CC BY
36
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С.М. Алферов, М.А. Гришин
Центральная клиническая больница УД Президента РФ, Москва
Среди недугов пациентов урологического профиля достаточно значимое место занимают заболевания, связанные с общим старением организма. В урологическом отделении ЦКБ доля мужчин старше 65 лет составляет более 70%.
У пациентов пожилого и старческого возраста неизбежно наступает период, когда актуальными становятся проблемы мочеиспускания и половой функции. У мужчин половая функция анатомически и физиологически взаимосвязана с процессом мочеиспускания и поэтому, изменения этих функций зачастую приводят к возникновению половых неврозов.
Исторически сложившееся представление о лидерстве мужчины в отношениях с женщиной эта сфера жизни играет особую роль в жизни сообщества. Любые, даже минимальные сомнения в нарушении половой функции мужчины нередко приводят к тяжелейшим со-матофорным расстройствам. Особую группу, из-за распространенности недуга, составляют пациенты с хроническим простатитом. Эти пациенты крайне ранимы и именно поэтому, кроме медикаментозных и физикальных методов воздействия, для них особо актуальной является психокоррекция с использованием элементов нейро-лингвистического программирования.
Многие пациенты пожилого возраста скрывают сексуальные проблемы, мотивируя необходимость лечения дизурией. В этом случае все попытки помочь пациенту оказываются малоэффективными до выяснения истинной причины обращения к специалисту. Поэтому, для исключения дискредитации методов лечения, применяется индивидуальная схема психо-физиологического тестирования больного (IPSS, Karnofsky performanse status, SF36.) Обследование проводится до и после лечения. Данные фиксируются физикальны-ми методами: урофлоуметрия, многодневный мониторинг режима микций, ультразвуковая допплерография. Лечение проводится по схеме: стационар-поликлиника-стационар. Важным для пожилого пациента является то, что лечение проводится непрерывно и знакомыми специалистами одной школы.
Большое значение мы придаем социальному статусу пациентов и менталитету. Именно поэтому рекомендации должны быть строго индивидуальны, и учитывать как реальные экономические возможности пациента, так и его понимание качества жизни. В противном случае рекомендованная схема лечения не будет выполняться, а предложенные препараты будут заменены на более дешевые малоэффективные аналоги, или не будут применяться вовсе.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С.М. Алферов, Д.С. Смольников, М.А. Гришин, М.В. Кислякова
Центральная клиническая больница УД Президента РФ
Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее часто встречающимся заболеванием в онкоурологии. Особую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста из-за наличия большого количества интеркуррентных заболеваний. Для этих больных актуальными являются проблемы нарушения мочеиспускания вследствие хронического простатита и копростаза, а также повышенный риск кровотечения из-за снижения эластичности стенок кровеносных сосудов. Многие пациенты вынуждены принимать постоянно непрямые антикоагулянты и антиагреганты.
Цельисследования: оценить эффективность предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста при трансперинеальной пункционной биопсии предстательной железы (ТПБПЖ).
Материалы и методы: В исследование были включены 179 пациентов в возрасте от 65 до 82 лет (в среднем 73 года), которым в течение 2004-2005 годах в отделении урологии ЦКБ УДП РФ было проведена (ТПБПЖ). Из них 123 (68,7%) пациентам ТПБПЖ выполнена впервые, 40 (22,3%) - во второй раз и 23 (8,9%) - ТПБПЖ выполнена в третий раз.
По стандартной методике после клинико-бактериологического исследования секрета простаты больным проводился, при необходимости, курс комплексной терапии хронического простатита. Для профилактики осложнений накануне перед ТПБПЖ пациентам назначалась антибактериальная терапия с модуляторами симбиотной сапрофитной кишечной флоры на фоне специальной диеты. Применение селективных а1а-адреноблокаторов позволило избежать острой задержки мочи вследствие локального лимфостаза в ткани простаты после ТПБПЖ. При необходимости отменялся прием антикоагулянтов (при выявлении нарушений в системе гемостаза). В послеоперационном периоде пациенты получали противовоспалительную терапию на фоне дицинона, отвара крапивы и акскорути-на, модуляторы кишечной флоры.
Результаты: из 179 больных, которым была выполнена ТПБПЖ у 43 (24%) пациентов отмечалась в 1 сутки умеренная макрогематурия, у 17 (39,5%) из них примесь крови в моче отмечалась 2 суток, у 5 (11%) в течение 3 суток. Однократная задержка мочи, купированная катетеризацией, отмечалась у 5 (3%) пациентов.
Выводы: Преклонный возраст и наличие интеркуррентных заболеваний не являются абсолютными противопоказаниями для проведения ТПБПЖ. Адекватная предоперационная подготовка и активное лечение в послеоперационном периоде позволяют избежать планируемых для геронтологических пациентов осложнений ТПБПЖ, расширяет круг пациентов, которым возможно выполнить данное исследование и, тем самым, повышает выявляемость рака предстательной железы.
ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ С.О. Андросова, М.С. Хамхоева, Р.К. Веруконда, Е.Ю. Горностаева
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Частота заболеваний почек в популяции людей в возрасте 60 лет и старше составляет около 6%, а среди секционных случаев она достигает 63%. Показатели смертности от болезней почек (на 100000 населения) у группы больных в возрасте от 65 до 74 в 50 раз, а в группе от 75 и старше в 250 раз больше, чем у пациентов от 15 до 34 лет. Несомненно, что данная ситуация приводит к увеличению числа пожилых больных в стационарах, в том числе и нефрологического профиля. Однако, особенности почечной патологии у этой возрастной группы больных (латентное течение, наличие предшествующих или сопутствующих заболеваний) в ряде случаев затрудняет правильное прижизненное распознавание болезней почек. В то же время правильно распознанная болезнь и своевременное лечение нередко приводит к длительной ремиссии у больных пожилого возраста.
В связи с этим представляет определенный интерес анализ изменений структуры почечной патологии у пожилых больных в современном нефрологическом стационаре. Знание наиболее часто встречающейся патологии почек у пожилых больных, особенности тактики их обследования и лечения может помочь практическому врачу своевременно диагностировать и лечить нефропатию.
Мы сравнили данные нефрологического отделения клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова за 5 лет: с 1980-1984 гг. и с 2000-2004 гг. Отмечено увеличение числа пациентов старше 60 лет, изменение структуры почечной патологии.
Обращает на себя внимание существенное увеличение группы больных хроническим тубулоинтерстициальным нефритом (единичные больные за первое пятилетие, и 48 пациентов за второе), системными васкулитами (с 4 до 15 больных соответственно), появились больные с первичным антифосфолипидным синдромом, ишемической болезнью почек. Острый гломерулонефрит у пожилых больных развивается редко (2 и 3 случая соответственно). Число пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом, в том числе нефро-тического типа, за эти годы осталось прежним.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С.О. Андросова, М.С. Хамхоева, Р.К. Веруконда, Е.Ю. Горностаева
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В терапевтической клинике нефрологического профиля нефротический синдром (НС) - явление не редкое, так как осложняет течение разнообразных нефропатий приблизительно у 20% больных. Однако, Д.Ф.Чеботарев еще в 1972 г. отмечал редкость НС при хроническом гломерулонефрите (ХГН) у пожилых больных.
Мы попытались проанализировать данные нефрологического отделения клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова за два пятилетия: с 1980-1984гг. и с 2000-2004гг., и сравнить частоту НС у пожилых больных за эти периоды, а также нозологическую его структуру.
Так, по нашим данным, среди больных ХГН НС отмечался в первом пятилетии у 25%, во втором у 27% больных. По данным зарубежных авторов он достигает 30-33%.
