CC BY
311
Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Оrëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,
James N'Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette '
a Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany; b Department of Urology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland: c Department of Urology, Dupuytren Hospital, University of Limoges, Limoges, France; d Division of Surgical and Interventional Science, University College London, London, UK; e Department of Urology, University of Thessaly, Larissa, Greece; f Department of Pharmacology, Johannes-Gutenberg-University, Mainz, Germany; g Academic Urology Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK; h Department of Urology, Herlev Hospital, University of Copenhagen, Herlev, Denmark; i Department of Urology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ УРОЛОГОВ (EAU)
ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОСЛЕДУЮЩЕМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА МУЖЧИНАМИ
С СИМПТОМАМИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
РУКОВОДСТВО
Ключевые слова: ингибиторы 5а-редуктазы, антагонисты а-адренергических рецепторов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, биполярная трансуретральная резекция предстательной железы, инъекции ботулинового токсина, Десмопрессин, инъекции этанола, лазерная простатэктомия, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, антагонисты мускариновых рецепторов, открытая простатэктомия, ингибиторы фосфоди-эстеразы, простатический стент, трансуретральное рассечение предстательной железы, трансуретральная резекция предстательной железы, трансуретральная микроволновая терапия, трансуретральная игольчатая абляция
Цель: представить краткий обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 г. по лечению и последующему наблюдению за мужчинами с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей/симптомами нарушенного мочеиспускания (СНМП).
Сбор данных: мы провели поиск литературных источников в компьютерных базах данных с целью найти соответствующие статьи, опубликованные в период с 1966 г. по 31.10.2012. Для определения уровня доказательности каждой статьи и для присвоения класса рекомендаций для каждого режима терапии использовали Оксфордскую систему классификации (2001).
Обобщение данных: для мужчин с легкими симптомами подходит выжидательная тактика. Всем мужчинам с беспокоящими их СНМП необходимо предложить рекомендации по изменению образа жизни до проведения терапии или одновременно с проведением терапии. Мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП быстро помогают агблокаторы. Для мужчин с увеличенной предстательной железой, особенно при ее объеме > 40 мл, эффективны ингибиторы 5а-редуктазы (5-ARI), которые постепенно уменьшают
Примечания: 1. Адаптировано сотрудниками кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 2. Статья доступна на веб-сайте www.sciencedirect.com. Домашняя страница журнала: www.europeanuroLogy.com.
СНМП и вероятность задержки мочи или необходимость хирургического вмешательства. Для пациентов, у которых преобладают симптомы со стороны мочевого пузыря, следует рассмотреть вариант терапии антимускариновыми препаратами. Ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафил может быстро уменьшить СНМП, причем его эффективность сравнима с а1-блокаторами; кроме того, тадалафил улучшает эрек-тильную функцию. У мужчин с ноктурией по причине ночной полиурии можно применять Десмопрессин. Терапия а1-блока-торами и 5-АИ (у мужчин с увеличенной предстательной железой) или антимускариновыми препаратами (с устойчивыми симптомами накопления) сочетает положительные эффекты обоих классов препаратов и обеспечивает большую эффективность. Хирургическое лечение назначают мужчинам с абсолютными показаниями или резистентными к терапии СНМП на фоне доброкачественной обструкции предстательной железы. В настоящее время стандартом терапии для мужчин с объемом предстательной железы 30-80 мл является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), тогда как открытая операция или трансуретральная энуклеация гольмие-вым лазером подходит для мужчин с предстательной железой > 80 мл. Альтернатива монополярной ТУРП включает биполярную ТУРП и трансуретральное рассечение предстательной железы (для желез < 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.
Выводы: настоящее руководство, ориентированное на симптомы, дает практические указания по лечению мужчин с СНМП. Полная версия доступна онлайн (www.uroweb.org/ ^/рбГ/12_Ма!е_СНМП_КШ).
1. Введение
Появление симптомов со стороны нижних мочевыводя-щих путей (СНМП) у мужчин традиционно считают связанным с увеличением предстательной железы. В процессе задействованы один или все из перечисленных далее механизмов: определяемая гистологически доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), доброкачественное увеличение предстательной железы (BPE) или доброкачественная обструкция предстательной железы (BPO). Однако в течение последнего десятилетия причинная связь между предстательной железой и патогенезом СНМП оказалась под вопросом [1]. Несмотря на то что увеличенная предстательная железа может повлиять на возникновение СНМП у части мужчин старше 40 лет, другие факторы не менее важны. На рисунке 1 указаны многие причины СНМП. У любого человека с жалобами на СНМП зачастую имеется несколько таких факторов. Многофакторный подход к этиологии СНМП заставил многих специалистов рассматривать весь мочевой тракт как единый функциональный отдел. Этот более широкий комплексный подход к патогенезу СНМП привел к изменению названия руководства (чтобы отразить изменение во взглядах) с «Руководства EAU (Европейской ассоциации урологов) по лечению СНМП, указывающим на BPO (ДГПЖ)» [2] на более современное и точное название «Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению и последующему наблюдению за мужчинами с симптомами нижних мочевыводящих путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы».
Так как пациенты обращаются к врачу с жалобами на СНМП, а не на подлежащие причины, связанные с предстательной железой, такие как ДГПЖ, данное обновленное руководство было написано с ориентацией на мужчин, которые жалуются на различные симптомы, связанные с наполнением мочевого пузыря, опорожнением, и/или симптомы после опорожнения. Рекомендации в руководстве основаны на наиболее достоверных данных. Такие рекомендации применимы к мужчинам > 40 лет, которые обращаются за профессиональной помощью при различных формах не нейрогенных доброкачественных СНМП, например СНМП/BPO, гиперактивность детрузора/ гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) или ночная полиурия. Указания EAU по лечению СНМП на фоне неврологических заболеваний [3], недержания мочи [4], урогенитальных инфекций [5], камней в мочеточнике [6] или злокачественных заболеваний нижних мочевы-водящих путей [7] опубликованы в других документах.
2. Сбор данных
Рекомендации в данном руководстве основаны на результатах поиска в литературных источниках с использованием статей на английском языке, опубликованных в базах данных PubMed/Medline, Web of Science и Cochrane, за период с 1966 г. по 31.10.2012, включая следующие термины для поиска: симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, гиперактивность детрузора, гиперактивность мочевого пузыря, нокту-рия и ночная полиурия в сочетании с различными режимами терапии, - и следующие ограничения поиска: человек, взрослые мужчины, обзор, рандомизированные клинические исследования, клинические исследования и метаанализ (табл. 1). Каждая отобранная статья анализировалась отдельно с классификацией и присвоением уровня обоснованности (LE) в соответствии с системой классификации, модифицированной на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины в 2001 г. (табл. 2 а) [8]. Подразделы для различных типов консервативной терапии, лекарственной и хирургической терапии представлены в виде однородного списка: 1) механизм действия, 2) доступные препараты с таблицей основных фармакокинетических характеристик (для данной статьи они представлены в таблице 3), 3) эффективность с таблицей исследований с самым большим LE, 4) переноси-
Гипоактивность детрузора
СНМП
Опухоль мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Инфекция мочевыводящих путей
Сужение уретры
Простатит
Инородное тело
Руководство Европейской ассоциации урологов (EAU) по не нейрогенным СНМП у мужчин в основном касается СНМП на фоне доброкачественного увеличения предстательной железы (BPE) или доброкачественной обструкции предстательной железы (BPO), гиперактивности детрузора или гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), а также ноктурии по причине ночной полиурии. Другие причины СНМП у мужчин описаны в отдельном руководстве EAU [3-7]
Таблица 1. Методология поиска литературных источников
Базы данных: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)
Язык: Английский
Поиск: С 01.02.2012 по октябрь 2012
мость и безопасность, 5) практические аспекты и 6) рекомендации, полученные из соответствующих статей с использованием рекомендаций (GR) в соответствии с системой классификации, модифицированной на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 2b) [8]. Полный анализ литературных источников со всеми таблицами, рекомендациями и выводами представлен онлайн на домашней странице EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_ СНМП-pdf); в данной статье представлен краткий обзор таких анализов и список всех LE и GR для проанализированных видов терапии в одной таблице (табл. 4).
В группу специалистов, составивших руководство, входили урологи, фармаколог, а также эпидемиолог и специалист по статистике, которые работали над указаниями в течение последних 6 лет. Руководство написано в первую очередь для урологов, но его также могут использовать терапевты, пациенты или другие заинтересованные лица. Рабочая группа намеревается обновлять содержание и рекомендации в соответствии с приведенной структурой и системой классификации каждые 2 года.
