хроническая обструктив-ная болезнь легких — 35 %, недержание мочи — 15 %, задержка мочи — 1,2 %.
В 100 % случаев у больных старше 70 лет имелись синдромы вертебро-базиллярной недостаточности (ВБН). По определению экспертов ВОЗ, ВБН, это «обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения областей, питаемых позвоночными и основной артериями». [1].
Основные причины развития ВБН: атеросклероз, вызывающий стеноз или полную окклюзию одной из позвоночных артерий; характерная для АГ извитость артерий, которая в ряде случаев может привести к перегибу позвоночной артерии и нарушению нормального кровотока по ней. Это объясняет наличие у всех наших пациентов клинических симптомов ВБН: частые приступы головокружений системного (ощущение «вращения предметов», «перевернутой комнаты») и несистемного (ощущение укачивания) характера. Развитие головокружений связано с ишемией или вестибулярного аппарата, или вестибулярных ядер и их связей. Вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии.
Симптомы ВБН имелись у 108 пациентов (63,5 %): затылочные головные боли, иногда иррадиирующие в шею, иногда в теменно-височную область и глазницы — 80 пациентов (47 %); неустойчивость при ходьбе и стоянии (статическая атаксия), свидетельствующая о преходящей ишемии мозжечковых структур — 110 пациентов (64,7 %); снижение памяти на текущие события — 170 больных (100 %); слабость и повышенная утомляемость, сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, связанные с хронической ишемией ретикулярной формации — 169 (94 %). У всех пациентов отмечены два и более из перечисленных симптомов.
В лечении использовались следующие группы препаратов: вазоактивные средства (винпоцетин, цин-наризин); нейротрофические препараты (актовегин, пирацетам, препараты гингко билобы); дезагреган-ты (аспирин, пентоксифиллин).
Частота заболеваемости АГ увеличивается с возрастом. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (АD > 140/90) после 60 лет превышает 60 %, а после 80 лет приближается к 80 %.
Особенности АГ в пожилом возрасте связаны с изменением жесткости сосудов, функции барорецеп-торов, дисфункцией автономной нервной системы. [2]. Возрастные патофизиологические изменения (снижение растяжимости и податливости аорты и крупных артерий) объясняют естественную динамику систолического и диастолического AD с возрастом. Снижение комплаенса аорты приводит к прогрессивному росту систолического AD, диастоличес-кое же AD часто остается нормальным или имеет тенденцию к снижению. Такие изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ у пожилых (ИСАГ). Частота ИСАГ увеличивается с возрастом — от 2/3 среди людей
. и № 4 2005 173
в Кузбассе 1 *
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
60 лет и старше до 3/4 среди лиц старше 75 лет. АГ диагностирована у 124 пациентов (72,9 %).
В лечении использовались основные группы гипотензивных препаратов. Подбор гипотензивной терапии осуществлялся строго индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента — наличия ИБС, нарушений ритма, ХОБЛ, поражений мочевыводя-щей системы (ДГП, нефропатии), CD.
Инфекционно-воспалительные заболевания моче-выводящих путей (ИМВП) выявлялись среди женщин пожилого возраста в 40 % случаев (26 больных): пиелонефрит обструктивный — у 10 и необструктив-ный — у 16, у мужчин в 80 % (85 больных), преимущественно обструктивный: на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы ДГПЖ (66 %) или мочекаменной болезни МКБ (34 %).
Частота распространенности инфекционно-воспа-лительных заболеваний в пожилом и старческом возрасте значительно выше, чем в более молодом. За счет инвалютивных механизмов возникает иммунодефицит, чему способствует ряд хронических заболеваний (сахарный диабет и др.), эндогенный дефицит витаминов и микроэлементов. Инвалютивная перестройка органов мочевыделения ведет к нарушению их функции. Так, например, к 80 годам снижается клубочковая фильтрация до 60 мл/мин, уменьшается масса почек (в среднем, на 100,0), а такой фактор, как малоподвижность, ведет к снижению тонуса мочевыводящих путей, что нарушает уродинамику. Длительная иммобилизация способна вызывать изменение структуры костей, гиперкаль-циемию и гиперкальциурию, что сопровождается уро-литиазом. Но основным патогенетическим фактором инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей является нарушение нормальной уродинамики, что приводит к застою мочи, способствует размножению в ней микроорганизмов и забросу инфицированной мочи из нижних мочевых путей в верхние. [3].