Таким образом, практический врач должен быть насторожен в плане возможного развития НС у пожилых больных.
Нозологическая структура НС, по нашим данным, сохраняется прежней. Первое место занимает ХГН. Затем следует диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, миеломная болезнь и паранеопластическая нефропатия. В связи с частыми трудностями установления этиологии у пожилых больных, быстрым присоединением хронической недостаточности большинство нефрологов при обследовании рекомендуют проводить биопсию почки. В нефрологическом отделении клиники им. Е.М. Тареева биопсия почки была проведена менее чем у 1/3 больных. У большинства наших больных выявлялась мембранозная нефропатия, что соответствует данным других исследователей.
По данным американских авторов за 2004 г. (R.Nair, J.M. Bell, P.D. Walker) у больных 80 лет и старше отмечалось быстропрогресси-рующее течение ХГН, а при биопсии почки выявлялись полулуния. У больных старше 80 лет мембранозный вариант ХГН отмечался лишь в 15% против 23-38% у лиц до 80 лет.
Клинически в группе больных от 60 до 75 лет диагностировалась IgA нефропатия, системная красная волчанка с поражением почек. Обращает на себя внимание возможность развития длительной стойкой ремиссии у больных с ХГН с НС пожилого и старческого возраста после проведения адекватной терапии (включая пульс-терапию кортикостероидами и цитостатиками), что подтверждено нашими клиническими наблюдениями.
Знаниеособенностейпочечнойпатологии у лиц пожилого и старческого возраста, понимание сложных взаимоотношений нефропатий разной природы и многообразных поражений других систем позволит выбрать наиболее адекватные пути лечения данного контингента больных.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ В.А. Атдуев, В.В. Шутов, А.Б. Строганов
Приволжский окружной медицинский центр, Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Военно-медицинский институт ФСБ РФ, г. Нижний Новгород
Цель исследования: изучить качество жизни больных, с различными способами отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара после цистэктомии.
Материал и методы: в работе использовали сравнительный и ретроспективный анализ результатов лечения, а также метод со-цио-клинического исследования качества жизни. Для оценки уровня качества жизни использовали модифицированные анкеты, разработанные на основе общепринятых опросников типа FACT-Bl и E0RTC-QLQ-C-30.
С 2000 года в нашей клинике по различным, в основном онкологическим, показаниям была произведена радикальная цистэктомия 130 больным. Из них: 109 (83,8%) - мужчины и 21 (16,2%) - женщины. Для исследования методом случайной выборки отобрали 60 пациентов. Участвовать в данном исследовании и пройти анкетирование согласились 20 человек. Средний возраст составил 51 год (27-75). Наилучшим качество жизни наблюдали в группе пациентов, которым удалось сконструировать ортотопический мочевой резервуар из подвздошной кишки по Studer или из сигмовидной кишки, У данных больных качество жизни (QL) составило 4,4 из максимально возможных 7 баллов. На втором месте по уровню качества жизни, с хорошей адаптацией к изменившимся условиям были пациенты, которым сформировали сигморектальный резервуар по методике Mainz-pouch II (QL = 4,0 балла). Достаточно низкое качество жизни наблюдали у пациентов с «влажной» уростомой по Bricker или с накопительными мочевыми резервуарами (QL = 3,5 балла). Худшим было качество жизни у пациентов после выведения уретерокутанеостом (QL = 2,8 балла).
Таким образом, у пациентов, в том числе пожилого возраста, после удаления мочевого пузыря по различным показаниям, ортото-пическая замена кишечным резервуаром должна быть первой при выборе способа деривации мочи. Это связано с наилучшим послеоперационным качеством жизни и быстрейшей реабилитацией. Другие альтернативные способы остаются также вполне применимыми. Однако к ним следует прибегать, когда реконструкция ортотопического пути оттока мочи, по каким-либо причинам невозможна.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ, ВЫЗВАННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Базаев, С.Б. Уренков, К.В. Поздняков, Г.В. Голубев
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Острая задержка мочи (ОЗМ) является частым осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП). В структуре оперативных вмешательств, производимых по поводу ДГП в урологических стационарах Московской области, 47,4% принадлежит цистостомиям. Помимо этого, в ряде районов региона происходит увеличение количества пациентов с длительно существующими мочепузырными свищами. Эти факты обусловливают необходимость как, прежде всего, активных профилактических мероприятий у мужчин старше 50 лет, так и улучшения лечебной тактики у пациентов с развившейся ОЗМ. Мы рекомендуем следующий алгоритм лечения пациентов с ОЗМ. В качестве первой линии лечебных действий должна выполняться катетеризация мочевого пузыря (интермиттирующая или постоянная) на срок, не превышающий 7 суток с одномоментным назначением пациенту альфа-адреноблокаторов (альфузозин, там-сулозин - как не требующих подбора дозы) и антибактериальных препаратов, тропных к ткани предстательной железы. При восстановлении мочеиспускания после удаления катетера, решается вопрос о необходимости оперативного лечения или продолжения медикаментозной терапии и наблюдения пациента. Если мочеиспускание не восстановилось и имеются противопоказания к выполнению оперативного вмешательства или изначально имеются показания к цистостомии, а именно - необходимость длительной подготовки больного к оперативному лечению, наличие острых воспалительных изменений в уретре или половых органах, повреждение уретры различного генеза, развитие выраженного нарушения уродинамики верхних мочевых путей, то рекомендуется выполнение пункционной цистостомии под контролем ультразвукового исследования. В последующем проводится предоперационная подготовка, которая не должна превышать 2 месяцев из-за возникающих в стенке пузыря морфологических изменений и резкого ухудшения функций детрузора. Если у ряда пациентов оперативное лечение невыполнимо из-за тяжелого соматического статуса, то в условиях стационара после исключения пузыр-но-мочеточникового рефлюкса (цистография), а также выраженной инфравезикальной обструкции, являющимися противопоказаниями к применению метода, можно попытаться провести консервативное закрытие цистостомы. При отсутствии эффекта от лечения показано применении уретрального стента. Соблюдение правильной тактики в проведении лечебных мероприятий у пациентов с ОЗМ, возникшей на фоне ДГП, позволяет улучшить эффективность лечения и снизить количество осложнений.
ДЕФИЦИТ АНДРОГЕНОВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ, ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕРАПИЯ
В.В. Борисов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Свозрастом частота дефицита тестостерона увеличивается от 7% в 40-60 лет, 21% в 60-80 до 35% старше 80 лет. Его симптомы -ухудшение общего самочувствия, депрессивное настроение, потеря интереса к жизни и познанию на фоне абдоминального ожирения, миодистрофии, остеопороза, нарушений липидного обмена, прогрессирующего атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемиче-ской болезни сердца, сахарного диабета со всеми осложнениями, - являются поводом обращения к терапевту, кардиологу, эндокринологу, психоневрологу. Уролог вмешивается при значительном снижении либидо и эректильной дисфункции. Возникновению нарастающего андрогендецицита способствуют неблагоприятные экологические воздействия в прошлом (жара, избыточное давление, вибрация, излучения, полея СВЧ), хронические заболевания (почечная недостаточность, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, анемия и пр.). Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) позволяет значительно повысить эффективность терапии эректильной дисфункции, не только за счет повышения либидо, но и путем предотвращения кавернозного фиброза и жировых отложений по ходу перфорантных вен полового члена, возникающих при дефиците андрогенов. Они - причина веноокклюзивной недостаточности, могут быть успешно ликвидированы путем ЗГТ препаратами тестостерона. Показания к ней - клинические проявления ги-погонадизма при уровне общего тестостерона ниже 12 нмоль/л. Абсолютным противопоказанием является рак предстательной железы, а также желаемое отцовство (редко). Относительные противопоказания - гиперплазия простаты, ночное апноэ, полицитемия и криминальное сексуальное поведение. Таблетированные формы тестостерона (Андриол) для ЗГТ мало эффективны, инъекционные препараты (Тестостерон-Энантат) могут вызывать неприятные колебания настроения и общего самочувствия от подъема к спаду на протяжении 3 недель действия препарата. Пролонгированные средства (Небидо) действуют 3 месяца, обеспечивая стабильный уровень тестостерона, однако, подобная терапия неуправляема и связана с повторными внутримышечными инъекциями масляного раствора, что приемлемо далеко не у всех. Наиболее комплаентными следует считать накожные аппликации тестостеронового геля (Андрогель), действующего в течение 1 суток, не требующего инвазивных вмешательств, но позволяющего не только эффективно повысить либидо и удовлетворение эрекцией, но и увеличить минеральную плотность костей, уменьшить массу жировой ткани, повысить эффективность лечения атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, улучшить качество жизни в пожилом и старческом возрасте. Контролем безопасности ЗГТ тестостероном является ежегодное исследование ПСА крови, наблюдение урологом и другими врачами-специалистами.