3. Обобщение данных
3.1. Консервативная тактика
Многих мужчин с СНМП симптомы беспокоят недостаточно, чтобы начать лекарственную терапию или провести
хирургическую операцию. Для большинства таких мужчин подходит консервативный метод, известный как тактика выжидания Для всех мужчин с СНМП перед началом любой терапии необходимо провести обследование. Целью такого обследования является определение степени тяжести СНМП и выявление мужчин с т. н. неосложненными СНМП, которые не представляют угрозы для продолжительности жизни, от мужчин с менее частым проявлением осложненных СНМП, которые могут влиять на продолжительность жизни. Мужчинам с легкими или умеренными неосложнен-ными СНМП, которых не беспокоят симптомы, подходит динамическое наблюдение. Такой метод обычно включает следующие составляющие: обучение, убеждение, рекомендации по образу жизни и периодический мониторинг [9-12], которые в свою очередь включают:
■ снижение употребления жидкости в определенные моменты времени, чтобы уменьшить частоту мочеиспускания в неподходящих ситуациях (например, ночью или в общественных местах);
■ избегание или снижение потребления кофеина или алкоголя, которые могут оказывать диуретическое и раздражающее действие, увеличивая, таким образом, экскрецию жидкости и частоту и степень неотложности мочеиспускания, а также ноктурию;
■ применение техники расслабления и двойного мочеиспускания;
■ массирование уретры для предотвращения подтекания после окончания мочеиспускания;
■ отвлекающие методы, такие как сдавливание полового члена, дыхательные упражнения, надавливание в области промежности и психологические приемы, чтобы отвлечь мысли от мочевого пузыря и туалета, могут помочь контролировать симптомы наполнения;
Таблица 2(а). Уровень обоснованности и (Ь) класс рекомендаций, модифицированные на основе классификации Оксфордского центра доказательной медицины [8]
a
Уровень обоснованности Тип обоснования
1а Доказательства, полученные в метаанализе рандомизированных исследований
1b Доказательства, полученные хотя бы в 1 рандомизированном исследовании
2а Доказательства, полученные в 1 контролируемом исследовании с надлежащим дизайном без рандомизации
2b Доказательства, полученные хотя бы в 1 «квазиэкспериментальном» исследовании другого типа с надлежащим дизайном
3 Доказательства, полученные в неэкспериментальных исследованиях с надлежащим дизайном, таких как сравнительные или корреляционные исследования и описания клинических серий
4 Доказательства, полученные из отчетов или решений экспертных комиссий или из опыта соответствующих признанных специалистов
b
Класс Рекомендация
А На основании клинических исследований надлежащего качества и стабильности, в которых изучали особые рекомендации, включая хотя бы 1 рандомизированное исследование
В На основании клинических исследований, проведенных надлежащим образом, но без включения рандомизированных клинических исследований
С Рекомендация, несмотря на отсутствие непосредственно применимых результатов клинических исследований надлежащего качества
■ тренировка мочевого пузыря, которая поощряет мужчин сдерживаться при сенсорных позывах для увеличения емкости мочевого пузыря и времени между мочеиспусканиями;
■ пересмотр принимаемых лекарственных препаратов и оптимизация времени приема или замещение одних препаратов другими, которые оказывают меньшее воздействие на мочевыделительную систему. В особенности данные рекомендации касаются диуретиков;
■ предоставление необходимой помощи при снижении подвижности или нарушении психического статуса;
■ терапия запоров.
3.2. Лекарственная терапия
3.2.1. Антагонисты а-адренергических рецепторов (а1-блокаторы)
3.2.1.1. Механизм действия. Сокращение предстательной железы у человека опосредовано в основном, если не исключительно, а1А-адренергическими рецепторами [13]. а1-адренергические рецепторы в кровеносных сосудах, других непростатических гладкомышечных клетках и центральной нервной системе считаются медиаторами нежелательных явлений при терапии а1-блокаторами, причем, по-видимому, в их развитии участвуют все 3 подтипа рецепторов (а1А, а1В и аш). В данной концепции предпочтение отдается а1А-селективным блокаторам.
3.2.1.2. Доступные препараты. В настоящее время широко применяются 5 типов а1-блокаторов: альфузозин, докса-зозин, силодозин, тамсулозин и теразозин (табл. 3). В некоторых странах также доступны индорамин и нафтопидил, но они не рассматриваются в данном руководстве.
3.2.1.3. Эффективность. Непрямые сравнения между а1-блокаторами и ограниченные прямые сравнения показывают, что все а1-блокаторы обладают сходной эффективностью в надлежащих дозах [14]. Несмотря на то что для полного проявления таких улучшений необходимо несколько недель, препараты демонстрировали значительно большую эффективность по сравнению с плацебо уже в течение нескольких часов или нескольких дней после начала терапии. а1-блокаторы обладают сходной эффективностью, которая выражается в процентном улучшении балла по Международной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS), у пациентов с легкими, умеренными или тяжелыми СНМП [15]. В ходе контролируемых исследований было показано, что обычно а1-блокаторы снижают балл IPSS после вводного режима с применением плацебо приблизительно на 30-40% и увеличивают максимальную скорость потока мочи ^шах) примерно на 20-25%. В ходе открытых исследований (без вводного периода) было зарегистрировано улучшение балла IPSS до 50% и увеличение Qmax до 40%. а1-блокаторы способны уменьшать как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения. Размер предстательной железы не влиял на эффективность а1-блокаторов в исследованиях с периодом последующего наблюдения < 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы [16-19]. Эффективность а1-блокаторов
сходна во всех возрастных группах [15]. а1-блокаторы не уменьшают размер предстательной железы и не предотвращают острую задержку мочи в ходе долгосрочных исследований [16-18, 20], поэтому некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Тем не менее снижение балла IPSS и улучше-
Таблица 3. Основные фармакокинетические характе-
ристики и стандартные дозы лекарственных препа-
ратов, зарегистрированных в Европе для терапии
симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей
Препарат, класс t Ч max' 4 ч Рекомендованная суточная доза
Агонисты </1-адренергических рецепторов (для терапии
признаков или симптомов ДГПЖ
Альфузозин НВ 1,5 4-6 3 х 2,5 мг
Альфузозин ЗВ 3 8 2 х 5 мг
Альфузозин XL 9 11 1 х 10 мг
Доксазозин НВ 2-3 20 1 х 2-8 мг
Доксазозин GITS 8-12 20 1 х 4-8 мг
Силодозин 2,5 11-18 1 х 4-8 мг
Тамсулозин МВ 6 10-13 1 х 0,4 мг
Тамсулозин OCAS 4-6 14-15 1 х 0,4 мг
Теразозин 1-2 8-14 1 х 5-10 мг
Ингибиторы 5а-редуктазы (для терапии доброкачествен-
ного увеличения предстательной железы на фоне ДГПЖ)
Дутастерид 1-3 3-5 нед. 1 х 0,5 мг
Финастерид 2 6-8 1 х 5 мг
Антимускариновые препараты (для терапии ГАМП/симпто-мов наполнения)
Дарифенацин 7 12 1 х 7,5-15 мг
Фезотеродин 5 7 1 х 4-8 мг
Оксибутинин НВ 0,5-1 2-4 3-4 х 2,5-5 мг
Оксибутинин ПВ 5 16 2-3х5 мг
Пропиверин 2,5 13 2-3 х 15 мг
Пропиверин ПВ 10 20 1 х 30 мг
Солифенацин 3-8 45-68 1 х 5-10 мг
Толтеродин НВ 1-3 2-10 2 х 1-2 мг
Толтеродин ПВ 4 6-10 1 х 4 мг
Троспий НВ 5 18 2 х 20 мг
Троспий ПВ 5 36 1 х 60 мг
Аналоги вазопрессина (для терапии ночной полиурии)
Десмопрессин в таблетках 1-2 3 1 х 0,1-0,4 мг перорально перед сном
Десмопрессин, лио- 0,5-2 2,8 1 х 60-240 мкг*
филизат для перо- под язык перед
рального приема (рассасывание) сном
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 -го типа (для терапии при-
знаков или симптомов ДГПЖ с эректильной дисфункцией
или без эректильной дисфункции)
Тадалафил 2 (0,5-12) 17,5 1 х 5 мг
Примечание. ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ПВ - продленное высвобождение; GITS - гастроинтестинальная терапевтическая система; НВ - немедленное высвобождение; СНМП - симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; МВ = модифицированное высвобождение; ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь; OCAS - система контролируемой абсорбции при пероральном приеме; ЗВ - замедленное высвобождение; tmax - время достижения максимальной концентрации в плазме;
t^2 - период полувыведения. * Эквивалентно 0,1-0,4 мг при дозировании в таблетках.
