CC BY
131
И.ВЛУКЬЯНОВ, к.м.н., доцент, РМАПО, Москва
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА ОПЕРАЦИИ?
К числу наиболее распространенных урологических заболеваний пациентов зрелого и пожилого возраста относится доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Около 90% мужчин старше 80 лет страдают этим заболеванием. Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ, указывающими на рост населения в возрасте старше 60 лет. Данная тенденция характерна и для нашей страны. На долю ДГПЖ приходится более 40% случаев всех заболеваний, которым подвержены мужчины старше 50 лет. Однако гиперпластические узлы в переходной зоне начинают встречаться и у 40-летних мужчин.
Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Дисфункция мочеиспускания в пожилом возрасте, обусловленная гиперплазией предстательной железы, представляет собой серь-
Гранулу и к; ш." л "САБАЛЬ-ПРОСТАТА"1 дойдоки^йсшэчнар гнирчишия
Г1ГГД1ГЛЛТ-Ч..-1ГЙ ьгплаи 1-М стпдни, неспшнф^есиий- прост-эгцг:
ддСр№«т№икач гиперл^ин 1-1* ЕТЦ&ИИ грсдататальмгй жлпслм □ СО^-Зинм -С чКтгёьифрш^чи проста ты таи.
езную медицинскую и психологическую проблему, имеющую социально-экономическое значение.
Работами последних лет доказано, что у больных с ДГПЖ протекают два процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора.
ГОМЕОПАТИЧЕСКЛЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ
I ранулы ■дАмиА'НА.алюс ■
пппмя Ч ¿Ч-Т Н* цч ф т н> К0Т4-1нчпг.*ргд пдостп.тнт.а и схпст-энт
с ичамтаноимтък; гсыиталы^аА гслнцни
пмнр.ш го честил 11 с
ДАМИШАПАЮСI
Свечи "АПИС-ПЛЮС" для гючдиая нипе [И^чесвопо гщосгатмга
Ю0 "Дошоз Нг, 115661.1 моста. улЛ1ИЧ№К1ПГКПН, д.-!-Длима: ЭАЗ-1?-70
□пт: тм.:[4в5) заа ■□:! ш, аэа-та-а 1.
бДОгшйшйй ЛйСЧЙИШ и л г.РЛпскпп: !*■■ К1 -00-32 (ч1рп(КтТОчмО;
12Т05' I Мц^еа.
А4/13, отр.Э. А|-|...щ &л г-1955 ■■?Ь-5Т-5Т1игелСкан ), и!мпи ;и ш.
РЕКЛДМА
тлппп счпцшитэоовн.
Сегодня достоверно установлено, что при ДГПЖ повышена внутриклеточная активность фермента 5а-редуктазы: причем в строме она в 2— 3 раза выше, нежели в эпителии. Несмотря на то, что в строме фермента больше, чем в эпителии, аффинность к тестостерону при этом выше в эпителиальных клетках. В целом эпителий формирует дигидротестостерон (ДГТ) примерно в 30 раз активнее, чем строма.
Уровень ДГТ в клетках простаты зависит не только от активности 5а-редуктазы. Выявлено также уменьшение активности ферментов 3a- и 3Ь-гидроксистероидоксидоредуктазы, которые восстанавливают ДГТ в андростандиолы и 3^ диолы) и 17b-гидроксистероидоксидоредуктазы, трансформирующей ДГТ в андростандион. Таким образом, при ДГПЖ имеют место гиперактивность 5а-редуктазы и нарушение гормонального равновесия, ориентированного вокруг ДГТ.
Механизм возникновения нестабильности дет-рузора у больного ДГПЖ, по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к адренэргическим влияниям на фоне ослабления сократительных свойств в результате гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, а также рост гиперплазированной ткани предстательной железы приводят к локальному повышению активности а-адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе. По мнению Ю.А.Пыте-ля и В.В.Борисова(1985), узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней уретры, что наряду с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря, неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание, приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами.
В патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет тяжелая гипоксия детру-зора на фоне его ультраструктурных изменений, заключающихся в уменьшении числа холинэрги-ческих рецепторов. Причина нестабильности дет-рузора является типичным примером постсинап-тической денервационной гиперчувствительности.
Многочисленные клинические проявления и симптомы ДГПЖ крайне разнообразны, они не носят специфического характера и зависят от про-грессирования заболевания, соматического и психического статуса, возраста, социального положения и медицинской осведомленности пациента. В связи с этим существуют разногласия по поводу интерпретации результатов диагностических обследований. Оценка симптомов, их интенсивности, степени, частоты, длительности и значимости часто бывает субъективной и зависит не только от
пациента, но и от квалификации лечащего уролога. Такой субъективизм не только затрудняет диагностику и прогноз при ДГПЖ, но и не позволяет объективно сравнивать результаты лечения в разных клиниках и оценивать эффективность разнообразных методов консервативного и оперативного лечения.