РОЛЬ ВОЗРАСТНОГО ДЕФИЦИТА АНДРОГЕНОВ ПРИ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ И УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН
В.В. Борисов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Свозрастом частота дефицита тестостерона увеличивается от 7% в 40-60 лет, 21% в 60-80 до 35% старше 80 лет. Поводом обращения к урологу являются значительное снижение либидо и эректильная дисфункция (ЭД), которая у 18,3% больных и обусловлена возрастным гипогонадизмом. ЭД сопутствуют сахарный диабет (СД - 35%), артериальная гипертензия (АГ - 31%), проявления гиперплазии простаты (ГП - 29%), дислипидемия (21%). На фоне эмоцианального стресса развивается стойкая вазоконстрикция, обусловливающая АГ, ишемическую болезнь сердца (ИБС), дислипидемию, создающую условия прогрессирования атеросклероза, усугубляющего АГ и ИБС. Атеросклероз, АГ и СД - частые причины развития ХПН, требующей участия нефролога. Исходом хронического стресса являются многообразные депрессивные проявления. Анализ клинических проявлений возрастного гипогонадизма - ухудшение общего самочувствия, депрессивное настроение, потеря интереса к жизни и познанию на фоне абдоминального ожирения, нарушений липидного обмена, прогрессирующего атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета со всеми осложнениями, анемии, миодистрофии, остеопороза, - демонстрирует их сходство с наиболее распространенными заболеваниями мужчин пожилого и старческого возраста. С ними обращаются к терапевту, кардиологу, эндокринологу, нефрологу, психоневрологу, гериатру. Нарастающему андрогендецициту способствуют хронические заболевания (ХПН, цирроз печени, ХОБЛ, СД, анемия и пр.). Именно поэтому в обследование больного необходимо включать оценку уровня тестостерона, а при подтверждении андрогендефицита в комплексе лечения должна присутствовать заместительная гормонотерапия (ЗГТ), которая позволяет значительно повысить эффективность гипотензивной терапии, лечения ИБС и дислипидемии, анемии, остеопороза, ожирения. Ее следует проводить совместно с эндокринологом, после консультации урологом. Наиболее комплаентными сегодня следует считать накожные аппликации тестостеронового геля (Андрогель), действующего в течение 1 суток, не требующего инвазивных вмешательств, позволяющего эффективно компенсировать дефицит андрогенов, увеличить минеральную плотность костей, уменьшить массу жировой ткани, коренным образом улучшить лечение, предотвратить прогрессирование атеросклероза, ИБС и артериальной гипертензии, развитие ХПН, тем самым улучшить качество жизни мужчин в пожилом и старческом возрасте.
РАСТИТЕЛЬНЫЙ ЛЕЧЕБНЫЙ КОМПЛЕКС ЛИКОПРОФИТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
В.В. Борисов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Профилактике гиперплазии простаты (ГП), хронического простатита (ХП) и терапии, направленной на предотвращение их прогрессирования, должного внимания не уделяется. Она должна быть комплексной, поэтому появление БАД «Ликопрофит» - комбинированного растительного препарата, содержащего большинство наиболее значимых компонентов терапии и профилактики ГП, ХП, и их сочетания весьма перспективно. В его состав входит каротиноид ликопин, витамин E, аскорбиновая кислота, витамин D-3, экстракт плодов пальмы Serenoa repens, экстракт коры африканской сливы (Pygeum africanum), экстракт корня крапивы (Urtica diopica), пиколитат хрома, аспарагинат цинка, дрожжи, обогащенные селеном. Мы оценили эффективность, переносимость и безопасность Ликопрофита в открытом исследовании у мужчин 20-80 лет, страдающие ГП, ХП и их сочетанием. Обследование до начала и по завершении курса лечения (3 месяца), включало жалобы, анамнез, данные IPSS, QoL, пальцевое ректальное исследование, исследование секрета простаты, ПСА крови, уЗи почек и мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты, урофлоуметрию с остаточной мочи. Препарат назначали по 1 капсуле (500 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 месяцев непрерывно в качестве монотерапии. У 1 больного гиперплазией простаты и хроническим простатитом через 7 дней приема Ликопрофита появилась аллергическая сыпь, препарат был отменен.
Общее субъективное улучшение имело место у большинства (17, 56,6%) пациентов. Улучшение данных урофлоуметрии наблюдали у 72,4% больных, уменьшение пальпаторной болезненности простаты - в 30%. Общая положительная субъективная оценка больными результатов проведенной терапии была положительной в 16 наблюдениях; уменьшение балла шкалы IPSS произошло у всех; улучшение QoL отметили 28 больных; исходный нормальный уровень ПСА крови не стал повышенным ни у одного больного; положительная динамика данных микроскопии секрета простаты отмечена у 100% больных; уменьшение массы простаты наблюдалось в 55,2% наблюдений; остаточная моча исчезла, или объем ее уменьшился у 28 больных. 1 больной хроническим простатитом отметил ухудшение состояния спустя 1 месяц лечения, препарат был отменен.
Таким образом, Ликопрофит является перспективным, эффективным и безопасным средством лечения больных гиперплазией простаты и хроническим простатитом. Его профилактическое значение можно оценить в ходе дальнейшего наблюдения за больными.
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАЗОЗИНА (СЕТЕГИС) В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ГАМП) У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН
В.Г. Гомберг, Ю.Т. Надь
Санкт-Петербургский городской гериатрический центр
Цельисследования- изучить эффективность терапии ГАМП у пожилых женщин а1-адреноблокатором Теразозином (Сетегис) в рандомизированном, плацебо контролируемом, слепом исследовании.
Под нашим наблюдением находились 36 женщин в возрасте от 61 до 76 лет (средний возраст 70,1 ± 0,5 лет) с ГАМП. 30 пациенток получали в течение двух месяцев а1-адреноблокатор Теразозин (Сетегис) в дозе 1 мг 2 раза в сутки, 6 женщин получали плацебо. До начала лечения, через 1 и 2 месяца пациентки в течение 5 суток вели дневники мочеиспускания, отмечая эпизоды недержания мочи, объемы мочеиспускания и степень выраженности позывов. В эти же сроки пациентки заполняли специальные опросники по самооценке симптомов инконтиненции, качества жизни, беспокойства из-за симптомов, удовлетворенности лечением.