Таблица 4. Уровень обоснованности и класс рекомендаций для различных видов терапии симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей у мужчин и последующего наблюдения
LE
GR
Консервативная терапия: тактика выжидания
Мужчинам с легкими симптомами подходит тактика выжидания
Мужчинам с СНМП всегда следует давать рекомендации по образу жизни до начала терапии или одновременно с терапией
1Ь 1Ь
Лекарственная терапия
1. Мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП можно предложить терапию а^блокаторами
2. Мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП и увеличенной предстательной железой (>40 мл) можно предложить терапию ингибиторами 5а-редуктазы. Ингибиторы 5а-редуктазы могут предотвратить прогрессирование заболевания до острой задержки мочи и необходимости оперативного вмешательства
3. У мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП и преимущественным проявлением симптомов накопления можно применять антагонисты мускариновых рецепторов
У мужчин с ИВО - с осторожностью
4. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа снижают умеренные или тяжелые СНМП (накопления и опорожнения) у мужчин с эректильной дисфункцией или без эректильной дисфункции. В Европе для терапии мужчин с СНМП зарегистрирован только тадалафил (5 мг один раз в сутки)
5. Для терапии ноктурии на фоне ночной полиурии можно применять аналоги вазопрессина
6. Мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП, увеличенной предстательной железой и снижением Qmax (мужчины, у которых вероятно прогрессирование заболевания) можно предложить сочетанную терапию а^блокатором и ингибитором 5а-редуктазы
7. У пациентов с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП можно применять сочетанную терапию а^блокатором и антагонистом мускариновых рецепторов, если при монотерапии любым из препаратов облегчение симптомов наполнения является недостаточным
При назначении сочетанной терапии мужчинам с ИВО следует проявлять осторожность
1а
1Ь
1Ь 4
1Ь 1Ь
1Ь
1Ь 2Ь
Хирургическое лечение
1. В настоящее время стандартной хирургической процедурой для мужчин с размером предстательной железы 30-80 мл и беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является М-ТУРП. М-ТУРП обеспечивает субъективное и объективное улучшение, которое превосходит улучшение при лекарственных или минимально инвазивных методах терапии Частота осложнений при М-ТУРП выше, чем при применении медицинских препаратов или других минимально инвазивных процедур
При В-ТУРП результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе сравнимы с результатами при М-ТУРП В-ТУРП обладает более благоприятным профилем периоперационной безопасности по сравнению с М-ТУРП Предпочтительной терапией для мужчин с размером предстательной железы <30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП
2. Предпочтительной терапией для мужчин с размером предстательной железы >80 мл и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ, которым требуется хирургическое лечение, является открытая простатэктомия или энуклеация гольмиевым лазером
Открытая простатэктомия является наиболее инвазивным хирургическим методом со значительной частотой осложнений
3. При применении ТУМТ и ТУИА улучшение симптомов сравнимо с улучшением при ТУРП, но данные методы ассоциируются с более низкой частотой осложнений и меньшим улучшением характеристик скорости мочеиспускания Продолжительность эффекта выше при ТУРП, частота повторной терапии для которой ниже, чем для ТУМТ или ТУИА
4. HoLEP и вапоризация предстательной железы лазером с длиной волны 532 нм являются альтернативами ТУРП для мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ, которые ведут к немедленному объективному и субъективному улучшению по сравнению с ТУРП
Среднесрочные функциональные результаты при вапоризации предстательной железы лазером с длиной волны 532 нм сравнимы с ТУРП
Долгосрочные функциональные результаты при HoLEP сравнимы с ТУРП/открытой простатэктомией Операции с диодным лазером приводят к краткосрочному объективному и субъективному улучшению ThuVaRP является альтернативной ТУРП при небольшом и среднем размере предстательной железы Т1иЛЕР приводит к краткосрочному объективному и субъективному улучшению
Диодные и тулиевые лазеры считаются безопасными с точки зрения интраоперационной безопасности и гемостатических свойств
С точки зрения интраоперационной безопасности вапоризация лазером с длиной волны 532 нм превосходит ТУРП Для пациентов, получающих антикоагулянты, или для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рассмотреть вапоризацию лазером с длиной волны 532 нм
5. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации у мужчин, которым противопоказано хирургическое лечение
6. Инъекции этанола в предстательную железу для мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ пока являются экспериментальной терапией и должны применяться только в рамках клинических исследований
7. Инъекции ВТХ в предстательную железу для мужчин с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ или мужчин с задержкой мочи пока являются экспериментальной терапией и должны применяться только в рамках клинических исследований
1а
1а 1а 1а
1а
1Ь 1Ь
1а 1а
1а
1Ь 1Ь
3
1Ь
3
3
1Ь
3 3
Последующее наблюдение
Последующее наблюдение для всех консервативных, медикаментозных или оперативных видов терапии основано на эмпирических данных или теоретических соображениях, а не на научно обоснованных исследованиях
3-4
Примечание. ИВО - инфравезикальная обструкция; ВРО - доброкачественная обструкция предстательной железы; В-ТУРП - биполярная трансуретральная резекция предстательной железы; ВТХ - ботулиновый токсин; GR - класс рекомендаций; HoLEP - энуклеация гольмиевым лазером; LE - уровень обоснованности; СНМП -симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; М-ТУРП - монополярная трансуретральная резекция предстательной железы; Qmзx - максимальная скорость потока; ТЫУЕР - вапоэнуклеация лазером на основе тулия-иттрия-алюминия-граната; ТУИП - трансуретральное рассечение предстательной железы; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы.
А
А
А
А
А
А
3
С
3
С
С
ние Qmax при терапии агблокаторами поддерживаются по крайней мере в течение 4 лет.
3.2.1.4. Переносимость и безопасность. На профиль переносимости определенных препаратов могут оказывать влияние распределение в тканях нижних мочевыводящих путей, селективность подтипа и фармакокинетический профиль определенных веществ. Наиболее частыми нежелательными явлениями при терапии агблокаторами являются астения, головокружение и (ортостатическая) гипотензия. В частности, пациенты с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием и/или получающие препараты, которые оказывают влияние на сосуды, могут быть склонны к вазодилатации, опосредованной агблокаторами [21]. Напротив, частота гипотензии при применении а1А-селективного блокатора силодозина сравнима с частотой при применении плацебо. Интраоперационный «синдром дряблой радужки» был открыт только в 2005 г. в контексте хирургического лечения катаракты [22]; при применении тамсулозина его риск наиболее высок. Согласно результатам систематического обзора, а1-блокаторы не оказывают нежелательного влияния на либидо. Они оказывают небольшой положительный эффект в отношении эректильной функции, но иногда вызывают изменения эякуляции (т. е. снижение объема или отсутствие семенной жидкости при оргазме) [23]. При применении силодозина частота нарушений эякуляции наиболее высока; однако считается, что эффективность терапии СНМП увеличивается у пациентов с нарушенной эякуляцией [24].
3.2.1.5. Практические рекомендации. а1-блокаторы часто считаются терапией первой линии для мужчин с СНМП ввиду быстрого проявления эффекта, высокой эффективности, а также низкой частоты и степени тяжести нежелательных явлений. Перед операцией по поводу катаракты офтальмологу необходимо сообщить о предыдущей терапии а1-блокаторами.
3.2.2. Ингибиторы 5а-редуктазы
3.2.2.1. Механизм действия. Ингибиторы 5а-редуктазы (5-ARI) блокируют превращение тестостерона в дигидроте-стостерон в клетках стромы предстательной железы за счет ингибирования фермента 5а-редуктазы и инициации апоп-тоза в эпителиальных клетках предстательной железы, что приводит к уменьшению размера предстательной железы примерно на 18-28% и снижению концентрации циркулирующего простатспецифического антигена (ПСА) на 50% через 6-12 мес. терапии [25, 26].
3.2.2.2. Доступные препараты. Для применения в клинической практике доступны дутастерид и финастерид (табл. 3). Финастерид ингибирует только 5а-редуктазу 2-го типа, тогда как дутастерид ингибирует 5а-редуктазу 1-го и 2-го типа с аналогичной эффективностью (двойной 5-ARI). Однако клиническая польза двойного ингибирования пока не ясна.
3.2.2.3. Эффективность. Клиническая эффективность по сравнению с плацебо наблюдается при минимальной продолжительности терапии > 6-12 мес. Через 2-4 года терапии 5-ARI снижают СНМП (IPSS) на 15-30%, снижают объем предстательной железы на 18-28% и увеличивают Qmax на 1,5-2,0 мл/с у пациентов с СНМП на фоне ДГПЖ. В ходе непрямого сравнения отдельных исследований и одного прямого срав-
нительного исследования было показано, что дутастерид и финастерид обладают сходной эффективностью при терапии СНМП [26, 27]. Снижение симптомов зависит от исходного размера предстательной железы и может не отличаться по эффективности от плацебо у пациентов с предстательной железой <40 мл [28]. В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином [20, 29-31]. Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 мл и повышенным риском прогрессирования заболевания показало, что дута-стерид снижает СНМП у данных пациентов не менее эффективно, чем а1-блокатор тамсулозин [17, 18, 32]. Чем больше исходный объем предстательной железы (или концентрация ПСА в сыворотке), тем быстрее и заметнее проявляется преимущество дутастерида в отношении снижения симптомов. 5-АМ, но не а1-блокаторы, снижают долгосрочный риск (>1 года) острой задержки мочи или необходимости хирургического лечения [20, 33, 34]. В ходе исследования долгосрочной эффективности и безопасности препарата Проскар через 4 года терапии финастеридом относительный риск острой задержки мочи (ОЗМ) снижался на 57%, а риск хирургического вмешательства - на 55% по сравнению с плацебо [34]. В исследовании лекарственной терапии симптомов со стороны предстательной железы (MTOPS) в группе финасте-рида было зарегистрировано значимое снижение риска ОЗМ и хирургического вмешательства по сравнению с плацебо (68 и 64% соответственно) [20]. Данные объединенного анализа рандомизированных исследований и последующего наблюдения в течение 2 лет показали, что терапия финасте-ридом значимо снижала частоту ОЗМ на 57%, а хирургического вмешательства - на 34% по сравнению с плацебо у пациентов с умеренной симптоматической ДГПЖ [35].
Кроме того, дутастерид продемонстрировал эффективность в отношении снижения риска ОЗМ и хирургического вмешательства по поводу ДГПЖ. Объединенные данные исследований 3-й фазы показали снижение относительного риска ОЗМ (57%) и хирургического вмешательства (48%) по сравнению с плацебо через 2 года [36]. Кроме того, такое снижение сохранялось до 4 лет в ходе открытой фазы исследования [37].