Только в последние два десятилетия в большинстве стран мира, в т.ч. и в России, наметилась тенденция к формированию единых принципов оценки и интерпретации симптомов ДГПЖ. Она базируется на уточнении не только каждого симптома и их совокупности, но и на их корреляции с данными объективного обследования, возможности которого резко возросли в последние годы в связи с появлением новых технологий.
Большинство симптомов ДГПЖ сопровождают и два других заболевания предстательной железы — рак и простатит. Этим определяется необходимость дифференциальной диагностики при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания.
Диагностика и лечение ДГПЖ в настоящее время относятся к наиболее динамично развивающимся областям урологии. Основой произошедших революционных изменений стали фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, физиологии, иммунологии, морфологии и гормональной регуляции предстательной железы, детальное изучение вопросов эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания, а также внедрение в медицинскую практику высокотехнологичных достижений научно-технического прогресса.
Клинические проявления ДГПЖ определяются препятствиями на пути потока мочи и, соответственно, нарушениями привычного акта мочеиспускания. Это типичный симптомокомплекс, который является ведущим при всех многообразиях роста гиперплазированных узлов. Изменения акта мочеиспускания определяются обструкцией предстательной части мочеиспускательного канала, который, будучи охваченным циркулярно или сегмен-тарно аденоматозными узлами, вытягивается в длину и деформируется.
Характерная клиническая картина у пожилого пациента позволяет врачу сразу, уже при первом посещении, ассоциировать жалобы с развитием ДГПЖ. В начальной стадии пациент отмечает только незначительные расстройства мочеиспускания, причем превалирует его учащение, особенно в ночное время. Первым признаком начинающегося заболевания является именно никтурия, что нарушает сон и в связи с этим вызывает обеспокоенность пациента. Если состояние не утяжеляется новыми симптомами, он примиряется с возникаю-
щим неудобством и к урологу не обращается. Функционально нарушения мочеиспускания компенсируются мышцами детрузора, которые легко преодолевают возникшее препятствие.
Минимальный перечень диагностических мероприятий на первом этапе обследования «стандартного» больного с расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ, включает:
■ сбор анамнеза;
■ измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (35-балльная шкала IPSS);
■ оценка качества жизни по 6-балльной шкале
■ пальцевое ректальное исследование;
■ общий анализ мочи;
■ определение мочевины и креатинина сыворотки крови;
■ оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования;
■ ультразвуковое исследование предстательной железы: абдоминальное и трансректальное;
■ уродинамическое исследование (урофлоумет-рия);
■ определение наличия и количества остаточной мочи
■ определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и, в случае необходимости, определение его фракции — «свободного» ПСА крови.
исовременные методы лечения дгпж
Основной задачей лечения данных больных является улучшение качества жизни. В настоящее время в терапии ДГПЖ применяют осторожную выжидательную тактику, медикаментозное лечение, лазеротерапию, неоперативные и хирургические методы лечения. От 20 до 30% пациентов не удовлетворены результатами лечения, не отмечают уменьшения симптомов нарушения мочеиспускания и улучшения качества жизни. Скорее всего, это связано с неправильной оценкой функции нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ и, вследствие этого, выбором неадекватного подхода к терапии. Своевременное определение наличия и степени инфравезикальной обструкции при ДГПЖ является наиболее важным критерием выбора метода лечения и повышения его эффективности.
Разработка и внедрение в медицинскую практику принципиально новых научных идей позволяет изменить отношение к диагностическому и лечебному процессу и коренным образом улучшить результаты лечения того или иного патологического состояния.
■ медикаментозное лечение дгпж
Современная лекарственная терапия ДГПЖ, специально предназначенная для воздействия на предстательную железу, включает эндокринное лечение, терапию а-адреноблокаторами и другими ЛС. Ближайшей задачей лечения ДГПЖ является облегчение симптомов, а долгосрочной — замедление прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения и сохранение качества жизни.
Показания к проведению консервативного (медикаментозного) лечения:
■ суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;
■ QOL не менее 3 баллов;
■ максимальная скорость потока мочи ^тах) не более 15 и не менее 5 мл/сек.;
■ объем мочеиспускания не менее 100 мл;
■ объем остаточной мочи не более 150 мл;
■ наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;
■ социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.
Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ:
■ подозрение на рак простаты;
■ воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;
■ нейрогенные нарушения;
■ рубцовый процесс в малом тазу;
■ камни мочевого пузыря;
■ значительных размеров «средняя доля»;
■ частые приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной или печеночной недостаточности;
■ индивидуальная непереносимость препаратов. Принципы применения ЛС для терапии ДГПЖ
базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Наиболее распространенные направления медикаментозного лечения ДГПЖ — ингибиторы 5а-редуктазы, а-адреноблокаторы, фитотерапевтические препараты и комбинации этих групп препаратов.
В лечении ДГПЖ могут использоваться и ректальные формы препаратов, например, проста-тилен, который способствует нормализации процессов роста и размножения клеток предстательной железы, улучшению микроциркуляции и тонуса мышц мочевого пузыря, восстанавливает бактерицидные свойства секрета простаты, подавляет активность воспалительного процесса.
Использование ингибиторов 5а-редуктазы (фи-настерид, дутастерид) — наиболее популярный метод терапии ДГПЖ.
Финастерид (проскар1, пенестер, финаст), являющийся 4-азостероидом, становится кон-
1 Оригинальный финостерид, на фармацевтическом рынке с 1992 г.
курентным ингибитором фермента 5а-редуктазы, преимущественно 2 типа, блокируя на уровне предстательной железы превращение тестостерона в ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств. В настоящее время имеется опыт его использования без значимых побочных реакций.
Финастерид (в дозе 5мг/сут в течение 8—10 недель) может быть использован для предоперационной подготовки пациентов к трансуретальной резекции с целью уменьшения постоперационных осложнений.
Дутастерид (аводарт) является первым селективным ингибитором 5а-редуктазы типов 1 и 2, что приводит к почти полной супрессии ДГТ плазмы, в результате чего у 85% мужчин достигается снижение ДГТ более чем на 90% в течение 4 нед. Это определяет более ранние положительные изменения: уменьшение размеров предстательной железы и изменения Qmax потока мочи фиксируются в конце первого месяца лечения. А при применении дутастерида в течение 4 лет уменьшение объема предстательной железы составляет 27%, увеличение Qmax — 2,7 мл/сек., улучшение симптоматики — 6,5 баллов. Эффективность и безопасность применения препарата продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых исследований. По данным F.Debruyne (2004 г.), лечение аводартом хорошо переносилось на протяжении 4 лет, при этом наблюдалась общая тенденция к снижению с течением времени частоты нежелательных явлений, связанных с сексуальной функцией.
По сравнению с финастом дутастерид:
в 45 раз более мощный ингибитор 5 Р I типа;
■ в 2,5 раза более мощный ингибитор 5 АР II типа.
При применении дутастерида:
■ более выраженная супрессия ДГТ в сыворотке О 93% против 70%);
■ более долгий период полужизни (5 недель против 6—8 ч.);
■ более раннее наступление эффекта (размер простаты и Qmax).
Основанием для назначения а-адреноблока-торов при ДГПЖ послужили накопленные данные о роли нарушения симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Из побочных эффектов наиболее серьезным является гипотензивный, который бывает чрезмерным даже на фоне базовой артериальной гипертензии, что часто заставляет пациентов отказываться от терапии а-адреноблокаторами [13]. В целом препараты этой группы рекомендуются больным с преимущественно ирритативной симптоматикой ДГПЖ [12, 14, 16, 17, 20].
Исследования последних лет показывают практически одинаковую эффективность применения различных а-адреноблокаторов. Отмечалось умень-
шение симптоматики ДГПЖ в среднем на 50—60%, увеличение Qmax потока мочи — в среднем на 30—47%, а снижение количества остаточной мочи — в среднем на 50%. Однако следует отметить, что в 13—30% случаев эффект от продолжительного (в течение 3 мес.) применения а-адреноблока-торов не наступает. В этом случае дальнейшая терапия препаратами этой группы нецелесообразна.
Наиболее распространенные а-адреноблока-торы — альфузозин (дальфаз), доксазозин (карду-ра, зоксон), тамсулозин (омник, омник OKAS, ре-вокарин, гиперпрост) и теразозин (сетегис, корнам) — целесообразны для лечения больных с умеренно и значительно выраженными симптомами ДГПЖ или поражения нижних мочевых путей.
Все а-адреноблокаторы обладают сходной клинической эффективностью, хотя частота побочных эффектов может несколько отличаться.
Таким образом, а-адреноблокаторы:
■ Препараты первой линии для лечения ДГПЖ.
■ Достоверно эффективны при любом размере простаты.
■ Эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов.
■ Значимое улучшение симптоматики наступает у большинства больных на 2—4 нед. лечения — самый быстрый эффект.
■ Не влияют на уровень PSA (диагностика рака предстательной железы).
■ Эффективность подтверждена многочисленными плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями.
■ Удобны в применении.