У всех пациенток до начала лечения наблюдались выраженные нарушения мочеиспускания (средний индекс симптомов 8,3 ± 0,4), приводящие к снижению качества жизни (средний балл 2,1 ± 0,1). В клинической картине доминировала поллакиурия - количество мочеиспусканий в сутки колебалось в пределах 10,7 ± 0,6 раза в стуки, при этом 65,4% позывов носили императивный характер (7,0 ± 0,8), с частыми (28,9%) эпизодами ургентной инконтиненции (3,1 ± 0,5). Также характерна ноктурия - 2,9 ± 0,2 мочеиспусканий за ночь. Средний объем мочеиспускания при отсутствии остаточной мочи составил 142,1 ± 6,3 мл, что свидетельствует практически о 50% дефиците резервуарной функции мочевого пузыря.
Через два месяца лечения достигается сокращение на 70% императивных позывов к мочеиспусканию и на 90% эпизодов ургентной инконтиненции, при увеличении емкости мочевого пузыря на 30%. Индекс симптомов инконтиненции уменьшился через месяц до 5,8 ± 0,5 (на 30,1%), а к концу лечения на 44,6% до 4,6 ± 0,7. При этом качество жизни постепенно улучшилось до 1,6 ± 0,1 баллов (на 23,8%) и до 1,2 ± 0,1 баллов (на 42,9%). Проведенная водная цистометрия подтвердила повышение емкости мочевого пузыря при первом, нормальном и сильном позывах к мочеиспусканию, увеличение максимальной емкости мочевого пузыря на 56,2%. У 43% пациенток, достигших максимального улучшения и полного прекращения недержания мочи в процессе лечения, наблюдались хорошие отдаленные результаты.
Таким образом, применение Теразозина (Сетегис) в лечении ГАМП у пожилых женщин является патогенетически обусловленным, эффективным, хорошо переносимым и доступным методом лечения. Данная терапия уменьшает симптомы императивного мочеиспускания, улучшает состояние мочевого пузыря и значительно повышает качество жизни пожилых женщин.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ У БОЛЬНЫХ
С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Л.М. Гориловский, Д.А. Лахно
Городская клиническая больница № 60, Москва
Введение: В последние годы отмечается рост заболеваемости как ДГП, так и сахарного диабета, обусловленный увеличением средней продолжительности жизни. Больные ДГП с сопутствующим сахарным диабетом имеют показательно большее значение I-PSS и меньшую максимальную скорость потока (Qmax), чем пациенты без сахарного диабета той же возрастной группы. Патофизиологические исследования показали, что диабетическая цистопатия вызвана полиневропатией, которая преимущественно затрагивает чувствительные и автономные нервные волокна. Исследование пациентов с дисфункцией мочевого пузыря и сахарным диабетом выявила поражение периферических висцеральных центростремительных нервов, приводящее к нарушению чувствительной иннервации и декомпенсации детрузорного рефлекса. По мере прогрессирования нейропатии эфферентные нервы оказываются вовлеченными, что приводит к нарушению сократительной способности детрузора, неполному освобождению пузыря, подтеканию мочи.
Цель: Анализ результатов консервативного лечения больных ДГП с сопутствующим сахарным диабетом (СД).
Материалы и методы: За период 2001-2005 гг. в нашем отделении консервативная терапия проводилась 74 больному ДГП с сопутствующим СД: 35 пациентам проводилась монотерапия препаратом альфузозин (Дальфаз, Санофи Синтелабо) в дозе 5мг двухкратно; у 39 пациентов- терапия препаратом альфузозин сочеталась с одновременным применением препарата альфа-липоевой кислоты (Ти-октацид, Аста Медика) в дозе 600 мг 1 раз в день перорально.
Оценка результатов лечения производилась через 3 месяца. Учитывались данные анкет I-PSS, ультразвукового исследования с определением количества остаточной мочи и урофлоуметрии. Уродинамические исследования производились 22 больным.
Результаты: До лечения в группе монотерапии дальфазом Qmax и PVR составили соответственно: 14,6 ± 4,4 мл/с и 70,7 ± 48,8 мл, после лечения 17,8 ± 4,7 мл/с и 32,6 ± 20,6 мл, общий балл IPSS снизился с 16,2 ± 2,8 до 10,9 ± 3,8. В группе сочетанной терапии до лечения Qmax - 13,2 ± 4,6, PVR-104,8 ± 56,5, после лечения 18,3 ± 4,9 и 36,9 ± 24,5 соотвественно, общий балл IPSS снизился с 17,4 ± 3,2 до 11,1 ± 4,5. Таким образом, увеличение Qmax и снижение PVR сопоставимо в подгруппах. Однако по данным уродинамических исследований в подгруппе смешанной терапии у пациентов с нарушенной функцией детрузора отмечен рост показателей детрузорного давления: Pdet Q max и снижение показателя объема мочи при первом позыве FS.
Вывод: При выявлении детрузорных нарушений сочетанная терапия с патогенетической направленностью продемонстрировала более высокую эффективность по сравнению с монотерапией а1-адреноблокатором, особенно в отношении пациентов с гипорефлек-торным детрузором.
ПРИМЕНЕНИЕ ФИНАСТЕРИДА В ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Л.М. Гориловский, М.Б. Зингеренко, Г.В. Межуева
Городская клиническая больница № 60, Москва
Введение: Как известно, одна из принципиальных концепций при эндокринной терапии РПЖ - либо исключить доступ тестостерона в железу, либо ингибировать образование 5а-ДГТ в организме и в первую очередь в самой железе. Превращение свободного тестостерона в 5а-ДГТ в клетках предстательной железы регулируется воздействием фермента 5а-редуктазы (5а-Р).
Цель исследования была оценка эффективности лечения финастеридом при монотерапии и в комбинации с МАБ.
Материалы и методы: Исследования по анализу эффективности финастерида при местно-распространенных и диссеминирован-ных аденокарциномах ПЖ, было выполнено у 36 больных, средний возраст которых составил 62,7 ± 3,8 лет.
Содержание 5а-ДГТ и активность 5а-Р при местно-распространенных и метастатических аденокарциномах предстательной железы в зависимости от терапии финастеридом, М ± т
Характер ферментов До лечения Финастерид
5а-Р, усл. ед.ЧСГ4 3,93 ± 0,25 1,98 ± 0,29
Изоформы 5а-Р усл. ед.40"4
5а-Р-1 3,55 ± 0,45 3,49 ± 0,09
5а-Р-11 0,99 ± 0,07 0,22 ± 0,06
5а-ДГТ, нг/г ткани 6,2 ± 0,9 3,9 ± 0,48
Финастерид в дозе 5 мг/сутки в монорежиме был использован у 18 пациентов. Снижал активность 5а-Р на 49,7% и ее изоформу 5а-Р-11 - на 78,7%, достигая пика эффективности через 3 мес. от начала лечения, при этом активность 5а-Р-1 сохранялась полностью. Отмечалось также снижение 5а-ДГТ в среднем на 43,5% в те же сроки.
Эффективность лечения местно-распространенных и метастатических аденокарцином предстательной железы в зависимости от характера терапии финастеридом
Схема терапии Эффективность терапии, %
Частичная ремиссия Стабилизация процесса Прогрессирование
Финастерид, п = 18 Финастерид + золодекс + касодекс, п = 18 9/50,0 10/57,1 6/35,7 6/35,7 3/14,3 2/7,1
Проблема, связанная с гиперактивностью 5а-Р и ингибированием этого фермента в аденокарциномах ПЖ финастеридом, оказалась непростой, так как хотя первичная эффективность (ответ на лечение) и составила в среднем 85,7%, тем не менее в группе больных с частичной ремиссией и со стабилизацией процесса в сроки от 6 до 9 месяцев наступило прогрессирование заболевания у 35,7% пациентов.