3.2.2.4. Переносимость и безопасность. Наиболее значимые нежелательные эффекты связаны с половой функцией и включают снижение либидо, эректильную дисфункцию и, реже, нарушения эякуляции [18, 20]. Частота сексуальной дисфункции и других нежелательных явлений является низкой и уменьшается с увеличением продолжительности исследования. Гинекомастия (увеличение молочной железы, сопровождающееся болезненностью груди или сосков) развивается примерно у 1-2% пациентов.
Согласно данным 2 важных исследований химиопрофи-лактики рака предстательной железы (исследование профилактики рака предстательной железы РСРТ и исследование
снижения частоты выявления рака предстательной железы при применении дутастерида REDUCE), в группах приема 5-ARI наблюдается более высокая частота низкодифферен-цированного рака по сравнению с группами плацебо [38, 39]. Несмотря на отсутствие доказательств причинной связи между применением 5-ARI и низкодифференцированным раком предстательной железы, у мужчин, получающих 5-ARI, необходимо регулярно контролировать ПСА. Необходимо оценивать любое подтвержденное увеличение ПСА в течение терапии 5-ARI.
3.2.2.5. Практические рекомендации. Терапию 5-ARI следует рекомендовать только мужчинам с беспокоящими их умеренными или тяжелыми СНМП и увеличенной предстательной железой (объем предстательной железы > 40 мл) или повышенной концентрацией ПСА (> 1,4 нг/мл). Из-за медленного проявления эффекта 5-ARI подходят только для долгосрочной терапии.
3.2.3. Антагонисты мускариновых рецепторов
3.2.3.1. Механизм действия. Мускариновые рецепторы экспрессируются с высокой плотностью на гладкомышечных клетках детрузора и других типах клеток, таких как эпителиальные клетки слюнных желез и предстательной железы, уротелиальные клетки мочевого пузыря или нервные клетки периферической или центральной нервной системы. Ингибирование мускариновых рецепторов снижает сокращения гладкомышечной клетки и порог чувствительности мочевого пузыря. Антимускариновые эффекты могут также вызываться или модулироваться уротелием и/или центральной нервной системой.
3.2.3.2. Доступные препараты. Для терапии ГАМП/симп-томов наполнения у мужчин и женщин зарегистрированы следующие антагонисты мускариновых рецепторов: дарифе-нацин, фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифена-цин, толтеродин и троспия хлорид (табл. 3).
3.2.3.3. Эффективность. Антагонисты мускариновых рецепторов ранее тестировали в основном у женщин, т. к. считалось, что СНМП у женщин вызваны нарушениями со стороны мочевого пузыря и, следовательно, их необходимо лечить специфическими для мочевого пузыря препаратами. Было проведено 4 ретроспективных анализа (2 анализа с толтеродином продленного высвобождения, 1 анализ с соли-фенацином 5 мг и 1 анализ с фезотеродином 4 и 8 мг) данных из крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по терапии ГАМП у женщин и мужчин без предполагаемой инфравезикальной обструкции (ИВО); анализ касался только группы мужчин [40-43]. Было показано, что толтеродин может значительно снижать императивное недержание мочи, частоту мочеиспускания в дневное время или за 24 ч, а также мочеиспускания, связанного с неотложными позывами, и улучшать мнение пациента о терапии по сравнению с плацебо. Солифенацин значимо улучшал средний балл Опросника представлений пациента о функции мочевого пузыря, средний балл по ГАМП-q и общее представление о проблемах со стороны мочевого пузыря, а фезотеродин значимо увеличивал медиану процентного улучшения частоты мочеиспускания, эпизодов
неотложных позывов и императивного недержания мочи (UUI), тогда как в значительно большем проценте случаев наблюдался ответ на терапию в отличие от плацебо. В ходе открытых исследований с применением толтеродина частота мочеиспускания в дневное время, ноктурии, императивного недержания и балл IPSS значимо снижались через 12-25 нед., по сравнению с исходными значениями [44, 45].
В ходе нескольких исследований изучали эффективность монотерапии антимускариновыми препаратами у мужчин с симптомами ИВО и ГАМП с неудовлетворительными результатами. В исследовании «Применение толтеродина и тамсулози-на у мужчин с СНМП, включая ГАМП: оценка эффективности и безопасности» у пациентов, которые получали толтеродин в качестве монотерапии, наблюдалось значимое улучшение только в отношении императивного недержания, но не было показано какого-либо значимого улучшения в отношении неотложных позывов, балла IPSS (общего или по подшкале наполнения) и общего процента пациентов, которые сообщали о преимуществе терапии, по сравнению с плацебо [46]. Дальнейший анализ показал, что мужчины с концентрацией ПСА < 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов [47]. В 2 других исследованиях [44, 48] был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем [48]. В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался [44].
3.2.3.4. Переносимость и безопасность. Антагонисты мускариновых рецепторов обычно хорошо переносятся. По сравнению с плацебо чаще наблюдаются следующие связанные с препаратом нежелательные явления: сухость во рту (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной [49].
3.2.3.5. Практические рекомендации. Несмотря на то что не все антимускариновые препараты были протестированы у пожилых мужчин с СНМП и симптомами ГАМП, велика вероятность, что все они будут иметь сходную эффективность и вызывать аналогичные нежелательные явления. Данных по долгосрочным исследованиям эффективности антагонистов мускариновых рецепторов у мужчин с СНМП пока нет; таким образом, эти препараты следует назначать с осторожностью, рекомендована регулярная оценка IPSS и объема остаточной мочи (PVR).
3.2.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
3.2.4.1. Механизм действия. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) увеличивают концентрацию и продлевают период активности внутриклеточного циклического гуанозин-монофосфата, снижая, таким образом, тонус гладкой мускулатуры детрузора, предстательной железы и уретры. Доминирующими ферментами в нижних мочевыводящих путях являются ФДЭ4 и ФДЭ5 [50]. Кроме того, оксид азота и ФДЭ5 могут также принимать участие в цикле мочеиспускания, ингибируя рефлекторные пути в спинном мозге и передачу нервного импульса в уретре, предстательной железе или мочевом пузыре [51]. Кроме того, была предложена гипотеза о том, что ингибиторы ФДЭ5 увеличивают кровоснабжение и насыщение кислородом в нижних мочевыводящих путях, но точный механизм действия ингибиторов ФДЭ5 пока не выяснен.
3.2.4.2. Доступные препараты. Несмотря на то что 3 селективных пероральных ингибитора ФДЭ5 (силденафил, тадалафил и варденафил) были зарегистрированы в Европе для терапии эректильной дисфункции и прошли клинические исследования с участием мужчин с СНМП, только тада-лафил (5 мг один раз в сутки) зарегистрирован для применения у мужчин с СНМП в Европе (табл. 3).
3.2.4.3. Эффективность. За последние несколько лет были опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований эффективности всех 3 доступных ингибиторов ФДЭ5 для перорального приема. Проведенный недавно мета-анализ (3 214 мужчин с медианой последующего наблюдения 12 нед.) показал, что монотерапия ингибитором ФДЭ5 приводила к значимому улучшению балла Международного индекса эректильной функции (IIEF) (+5,5) и IPSS (-2,8), но не улучшала значимо Qmax (0,00) по сравнению с плацебо [52].
Для тадалафила в дозировке 5 мг было показано, что он значимо снижает IPSS после вводного периода на 22-37% (4,7-6,6 балла IPSS; баллы IPSS по сравнению с плацебо: 2,14,4) [53, 54]. Значимое снижение СНМП (IPSS) при приеме тадалафила было отмечено уже через 1 нед. терапии. В последних рандомизированных исследованиях, которые не включены в упомянутый выше метаанализ, впервые наблюдалось статистически значимое увеличение Qmax при приеме тадалафила по сравнению с плацебо (+2,4 мл/с) [54]. Тадалафил не оказывал значимого влияния на PVR.
Кроме того, исследовали комбинацию а-блокаторов и ингибиторов ФДЭ5. Метаанализ 5 рандомизированных исследований с ограниченным числом пациентов и коротким периодом последующего наблюдения, в которых изучали комбинацию а-блокаторов и ингибиторов ФДЭ5 (2 исследования с тадалафилом 20 мг, 2 исследования с силденафилом 25 мг и 1 исследование с варденафилом 20 мг), по сравнению с монотерапией блокаторами а1-адренергических рецепторов, показал, что данная комбинация значимо улучшала Qmax (+1,5 мл/с), IPSS (-1,8) и IIEF (+3,6) по сравнению с монотерапией а-бло-каторами [52]. Однако, т. к. зарегистрирован только тадалафил 5 мг, данные по комбинации ингибиторов ФДЭ5 и других препаратов для терапии СНМП считаются недостаточными.
3.2.4.4. Переносимость и безопасность. Ингибиторы ФДЭ5 чаще всего вызывают головную боль, боль в спине,
головокружение и диспепсию. Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны пациентам, которые получают нитраты, активаторы калиевых каналов, никорандил или агблокаторы, доксазозин или теразозин. Кроме того, они противопоказаны пациентам с нестабильной стенокардией, пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), гипотензией, плохим контролем артериального давления, значительной печеночной или почечной недостаточностью или если при предыдущем применении ингибиторов ФДЭ5 наблюдалась передняя ишемическая оптическая нейропатия с внезапной потерей зрения.