В патофизиологии развития ИМВП в пожилом и старческом возрасте имеют значение снижение защитной способности слизистой мочевого пузыря, изменение клеточного звена иммунитета, снижение защитных свойств эпителия предстательной железы и влагалища, изменение гормонального фона, инфра-везикальная обструкция, изменение микробного пейзажа преддверия влагалища, снижение сократительной способности мочевого пузыря и функциональной емкости органа.
ИМВП среди пациентов терапевтического отделения имела следующие особенности: отсутствовала лихорадочная реакция, не было изменений в общем анализе крови, в большинстве случаев не было болевого поясничного синдрома (88 %), хотя дизурии отмечались в 100 % случаев. Бактериурия встречалась только у 15 % больных, чаще всего это была Е. соН, хотя у больных сахарным диабетом (18 больных), на фоне диабетической полинейропа-тии и дистонии мочевого пузыря, отмечалось изменение профиля уропатогенов, часто встречалась смешанная флора. Малый процент бактериурии (15 %) связан с неоднократной госпитализацией больных
пожилого и старческого возраста и частым применением антибактериальных препаратов, к которым возникает резистентность (ампициллин, нитроксолин, нитрофураны) и появляются L-формы бактерий, выявление которых требует специальных методов исследования [1]. В лечении чаще всего применялись фторхинолоны, цефалоспорины II, III поколений короткими курсами с положительным эффектом, хотя у больных сахарным диабетом проводились более продолжительные курсы [4].
Недержание мочи — серьезная проблема в пожилом возрасте. Среди госпитализированных оно отмечалось в 15 % случаев (как у женщин, так и у мужчин). Успешное удержание мочи зависит от анатомической и функциональной целостности нижних мочевыводящих путей, адекватного сознания, подвижности пациентов. У лиц пожилого возраста снижаются сократительная способность мочевого пузыря и емкость органа, констатируется нестабильность детрузора, чаще всего повышается его активность.
У пациентов мужского пола в нашем отделении в 15 % (16 больных) на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) формировалась инфравезикальная обструкция, что проявлялось учащенным повелительным мочеиспусканием и неудержанием мочи, а у двух больных была острая задержка мочи. У женщин недержание мочи чаще всего было связано с нарушением функции мышц тазового дна, изменением гормонального фона (дефицит эстрогенов в постменопаузе), изменением состава флоры влагалища, возрастной атрофией слизистой оболочки уретры, перенесенными оперативными вмешательствами на органах малого таза [3]. По нашим наблюдениям, недержание мочи отмечалось у женщин с ожирением и у женщин много рожавших.
Простые кисты почек, как следствие перенесенного пиелонефрита или как признак старения организма, встречались в 40,5 %, что совпадает с литературными данными [3]. Кисты почек выявлялись при УЗИ с одной стороны (83 %) или двусторонние (17 %), их размеры колебались от 0,5 до 8 см. Кисты представляли собой округлые образования с четкой капсулой, связанные с паренхимой почек, имеющие однородную акустическую плотность. Кисты почек сочетались с другими заболеваниями, такими как МКБ, обструктивный и необструктивный пиелонефрит, желчнокаменная болезнь, ДГПЖ и др. У трех больных размеры кист достигали 5-8 см. В клинике заболевания наблюдался умеренный болевой поясничный синдром, что потребовало прицельной диагностической пункции для исключения диагноза опухоли почки, а в последующем была проведена и лечебная пункция под контролем УЗИ. Из полости кисты эвакуировалась жидкость, затем полость промывалась 96 % спиртом, через три дня проводилось контрольное УЗИ почек. Осложнений не было. В остальных случаях клинических проявлений со стороны почек не обнаружено.
В связи с наметившейся тенденцией «старения» населения, проблема пожилого возраста становится
174 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
все более актуальной. Старение организма сопровождается изменениями со стороны почти всех органов и систем, что определяет особенности течения болезней у пожилых. Это — мультиорганность поражений, трудность в достижении нормальных показателей со стороны сердечно-сосудистой системы и болезней опорно-двигательного аппарата, личностные и поведенческие особенности пожилых людей, ослабление когнитивных и мнестических функций головного мозга, повышенная обидчивость, связанная с социальной неустроенностью.