Для того, что установить причину прогрессии, мы отдельно обследовали 17 больных, у которых было отмечено прогрессирование заболевания. В этих аденокарциномах была изучена активность 5а-Р и ее изоформ, а также концентрацию 5а-ДГТ. Установлено, что все аденокарциномы были низкой дифференцировки. У них активность 5а-Р, 5а-Р-11 и 5а-ДГТ снижались в среднем на 17,4 ± 2,6%, в то время как активность 5а-Р-1 возрастала в среднем в 2,7 раза (9,6 ± 1,1 усл. ед.40-4), а концентрация 5а-ДГТ - 1,3 (8,1 ± 1,7 нг/г ткани) раза (р < 0,01).
Изучали симптоматику дизурических явлений у больных с раком простаты. В целом дизурические явления отмечены у 28 (73,6%) больных.
Схема терапии IPSS
До лечения После лечения
Финастерид, п = 18 Финастерид + золодекс + касодекс, п = 18 24 ± 4 22 ± 4 18 ± 3 11 ± 4
Заключение: После терапии уменьшение дизурических явлений достоверно отмечено в обеих группах больных, но в группе соче-танной терапии терапевтический эффект значительнее, что свидетельствует о более выраженном цидоредуктивном эффекте комбинированного лечения.
В целом после лечение финастеридом в сроки до 12 месяцев прогрессирование заболевания наступило у 50,0% больных. Комбинированная терапия финастеридом и МАБ, улучшает эффективность лечения, однако проблему до конца не разрешает, так как у 6 (35,7%) пациентов из группы, где первоначально отмечалась стабилизация процесса, также наступил рецидив заболевания в сроки до 12 месяцев от начала комбинированной терапии
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СКЛЕРОЗА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Л.М. Гориловский, М.М. Доброхотов
Городская клиническая больница № 60, Москва
Причиной возникновения склероза простаты может явится длительно протекающий хронический простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП). Склероз простаты также является осложнением отдаленного периода у больных перенесших аденомэктомию или трансуретральную резекцию простаты по поводу ДГП. Склероз простаты как послеоперационное осложнение после аденомэктомии возникает вследствие травматичного выделения узлов гиперплазии, разрывов капсулы простаты и шейки мочевого пузыря. После ТУР простаты склероз может развиться вследствие механической травмы, электротравмы и воспалительного процесса. У ряда больных склероз простаты вызывает инфравезикальную обструкцию. В настоящее время для устранения инфравези-кальной обструкции наиболее эффективным методом лечения является трансуретральная резекция простаты. В урологическом отделении ГКБ № 60 ТУР простаты при склерозе простаты была выполнена 165 больным в возрасте от 33 до 91 (средний возраст 62 года). Из них до 59 лет -18 (11%), 60-69 лет - 48 (29%), 70-79 лет - 67 (41%), после 80 лет - 32 (19%). У 10 человек (6%) склероз простаты явился следствием произведенной им аденомэктомии, у 35 (21%) - результат ТУРа простаты, у 120 (73%) - исход хронического простатита. После выполненного нами ТУРа при склерозе простаты, у 2-х (1%) больных возникла острая задержка мочеиспускания и им была произведена цистостомия.
Летальных исходов - 2 (1%): 1 от инфаркта миокарда и 1 умер от отека мозга.
Морфологически было доказано, что склероз простаты является следствием, как правило, одной из форм гиперплазии простаты, так называемой, стромальной гиперплазии. В основе ее лежит пролиферация стромальных элементов, причем в некоторых случаях рыхлая фиброзно-мускулярная строма образует узелки типа фиброзно-мышечных, так называемых сфероидов. Единичные ацинусы или выводные протоки, которые могут встречаться в простате, могут быть кистозно расширены, но характерна, как правило, метаплазия эпителия их или в многослойный плоский или в переходный эпителий.
Сама простата при этом очень плотная и увеличение ее идет медленно.
Мы провели анализ исходов операций и установили, что ТУР при склерозе простаты является операцией выбора, особенно у больных в пожилом и старческом возрасте,она ликвидирует инфравезикальную обструкцию, тем самым улучшая качество жизни.
ЛЕЧЕНИЕ ДИЗУРИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНО ВЫЯВЛЕННЫМ РАКОМ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Л.М. Гориловский, М.Б. Зингеренко, Г.В. Межуева
Городская клиническая больница № 60, Москва
Введение: Среди урологических заболеваний пациентов пожилого возраста рак предстательной железы занимает 2 место среди окологических заболеваний у мужчин. Большинство больных предъявляют жалобы на расстройства мочеиспускания.
Поставленная задача: оценить эффект от применения а1-адреноблокаторов, 5а-редуктазы, антиандрогенов и сочетания а1-адрено-блокаторов + антиандрогенов у больных с первично выявленным раком простаты с сопутствующими расстройствами мочеиспускания.
Материалы и методы: Всего выявлено больных с раком предстательной железы - 285, из них предъявляли жалобы на расстройства мочеиспускания-190 (66,6%). При оценке качества расстройства мочеиспускания у больных с верифицированным раком простаты преобладает обструктивная симптоматика, над ирритативной 69% и 31% соответственно.
Все больные были разделены на 5 групп по 38 человек каждая.
1 группа - проводилась терапия а1-адреноблокаторами.(Доксазозин 2мг н/ночь); 2 группа - проводилась терапия блокаторами 5а-редуктазы (финастерид 5мг в сутки); 3 группа - терапия антиандрогенами (в режиме монотерапии флутамид 250 мг, и в режиме МАБ). 4 группа - комбинированная терапия а1-адреноблокаторами и антиандрогенами в режиме МАБ.
Средний возраст больных составил 66,5 лет, сроки проведения терапии 6 месяцев. Оценка эффективности терапии проводилась по шкале IPSS и Qmax. по данным урофлоуметрии.
1 группа - терапия доксазозином по 2 мг однократно:
Исходные IPSS и Qmax - 14,8 и 8,2;
После терапии IPSS и Qmax - 11,0 и 8,6.
2 группа - терапия финастеридом по 5мг 1 раз в сутки:
Исходные IPSS и Qmax - 14,6 и 8,1;
После терапии IPSS и Qmax -11,4 и 8,7.
3группа - монотерапия флутамидом и в режиме МАБ по 250 мг 3 раза в день:
Исходные IPSS и Qmax - 14,8 и 8,0;
После терапии IPSS и Qmax - 12,6 и 9,2.
4группа - антиандрогенная терапия в режиме МАБ в сочетании с приемом а1-адреноблокаторов:
Исходные IPSS и Qmax - 14,9 и 8,2;
После терапии IPSS и Qmax - 10,0 и 10,2.
Выводы: в результате анализа терапии, применение комбинированной схемы лечения а1-адреноблокаторами в сочетании с антиандрогенами наиболее эффективно при расстройствах мочеиспускания у больных с дизурическими явлениями.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИТОТЕРАПИИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Л.Н. Иванова, О.И. Попова, И.В. Попов, О.А. Каган
Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн, Пятигорская государственная фармацевтическая академия
Значительныйрост численности пожилых людей - одна из особенностей современной демографической ситуации в России. Ранее других органов стареют сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы, что вызывает нарушение кинетической и динамической фаз фармакологического действия многих лекарственных препаратов. Повышается риск интоксикации, так как граница между активной и пассивной зоной лекарственного средства (ЛС) значительно сокращается. При этом частота токсических эффектов увеличивается пропорционально возрасту стареющего человека и количеству одновременно принимаемых лекарств.