З.2.4.5. Практические соображения. На сегодняшний день только тадалафил 5 мг для приема один раз в сутки был официально зарегистрирован для терапии СНМП у мужчин с эректильной дисфункцией или без эректильной дисфункции. Таким образом, в клинической практике для терапии мужчин с СНМП следует применять только тадалафил. Метаанализ эффективности ингибиторов ФДЭ5 показал, что у более молодых мужчин с низким индексом массы тела и более тяжелыми СНМП наблюдается наибольшая польза при применении ингибиторов ФДЭ5 [52]. Опыт долгосрочного применения тадалафила у пациентов с СНМП ограничен одним исследованием, следовательно, оценить эффективность или переносимость препарата в течение периода более 1 года невозможно. В настоящий момент информация об уменьшении размера предстательной железы ограниченна и нет данных по замедлению прогрессирования заболевания.
З.2.5. Растительные препараты: фитотерапия
Растительные препараты получают из корней, семян, пыльцы, коры или плодов одного растения (монопрепараты); другие препараты сочетают в себе экстракты 2 или более растений в одной таблетке (комбинированные препараты). Наиболее широко применяются следующие растения: Cucurbita pepo (семена тыквы), Hypoxis rooperi (зелень африканского картофеля), Pygeum africanum (кора африканской сливы), Secale cereale (пыльца ржи), Serenoa repens (синонимы: Sabal serrulata; ягоды карликовой пальмы, пальма сере-ноа) и Urtica dioica (корни крапивы двудомной).
Разные производители используют различные методы экстракции, придают активным компонентам различные качественные и количественные характеристики или сочетают 2 или более растительных компонента в одной таблетке. Экстракты одного растения, производимые разными компаниями, не обязательно обладают идентичными биологическими или клиническими эффектами; следовательно, эффекты одного бренда нельзя распространить на другие препараты [55]. Кроме того, даже 2 разные серии одного производителя могут содержать разную концентрацию активных ингредиентов и оказывать различные биологические эффекты [56]. Таким образом, фармакокинетические свойства различных растительных экстрактов могут значительно отличаться.
Имеющиеся результаты метаанализа Cochrane показывают, что (1) у мужчин, принимавших Pygeum africanum, веро-
ятность улучшения симптомов была в 2 раза выше (однако в проанализированных исследованиях не использовали вали-дизированные опросники, например, IPSS), (2) у мужчин, принимавших Secale cereale, вероятность улучшения при приеме препарата была в 2 раза выше по сравнению с плацебо, (3) эффективность Serenoa repens не превышала эффективность плацебо, финастерида или тамсулозина согласно улучшению балла IPSS (сходное улучшение балла IPSS в исследованиях с финастеридом или тамсулозином можно интерпретировать как эквивалентность терапии) [57-59].
Комиссия, работавшая над руководством, не может дать определенных рекомендаций по фитотерапии для лечения СНМП у мужчин по причине гетерогенности данных препаратов, недостаточной нормативно-правовой базой и значительных методологических проблем, которые связаны с опубликованными исследованиями и метаанализом.
3.2.6. Аналог вазопрессина: Десмопрессин
3.2.6.1. Механизм действия. Антидиуретический гормон аргинин-вазопрессин (AVP) играет ключевую роль в поддержании водного гомеостаза организма и контроле продукции мочи за счет связывания с рецептором V2 в почечных собирательных канальцах. AVP увеличивает реабсорбцию воды, а также осмоляльность мочи и снижает экскрецию воды, а также общий объем мочи. AVP можно применять для измерения объема экскретируемой мочи; однако AVP также проявляет сосудосуживающие/гипертензивные эффекты, опосредованные рецептором V1, и имеет очень короткий период полувыведения в сыворотке, что делает данный гормон непригодным для терапии ноктурии/ночной полиурии.
3.2.6.2. Доступные препараты. Десмопрессин является синтетическим аналогом AVP с высоким сродством к рецептору V2 и антидиуретическими свойствами, но не обладает значимым сродством к рецептору V1 и гипертензивными эффектами. Десмопрессин был одобрен в большинстве европейских стран для терапии ноктурии на фоне ночной поли-урии у взрослых пациентов (табл. 3). Клинические эффекты, а именно снижение объема мочи и увеличение осмоляльно-сти мочи, продолжаются приблизительно 8-12 ч [60].
3.2.6.3. Эффективность. В ходе базовых клинических исследований Десмопрессин значимо снижал диурез в ночное время приблизительно на 0,6-0,8 мл/мин (-40%), снижал число мочеиспусканий за ночь приблизительно на 0,8-1,3 (-40%) и увеличивал время до первого мочеиспускания ночью примерно на 1,6-2,1 ч. Десмопрессин значимо снижал объем выделяемой мочи в ночное время и процент объема мочи, экскретируемого ночью [61-63].
Метаанализ доступных РКИ показал, что Десмопрессин значимо снижал общее число ночных мочеиспусканий и увеличивал время спокойного сна по сравнению с плацебо. Однако данные РКИ проводились на гетерогенной популяции с различными дозировками [64].
3.2.6.4. Переносимость и безопасность. Наиболее частыми нежелательными явлениями в краткосрочных (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке
< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) [63].
Гипонатриемия любой степени тяжести, не обязательно ассоциированная с симптомами, наблюдается у 5-7,6% пациентов вскоре после начала терапии [65, 66]. Риск развития гипонатриемии значимо ниже у мужчин и значительно повышается с возрастом, при низкой концентрации натрия в сыворотке на исходном уровне и при большем объеме мочи за 24 ч на исходном уровне, скорректированном по массе тела [65]. Риск гипонатриемии у пациентов < 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне [65]. Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным [67].
3.2.6.5. Практические соображения. Десмопрессин назначают пациентам с ноктурией на фоне ночной полиурии, препарат следует принимать 1 раз в сутки перед сном. Так как оптимальная доза для разных пациентов различна, терапию Десмопрессином следует начинать в низкой дозе (0,1 мг/сут) и постепенно увеличивать ее каждую неделю до достижения максимальной эффективности. Максимальная рекомендованная пероральная суточная доза составляет 0,4 мг/сут. Пациентам следует избегать употребления жидкости по крайней мере в течение 1 ч перед приемом Десмопрессина и в течение 8 ч после дозирования. Следует проводить мониторинг концентрации натрия в сыворотке в 3-й и 7-й дни после начала терапии и затем на регулярной основе.
3.2.7. Сочетанная терапия
3.2.7.1. агблокаторы в сочетании с ингибиторами 5а-редуктазы. Применение а1-блокатора в сочетании с 5-ARI направлено на сочетание различных эффектов обоих классов препаратов в отношении улучшения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания. Были получены результаты анализа данных за 4 года из исследования MTOPS, а также результаты за 2 и 4 года из исследований сочетанной терапии аводартом и тамсулозином (CombAT) [17, 18, 20]. В последнем исследовании принимали участие только пожилые мужчины с увеличенной предстательной железой и более высокими концентрациями ПСА в сыворотке, а следовательно, исследование представляет мужчин с более высоким риском прогрессирова-ния заболевания. В отличие от более ранних исследований с последующим наблюдением лишь в течение 6-12 мес., долгосрочные данные показали, что сочетанная терапия превосходит монотерапию в отношении снижения симптомов и улучшения Qmax [17, 18, 20]. В исследовании MTOPS было обнаружено, что риск долгосрочного клинического прогрессирования (в основном согласно увеличению IPSS) снижался на 66% при сочетанной терапии (по сравнению с плацебо) и еще больше при монотерапии финастеридом или доксазозином (34 и 39% соответственно) [20]. Кроме того, финастерид в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами, но не докса-зозин, значимо снижали риск ОЗМ и необходимость операции по поводу ДГПЖ в 4-летнем исследовании. В исследовании CombAT сочетанная терапия снижала риск ОЗМ на 67,8%,
риск связанной с ДГПЖ хирургической операции на 70,6% и риск ухудшения симптомов на 41,3%, по сравнению с тамсуло-зином через 4 года [18].
Отмену а1-блокатора через 6-9 мес. сочетанной терапии исследовали в ходе РКИ и в ходе открытого многоцентрового исследования [68, 69]. Однако основным ограничением данных исследований являлась небольшая продолжительность последующего наблюдения после отмены терапии.
При сочетанной терапии наблюдались нежелательные явления, характерные для обоих классов препаратов [17, 18, 20]. а1-блокаторы в сочетании с 5-ARI следует назначать главным образом мужчинам с умеренными или тяжелыми СНМП, для которых существует риск прогрессирования заболевания (например, больший объем предстательной железы, более высокая концентрация ПСА, пожилой возраст), или если пациент согласен на долгосрочную терапию (> 12 мес.).
3.27.2. а1-блокаторы в сочетании с антагонистами мускариновыхрецепторов. Терапия а1-блокатором в сочетании с антагонистом мускаринового рецептора направлена на ингибирование как а1-адренергических рецепторов, так и М2- и М3-рецепторов в нижних мочевыводящих путях и, таким образом, использует действие обоих классов препаратов для достижения синергического эффекта.