Возрастные изменения со стороны сосудистого русла и почек, снижение клиренса лекарственных средств требуют осторожного подхода к выбору фармпрепаратов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кадыков, А.С. Вертебробазиллярная недостаточность, алгоритмы диагностики и лечения /Кадыков А.С., Шахнаронова Н.В. //Cons. med. - 2003. - Т. 5, № 8. - С. 476-478.
2. Комиссаренко, И.А. Принципы терапии артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп /Комиссаренко И.А., Михеева О.М. //Cons. med. - 2001. - Т. 6, № 12. -С. 880-882.
3. Гориловский, Л.М. Урологические заболевания у людей пожилого возраста /Гориловский Л.М., Гущин Б.Л. //Мед. пом. - 1998. -№ 4. - С. 28-32.
4. Зотова, Л.Ю. Инфекции мочевых путей и их особенности у пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа /Зотова Л.Ю., Смирнова О.И. //Кремл. мед. - 2002. - № 2. - С. 183-187.
Садриева Л.И.
Казанский государственный медицинский университет, Кафедра госпитальной терапии, г. Казань
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Большая распространенность нарушений ритма сердца в популяции и трудности, с которыми сталкивается врач при их лечении, делают очевидным интерес клиницистов к этой проблеме. В механизме возникновения и развития аритмий важная роль отводится нарушениям в над-сегментарном отделе вегетативной нервной системы [1]. Однако определение вегетативной дисфункции по существующим методикам анкетирования («Анкеты для выявления признаков вегетативной дисфункции» [2]) неприменимо у больных с аритмиями, так как вопросы предполагают положительный ответ как при изменениях со стороны вегетативной сферы, так и при нарушениях сердечного ритма.
В литературе много внимания уделяется такому аспекту лечения наджелудочковых тахикардий, как применение вагусных проб [3]. В связи с отсутствием дифференцированного подхода к рекомендации их применения, существует необходимость определения критериев, позволяющих успешно применять вагусные пробы для купирования пароксизмов над-желудочковой тахикардии.
Цель исследования — разработать градацию вегетативной дисфункции у пациентов с аритмиями и определить критерии, позволяющие успешно применять вагусные пробы для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции с палатой реанимации и интенсивной терапии на базе Республиканской клинической больницы МЗ РТ.
Были обследованы 100 больных с различными нарушениями ритма сердца в возрасте от 15 до 72 лет. В зависимости от характера нарушений ритма сердца были выделены три группы. 1-ю группу составили 46 человек (46 %) с пароксизмальными надже-лудочковыми тахикардиями (предсердная, АВ узловая реципрокная тахикардии, АВ реципрокная тахикардия как проявление синдрома WPW). 2-ю группу составили 28 человек (28 %) с жизнеугрожающи-ми нарушениями проводимости (синдром слабости синусового узла, АВ блокады 2-3 степени), которые клинически протекали в виде синкопе, пресинкопаль-ного состояния или бессимптомно, но с наличием на ЭКГ пауз более 2,5 сек. 3-ю группу составили 26 человек (26 %) с пароксизмальной фибрилляцией и трепетанием предсердий. В эту группу вошли лица с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, трепетанием предсердий и их сочетанием.
У всех пациентов предварительный диагноз был выставлен на амбулаторном этапе. В исследование не вошли больные с грубыми органическими заболеваниями сердца (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, идиопатические кардиомиопатии, миокардиты) или другими тяжелыми хроническими заболеваниями, а также лица, принимавшие те или иные медикаментозные средства к моменту госпитализации.
Методики исследования, кроме общепринятых клинических, инструментальных и лабораторных, включали методы исследования состояния вегетативной регуляции: диагностика вегетативных нарушений с помощью «Анкеты для выявления признаков вегетативной дисфункции» [Вейн А.М., 1998]; определение исходного вегетативного тонуса по специальной таблице, разработанной в отделе вегетатив-
. И № 4 2005 175
в Кузбассе 1 *