Цельисследования: оценить влияние длительной политерапии в сочетании с фитотерапией на состояние выделительной функции почек пожилых людей с полиморбидностью.
Методы: исследование влияния отваров из трав хвоща полевого и сбора, состоящего из травы хвоща полевого, цветков бузины черной, корневищ с корнями кровохлебки лекарственной (1:1:1) на выделительную функцию почек по методу Е.Б. Берхина. отвары готовили в соответствии с требованиями ГФ XI издания. Доза - 1 фильтр-пакет массой 2,0 и 2,5 г соответственно на 200 мл кипящей воды. Прием 50-70 мл извлечения 2 раза в день. В моче определяли содержание креатинина по Фомину, а экскрецию электролитов -методом плазменной фотометрии. Больные, находящиеся на лечении в госпитале, продолжали прием индивидуально подобранных синтетических ЛС (нитросорбит, атенолол), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), диуретики (низапамид).
Результаты: установлено, что исследуемые отвары вызывали увеличение выделения мочи в интервале от 30% до 72,8%. Наибольший диуретический эффект (72,8, p < 0,05) оказал растительный сбор. Наряду с диуретическим действием данный отвар вызывал увеличение экскреции ионов натрия на 24% (p < 0,05) и не оказывал достоверного влияния на экскрецию калия с мочой. Выделение креатинина с мочой увеличилось на 17,5% (p < 0,05), что свидетельствует об усилении клубочковой фильтрации и функции почек. Диуретический эффект сбора связан с наличием в лекарственном сырье флавоноидов, антрагликозидов и кремнийорганических соединений. Отвар из травы хвоща полевого увеличивает водный диурез на 50,8%.
Вывод: результаты исследований подтверждают целесообразность сочетанного использования синтетических лекарственных средств и фитотерапии для улучшения функции почек у пожилых больных.
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ ЗАДЕРЖИ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
К.В. Поздняков, Н.В. Бычкова, Д.В. Романов, Л.М. Колобова, К.В. Головченко
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
В урологической клинике МОНИКИ проведены эпидемиологические, клинические, морфологические исследования, посвященные выявлению факторов риска развития острой задержки мочи (ОЗМ) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП). Таковыми признаны: возраст старше 70 лет, малая интенсивность физической и интеллектуальной нагрузки, преобладание аденоматоз-ной формы гиперплазии предстательной железы, наличие выраженного воспаления в простате.
На основании вышеперечисленного нами были сформулированы следующие профилактические меры, необходимые для уменьшения частоты ОЗМ:
- диспансерное наблюдение мужчин старше 50 лет;
- выявление и лечение сопутствующего простатита у мужчин с ДГП;
- при выявлении у пациента аденоматозной формы гиперплазии предстательной железы (к примеру, при диагностической биопсии) показано его активное наблюдение и назначение медикаментозной терапии;
- проведение медикаментозного лечения, заключающегося в применении альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5а-редуктазы у пациентов с симптомами ДГП. По имеющимся литературным данным, эффективность данных групп препаратов в профилактике ОЗМ при ДГП составляет 39-57%;
- мужчинам пожилого возраста рекомендуется избегать переохлаждений, обильного приема алкоголя и жидкости. Особо следует отметить, что при проведении ультразвукового обследования у пациентов с ДГП не следует рекомендовать больному прием большого количества жидкости с целью подготовки к исследованию. Исследование должно выполняться при возникновении естественного позыва пациента на мочеиспускание;
- у пациентов пожилого возраста, которым проводится лечение в стационарах хирургического или терапевтического профиля, особенно при назначении инфузионной терапии, диуретических препаратов, длительном лежачем положении, а также в предоперационном периоде, если имеются признаки ухудшения мочеиспускания, показана консультация уролога с целью выявления дГп и профилактики возможного развития ОЗМ;
- рекомендации сохранения физической активности мужчинам пожилого возраста.
Критериями эффективности этих мероприятий должны являться частота острой задержки мочи в мужской популяции и удельный вес данного осложнения у пациентов с ДГП, поступающих в урологические стационары.
ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА МУЖЧИН, ИМЕЮЩИХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННУЮ ГИПЕРПЛАЗИЮ ПРОСТАТЫ, НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ У НИХ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ
К.В. Поздняков, Н.В. Бычкова, Д.В. Романов, Л.М. Колобова, К.В. Головченко
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Введение: Важным вопросом в профилактике острой задержки мочи является определение прогностических факторов, позволяющих выделить группу риска развития данного осложнения среди мужчин с ДГП. В мировой литературе описано более 10 факторов, предлагаемых на роль прогностических. Однако, единодушного признания их достоверности исследователями нет.
Целью исследования явилось определение факторов, влияющих на частоту возникновения ОЗМ у мужчин с ДГП.
Материалы и методы: на основании анализа данных более 2,5 тысяч пациентов с ДГП (из них 1183 - с ОЗМ), поступивших в урологические стационары 3-х крупных районов Московской области (Коломенский, Подольский, Серпуховский) в 2000-2004 гг. определена частота ОЗМ в мужской популяции, а также зависимость ее от различных факторов.
Результаты: Частота ОЗМ в Московской области составляет 3,02 случая на 1000 мужчин старше 50 лет в год. Одним из наиболее важных выявленных факторов, влияющих на нее, является возраст мужчин. Так, в возрастной группе 50-59 лет - ОЗМ составляет 0,34 случая в год на 1000 мужчин, а у мужчин старше 80 лет - 13,28, то есть риск развития ОЗМ увеличивается между этими группами в 39 раз (табл. 1).
Таблица 1
Частота ОЗМ в год на 1000 мужчин старших возрастных групп
Возраст Кол-во мужчин Кол-во ОЗМ за 5 лет Кол-во ОЗМ за год Частота ОЗМ
50-59 32706 55 11,0 0,34
60-69 27686 371 74,2 2,69
70-79 15451 585 117,0 7,57
80 и старше 2589 172 34,4 13,28
Всего 78431 1183 236,6 3,02
Вывод: Таким образом, возраст мужчины является достоверным фактором риска возникновения острой задержки мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКОЙ МОЧИ НА ФОНЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
М.Ф. Трапезникова, И.А. Казанцева, С.Б. Уренков, К.В. Поздняков, О.С. Миронова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Целью исследования явилось определение особенностей морфологической картины предстательной железы у пациентов с острой задержкой мочи (ОЗМ).
Материалы и методы: Проведен анализ биоптатов предстательной железы 46 пациентов, которым выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). В первую группу (п = 23) вошли пациенты, оперативное вмешательство которым было выполнено по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) в плановом порядке, вторую группу (п = 23) составили пациенты, у которых показанием к ТУРП явилась ОЗМ или ОЗМ была у них в анамнезе. Группы были статистически однородны по возрасту и объему предстательной железы.
Результаты: У пациентов 2 группы достоверно чаще выявлялась преимущественно аденоматозная форма гиперплазии простаты (табл. 1).
Таблица 1
Распределение биоптатов по типу гиперплазии
Тип гиперплазии ДГП ОЗМ
Аденоматозная 7 (30,43 ± 9,59%)* 16 (69,57 ± 9,59%)*
Мышечная 2 (8,7 ± 5,88%) 2 (8,70 ± 5,88%)
Фиброзная 1 (4,35 ± 4,25%) -
Смешанная 13 (56,52 ± 10,34%) 5 (21,73 ± 8,60%)
Всего 23 (100%) 23 (100%)
* р < 0,05.