В ходе нескольких РКИ [70-75] и проспективных исследований оценивали эффективность сочетанной терапии а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов как в качестве исходной терапии у мужчин с ГАМП и предполагаемой ВРО, так и в качестве дальнейшей терапии у мужчин с устойчивыми симптомами наполнения, несмотря на терапию а1-блокатором. Сочетанная терапия была более эффективной в отношении снижения частоты мочеиспусканий, ноктурии или балла IPSS по сравнению с монотерапией а1-блокаторами или плацебо. Сочетанная терапия значительно снижала число эпизодов ургентного недержания мочи и неотложных позывов, а также повышала качество жизни (Qol) [75]. Устойчивые СНМП при терапии а1-блокатором могут значительно снижаться при дополнительном применении антагониста мускариновых рецепторов, особенно при гиперактивности детрузора. Два систематических обзора (статистический анализ не приведен) исследований эффективности и безопасности антимускариновых препаратов (включая тол-теродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, троспий и фезотеродин) для терапии СНМП, включая ГАМП у мужчин, подтвердили, что сочетанная терапия предлагает значительную пользу для данной популяции мужчин [76, 77].
При комбинированной терапии а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов наблюдались нежелательные явления, характерные для обоих классов препаратов. Некоторые побочные эффекты (например, сухость во рту или отсутствие эякуляции) могут наблюдаться с повышенной частотой и не могут объясняться простым сложением частоты, характерной для обоих препаратов. В сочетанных исследованиях а1-блокаторов и антимускариновых препаратов, в которых измеряли PVR, было показано увеличение (но не значимое с клинической точки зрения) PVR, а риск ОЗМ был низким [76, 77]. В проведенном недавно РКИ изучали безопасность в
отношении максимального давления детрузора и Qmax для со-четанной терапии солифенацином (6 и 9 мг) и тамсулозином у мужчин с СНМП и ИВО по сравнению с плацебо [78]. В конце терапии основные уродинамические показатели при сочетан-ном применении препаратов были не хуже, чем при приеме плацебо; Qmax увеличивалась по сравнению с плацебо [78].
Увеличение эффективности и качества жизни у пациентов, получающих терапию а1-блокаторами и антагонистами мускариновых рецепторов, скорее всего, объясняется классовыми эффектами. В исследованиях в качестве конечных точек использовали в основном симптомы наполнения, исследования имели короткую продолжительность и включали только мужчин с низким объемом остаточной мочи на исходном уровне. Таким образом, при сочетанной терапии рекомендовано измерение остаточной мочи для оценки увеличения ее объема или риска задержки мочи.
3.3■ Хирургическое лечение
3.3.1. Трансуретральная резекция и трансуретральное рассечение предстательной железы
3.3.1.1. Механизм действия. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) направлена на резекцию ткани в переходной зоне предстательной железы для терапии СНМП на фоне ВРО. ТУРП пока считается стандартной хирургической процедурой для терапии СНМП на фоне ВРО при размере предстательной железы < 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.
3.3.1.2. Эффективность. В 1999 г. был проведен метаана-лиз 29 РКИ, который выявил среднее снижение СНМП на 70,6% и среднее увеличение Qmax на 125% после ТУРП [79]. Согласно проведенному недавно анализу 20 современных РКИ, результаты которых были опубликованы в период с 2005 по 2009 г., а максимальная продолжительность последующего наблюдения в которых составляла 5 лет, ТУРП приводила к значительному улучшению средней Qmax (+162%) и значимому снижению среднего балла IPSS (-70%), среднего балла качества жизни (-69%) и среднего объема остаточной мочи (-77%) [80]. Кроме того, ТУРП обеспечивает продолжительный клинический результат. В одном исследовании со средней продолжительностью периода последующего наблюдения 13 лет наблюдалось значимое и устойчивое снижение большинства симптомов и улучшение уродинамиче-ских параметров после ТУРП; субъективные и объективные неудачи были связаны скорее с гипоактивностью детрузора, чем с повторным развитием ВРО [81].
Метаанализ 10 краткосрочных и долгосрочных РКИ, в которых сравнивали ТУРП и ТУИП, показал сходное улучшение СНМП и менее выраженное, но незначимое улучшение Qmax у пациентов после ТУИП с небольшим размером предстательной железы, но без увеличения средней доли предстательной железы [82].
Метаанализ 6 исследований показал, что необходимость повторной операции наблюдается чаще после ТУИП (18,4%), чем после ТУРП (7,2%) (относительный риск 2,40) [82].
3.3.1.3. Переносимость и безопасность. Периоперацион-ные осложнения включают смертность в течение первых 30 дней (0,1% после ТУРП), синдром водной интоксикации (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) [79]. Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) [80].
Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (от 1,8% после ТУИП до 2,2% после ТУРП), задержку мочи и ИМП, стеноз шейки мочевого пузыря (4,7% после ТУРП), сужение уретры (3,8% после ТУРП и 4,1% после ТУИП), ретроградную эякуляцию (65,4% после ТУРП и 18,2% после ТУИП) и эректильную дисфункцию (6,5% после ТУРП) [79].
3.3.1.4- Практические соображения. ТУРП и ТУИП эффективны в качестве первичной терапии у мужчин с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ВРО. Выбор между ТУРП и ТУИП должен основываться в первую очередь на объеме предстательной железы: при объеме предстательной железы <30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП [83]. Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты [84]. Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.
3-3-2. Модификации трансуретральной резекции предстательной железы: биполярная резекция предстательной железы
3.3.2.1. Механизм действия. Биполярная ТУРП (В-ТУРП) не имеет основного недостатка монополярной ТУРП (М-ТУРП), т. е. позволяет проводить операцию с использованием физиологического раствора (ШС1 0,9%). В отличие от систем М-ТУРП в системах В-ТУРП энергия не проходит через тело пациента, чтобы достичь кожного электрода. Биполярная схема замыкается в месте резекции между активным и пассивным электродом, связанными с одним креплением на резектоскопе [85].
3.3.2.2. Эффективность и безопасность. В-ТУРП является наиболее активно и тщательно исследованной альтернативой М-ТУРП. Метаанализ на основе 17 РКИ [86] показал, что нет клинически значимой разницы в краткосрочной (до 12 мес.) эффективности, частоте сужения уретры и сужения шейки мочевого пузыря, но В-ТУРП предпочтительнее благодаря более благоприятному профилю периоперационной безопасности (устранение ТУРП-синдрома; меньшее кровотечение, т. е. меньше задержка свертывания и частота переливания крови; короче продолжительность инфузии, катетеризации и, возможно, времени госпитализации) [86]. Два последующих метаанализа на основе РКИ подтверждают такие выводы [80, 87], которые, несмотря на относительно низкое качество исследования, кажутся вполне надежными и на данный момент отражают наиболее достоверные данные. Современное обнов-
ление [88] метаанализа выявило 16 дополнительных РКИ, результаты которых были опубликованы в течение последних 3 лет (33 РКИ; 3601 рандомизированный пациент). Обновление объединенных результатов еще не готово, но ни одно из РКИ в отдельности не поддерживает М-ТУРП [88]. Частота среднесрочных, краткосрочных и периоперационных осложнений не отличалась значимо между группами [89-91]. Влияние на общую половую функцию, эффективность и все остальные дополнительные показатели было сравнимо на протяжении последующего наблюдения [89-91]. В 7 РКИ, результаты которых опубликованы на сегодняшний день, продолжительность последующего наблюдения составляла > 12 мес. (диапазон 18-60 мес.), и не было показано различий по IPSS и Qmax между В-ТУРП и М-ТУРП при промежуточной оценке [90, 92-97].
3.3.2.3. Практические соображения. В-ТУРП является привлекательной альтернативой М-ТУРП для пациентов с умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ВРО, эффективность двух видов терапии является сходной, а периоперационные осложнения ниже для В-ТУРП [86]. Продолжительность улучшений при В-ТУРП была зарегистрирована в некоторых РКИ с продолжительностью последующего наблюдения > 12 мес. Промежуточные результаты (до 5 лет) по безопасности/ эффективности В-ТУРП сравнимы с результатами для М-ТУРП. На данный момент выбор В-ТУРП должен быть основан на наличии оборудования для проведения биполярной операции, опыте хирурга и предпочтении пациента.
3.3.3. Открытая простатэктомия
3.3.3.1. Механизм действия. Открытая простатэктомия является наиболее старым методом хирургического лечения умеренных и тяжелых СНМП на фоне ВРО. Удаление ткани предстательной железы устраняет ВРО и за счет этого уменьшает СНМП.
3.3.3.2. Эффективность. Открытая простатэктомия приводит к снижению СНМП на 63-86% (12,5-23,3 балла улучшению балла IPSS-QoL на 60-87%, среднему увеличению Qmax на 375% (диапазон: 88-677%; в абсолютных величинах +16,5-20,2 мл/с) и снижению объема остаточной мочи на 86-98% [98, 99]. Эффективность сохраняется после долгосрочного наблюдения > 5 лет.
3.3.3.3. Переносимость и безопасность. Периоперацион-ные осложнения включают смертность (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) [98, 99]. Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) [98, 100].
3.3.3.4. Практические соображения. Открытая простатэк-томия является наиболее инвазивным, но и наиболее эффективным и надежным методом терапии СНМП/ВРО. Только для гольмиевой энуклеации показаны аналогичные результаты, но с меньшей частотой осложнений [98, 100]. В отсутствие оборудования для эндоурологических операций и гольмиево-го лазера открытая простатэктомия является предпочтительной хирургической процедурой для мужчин с объемом предстательной железы >80 мл с абсолютными показаниями к операции или с умеренными/тяжелыми СНМП на фоне ВРО, для которых неэффективна лекарственная терапия.