Помимо синтетических препаратов, свойством ингибировать 5а-редуктазу обладают и препараты растительного происхождения. Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт Serenoa repens (препарат пермик-сон) также эффективно снижает симптоматику ин-фравезикальной обструкции, как и синтетические блокаторы 5а-редуктазы, и может быть рекомендован для широкого применения [1, 2, 11, 18, 19]. В результате других исследований выявлена значительная клиническая эффективность экстракта pygeum africanum (трианол) в терапии ДГПЖ, но без достоверного уменьшения объема простаты.
Таким образом, анализ имеющихся данных по применению фитотерапевтических агентов при лечении ДГПЖ позволяет констатировать, что указанные препараты могут оказывать существенное позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания.
В последние годы многие исследователи приходят к выводу о необходимости проведения комбинированного лечения ДГПЖ. Проводимые в мире многоцентровые, плацебо-контролируемые ис-
следования подтверждают обоснованность проведения такого лечения. (НХерог, 1996, MTOPS 2001, В.И.Корниенко, 1997, О.Б.Лоран, 1995 и 2002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности комбинированного лечения а-адре-ноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы по сравнению с монотерапией (MTOPS2, 2001):
■ 67% — снижение риска прогрессирования ДГП (р < 0.0001*);
■ 64% — снижение вероятности ухудшения симптомов (р < 0.0001*);
■ 79% — снижение риска ОЗМ (р = 0.0034*);
■ 69% — уменьшение необходимости в операции, связанной с ДГП (р < 0.0001*).
Ноперативное лечение
Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ, абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:
■ задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации либо при невозможности катетеризации);
■ повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ;
2 Исследование проводилось на препарате Проскар (Финастерид, MSD).
■ почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ;
■ камни мочевого пузыря;
■ повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ;
■ большой дивертикул мочевого пузыря.
По данным исследований, оперативное лечение признается самым эффективным из всех существующих методов лечения ДГПЖ (хотя и имеет наибольший процент осложнений). Это связано с устранением инфравезикальной обструкции при проведении операции путем удаления увеличенной части предстательной железы. Основными видами оперативного лечения (в соответствии с Европейской урологической ассоциацией) считаются:
1) трансуретральная резекция предстательной железы;
2) трансуретральная инцизия предстательной железы;
3) открытая простатэктомия (позадилонная или трансвезикальная).
Лечение ДГПЖ представляет важную, не полностью разрешенную проблему урологии. Для определения лечебной тактики, выработки показаний к консервативным и оперативным методам, помимо знаний клинической симптоматики, необходимы данные ультразвуковых, рентгенологических,
функциональных исследований. Широкое использование неинвазивных методов диагностики в урологической практике дает возможность врачу выявлять ранние формы заболевания и использовать соответствующую терапию.
Для оптимизации лечения и более корректной оценки результатов необходимы знания, накопленные ведущими экспертами в разных областях медицины. Как правило, эти знания уникальны, они копятся годами и являются результатом многочисленных проб и ошибок. Их очень трудно передать новым специалистам в готовом виде, тогда как потеря ключевых знаний и навыков в какой-либо области может привести к не-
поправимому отставанию и утрате конкурентоспособности.
В настоящее время широкое распространение в медицинской практике получили различные методы обработки информации, основанные на использовании искусственного интеллекта. Экспертные системы (ЭС) — это относительно новая отрасль инженерии знаний, ставящая своей задачей сохранение и тиражирование знаний ведущих экспертов. Формализуя данные в виде непротиворечивой системы правил и логических выводов, ЭС являются удобным средством использования, передачи, накопления и тиражирования знаний в самых разнообразных предметных областях.
Основным назначением ЭС является разработка программных средств, которые при решении трудных для человека задач дают результаты, не уступающие по качеству и эффективности решениям, получаемым человеком-экспертом.
Вместе с тем разработка ЭС не позволяет полностью отказаться от эксперта-человека. Хотя система хорошо справляется со своей работой, тем не менее в определенных областях человеческая компетенция явно превосходит искусственную. Однако и в этих случаях ЭС может позволить отказаться от услуг высококвалифицированного эксперта, оставив эксперта средней квалификации, использующего ЭС для усиления и расширения профессиональных возможностей.
Крайне интересным и перспективным представляется внедрение компьютерных систем на основе искусственных нейронных сетей. Наибольшее распространение подобные системы обработки информации получили в процессе выбора тактики лечения и прогнозирования его результатов.
В связи со значительным расширением диагностических возможностей, разработка и внедрение в широкую медицинскую практику различных компьютерных систем диагностики, выбора тактики и прогнозирования результатов лечения представляют собой наиболее перспективное направление научных изысканий.
Список литературы вы можете запросить в редакции.