Признаки хронического простатита выявлены у 100% пациентов. Активность процесса отмечена у пациентов 1 группы в 39,13 ± 10,18% случаев, у пациентов 2 группы - в 52,17 ± 10,42% (р > 0,05), однако выраженная степень активности воспаления в 1 группе определялась лишь у 11,11 ± 10,48% пациентов, а во 2 группе - у 66,7 ± 13,61% (р < 0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Распределение биоптатов по наличию и степени выраженности активного воспаления ткани
предстательной железы
Степень выраженности ДГП ОЗМ
Легкая 2 (22,22 ± 13,86%) 1 (8,33 ± 7,98%)
Умеренная 6 (66,7 ± 15,71%) 3 (25,0 ± 12,5%)
Выраженная 1 (11,11 ± 10,48%)* 8 (66,7 ± 13,61%)*
Всего 9 (39,13 ± 10,18%) 12 (52,17 ± 10,42%)
* р < 0,05.
Вывод: Таким образом, аденоматозная форма гиперплазии предстательной железы, наличие сопутствующего выраженного активного простатита можно считать факторами риска развития такого осложнения доброкачественной гиперплазии простаты, как острая задержка мочи.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ НЕОДИМОВЫМ YAG-ЛДЗЕРОМ
С.А. Турпитко, Г.В. Голубев, С.Ю. Карякин
Московский госпиталь ветеранов войн
У значительной части больных геронтологических клиник выполнение радикальных хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ сопряжено с высоким риском для жизни из-за тяжелого общесоматического статуса, обусловленного сопутствующей патологией.
Целью настоящего исследования является анализ отдаленных результатов при использовании неодимового YAG-лазера при лечении ДГПЖ у пациентов пожилого и старческого возраста.
В урологическом отделении Московского госпиталя ветеранов войн - внутрипузырная лазерная абляция простаты выполняется с конца 1995 г. Используется неодимовый YAG-лазер «SharpLazer 65» фирмы «Sharplan» с длиной волны 1064 нм. Световоды Base Type Fibre с плоским концом, и Side Trak со световодом бокового вывода луча.
Нами разработана оригинальная методика лазерной абляции простаты, которая заключается в преимущественном использовании прямых световодов, увеличении времени одного импульса, достаточного для подачи тепловой энергии на 1грамм ткани железы не менее 3000 Дж;, Введении прямого световода в глубину ткани до 2-3 см и обязательном использовании цистостомического дренажа.
Даннаяметодикапозволяетзначительно снизить стоимость операции, сократить ее длительность и выполнять при больших объемах ДГПЖ. Восстановление самостоятельного мочеиспускания достигается на 4-30 сутки.
Запериод 1995-2001 гг. в урологическом отделении госпиталя ВЛАП выполнена 64 пациентам в возрасте от 68 до 82 лет. У всех больных тяжесть общего статуса не позволяла применить открытую аденомэктомию или трансуретральную резекцию ДГПЖ. Объем предстательной железы составил от 30 до 108 мл. У 30 больных проанализированы отдаленные результаты операции и оценены нами как хорошие и удовлетворительные (максимальная скорость мочеиспускания более 15 мл/сек), небольшая сумма жалоб по шкале PSI. У 16 человек (25%) в последующем по тем или иным причинам (склероз шейки мочевого пузыря, стриктура простатической части уретры, рецидив ДГПЖ) была выполнена ТУРП или повторная ВЛАП.
Таким образом, лазерная абляция при ДГПЖ, сочетающая в себе высокую эффективность и малую травматичность, зарекомендовала себя как метод выбора для лечения пациентов, имеющих противопоказания к выполнению радикальных оперативных вмешательств, в том числе и ТУРП.
Преимуществами ВЛАП являются:
• отсутствиеинтра- и послеоперационного кровотечения;
• отсутствиеТУР синдрома и грубого рубцевания тканей;
• возможностьприменения у больных с нарушением сердечного ритма;
• возможностьприменения у больных с нарушением свертывающей системы крови.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЕ С КАПТОПРИЛОМ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
М.Ю. Швецов, В.В. Кушнир, И.М. Кутырина, С.А. Мартынов, Л.А. Кузнецова, В.А. Орлов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Нарушения почечной гемодинамики, связанные с дисбалансом между активностью ренин-ангиотензиновой системой (РАС) и выработкой NO, играют важную роль в прогрессировании нефросклероза. Исследование почечной гемодинамики с помощью радиоизотопных методов имеет ограничения при выраженной ХПН и связано с риском побочных эффектов. Целью данного исследования было изучение изменений почечного кровотока методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), неинвазивным методом, возможности которого при паренхиматозных заболеваниях почек изучены мало, в ходе фармакологиченских проб у больных хроническим гло-мерулонефритом (ХГН) и оценка связи полученных результатов со скоростью прогрессирования нефрита.
У 26 больных ХГН с сохранной или нарушенной функцией почек определяли параметры почечного кровотока в ходе проведения пробы с каптоприлом (К) - динамика показателей до и после введения 50 мг К, а у 10 пациентов - с введением 0,8 мг нитроглицерина (НГ). Максимальная систолическая (Vmax), конечная диастолическая (Vmin), средняя по времени (Vmean) скорости, а также показатели периферического сопротивления: пульсационный индекс (PI), индекс сопротивления (RI) были оценены на уровне почечных, сегментарных и междолевых артерий с использованием аппарата ультразвукового исследования GE Logic 400CL PRO Series.
Почечная выживаемость была прослежена на протяжении от 6 до 36 месяцев. В качестве неблагоприятного исхода были взяты удвоение уровня сывороточного креатинина и/или необходимость проведения заместительной почечной терапии.
Прием внутрь 50 мг К приводил к увеличению почечного кровотока, но без существенной динамики со стороны пульсационных индексов. Напротив, введение 0.8 мг НГ, оказывающего воздействие преимущественно на приносящие артериолы, существенно снижало PI и RI без изменения скоростных показателей кровотока.
Исходные параметры кровотока не оказывали существенного влияния на почечную выживаемость. В то же время у пациентов, у которых было выявлено увеличение Vmean более чем на 50% на уровне междолевых артерий в ходе проведения пробы с каптопри-лом, наблюдалось более быстрое прогрессирование ХПН. Неблагоприятный исход отмечен у 50% из них и у лишь 19% пациентов с умеренным гемодинамическим ответом на введение препарата.
Сочетаниеприроста Vmean > 50% на уровне междолевых артерий после введения К и уровня ПУ > 2 г/л было наиболее неблагоприятным (100% случаев неблагоприятного исхода).
Таким образом, резкое увеличение скорости почечного кровотока в пробе с каптоприлом, возможно, отражающее гиперактивацию почечной РАС, связано с ускоренным прогрессированием ХПН и потенцирует действие известных нефротоксических факторов (проте-инурии).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
М.Ю. Швецов, И.М. Кутырина, В.В. Кушнир, С.А. Мартынов, Л.А. Кузнецова, В.А. Орлов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Целью данного исследования было изучение особенностей почечного и внутрипочечного кровотока методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) и оценка связи показателей почечной гемодинамики с клинической активностью ХГН и функцией почек.
В исследование включен 81 пациент (мужчин 63%, женщин 37%, средний возраст 35,7 ± 22,2 лет). Расчетная скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту-Голту (СКФ) была нормальной (>90 мл/мин) у 30% обследованных, в 26% случаев уровень СКФ колебался в пределах 60-89 мл/мин, в 33% составлял 30-59 мл/мин и в 11% был менее 30 мл/мин. У 30% пациентов был выявлен уровень проте-инурии (ПУ) более 3,0 г/л.