3.3.4. Трансуретральная микроволновая терапия
3.3.4.1. Механизм действия. Микроволновая термотерапия действует за счет микроволнового излучения через интра-уретральную антенну для теплового воздействия на предстательную железу, которое приводит к разрушению тканей, апоптозу и денервации а-рецепторов, снижая таким образом BPO и СНМП.
3.3.4.2. Эффективность. Хотя в 1 РКИ были получены сравнимые клинические результаты через 5 лет после трансуретральной микроволновой терапии (ТУМТ) или ТУРП [101], систематический обзор выявил, что ТУМТ немного менее эффективна, чем ТУРП, в отношении снижения СНМП [102]. Объединенный общий балл симптомов для ТУМТ снижался на 65% через 12 мес., по сравнению с 77% для ТУРП, что составляет взвешенную среднюю разность -1,0 в пользу ТУРП. При ТУРП наблюдалось большее улучшение Qmax (119%), чем при ТУМТ (70%) с взвешенной средней разностью 5,08 мл/с в пользу ТУРП [102]. Кроме того, ТУМТ ассоциировалась с увеличением риска повторной терапии по поводу симптомов ДГПЖ После ТУМТ также улучшался балл симптомов IPSS (взвешенная средняя разность -4,20) и максимальная скорость потока (2,30 мл/с) согласно 1 по сравнению с а-блокаторами [102].
3.3.4.3. Переносимость и безопасность. Терапия хорошо переносится, хотя у большинства пациентов наблюдается дискомфорт в области промежности и неотложные позывы к мочеиспусканию, и им требуется прием обезболивающих препаратов перед терапией или в течение терапии. В систематическом обзоре Cochrane для РКИ, которые сравнивали ТУРП и ТУМТ, было показано, что время катетеризации, частота дизурии/неотложных позывов и задержки мочи были значительно ниже при ТУРП, тогда как частота госпитализации, гематурии, задержки свертывания, переливаний, синдрома водной интоксикации и сужения уретры была значимо ниже при ТУМТ [102]. Частота сексуальной дисфункции и необходимости повторной терапии при сужении уретры или шейки мочевого пузыря была выше после ТУРП, чем после ТУМТ.
3.3.4.4. Практические соображения. Перед ТУМТ необходимо провести цистоскопию, чтобы определить наличие средней доли предстательной железы или недостаточность длины предстательной части уретры. Благодаря низкой пери-и послеоперационной частоте осложнений и отсутствию необходимости в анестезии ТУМТ является настоящей амбулаторной процедурой и представляет альтернативу для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и для пациентов, для которых анестезия представляет риск и которым не подходит инвазивная терапия [103]. Независимые показатели исходного уровня, прогнозирующие неблагоприятный исход, включают небольшой размер предстательной железы, умеренную или тяжелую ИВО и низкую энергию воздействия в течение процедуры [104]. Прогностические факторы для отдельных устройств не всегда можно применить для аппаратов других производителей.
3.3.5. Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы
3.3.5.1. Механизм действия. Аппарат для трансуретральной игольчатой абляции (ТУИА) воздействует низкими радио-
частотами на предстательную железу через иглы, введенные в паренхиму предстательной железы через уретру. Энергия вызывает коагуляционный некроз в переходной зоне предстательной железы, что приводит к уменьшению объема предстательной железы и снижению/разрешению ВРО.
3.3.5.2. Эффективность. Метаанализ 2 рандомизированных исследований, 2 нерандомизированных протоколов и 10 исследований с 1-й группой, проведенных с использованием ТУИА, показал, что через 1 год после процедуры наблюдалось 50%-ное снижение среднего балла IPSS и 70%-ное улучшение Qmax по сравнению с исходным уровнем [105]. Более новый метаанализ 35 исследований (9 сравнительных, 26 несравнительных) подтвердил данные результаты [106]. ТУИА значительно улучшала балл IPSS и Qmax по сравнению с исходным уровнем, но по сравнению с ТУРП такое улучшение через 12 мес. было значимо ниже. Средняя разница между ТУРП и ТУИА составила -4,72 и 5,9 мл/с для балла IPSS и Qmax соответственно [106].
Частота необходимости повторной терапии для ТУИА выше, чем для ТУРП (отношение шансов (ОИ): 7,44 (2,4722,43). Общая частота повторной терапии после ТУИА составила 19,1% (95% доверительный интервал (ДИ): 18,7-39,7) согласно результатам 17 несравнительных исследований [106].
3.3.5.3. Переносимость и безопасность. Послеоперационная задержка мочи со средней продолжительностью 1-3 дня наблюдается у 13-42% пациентов; через 1 нед. у 90-95% пациентов не требуется катетеризация [107]. Симптомы наполнения мочевого пузыря часто наблюдаются в течение первых 4-6 нед. после операции [108]. ТУИА ассоциируется с меньшим числом нежелательных явлений по сравнению с ТУРП, включая легкую гематурию, инфекции мочевыводящих путей, стенозы, недержание мочи, эректильную дисфункцию и нарушения эякуляции (ОИ: 0,14; 95% ДИ: 0,05-0,41) [106].
3.3.5.4. Практические соображения. Процедуру ТУИА можно проводить как однодневное вмешательство под местной анестезией или с использованием седативных препаратов. ТУИА не подходит при размере предстательной железы > 75 мл или изолированной обструкции шейки мочевого пузыря. Так как ТУИА не может эффективно воздействовать на среднюю долю предстательной железы, не ясно, приносит ли процедура пользу мужчинам с большой средней долей.
3.4■ Выбор пациентов
Выбор терапии зависит от результатов обследования, способности терапии изменить такие результаты, предпочтения терапии конкретным пациентом, а также от ожиданий, касающихся скорости проявления эффекта, эффективности, побочных эффектов, качества жизни и прогрессиро-вания заболевания (табл. 5). Следует отметить, что варианты терапии можно сочетать для обеспечения различных эффектов.
Изменения образа жизни в сочетании с лекарственной терапией или без приема препаратов обычно являются предпочтительной терапией. На рисунке 2 приведена схема, которая иллюстрирует выбор терапии в соответствии с положениями доказательной медицины и профилями пациентов.
АКТУАЛЬНО
Таблица 5. Скорость проявления эффекта и влияние на основные параметры консервативной, лекарственной или хирургической терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин*
Терапия Скорость проявления эффекта СНМП (IPSS) Урофлоуметрия Размер предстательной железы Объем остаточной мочи Прогрессирование заболевания
Консервативная и лекарственная терапия
Выжидательная тактика, изменение образа жизни Месяцы + (от -1,3 до -5,7 балла) - - - ?
Антагонисты сц-адренергических рецепторов Дни ++ (от -31 до -48,2%) ++ (от +1,4 до +3,2 мл/с) - -/+ (от-17 до -39%) +++ (симптомы)
Ингибиторы 5а-редуктазы Месяцы + (от -13,3 до -38,6%) ++ (от +1,4 до +2,2 мл/с) От + до ++ (от-15 до -28%) - +++ (задержка мочи)
Антагонисты мускариновых рецепторов Недели ++ (симптомы накопления) (от -35,3 до-54%) - - + (отО до +49 мл) ?
Ингибиторы ФДЭ5 (тадалафил) Дни ++ (от -17 до -37%) -/+ - -/+ (от+9 до -19 мл) ?
Антагонисты сц-адренергических рецепторов плюс ингибиторы 5а-редуктазы Дни ++ (от -38 до -49,7%) ++ (от+2,3 до 3,8 мл/с) От + до ++ (от-11,9 до -27,3%) -/+ +++ (симптомы + задержка мочи)
Антагонисты сц-адренергических рецепторов плюс антагонисты мускариновых рецепторов Дни ++ (от -31,8 до -66,4%) ++ - ?
Хирургическое лечение После удаления катетера
ТУРП-ТУИП Часы ++++ (от -63 до -88%) ++++ (от +6,9 до 22,9 мл/с) +++ ++++ ++++
Открытая простатэктомия Часы ++++ (от -62 до -86%) ++++ (от+7,0 до +21,4 мл/с) ++++ (-88%) ++++ (от -86 до -98%) ++++
ТУМТ Недели +++ (от -40 до -87%) +++ (от+2,4 до 8,4 мл/с) ++ (от -8,1 до -33,0%) ++ (от -34 до -84,1%) +++
ТУИА Недели +++ (от 45 до-56%) +++ (от+4,7 до 6,5 мл/с) ++ + (от -20 мл до -22%) ++
Но1_ЕР/Но1_1*Р Часы ++++ (от -66% до -92%) ++++ (от+10,9 до 23,0 мл/с) ++++ (от -34 до -54%) ++++ (от -68 до -98%) ++++
КТР/зеленый лазер Дни +++ (от -31 до -75%) +++ (от +4,7 до 14,9 мл/с) +++ (от -44 до -63%) +++ (от-57 до -91%) +++
Диодный лазер Часы +++ (от -55 до -84,3%) +++ (от +5,1 до 13,7 мл/с) +++ (от -30,3 до -58,1%) Снижение согласно ПСА +++ (от-58,1 до -87,7%) +++
Тулиевый лазер: ТИиУаР, ТИиУаРР и ТИиУЕР Часы +++ (от -63 до 85,4%) +++ (от 12,8 до 18,7 мл/с) +++ (от -35,7 до -88%) Снижение согласно ПСА +++ (от-72,4 до -94,4%) +++
Простатические стенты Часы ++ (от -10 до -19 баллов) ++ (от+3 до 13,1 мл/с) - +++ ?