Максимальная систолическая (Vmax), конечная диастолическая (Vmin), средняя по времени (Vmean) скорости, а также показатели периферического сопротивления: пульсационный индекс (PI), индекс сопротивления (RI) были оценены на уровне почечных, сегментарных и междолевых артерий с использованием аппарата ультразвукового исследования GE Logic 400CL PRO Series.
Показатели кровотока были ниже у пациентов со сниженной функцией почек, артериальной гипертонией и выраженной ПУ; наиболее отчетливые корреляции получены для Утеап на уровне междолевых артерий: с уровнем креатинина (К = -0,52, р < 0,0001), СКФ (К = 0,54, р < 0,0001), протеинурии (К = -0,30, р < 0,01), систолического (К = -0,22, р < 0,05) и диастолического АД (К = -0,24, р < 0,05). В то же время была выявлена связь И с возрастом (К = 0,45, р < 0,0001), пульсовым АД (К = 0,24, р < 0,05), уровнем общего холестерина (К = 0,33, р < 0,05) и триглицеридов (К = 0,33, р < 0,05).
Таким образом, показатели почечного кровотока, определенные методом УЗДГ, были изменены у пациентов со сниженной функцией почек. Повышение скоростных показателей может отражать дисбаланс в работе почечных вазоактивных гормональных систем, связанный с развитием ХПН. С другой стороны, повышение индекса сопротивления может быть следствием влияния факторов прогресси-рования ангиосклероза (возраста, пульсового давления, гиперлипидемии).
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗОВ БРОНХОВ И ТРАХЕИ
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ А.И. Арсеньев, А.С. Барчук, М.Л. Гельфонд, Я.О. Веденин, С.В. Канаев, А.В. Шулепов, Ю.А. Морозова, С.А. Тарков, А.А. Барчук
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Задача исследования. Оценить эффективность комбинации эндоскопической аргоноплазменной реканализации (ЭАПР), сочетан-ной лучевой терапией (ЛТ) и фотодинамической терапии (ФДТ) у пожилых больных с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванным злокачественными опухолями.
Материал и методы. При ЭАПР использовался комплекс с возможностью выбора оптимальных параметров мощности генератора и расхода аргона. Внутрипросветная брахитерапия выполнялась на аппарате тюгове1ейгоп HDR с источником иридия-192 активностью 5-10 Кюри. ФДТ проводилась с препаратами фотодитазин и фотолон 0,8-1,5 мг/кг, излучением полупроводникового лазера 662 нм и суммарной дозой энергии 400 Дж.
Результаты. В исследование включены данные о 93 пожилых больных (средний возраст 67 лет), которым произведено в общей сложности 103 сеанса ЭАПР посредством ригидной, либо фибробронхоскопии. У 89 больных вмешательство производилось с паллиативной целью, а у 4 - с целью предоперационной подготовки. Полная реканализация достигнута у 73,1% больных и частичная у 26,9%. Спустя 1-3 недели после реканализации большинству больных (70), как 2-й этап лечения проводилась брахитерапия до СОД 14-28 Гр. Затем у 42 больных лечение дополнено дистанционной ЛТ до сОд 40 Гр. У 37 больных проведена ФДТ. У 3 пациентов при неустранимой угрозе критического стеноза устанавливались стенты, но в большинстве случаев (94,8%) предлагаемая комбинация позволила избежать стентирования. Медиана выживаемости в группе (17), где эндоскопическая реканализация применялась в комбинации только с брахитерапией, составила 14,6 месяцев. В группе, где реканализация использовалась совместно с сочетанной лучевой терапией (63), она составила 21,7 месяц (р < 0,05), а в группе (22), где лечение дополнено фотодинамической терапией - 24,3 мес. На хирургическом этапе отмечено 5 нелетальных осложнений.
Таким образом, предлагаемая комбинация отличается высокой эффективностью, безопасностью, воспроизводимостью, хорошей переносимостью пожилыми больными, что делает целесообразным дальнейшее ее применение в клинической практике.
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФЕРРОТЕРАПИИ ПРИ ПОЛИДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С.А. Байдурин, А.А. Клодзинский, А.М. Бедельбекова
Казахская государственная медицинская академия, г. Астана
У лиц пожилого возраста из-за наличия хронических заболеваний ЖКТ дефицит железа нередко сопровождается также недостаточностью витамина В12 и фолиевой кислоты. Это может быть причиной рефрактерности ЖДА при ферротерапии. Полидефицитные анемии, распространенные у лиц, старше 60 лет, требуют проведения комбинированной терапии, что в свою очередь может значительно снизить комплаентность больных.
Цель исследования. Изучить эффективность и переносимость витаферрина и гемсинерала у лиц пожилого возраста.
Материалы и методы. Было проведено лечение 48 больных полидефицитной анемией легкой степени тяжести в возрасте старше 60 лет. Больные были разделены на 2 группы. I группа (28 человек) получала препарат витаферрин с содержанием в таблетке 34,5 мг железа (II) в виде сульфата железа, 0,3 мг цианкобаламина, 0,5 мг кислоты фолиевой, 129 мг DL-серина по 2 таблетке 2 раза в день до еды. II группа (20 человек) получала лечение препаратом Гемсинерал с содержанием в таблетке 100 мг железа (II) и по 1 капсуле 2 раза в день за 30 минут до еды. Сроки лечения были от 2 до 8 недель. Оценивались показатели периферической крови и состояние запасного фонда железа по уровню сывороточного ферритина. Всем больным проводилось цитологическое исследование костного мозга, ФГДС с биопсией СОЖ, исследование уровня витамина В12 в сыворотке. Достоверность различий оценивалась с применением критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение. В I группе отмечено увеличение содержания гемоглобина с 90,53 ± 2,46 г/л до 109,44 ± 1,98 г/л, во II группе - с 89,0 ± 2,18 г/л до 108,3 ± 1,61 г/л (р < 0,05). После окончания базисного лечения имелась общая тенденция к повышению сывороточного железа до нормальных цифр (р < 0,05): до 10,33 ± 0,64 мкмоль/л в I группе и до 12,45 ± 0,48 мкмоль/л во II группе. Сывороточный ферри-тин возрастал в обеих группах примерно в 4,7 раза. Тошнота, гастралгия, диарея, запор наблюдались у 1 (2,3%) больного I группы и у 8 больных (16,6%) II группы (запор). Следовательно, комбинированный препарат витаферрин отличался лучшим профилем переносимости по сравнению с препаратом гемсинерал. Таким образом, лечение комбинированными антианемическими препаратами витаферрин и гемсинерал больных в возрасте старше 60 лет приводит к полному устранению клинико-лабораторных признаков заболевания. Преимуществом препарата витаферрин перед препаратом гемсинерал является хорошая его переносимость и высокая комплаентность.
СКЭНАР - МНОГОЦЕЛЕВОЙ ПОДХОД В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ И.И. Барановский, А Былев, И.Л. Докукина, Б.М. Зайдинер, Н.В. Лян, А.Б. Шемшура
ЛДК «Здоровье», Онкодиспансер, Медицинский центр «Биокар», г. Ростов-на-Дону
Концепция «качества жизни» развита во многом усилиями онкологов, которые первыми осознали необходимость специализированной помощи неизлечимо больным, ориентируемой на облегчение страданий. Во всеобъемлющей онкологической программе ВОЗ одним из приоритетов стало эффективное болеутоление.
У пожилых пациентов ситуацию усугубляют гериатрическая коморбидность и экономические проблемы: многие эффективные препараты слишком дороги.
Памятуя об этом, мы использовали для помощи таким пациентам «СКЭНАР» - серийный аппарат для короткоимпульсной электротерапии.