О ¡2
и s
п> с н s
к
1Ч>
о
Примечание. ВТХ - ботулиновый токсин; HoLEP - энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером; HoLRP - резекция предстательной железы гольмиевым лазером; IPSS - Международная шкала оценки симптомов заболеваний предстательной железы; КТР - вапоризация зеленым лазером на основе калия - титанила - фосфата; СНМП - симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей; ингибитор ФДЭ5 - ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа; ПСА - простатспецифический антиген; PVR - объем остаточной мочи; Qmax - максимальная скорость потока; ThuVaP - вапоризация предстательной железы лазером на основе тулия - иттрия - алюминия - граната (Tm:YAG); ThuVaRP - вапорезекция Tm:YAG; ThuVEP - вапоэнуклеация Tm:YAG; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция; ТУИП - тарнсуретральное рассечение предстательной железы; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы. - Нет влияния. + - Легкое влияние. ++ - Умеренное влияние. +++ - Сильное влияние, мм - Очень сильное влияние. ? - Неизвестно.
* Следует отметить, что в исследованиях лекарственной терапии обычно используют данные после вводной фазы в качестве исходного уровня, тогда как при инвазивной терапии этого нет.
Хирургическое лечение обычно требуется, только если у пациента наблюдается рецидивирующая или рефрактерная задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, рецидивирующие ИМП, камни или дивертикулы в мочевом пузыре, резистентная к терапии макроскопическая гематурия на фоне ДГПЖ или расширение верхних мочевыводящих путей на фоне ДГПЖ, сопровождающиеся или не сопровождающиеся почечной недостаточностью (абсолютные показания к операции, необходимость хирургического вмешательства). Кроме того, хирургическое лечение обычно требуется пациентам в случае недостаточного облегчения СНМП или уменьшения объема остаточной мочи после консервативной или лекарственной терапии (относительные показания к операции). Выбор хирургического метода зависит от размера предстательной железы, сопутствующих заболеваний пациента, способности перенести анестезию, предпочтений пациента, готовности переносить связанные с операцией побочные эффекты, наличия хирур-
гического оборудования в клинике и опыта хирурга в данной области. Алгоритм выбора хирургического метода лечения показан на рисунке 3.
3.5. Последующее наблюдение
Пациентов, которые выбирают динамическое наблюдение, необходимо обследовать через 6 мес., а затем повторять обследования ежегодно при условии отсутствия ухудшения симптомов или развития абсолютных показаний к хирургическому лечению.
Пациентов, которые получают а1-блокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов или сочетанную терапию а1-блокаторами и 5-АМ или антагонистами мускариновых рецепторов, необходимо обследовать через 4-6 нед. после начала приема препаратов для определения ответа на терапию. Если у пациента наблюдается облегчение симптомов при отсутствии беспокоящих нежелательных явлений, лекарственную терапию можно продолжать. Пациентов необходи-
Решение о терапии зависит от результатов первичного обследования (0). Отсутствие («Нет») или наличие («Да») заболевания указаны кружками (о). Следует отметить, что предпочтения пациента могут привести к изменению решения о терапии. ФДЭ5 = фосфодиэстераза 5-го типа
мо снова обследовать через 6 мес. и далее ежегодно при условии отсутствия ухудшения симптомов или развития абсолютных показаний к хирургическому лечению.
Пациентов, которые получают 5-АМ, необходимо обследовать через 12 нед. - 6 мес. для определения ответа на терапию и нежелательных явлений. Мужчин, принимающих 5-АМ, необходимо регулярно обследовать с помощью серийных анализов ПСА, если ожидаемая продолжительность жизни составляет > 10 лет, а диагноз рака предстательной железы может изменить подход к терапии. Через 6 мес. необходимо определить новый исходный уровень ПСА, следует регистрировать только подтвержденное увеличение концентрации ПСА в течение терапии 5-АМ.
У пациентов, получающих Десмопрессин, следует измерять концентрацию натрия в крови в 3-й и 7-й дни, а также через 1 мес. и далее каждые 3 мес. при условии, что концен-
трация натрия остается в пределах нормы. После увеличения дозы препарата следует начать график обследований заново.
Пациентов после операции на предстательной железе необходимо обследовать через 4-6 нед. после удаления катетера для оценки ответа на терапию и нежелательных явлений. Если у пациента наблюдается облегчение симптомов и отсутствуют нежелательные явления, проведения дальнейших обследований не требуется.
4. Выводы
Данное ориентированное на симптомы руководство дает практические указания по терапии мужчин с СНМП. Полная версия доступна онлайн (www.uroweb.org/gls/pdf/ (М, 12_Мак_СНМП.рбО. ^
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
Рисунок 3. Алгоритм терапии беспокоящих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), рефрактерных к консервативному/лекарственному лечению, или при абсолютных показаниях к операции (например, при задержке мочи, рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, камнях или дивертикулах в мочевом пузыре, резистентной к терапии макроскопической гематурии или расширении верхних мочевыводящих путей на фоне доброкачественной обструкции предстательной железы (ДГПЖ), сопровождающейся или не сопровождающейся почечной недостаточностью)
(1) Современный стандарт/основной выбор. Альтернативные виды терапии представлены в алфавитном порядке
Читателям настоятельно рекомендуется прочитать полностью текст, который подробно описывает современный статус каждого вида терапии
Следует отметить, что данная схема стратифицирована по способности пациента переносить анестезию, риску сердечно-сосудистых осложнений и размеру предстательной железы; однако выбор хирургического метода также зависит от предпочтений пациента, готовности переносить связанные с операцией побочные эффекты, наличия хирургического оборудования и опыта хирурга в данной области. HoLEP - энуклеация предстательной железы гольмиевым лазером; лазерная вапоризация включает вапоризацию зеленым тулиевым и диодным лазерами; лазерная энуклеация включает энуклеацию гольмиевым и тулиевым лазерами; ТУИП - трансуретральное рассечение предстательной железы; ТУМТ - трансуретральная микроволновая терапия; ТУИА - трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы; ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы (монополярная или биполярная)
Сиалис® 5 мг
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ СИАЛИС 5 МГ
Торговое название препарата: Сиапис* Международное (непатентованное) название: Тадалафил. Лекарственная форма: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Фармакотерапевтическая группа: Эректильной дисфункции средство лечения, ФДЭ-5 ингибитор. Показания к применению: Эректильная дисфункция. Симптомы нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эректильная дисфункция у пациентов с симптомами нижних мочевых путей на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной
Противопоказания: Повышенная чувствительность к тадапафилу или к любому веществу, входящему в состав препарата; В случае приема препаратов, содержащих любые органические нитраты; Применение у лиц до 18 лет; Наличие противопоказаний к сексуальной активности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия, возникновение приступа стенокардии во время полового акта, хроническая сердечная недостаточность II - IV классов по классификации NYHA, неконтролируемые аритмии, артериальная гипотензия (АД менее 90/50 мм рт.ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев; Потеря зрения вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва (вне зависимости от связи с приемом ингибиторов ФДЭ-5); Одновременный прием доксазозина, а также лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции; Часто (более 2 раз в неделю) применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Способ применения и дозы: Для приема внутрь. Применение препарата Сиалис? по показанию эректильная дисфункция (ЭД). Для пациентов с частой сексуальной активностью (более двух раз в неделю): рекомендованная частота приема - ежедневно, один раз в сутки 5 мг, в одно и тоже время,
вне зависимости от приема пищи. Суточная доза может быть снижена до 2,5 мг в зависимости от индивидуальной чувствительности. Для пациентов с нечастой сексуальной активностью (реже двух раз в неделю): рекомендовано назначение препарата Сиалис® в дозе 20 мг, непосредственно перед сексуальной активностью согласно инструкции по медицинскому применению препарата. Максимальная суточная доза препарата Сиалис® составляет 20 мг. Применение препарата Сиалис? по показанию ДГПЖили ЭД/ДГПЖ. Рекомендуемая доза препарата Сиалис® при применении один раз в сутки составляет 5 мг; препарат следует принимать приблизительно в одно и тоже время дня, независимо от времени сексуальной активности. Продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (клиренс креатинина от 51 до 80 мл/мин) и средней степени тяжести (клиренс креатинина от 31 до 50 мл/мин) коррекция дозы не требуется. У пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.
Побочное действие: Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов с эректильной дисфункцией являются головная боль и диспепсия, а также боль в спине, миалгия, «приливы» крови к лицу, заложенность носа.
Наиболее частыми нежелательными явлениями у пациентов с ЭД/ДГПЖ
являются головная боль и диспепсия, боли в конечностях, гастроэзофагальный рефлюкс, миалгия. Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг, 5 мг. По 14 таблеток в блистер, состоящий из фольги алюминиевой ламинированной и пленки ПВХ/ПЭ/ПХТФЭ. По 1 или 2 блистера вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную.
За полной информацией обращайтесь к инструкции по медицинскому применению препарата Сиалис!® 5 мг
Регистрационный номер: ЛП-000133 от 11.01.2011
www.ochenprosto.ru
Тел. +7 495 258 5001. Факс +7 495 258 5005. medinfo_nj@lilly.com. ООО «Лилли Фарма» 123317 Москва, Пресненская наб., д.10
